CC BY
61
ПраИПШ
Компромисс в реставрации твердых тканей зубов. Сэндвич-метод. Общие вопросы
В. А. Тищенко, врач-стоматолог ООО «МЦ Аполлония» Краснодар
Минимально инвазивная терапия - основополагающая концепция современной стоматологии. Ориентируясь на принципы минимальной интервенции, мы имеем возможность установить причины развития кариозных поражений у конкретного пациента, составить индивидуальный план профилактических мероприятий и провести не превентивное, а этиопатогенетическое лечение с применением биоактивных реставрационных материалов.
Тактику лечения кариозных поражений определяет третий принцип минимальной интервенции, согласно которому производятся некрэктомия кариозного распада, удаление только необратимо измененного дентина, сохранение и укрепление ослабленной, но здоровой эмали зуба.
Устранение дефектов твердых тканей зубов должно восполнять анатомический дефицит тканей и способствовать в дальнейшем защите тканей зуба от вторичного кариозного процесса.
Выбор метода реставрации при кариозном дефекте зависит от состояния его эмалевого края, дентина зуба и объема кариозной полости. Тактика в отношении эмалевого края дефекта определяется по критериям здоровой эмали:
-сохранен весь объем эмали от границы эмаль - дентин до поверхности эмали;
- во время некрэктомии кариес-маркер не определял деминерализацию эмали;
-твердосплавный бор в пределах эмали не работал;
- трещины эмали зуба отсутствуют;
- окклюзионные и апроксимальные контакты не попадают в зону будущего контакта эмали и пломбы.
Объем сохраняемого дентина при некрэк-томии кариозного распада определяется согласно следующим критериям.
1. Проводится полное удаление некроти-зированного и инфицированного дентина, что определяется визуально и тактильно твердосплавным бором при скорости вращения 2 000-10 ООО об/мин.: бор начинает скользить по дентину при слабом нажиме (осторожно у пациентов с острым течением кариозного процесса!).
2. Кариес-маркер не фиксируется, не окрашивает дентин, хотя последний зачастую имеет зонально коричневато-черную ок-
раску. Это склерозированный, пигментированный дентин, но он не инфицирован! Цель применения кариес-маркера - выявление не-кротизированного дентина, неспособного к восстановлению.
При дефектах коронковой части зуба, занимающих более 50 % от ее объема (ИРОПЗ 0,5-0,8), консервативные реставрации стек-лоиономерными цементами и гелиокомпози-тами не гарантируют качественного результата. Следует обратиться к альтернативным методам - микропротезированию вкладками и реставрации по типу sandwich technik (сэндвич-метод).
Современный рынок реставрационных материалов представлен двумя основными их группами - стеклоиономерными цементами и композитами.
Композиты более эстетичны и прочны, у них шире круг показаний. Но в то же время они имеют существенные недостатки, такие как:
1) гидрофобность (влажная среда полости рта препятствует адгезии, необходим раббердам);
2) термическое расширение, не соответствующее термическому расширению структур зуба, в результате нарушается краевое прилегание;
3) усадка при полимеризации, что ведет к формированию микрозазоров, необходимы компенсаторные технологии;
4) отсутствие самоадгезии, требуется применение бондинговых систем;
5) невозможность обеспечения защиты против вторичного кариеса;
6) трудоемкость в работе, необходима техника послойного нанесения;
7) требование совершенных навыков от стоматолога.
Стеклоиономерные цементы (GIC) просты в применении, обеспечивают выраженное фторовыделение, не боятся влаги, биосовместимы, обладают выраженной самоадгезией к тканям зуба. Полимермодифи-цированные стеклоиономеры приобретают повышенные эстетические и прочностные характеристики. К недостаткам стеклоионо-мерных цементов можно отнести:
1) однородность цвета и высокую опако-вость традиционных стеклоиономерных цементов;
2) повышенную стираемость при обширных дефектах;
3) частую необходимость двух визитов пациента к стоматологу.
Таким образом, композиты и стеклоионо-мерные цементы являются не конкурирующими, а взаимодополняющими материалами в современной стоматологии.
Выбор методов и материалов для реставрации зубов с кариозными дефектами в каждом конкретном клиническом случае определяется индивидуально, в зависимости от того, какой результат хочет получить клиницист в соответствии с запросами пациента.
Принципиальные стандарты лечения условны. Красивая композитная реставрация в ситуации повышенной кариесогенности, при разрушении коронковой части зуба более чем на 50% (ИРОПЗ 0,5-0,8) быстро потеряет свой первоначальный лоск, а «кариозные монстры» приведут зуб к дальнейшему разрушению.
При объеме разрушения коронковой части зуба, приближающемуся к 50% от объема твердых тканей, композитная реставрация будет испытывать выраженный полимери-зационный стресс и высокую окклюзионную нагрузку. В таких случаях следует задуматься о комбинированном способе реставрации по типу сэндвич-метода (sandwich technik). Классическую методику сэндвич-реставраций в свое время разработал Graham J. Mount.
