Минимально инвазивная терапия: современная концепция лечения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

праИПШ ■

В. А. Тищенко, врач-стоматолог, зав. отделением общей стоматологии ООО «МЦ Аполлония: Краснодар

Минимально инвазивная терапия: современная концепция лечения

Минимальная интервенция - это концепция современного, этиопатогенетического подхода к решению проблемы кариозных поражений твердых тканей зубов.

Основные принципы минимальной интервенции:

- ранняя диагностика факторов риска, приводящих к возникновению кариеса;

- устранение или сведение к минимуму факторов риска и, как следствие, предотвращение кариеса.

Если лечение неизбежно, то применяются ма-лоинвазивные методики препарирования, позволяющие сохранить максимальное количество твердых тканей. С целью дальнейшего устранения дефекта рекомендуется использование биоактивных реставрационных материалов, укрепляющих деминерализованные ткани и защищающих зуб в дальнейшем.

Различные методики и концепции лечения кариеса твердых тканей зубов, в частности иссечение пораженных тканей, можно отнести к нескольким видам.

1. Превентивное расширение дефекта до иммунных зон по G. V. Black.

2. Принцип биологической целесообразности Лукомского.

3. ART-метод.

4. Минимальная интервенция, или минимально инвазивная терапия с применением биоактивных стеклоиономерных цементов, при необходимости - в сочетании с гелиокомпози-тами.

Принципы G. V. Black, сформулированные более 100 лет назад, предусматривают «хирургическое» иссечение пораженных кариесом дентина и эмали, а также ослабленных нависающих эмалевых краев с профилактическим расширением до так называемых иммунных зон бугров. Такое расширение объема препарирования предполагало защиту от рецидива кариеса. Данная методология давно потеряла актуальность. Она не учитывает бактериальную природу кариеса, «иммунные зоны бугров» сами по себе, без надежной герметизации дефекта, не дают защиты от вторичного кариеса. Следуя уже устаревшим принципам G. V. Black, стоматолог вынужден зачастую не иссекать первичное кариозное поражение, а удалять несостоятельную реставрацию, проводить некрэктомию не столько пораженной рецидивом кариеса ткани, сколько ранее оставленного без защиты пораженного дентина. Принципы G. V. Black на современном этапе развития стоматологии следует рассматривать лишь как исторический факт.

Принцип биологической целесообразности Лукомского - одна из первых попыток подойти к проблеме лечения кариозного дефекта с терапевтической точки зрения: иссечь необратимо пораженный дентин, сохранив пигментированный и способный к восстановлению. Проблема, однако, заключалась в отсутствии четких крите-

риев оценки качества дентина, способного к самовосстановлению. В историческом аспекте данный подход следует считать прототипом концепции минимальной интервенции.

ART-метод (атравматическая реставрационная техника) предполагает иссечение размягченного дентина ручным методом (экскаватором) и / или твердосплавным бором на малых оборотах и пломбирование кариозного дефекта стеклоиономерным цементом.

Показания к данному методу:

- лечение кариеса у пожилых пациентов;

- кариес у детей при невозможности проведения полноценной некрэктомии, особенно при остром течении процесса;

- стоматофобия;

- лечение кариеса у беременных (стабилизация кариеса);

- лечение кариеса в военно-полевых условиях;

- помощь социально неблагополучным слоям населения.

Минимально инвазивная терапия. Минимальная интервенция предусматривает совершенно новый подход к лечению кариозных поражений. Проводится иссечение только необратимо измененного (инфицированного) дентина, при этом максимально сохраняются здоровые нависающие края эмали. Далее полость заполняется биоактивными материалами, такими как стеклоиономерные цементы. В случае обширных дефектов, при отказе пациента от рационального протезирования, показаны реставрации сэндвич-методом.

В большинстве случаев нависающие края эмали при проведении композитной реставрации превентивно иссекаются с целью избежать образования трещин в эмали. Угрозу растрескивания эмалевого края создает полиме-ризационный стресс за счет усадки гелиоком-позитных материалов. Различные методики, такие как направленная полимеризация, применение выстилающих жидкотекучих гелио-композитов с низким модулем эластичности, к сожалению, не всегда позволяют достичь желаемого результата - снизить полимериза-ционный стресс-усадку гелиокомпозита и, как следствие, предотвратить отрыв реставрации. Разрыв будет идти по тонким эмалевым краям, не имеющим под собой дентинной основы. Применение сэндвич-техники позволяет избежать микроотрывов реставрации и образования трещин эмали и максимально сохранить эмалевые края. Использование современных адгезивных систем, таких как GC Unifil Bond, G-Bond, дает высокую силу адгезии к эмали и дентину.

Основываясь на концепции минимальной интервенции для лечения кариозных дефектов, следует придерживаться критериев оценки здоровой зубной ткани, которую можно сохранить при некрэктомии.

Критерии оценки состояния эмалевого края, который можно сохранить

1. Сохранен весь объем эмали от границы эмаль - дентин до поверхности.

2. Во время некрэктомии кариес-маркер не определял деминерализацию эмали.

3. Твердосплавный бор не работал в пределах эмали.

4. Отсутствуют трещины эмали.

5. Область эмаль - пломба не попадает в зону окклюзионных и апроксимальных контактов.

