CC BY
38
ПР-ШШ
Стеклоиономерные материалы двойного отверждения: теория и практика в соответствии с принципами концепции минимальной интервенции
В. А. Тищенко, врач-стоматолог ООО «МЦ Аполлония» Краснодар
Современная эстетическая реставрационная стоматология предполагает достижение такого результата, когда реставрация не только восполняет дефект твердых тканей зубов, но и идеально соответствует окружающим зубным тканям. Эстетическая реставрационная стоматология зачастую допускает, в угоду эстетике, ущемление вопроса сохранности ослабленных, но способных к восстановлению зубных структур, что не способствует увеличению срока службы реставрации.
Вестибулярная эмаль при дефектах твердых тканей зубов фронтальной группы (III и IV классы по G. V. Black), эстетика гелиокомпо-зитной реставрации требуют расширения площади вестибулярного скоса эмалевого края -иссечения ослабленной, но здоровой эмали. Нависающий над кариозным дефектом угол эмали без дентинной основы (дефекты III класса по G. V. Black) на зубах фронтальной группы зачастую тоже сошлифовывается, иначе возможен перелом эмалевого угла за счет полимеризаци-онной усадки композитной реставрации. Нависающие эмалевые края без дентинной основы при дефектах I и II класса по G. V. Black, особенно в зоне вершин бугров моляров, также иссекаются для проведения композитной реставрации. К сожалению, попытка сохранить нависающие края эмали в таких случаях приведет к образованию трещин, перелому эмалевого края дефекта и вторичному кариесу.
Современные адгезивные системы, такие как GC G-bond и Unifil Bond, дают высокую силу связи с тканями зуба, и после полимеризацион-ной усадки гелиокомпозита отрыва реставрации от эмалевого края не происходит. Разрывы, в виде параллельных краю реставрации трещин, будут формироваться в краевой эмали.
Концепция минимальной интервенции предусматривает совершенно новый подход к лечению кариозных поражений. Иссечению подлежат только необратимо пораженные кариесом ткани зуба. Соблюдается максимальное сохранение ослабленных, но здоровых нависающих эмалевых краев и способного к восстановлению дентина. Дальнейшее замещение дефектов твердых тканей проводится с применением биоактивных материалов, таких как стеклоиономерные цементы. Минимально инвазивная терапия при использовании стек-лоиономерных цементов дает более высокие прочностные и долговременные результаты по сравнению с цельнокомпозитными реставрациями. Тем не менее композитные реставрации обладают важным преимуществом - более высокой эстетичностью.
Уникальность стеклоиономерных цементов заключается в ряде свойств, присущих только данной группе пломбировочных материалов. Это гидрофильность, биосовместимость, самоадгезия к тканям зуба, фторовыделение. Реставрации из стеклоиономеров не требуют наложения прокладки. Сразу после замешивания рН повышается вместе с отверждением материала. Сама по себе полиакриловая кислота не может диффундировать в дентин из-за высокого молекулярного веса, этим и объясняется биосовместимость стеклоиономерных цементов. Стеклоиономер-ный цемент в отвержденном состоянии состоит на 11- 24 % из воды, т. е. является гидрофильным материалом. Дентин зуба по своей структуре также гидрофилен, и реставрации, выполненные из стеклоиономерного пломбировочного материала, обладают естественным сродством к твердым тканям зуба и самоадгезией. Свойство самоадгезии, присущее только стеклоиономерным цементам, заключается в образовании ионообменного слоя на границе с дентином; кальциевые ионы стеклоиономера образуют прочную ионную связь с фосфатными группами дентина. Стекло-иономерный цемент представляет собой ионную структуру, где F-ионы располагаются диффузно и не связаны с основной структурой материала, что позволяет им свободно мигрировать в дентин зуба. Выделение F-ионов и высокая рН СИЦ дают выраженный кариесстатический эффект.