Sandwich technik - это метод восстановления твердых тканей зубов путем послойного заполнения дефекта пломбировочными материалами с разными физико-химическими свойствами.
Цели применения сэндвич-метода
1. Снять полимеризационную усадку композитов и таким образом предупредить послеоперационный отрыв реставрации, постпломбировочную гиперестезию и вторичный кариес.
2. Придать поверхностным слоям реставрации прочность, а внутренним - лечебно-профилактический эффект.
Показания к применению сэндвич-метода
1. Значительные дефекты твердых тканей зубов, достигающие 50 % объема коронковой части зуба (ИРОПЗ 0,5-0,8), т. е. ситуации, когда реставрация будет испытывать высокий окклюзионный стресс.
2. Дефекты твердых тканей зубов с выходом на окклюзионную поверхность зуба, т. е. ситуации, когда размер предполагаемой реставрации - более 1/2 расстояния от центральной фиссуры моляра (премоляра) до вершины бугорка зуба с кариозным дефектом.
3. Дефекты коронковой части зуба после эндодонтического лечения.
4. Отказ пациента от рационального в данном случае микропротезирования вкладками.
Методика сэндвич-реставрации первоначально была разработана для снижения по-лимеризационной усадки гелиокомпозитных пломб. Было предложено комбинировать в процессе реставрации композиты химического отверждения и светового. Полимериза-
Пр-ЙИША
ция композитов светового отверждения (ге-лиокомпозитов) проходит под воздействием светового потока голубого спектра стоматологического полимеризатора (галогено-вых ламп или 1_еЬ-излучателей). Каждая порция гелиокомпозита дает усадку, вектор которой направлен к центру порции, а не к источнику излучения. Соответственно вектор полимеризационной стрессовой усадки будет направлен к центру порции композита и к стенке полости зуба, что подтверждает целесообразность применения методики внесения гелиокомпозита встречными треугольными порциями с адаптацией к одной стенке дефекта. Источник полимеризации должен располагаться на максимальном приближении к порции гелиокомпозита. «Отсвечивание» через эмалевые края дефекта (направленная полимеризация) не уменьшает поли-меризационный стресс, а мощность светового потока резко снижается. Что касается таких режимов полимеризации, как «мягкий старт» и «импульсный», то достоверные сведения об эффективности данных режимов полимеризации отсутствуют.
В связи с вышеуказанными обстоятельствами лидирующие производители выпускают стоматологические полимеризаторы только с постоянным режимом излучения, мощность светового потока которых не ослабевает в течение всего периода эксплуатации прибора (йС й-УдМ стоматологический, 1_еЬ-полимеризатор с постоянной мощностью светового потока в пределах 1 200 мВ/см2).
В случае реставраций при обширных кариозных дефектах суммарный полимериза-ционный стресс в результате усадки гелио-композита способен привести к отрыву реставрации от дентина и образованию трещин эмали по периметру реставрации. Применение композитов химического отверждения для восполнения объема дентина снижает суммарный полимеризационный стресс ге-лиокомпозита, который используется только для восполнения объема эмали. К тому же повышенная опаковость композитов химического отверждения хорошо имитирует оттенки дентина зуба.
Проблематичность применения композитов химического отверждения в сэндвич-реставрациях обусловлена тем, что данная группа материалов не обладает адгезией к тканям зуба. Адгезивные системы, предназначенные для гелиокомпозитов, несовместимы с композитами химического отверждения, у которых адгезия отсутствует. Существуют универсальные адгезивные системы с дополнительным катализатором полимеризации, предназначенные для применения с композитами светового и химического типа отвеждения. Примером такой адгезивной системы является AII Bond II Bisco. Методика применения этой системы трудоемка: требуются четыре компонента: праймер А, праймер В, гелиобонд и пребонд. Праймер А и праймер В смешиваются и наносятся после тотального травления эмали и дентина, гелиобонд и пребонд также смешиваются, наносятся на поверхность де-
фекта и полимеризуются под воздействием полимеризатора или самостоятельно.
Альтернативой применению композитов химического отверждения является использование стеклоиономерных цементов. Гид-рофильность, пролонгированная фторот-дача, биосовместимость, самоадгезия, оптические показатели, идентичные оптическим показателям дентина зуба, - благодаря этим свойствам стеклоиономерные цементы зарекомендовали себя как оптимальные материалы для сэндвич-реставраций.
Реставрации по типу sandwich technik классифицируются по нескольким основаниям.
