CC BY
16
ПР-ЙИПШ
Новое направление минимальной интервенции -полимермодифицированные самоотверждаемые стеклоиономерные материалы GC Fuji VIII
В. А. Тищенко,
врач-стоматолог
Краснодар
W)
Современная эстетическая реставрационная стоматология предполагает достижение такого результата, при котором реставрация не только восполняет дефект твердых тканей зубов, но и идеально соответствует окружающим зубным тканям. Зачастую, однако, допускается, в угоду эстетике, ущемление сохранности ослабленных, но способных к восстановлению зубных структур, а это не способствует увеличению прогноза срока службы реставрации.
На практике постановка гелиокомпозитной реставрации требует расширения площади вестибулярного скоса эмалевого края - иссечения ослабленной, но здоровой эмали. Нависающий угол эмали без дентинной основы (дефекты 3-го класса по G. V. Black) на зубах фронтальной группы зачастую тоже сошлифовывается, иначе возможен перелом эмалевого угла за счет поли-меризационной усадки композита. Нависающие эмалевые края без дентинной основы при дефектах 1-го и 2-го класса по G. V. Black, особенно в зоне вершин бугров моляров, также иссекаются. К сожалению, попытка сохранить нависающие края эмали приведет в таких случаях к образованию трещин, перелому эмалевого края дефекта и вторичному кариесу со всеми вытекающими последствиями.
Современные адгезивные системы, такие как GC G-bond и Unifil Bond, дают высокую силу связи с тканями зуба, и даже при неизбежной по-лимеризационной усадке композита отрыва реставрации от эмалевого края не происходит. Разрывы, в виде параллельных краю реставрации трещин, будут образовываться в краевой эмали.
Концепция минимальной интервенции предусматривает совершенно новый подход к лечению кариозных поражений. Иссечению подлежат только необратимо пораженные кариозным процессом ткани зуба. Соблюдается максимальное сохранение ослабленных, но здоровых нависающих эмалевых краев и способного к восстановлению дентина. Дальнейшее восстановление твердых тканей зубов проводится с применением биоактивных материалов, таких как стеклоиономерные цементы. Минимально инвазивная терапия в содружестве со стеклоиономерными цементами дает высокие прочностные результаты реставраций, а в случае обширных дефектов с ИРОПЗ 0,5 и выше используются стекло-иономеры и композиты в реставрациях по типу sandwich technique.
Уникальность стеклоиономерных цементов заключается в ряде свойств, присущих только этой группе пломбировочных материалов. Речь идет о гидрофильности, биосовместимости, са-
моадгезии к тканям зуба, фторовыделении. Реставрации из стеклоиономеров не требуют наложения прокладки. Сразу после замешивания рН повышается вместе с отверждением материала. Сама по себе полиакриловая кислота не может диффундировать в дентинные канальцы из-за высокого молекулярного веса, в этом и выражается биосовместимость стеклоиономерных цементов. Стеклоиономерный цемент в отвержден-ном состоянии состоит на 11- 24 % из воды, т. е. является гидрофильным материалом, дентин зуба по своей структуре тоже гидрофилен, и реставрации, выполненные из стеклоиономерного пломбировочного материала, обладают естественным сродством к твердым тканям зуба и самоадгезией. Свойство самоадгезии, присущее только стеклоиономерным цементам, заключается в образовании ионообменного слоя на границе с дентином.
Современные стеклоиономерные цементы, такие как GC Fuji IX GP/Fast, обладают прочностными характеристиками, приближенными к характеристикам композитов, но теряют в эстетике за счет высокой опаковости. Это «плата» стекло-иномерного цемента за прочность.
Проблема водоотдачи актуальна и для классических стеклоиономерных цементов, и для быс-троотверждаемых. Потеря слабосвязанной воды стеклоиономером, так же, как и избыточное вла-гопоглощение, приводит к потере стеклоионо-мерной реставрацией прочностных характеристик. Ярким тому примером может служить появление трещин в поверхности реставрации из стеклоиономерного цемента при финирова-нии и полировке реставрации без водовоздуш-ного спрея.
С целью увеличения эстетических свойств стеклоиономерных цементов, таких как прозрачность, влажный и сухой блеск без потери в прочности, а также с целью решения вопроса водного баланса в состав цемента включаются метакрилатные мономеры. Как результат, появляется группа стеклоиономерных цементов, усиленных полимером. Цементы эти обладают высокой прочностью, низкой истираемостью и отличными эстетическими качествами.