Проблемным моментом применения стекло-иономерного цемента является вопрос водного баланса. Стеклоиономерный цемент на этапах отверждения не должен подвергаться избыточному увлажнению, это приводит к вымыванию полиа-крилата кальция из не зрелого еще цемента, ослаблению структуры СИЦ. Для реставраций из классических стеклоиономерных цементов требуется защита поверхности реставрации гермети-ком на 24 часа. Удаление ионов кальция с поверхности стеклянных частиц на этапах производства цемента устраняет проблему гидратации СИЦ. Такой стеклоиономерный цемент становится быс-троотверждаемым, но резко теряется прозрачность - повышается опаковость материала.
Современные СИЦ, такие как GC Fuji 9 GP \ GC Fuji 9 Fast, обладают прочностными характеристиками, приближенными к характеристикам композитов, но уступают им в эстетичности за счет высокой опаковости. Это «плата» стеклоиномерного цемента за прочность.
Проблема водоотдачи актуальна как для реставрационных СИЦ, так и для быстроот-верждаемых. Потеря СИЦом слабосвязанной воды, так же, как и избыточное влагопоглоще-ние, приводит к потере прочностных характеристик СИЦ (явным примером может служить появление трещин в поверхности СИЦ-рестав-рации при финировании и полировке без водо-воздушного охлаждения).
С целью увеличения эстетических свойств СИЦ, таких как прозрачность, влажный и сухой блеск без потери в прочности, биосовместимость (самоадгезия), а также с целью решения
проблемы водного баланса в состав СИЦ стали включать около 10 % полимера. В результате появилась группа стеклоиономерных цементов, усиленных композитом (GC Fuji 2LC Improved), обладающая высокой прочностью, низкой истираемостью и эстетичностью, сравнимой с таковой у гелиокомпозитов.
Некоторые производители, создавая СИЦ, модифицированный полимером, включают в состав цементов большее количество композитного мономера. Это резко повышает эстетичность цемента, но ведет к потере уникальности СИЦ. Такие цементы приближаются по своей структуре уже к компомерам. Материал становится токсичным в случае реставраций глубоких дефектов без изолирующей прокладки. Самоадгезия цемента снижается, требуется применение специального праймера с HEMA на основе спирта, необходима фотополимеризация праймера в течение 20 сек. HEMA сама по себе обладает значительной гидро-фильностью, что может приводить к избыточному влагопоглощению СИЦ. Праймирующий агент, который содержит HEMA и другие мономеры, блокирует выделение F-ионов СИЦ.
Включение в состав СИЦ фотоактиватора дает возможность защитить кислотно-основную реакцию стеклоиономера от ингибирования. Таким материалом является GC Fuji 2LC Improved - стек-лоиономер двойного отверждения (кислотно-основная реакция отверждения СИЦ и реакция полимеризации композитной составляющей).
В некоторых других упрочненных полимером СИЦ содержится микрокапсулированный редокс-катализатор, который дополняет реакцию фотоактивации самоотверждением композитной составляющей цемента. По рекомендации производителей такие цементы следует активно замешивать раздавливающими движениями, но это недопустимо, поскольку частицы фторалюмоси-ликата СИЦ при смешивании не должны подвергаться грубому механическому воздействию (процесс приготовления стеклоиономера представляет собой смешивание жидкости и порошка, а не втирание). Стеклоиономерные цементы, модифицированные полимером, с возможностью фотоактивации и самополимеризации полимера и кислотно-основной реакцией (тройной механизм), к сожалению, обладают низкими прочностными характеристиками по сравнению с цементами двойного отверждения (GC Fuji 2LC Improved) и само-отверждаемыми эстетическими СИЦ (GC Fuji 8).
Пример классического модифицированного полимером стеклоиономерного цемента - GC Fuji 2LC Improved. В данном случае GC Fuji 2LC Improved сохраняет уникальную самоадгезию к тканям зуба, увеличивает прочность и приобретает полупрозрачность - его эстетичность не уступает эстетичности композитных реставраций. Цветовая гамма GC Fuji 2LC Improved, 11 цветов (A1, A2, A3, A3.5, A4, B2, B3, B4, C2, C4, D2), позволяет выполнить реставрацию в широкой палитре оттенков и достичь высокого уровня эстетики.