По количеству визитов при их применении
1. Sandwich technik в один визит:
а) в один этап (восполнение объема дентина стеклоиономерным цементом с одномоментным восстановлением объема эмали гелиокомпозитом);
б) в два этапа:
- восполнение объема дентина стеклоио-номерным цементом;
- удаление излишков стеклоиономерного цемента, финировка эмали, реставрация объема эмали гелиокомпозитом.
2. Sandwich technik в два визита:
а) первый визит - восполнение объема дентина стеклоиономерным цементом;
б) второй визит - удаление излишков цемента, финировка эмали, восстановление объема эмали гелиокомпозитом.
клиническим пример 1
Реставрация эндодонтически пролеченного зуба 1.6 закрытым сэндвич-методом
Рис. 1.1. Зуб 1.6 - острый необратимый пульпит, кариозный дефект II класса по G. V. Black
Рис. 1.2. Зуб 1.6 после инструментальной обработки системы корневых каналов перед обтурацией
Рис. 1.3. Зуб 1.6 после эндодонтического лечения, обтурация системы корневых каналов гуттаперчей. Дефект коронковой части по II классу G. V. Black
Рис. 1.4. Обработка поверхности дефекта зуба 1.6 кондиционером для дентина GC Dentin Conditioner
Рис. 1.5. Объем дентина восстановлен полимермо-дифицированным стеклоиономерным цементом GC Fuji VIII
Рис. 1.6. Объем эмали восстановлен гелиокомпозитом GC Gradia Direct (оттенками CT, P-WT)
ПраИИШ
По комбинации материалов в методике
1. Композит химического отверждения + гелиокомпозит.
2. Стеклоиономерный цемент + гелиокомпозит.
Преимущества выбора сэндвич-метода в виде комбинации стеклоиономерный цемент + гелиокомпозит при обширных кариозных дефектах зубов заключаются в следующем:
1) стеклоиономерный цемент за счет пролонгированной фторотдачи предотвращает развитие вторичного кариеса;
2) компенсирует стрессовую полимериза-ционную усадку гелиокомпозита;
3) гелиокомпозит упрочняет поверхность реставрации, повышает устойчивость реставрации к окклюзионной нагрузке;
4) обеспечиваются прекрасные эстетические показатели реставрации.
По структуре реставрации
1. Сэндвич-метод открытый.
2. Сэндвич-метод закрытый.
3. Сэндвич-метод полузакрытый.
Классическая методика сэндвич-техники
1. Изоляция зуба от слюны, крови и влаги ротового дыхания. Раббердам.
2. Антисептическая обработка.
3. Наложение моделирующей контур зуба системы в случае апроксимальных дефектов.
4. Кондиционирование дентина дефекта зуба (GC Cavity Conditioner 10 секунд или GC Dentin Conditioner 20 секунд).
5. Смывка кондиционера и подсушивание (полость слегка влажная).
6. Замешивание стеклоиономерного цемента или активация капсулы.
7. Восполнение объема дентина стек-лоиономерным цементом. Фотоактивация в случае применения стеклоиономерного цемента двойного отверждения.
8. Нанесение на эмаль зуба и поверхность цемента адгезива по инструкции производителя. Лучшим выбором будет применение самопраймирующей адгезивной системы, например GC G-bond или GC Unifil Bond.
9. Полное или частичное (только по жевательной поверхности) перекрытие стек-лоиономерного цемента гелиокомпозитом с подбором цвета зуба. Моделировка рельефа, фотополимеризация.
10. Финальная обработка реставрации.
Выбор стеклоиономерных цементов для сэндвич-реставрации
1. Дефекты зубов молярной группы - классические стеклоиономеры, такие как GC Fuji II, упрочненные цементы GC Fuji IX GP, GC Fuji Extra.
2. Дефекты зубов премолярной группы - полимермодифицированные стеклоиономеры, такие как GC Fuji II LC, CG Fuji VII, упрочненный цемент CG Fuji Extra.
3. Дефекты зубов фронтальной группы - полимермодифицированные стеклоиономеры, такие как CG Fuji VII, GC Fuji II LC.
Выбор оттенков гелиокомпозита для сэндвич-реставрации
1. Как правило, один или два оттенка дентина для коррекции формы дентина (например, стандартные оттенки А2, АЗ GC Gradia Direct).
2. С целью восполнения объема эмали -соответствующие эмалевые оттенки гелиокомпозита (например, внешние специальные оттенки NT, WT, CT, GT, DT, CVT GC Gradia Direct).
3. С целью индивидуализации реставрации - применение красителей для фиссур (Intensiv color GC Gradia), мамелоновых красителей (mamelon stain color GC Gradia), имитаторов трещин эмали. С целью создания иллюзии объема эмали, придания цвету эффекта глубины возможно применение красителей-модификаторов (например, Halo enamel GC Gradia).
Схема закрытого сэндвич-метода приведена на рис. 1.