Рис. 3

Рис. 1 - 3. Нависающие края эмали зубов после щадящей некрэктомии кариозного распада без трещин и зон деминерализации полностью сохранены от границы эмаль - дентин

Критерии оценки сохраняемого при некрэкто-миидентина

1. Полнота удаления некротизированного и инфицированного дентина определяется визуально и тактильно твердосплавным бором на оборотах в пределах от 2 ООО до 10 ООО: бор начинает

праИПШ

скользить по дентину при слабом нажиме. Требуется осторожность при лечении пациентов с острым течением кариозного процесса!

2. Кариес-маркер не фиксируется, не окрашивает дентин, хотя последний зачастую имеет зонально коричневато-черную окраску. Это склероти-зированный, пигментированный дентин, он не инфицирован! Целью применения кариес-маркера является четкое обозначение некротизированного дентина, не способного к восстановлению.

Рис. 5

Рис. 4, 5. Состояние дентина зубов после щадящей некрэктомии кариозного распада

Методика минимально инвазивной терапии

1. Раскрытие кариозной полости, создание доступа к кариозному дентину.

2. Иссечение под контролем кариес-маркера необратимо пораженного дентина. Манипуляция проводится только твердосплавными борами, с водовоздушным охлаждением.

3. Оценка состояния эмалевого края, иссечение острых краев эмали, эмали с трещинами, эмали, фиксирующей кариес-маркер. Используются только алмазные боры, обязательно с водовоздушным охлаждением.

4. Контроль окклюзионных и апроксимальных контактов: область эмаль - пломба не попадает в зону контактов!

5. Заполнение дефекта стеклоиономер-ным цементом. Соблюдение методики работы с СИЦ. Кондиционирование дентина дефектного зуба (GC Cavity Condicioner в течение 10 секунд или GC Dentin Condicioner в течение 20 секунд). Смывка кондиционера и подсушивание (полость слегка влажная). Замешивание СИЦ или активация капсулы. Восполнение объема дефекта СИЦ, моделирование рельефа реставрации. Фотоактивация СИЦ в случае применения материалов двойного отверждения. После отверждения реставрации (время начала финишной обработки и полировки определяется по инструкции к СИЦ) проводится коррекция окклюзионных контактов. Завершающий этап - покрытие защитным лаком, желательно светоотверждаемым, например GC Coat LC или GC G-Coat.

6. Если объем дефекта приближается к 50 % объема коронки зуба, то применяется перекрытие СИЦ гелиокомпозитом или ламинирование, больше известное под названием «сэндвич-техника».

Сэндвич-техника - это метод восстановления твердых тканей зубов путем послойного заполнения дефекта пломбировочными материалами с разными физико-химическими свойствами.

Цель применения сэндвич-техники: - снятие полимеризационной усадки композита и, как следствие, предотвращение послеоперационного отрыва реставрации, постпломбировочной гиперэстезии и вторичного кариеса;

- придание поверхностным слоям реставрации прочностных характеристик, а внутренним - лечебно-профилактических.

В результате СИЦ действует в качестве постоянной профилактики вторичного кариеса.

СИЦ снижает полимеризационную усадку гелиокомпозита. Гелиокомпозит же упрочняет поверхность реставрации, дает возможность справиться с окклюзионной нагрузкой и имеет прекрасные эстетические показатели.

Показания к применению сэндвич-метода

1. Значительные дефекты твердых тканей зубов, приближающиеся к 50 % объема корон-ковой части зуба (ИРОПЗ 0.5), где предполагаемая реставрация будет испытывать высокий окклюзионный стресс.

2. Дефекты твердых тканей зуба с выходом на окклюзионную поверхность, где размер предполагаемой реставрации достигает более 1/2 расстояния от центральной фиссуры моляра (премоляра) до вершины бугорка зуба с кариозным дефектом.

3. Отказ пациента от рационального в данном случае протезирования (вкладки - накладки).

Согласно концепции минимальной интервенции лечение кариеса не ограничивается только восстановлением тканей зуба. Минимально ин-вазивная терапия предполагает прежде всего выявление причин возникновения кариеса у конкретного пациента и обнаружение факто-

Рис. 6. Глубокий кариес орально-медиальной поверхности зуба 1.5

Рис. 7. Глубокий кариес орально-медиальной поверхности зуба 1.5 после щадящей некрэктомии

Рис. 8. Кондиционирование дефекта с применением GC Dentin conditioner

Рис. 9. Объем дентина возмещен GO Fuji 2 LC, эмалевый край и СИЦ обработаны &С G-Bond

Рис. 10. Объем эмали возмещен композитом GC Gradia Direct оттенками P-WT, DT

ров риска с использованием GC Saliva-Check Butter (тесты для определения количества и качества слюны) и Plaque Indicator Kit от GC (набор для качественной и количественной оценки зубного налета и степени его агрессивности). Предусматривается комплекс профилактических мероприятий, где ключевым аспектом является применение GC Tooth Mousse (казеин фосфо-пептид - аморфный кальций фосфат) для нормализации минерального баланса в полости рта и слюноотделения. И если лечение кариозных дефектов неизбежно, минимальная интервенция предполагает сохранение максимального объема зубной ткани и восстановление дефектов с укреплением ослабленных структур твердых тканей зуба и защитой их от вторичных кариозных поражений.

Последнее становится возможным благода-рая уникальной группе биоактивных материалов - стеклоиономерным цементам.

Этим задачи минимальной интервенции не ограничиваются. Если возникает необходимость коррекции СИЦ-реставрации, возможно ламинирование гелиокомпозитом, одномоментное или отсроченное применение сэндвич-метода.

Минимально инвазивная терапия представляет собой совершенную систему подхода к проблеме кариеса и дает возможность дополнять и постоянно совершенствовать методики лечения.