ПР-ШШ
Будучи в своей основе стеклоиономерным цементом, GC Fuji 2LC Improved сохраняет свойства, присущие данной группе материалов (биосовместимость, самоадгезия, гидрофильность и др.). Низкое содержание полимера, высокий молекулярный вес полиакриловой кислоты не вызывают появления токсичности при применении GC Fuji 2LC Improved при глубоких дефектах, что довольно часто отмечается при использовании аналогично позиционируемых реставрационных материалов.
Благодаря двойному механизму полимеризации имеется возможность быстрого отверждения стеклоиономерного цемента GC Fuji 2LC Improved (20 сек., засвечивание полимеризаци-онной лампой), что облегчает и ускоряет реставрации по V классу и реставрации на фронтальной группе зубов. В случае реставраций на молярах и премолярах достаточно рабочего времени GC Fuji 2LC (около 3 мин.) для моделирования рельефа реставрации.
Отмечено снижение прочностных характеристик реставраций из GC Fuji 2LC Improved, если не используются оба механизма полимеризации и упрощается методика применения. Например, если из методики исключается обработка поверхности дефекта кондиционером (GC Dentin Conditioner - 20 сек. или Caviti Conditioner -
10 сек.). После моделирования рельефа реставрации обязательными являются засвечивание полимеризационной лампой и изоляция по-вехности реставрации герметиками, такими как GC Fuji Varnish, Fuji Coat LC и G-Coat Plus (новый особо прочный герметик поверхности реставрации с наночастицами).
Перед окончательной обработкой реставрации следует выждать 5 - 7 мин. Финальную обработку проводят с водяным охлаждением. Защита поверхности реставрации светоотверждае-мыми герметиками (Fuji Coat LC или G-Coat Plus) позволяет резко повысить эстетичность стекло-иономерной реставрации.
Для GC Fuji 2LC Improved мы считаем возможным расширение показаний к применению:
- реставрации полостей по I классу, включая дефекты с разрушением окклюзионной поверхности зуба до 60 %;
- реставрации полостей по II классу, дефекты с сохраняемым апроксимальным контактом и частично разрушенным;
- реставрации микродефектов после тоннельной методики препарирования (лучший выбор!);
- реставрации полостей по III классу;
- реставрации полостей по V классу, в частности лечение пришеечных эрозий и кариеса поверхности корня (лучший выбор!);
- реставрации молочных зубов, особенно фронтальной группы (лучший выбор!);
- восстановление культи зуба под коронку;
- восстановление основы дентина сэндвич-методом при обширных дефектах зубов (особо эстетичные результаты).
Специфика GC Fuji 2LC Improved заключается в высокой эстетичности, в возможности создания с его помощью действительно «невидимых» реставраций.
Противопоказаниями к применению GC Fuji 2LC Improved служат прямое перекрытие пульпы зуба (это общее противопоказание для стеклоиономерных цементов всех групп) и фиксация ортопедических конструкций, поскольку для этих целей существуют специально адаптированные по составу стеклоиономерные цементы, проявляющие максимальную прочность при минимальной пленке.
Кондиционирование поверхности дентина, правильное смешивание, необходимость водяного охлаждения при полировке, изоляция поверхности реставрации герметиком - обязательные этапы применения всех СИЦ. Соблюдать их несложно, а качество и долговечность СИЦ-реставрации при этом значительно возрастают.
Клинические примеры
L/
fr
Рис. 1 - 3. Некариозные дефекты твердых тканей зуба 1.6, замещение объема твердых тканей с помощью GC Fuji 2LC Improved
Jwi% - gg 1
6 Ч В > 1
Рис. 4 - 6. Кариозное поражение на контактной поверхности зуба 2.2, замещение объема твердых тканей с помощью GC Fuji 2LC Improved
Рис. 7 - 9. Кариозные поражения на контактных поверхностях зуба 2.1, замещение объема твердых тканей с помощью GC Fuji 2LC Improved
52
Проблемы стоматологии. 2007. № 3