В случае применения полимермодифициро-ванных стеклоиономерных цементов (RMGIC), с двойным типом отверждения фотоактивация дает гарантированную полимеризацию на глубину до 2 мм. При реставрации зубов с дефектами, близко прилежащими к пульпе зуба, возникает риск неполной полимеризации мономера в глубоких слоях с возможным раздражением пульпы, а внутренние слои такой реставрации будут резко терять в прочности.
Некоторые упрочненные полимером СИЦ содержат микрокапсулированный редокс-катали-затор, который дополняет реакцию фотоактивации самоотверждением композитсоставляющей цемента. Реставрации из таких материалов требуют применения специального праймирующего агента. Такие праймеры на спиртовой основе содержат в своем составе метакрилаты (в основ-
ном НЕМА) и активаторы полимеризации (если это фотокатализаторы, то необходимо отсвечивание праймера стоматологическим полимеризатором в течение 20 секунд).
Необходимость применения праймера с НЕМА, его обязательная фотополимеризация позволяют сделать вывод, что данная группа материалов уже ближе к композитам. Самоадгезия, присущая стеклоиономерам, тут отсутствует, возможная фтороотдача малоэффективна - по-лимеризованные метакрилаты блокируют диффузию ионов фтора. Наличие в пломбировочном материале полимерсоставляющей создает угрозу раздражения пульпы при глубоком кариесе. Применение праймера с НЕМА исключает все возможные положительные свойства стекло-иономерного материала.
Полимермодифицированные стеклоиономерные цементы с высоким содержанием мета-крилатов вызывают ряд критических замечаний, которые сформулировали создатели стекло-иономерных цементов G. J. Mount, W. R. Hume, С. L. Davidson, I. A. Mjor. Материалы эти вступают в противоречие с самой концепцией стекло-иономерного цемента, поскольку содержат мономер. НЕМА и другие мономеры токсичны, а значит, имеется риск аллергических реакций и токсического раздражения пульпы зуба при их применении. Кроме того, НЕМА сильный гидро-фил, и затвердевший материал будет поглощать воду, что приведет к расширению пломбы и снижению ее износоустойчивости. С течением времени возможно также изменение цвета реставрации, особенно при неудовлетворительной гигиене полости рта.
Избежать необходимости применения праймера на основе НЕМА, а также и других недостатков полимермодифицированных стеклоиономерных материалов, можно, если в составе стек-лоиономера метакрилаты будут содержаться в пределах 10-15%. В этом случае сохраняются уникальные свойства стеклоиономерного цемента - самоадгезия, фторовыделение и биосовместимость. Включение в состав полимермо-дифицированного стеклоиономерного цемента (RMGIC) катализатора позволяет защитить кислотно-основную реакцию цемента от ингибирова-ния и обеспечить полимеризацию НЕМА. В случае, если используется катализатор типа камфорохи-нона, это стеклоиономерный материал двойного отверждения - GC Fuji 2LC Improved (кислотно-основная реакция отверждения СИЦ и реакция полимеризации композитсоставляющей).
Несомненно, применение полимермодифицированных стеклоиономерных цементов с возможностью фотоактивации имеет неоспоримые преимущества в сравнении с применением традиционных стеклоиономеров и тем более - композитов для реставрации зубов с неглубокими дефектами, пришеечными эрозиями и клиновидными дефектами, т. е. там, где необходимо быстрое отверждение пломбировочного материала.
Для реставрации зубов с глубокими кариозными дефектами применение полимермодифи-
праИША
цированных стеклоиономерных цементов с фотоактивацией затруднительно, поскольку фотоактивация с использованием большинства стоматологических полимеризаторов возможна на глубину материала в пределах 2 - 3 мм. Остается риск недополимеризации НЕМА в глубоких областях реставрации, а послойное внесение цемента весьма проблематично. Решением этой проблемы станет появление полимермодифици-рованных стеклоиономеров с возможностью самоотверждения.