Рис.1. Закрытая сэндвич-реставрация
Показания к применению - кариозные дефекты по II классу G. V. Black с полным разрушением апроксимального контакта, дефекты с поддесневым разрушением.
Схема применения открытого сэндвич-метода приведена на рис. 2.
Рис. 2. Открытая сэндвич-реставрация
Показания к применению - кариозные дефекты по II классу G. V. Black с сохраненным или частично разрушенным апроксималь-ным контактом, дефекты с поддесневым разрушением.
Схема закрытого сэндвич-метода при ок-клюзионном дефекте приведена на рис. 3.
Рис. З. Закрытая сэндвич-реставрация при окклюзи-онном дефекте
клиническии пример 2
Реставрация эндодонтически пролеченного зуба 3.6 сэндвич-методом
Рис. 2.1. Зуб 3.6 - необратимый пульпит, кариозный дефект II класса по G. V. Black
А
Рис. 2.2. Зуб 3.6 после эндодонтического лечения, обтурация системы корневых каналов гуттаперчей. Дефект коронковой части по II классу G. V. Black
Рис. 2.З. Объем дентина восстановлен полимермо-дифицированным стеклоиономерным цементом GC Fuji VIII
Рис. 2.4. Объем эмали восстановлен гелиокомпо-зитом GC Gradia Direct (оттенки CT, P-WT). Сухой блеск реставрации
ПраИПШ
клинический пример 3
Реставрация зуба 1.5 с глубоким
Рис. 3.1. Зуб 1.5 с кариозным дефектом ОД наложена матричная система ТОР ВМ
Рис. 3.4 Объем эмали восстановлен гелиокомпо-зитом GC Gradia Direct (оттенки NT, P-WT). Создание кислородного барьера
Схема применения сэндвич-метода на зубах фронтальной группы приведена на рис. 4.
G. V. Black на зубах фронтальной группы
Объем дентина восполняется полимер-модифицированным стеклоиономерным цементом, например GC Fuji II LC (рис. 5).
Рис. 5. Восполнение дефицита дентина при сквозном дефекте III класса по G. V. Black
Объем эмали восстанавливается эмалевыми оттенками гелиокомпозита, например внешними специальными (эмалевыми) оттенками GC Gradia Direct (рис. 6).
кариозным дефектом II класса по G. V.
Рис. 3.2. Обработка поверхности дефекта дентинным кондиционером GC Dentin Conditioner
Рис. 3.5. Внешний вид зуба 1.5 после реставрации
дефекте III класса по G. V. Black
Показания к применению прозрачных эмалевых оттенков
1. White translucent (WT). Эмаль у молодых пациентов, детей. Светлый оттенок с матовым эффектом.
2. Dark translucent (DT). Эмаль у пациентов среднего возраста. Темный прозрачный оттенок.
3. Natural translucent (NT). Режущий край у пациентов среднего возраста. Нейтральный прозрачный оттенок.
4. Grey translucent (GT). Эмаль у пожилых пациентов. Серый прозрачный оттенок.
5. Clear translucent (CT). Режущий край у пожилых пациентов. Полностью прозрачный оттенок.
Несомненно, что самую прочную связь между эмалью и гелиокомпозитом обеспечит адгезивный компонент. Качество адгезии полимерных смол к влажному дентину оставляет желать лучшего. Эмалевые края кариозного дефекта при композитных рестав-
Black открытым сэндвич-методом
Рис. 3.3. Объем дентина восстановлен полимермо-дифицированным стеклоиономерным цементом GC Fuji II LC
рациях подвергаются выраженному стрессу вследствие полимеризационной усадки композитного материала (риск возникновения трещин эмали по периметру реставрации -белых и темных полос). Применение стекло-иономерных цементов для восполнения дефицита объема дентина укрепляет ослабленные эмалевые края дефекта. Стеклоионо-мерные цементы обеспечивают надежную связь с дентином. В свою очередь, перекрытие поверхности цемента гелиокомпозитом резко упрочняет поверхность реставрации, снижает полимеризационный стресс гелио-композита, повышает эстетичность реставрации.
При использовании открытого сэндвич-метода достигается надежная защита интерпроксимальных структур зуба, поскольку стеклоиономерный цемент препятствует образованию зубной бляшки и обладает биосовместимостью (рис. 7).
Рис. 7. Реставрация, выполненная открытым сэндвич-методом в один визит и два этапа
Технологически сэндвич-реставрация не сложнее цельнокомпозитной реставрации, а положительные результаты ее применения налицо - укрепление эмали, надежная адгезия к дентину, кариесостатический эффект, высокая эстетика, возможность восстановления зуба при обширных дефектах и сокращение длительности самой процедуры реставрации. Что же касается особенностей применения различных модификаций сэндвич-метода, то это тема, которую следует обсуждать отдельно. Вопросов в методологии сэндвич-техники остается еще много, и проблема открыта для обсуждения.