Создание самоотверждаемых полимермо-дифицированных стеклоиономерных материалов долгое время сопровождалось рядом трудностей. Низкие физические показатели получаемых цементов не позволяли рекомендовать их к применению для открытых реставраций, показания ограничивались фиксацией ортопедических конструкций (коронок) и созданием изолирующей подкладки. Предполагаемый полимермоди-фицированный самоотверждаемый стеклоионо-мерный цемент (RMGIC) должен содержать мелкодисперсный порошок, небольшое количество катализатора для стимуляции процесса самополимеризации композитсоставляющей и жидкость в виде раствора полиакриловых кислот с небольшим количеством ненасыщенного мономера.
Характерным представителем данной группы цементов является GC Fuji VIII - модифицированный полимером самоотверждаемый стекло-иономерный цемент (RMGIC). Он обладает широкой гаммой оттенков по шкале Vita (А2, A3, А 3.5, В2, ВЗ, С4), выпускается как в виде системы по-
рошок - жидкость, так и в капсулах. Рабочее время - 1 мин. 30 сек., время отверждения -2 мин. 10 сек., полное время отверждения -6 мин. Будучи в своей основе стеклоиономерным цементом, GC Fuji VIII сохраняет все свойства, присущие данной группе материалов (биосовместимость, самоадгезию, гидрофильность, фторовыделение). Малое содержание полимера, высокий молекулярный вес полиакриловой кислоты не дают эффекта токсичности в отношении пульпы зуба при глубоком кариесе, если для реставрации применяется GC Fuji VIII, - так же, как и в случае с GC Fuji II LC Improved при отсвечивании стоматологическим LED-полимеризатором высокой мощности (GC G-LIGHT).
GC Fuji VIII, в отличие от GC Fuji II LC и других RMGIC, может успешно применяться для реставрации зубов с глубокими, обширными дефектами - он полностью самоотверждаем.
GC Fuji VIII сочетает в себе положительные свойства как усиленных реставрационных цементов (прочность, приближенная к прочности GC Fuji IX GP), так и эстетических реставрационных материалов (эффект невидимости, способность сливаться с окружающими зубными тканями, высокая полируемость, влажный блеск, как у GC Fuji II LC Improved). В тех случаях, когда требуется более высокая прозрачность поверхностных слоев реставрации, GC Fuji VIII облицовывается прозрачными эмалевыми оттенками композита (sandwich-реставрация).
При необходимости проведения реставрации sandwich-методом - по эстетическим пока-
заниям или при обширных кариозных дефектах (ИРОП более 0,5) - применение GC Fuji VIII как основы, восстанавливающей объем дентина, дает высокоэстетичные результаты. В этом случае GC Fuji VIII максимально соответствует дентину по уровню светопроницаемости, цветовой оттенок подбирается на один тон темнее, чем цветовой оттенок дентина (если оттенок дентина А2 - выбираем оттенок АЗ). Правило выбора цветового оттенка применимо для всех стеклоиономерных цементов. Объем эмали восстанавливается композитом, оттенок которого соответствует оттенку эмали. Широким спектром эмалевых оттенков (в данном случае - для реставрации объема эмали) обладает GC Gradia Direct (WT - белый светопроницаемый, DT - темный светопроницаемый, СТ - прозрачный, NT - нейтральный, GT -серый светопроницаемый, CVT - пришеечный светопроницаемый).
Отмечено снижение прочностных характеристик реставраций из GC Fuji VIII при упрощении методики его применения. Например, в случае исключения такого этапа, как обработка поверхности дефекта кондиционером (GC Dentin Coditioner 20 сек. или Cavity Coditioner 10 сек.). После моделирования рельефа реставрации требуется изоляция ее поверхности герметиками -GC Fuji Varnish, Fuji Coat LC и G-Coat Plus (новый особо прочный герметик для поверхности реставрации, содержащий наночастицы). Четкое следование методике является обязательным условием реставрации из любого стеклоиономер-ного цемента.
Перед окончательной обработкой реставрации из GC Fuji VIII следует выждать 6 - 10 мин. Финальную обработку желательно проводить с водяным охлаждением. Защита поверхности реставрации светоотверждаемыми герметиками (Fuji Coat LC и G-Coat Plus) позволяет резко повысить ее эстетичность.
Для полимермодифицированного стекло-иономерного цемента (RMGIC) GC Fuji VIII возможно расширение показаний к применению
• Реставрации полостей по 1-му классу, включая дефекты с разрушением окклюзионной поверхности зуба до 60 %.
• Реставрации полостей по 2-му классу, дефекты с частично разрушенным апроксималь-ным контактом.
• Реставрации после тоннельной методики препарирования. Лучший выбор.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПОЛИМЕРМОДИФИЦИРОВАННОГО СТЕКЛОИОНОМЕРНОГО ЦЕМЕНТА (RMGIC) GC FUJI VIII
Кариозные поражения контактных поверхностей центральных резцов верхней челюсти
Рис. 2.1. Глубокий кариес в области контактных по- Рис. 2.2. Апроксимальные дефекты зубов 1.1 и 2.1 Рис. 2.3. Апроксимальные дефекты зубов 1.1 и верхностей центральных резцов верхней челюсти, после минимально инвазивной некрэктомии. Вес- 2.1 после минимально инвазивной некрэктомии. зубы 1.1 и 2.1 тибулярная проекция Небная проекция
58
Проблемы стоматологии. 2007. № 5
ПР-ЙИПШ
Рис. 2.7. Оформление рельефа реставрации с по- Рис. 2.8. Завершающий этап: отреставрированные Рис. 2.9. Зубы 1.1 и 2.1 обработаны реминерализу-мощью GC Cocoa Butter с помощью GC Fuji VIII зубы 1.1 и 2.1 после поли- ющим препаратом GC Tooth Mousse
ровки
Реставрация кариозного дефекта зуба 3.6 после эндодонтического лечения
Рис. 3.1. Дефект М-О, зуб 3.6 до эн- Рис. 3.2. Проведена некрэктомия ка- Рис. 3.3. Объем дентина восста- Рис. 3.4. Объем эмали восстановлен додонтического лечения риозного дентина, система корневых новлен GC Fuji VIII. Зеркальное отоб- гелиокомпозитом GC Gradia Direct,
каналов зуба 3.6 обтурирована гутта- ражение оттенки СТ, Р-WT. Зеркальное отоб-
перчей ражение
• Реставрации полостей по 3-му классу. Высокие прочностные результаты, «невидимость» реставрации.
• Реставрации полостей по 5-му классу.
• Реставрации молочных зубов, особенно со значительным разрушением жевательной поверхности. Лучший выбор.
• Реставрации зубов у пожилых пациентов и пациентов старческого возраста.
• Восстановление культи зуба под коронку. Лучший выбор.
• Подкладка при протезировании вкладками.
• Восстановление основы дентина sendvich-ме-тодом при обширных дефектах зубов. Особо эстетичные результаты, высокая прочность.
Методика реставрации с применением поли-мермодифицированного стеклоиономерного цемента (RMGIC) GC Fuji VIII
• Изоляция от слюны, крови и влаги, образующейся при ротовом дыхании.
• Антисептическая обработка.
• Кондиционирование дефекта зуба (Cavity Conditioner - 10 сек. или Dentin Conditioner - 20 сек.)
• Промывка кариозной полости от кондиционера и подсушивание (желательно вакуумной системой).
• Замешивание СИЦ или активация капсулы и смешивание в смесителе.
• Заполнение полости дефекта цементом.
• Первичное оформление рельефа с применением GC Cocoa Butter.
• Защита поверхности реставрации (GC Fuji VARNISH, GC Fuji COAT LC).
• Финишная обработка, полировка.
• Защита поверхности стеклоиономерной реставрации (GC Fuji COAT LC, GC G-Coat).
• Контроль результата.
Особенностью GC Fuji VIII является не только эстетичность, но и высокая прочность выполненных реставраций. Допустимо не разбираться глубоко в вопросах водного баланса стекло-
иономерных цементов, достаточно запомнить аксиому: заполнили полость дефекта стекло-иономерным цементом - изолируем ее покрывным лаком; провели финальную полировку -также изолируем поверхность покрывным лаком (GC Fuji COAT LC, GC G-Coat).
Противопоказание к применению GC Fuji VIII -прямое перекрытие пульпы зуба. Оно является общим для стеклоиономерных цементов всех групп и фиксации ортопедических конструкций; для этого применяются специально адаптированные по составу фиксирующие стеклоионо-мерные цементы, проявляющие максимальную прочность при минимальной толщине пленки.
Кондиционирование поверхности дентина, правильное смешивание, необходимость водяного охлаждения при полировке, изоляция поверхности реставрации покрывным лаком - обязательные этапы применения всех СИЦ. Соблюдать этапы методики несложно, а качество СИЦ-реставрации возрастает.
