CC BY
247
обмен опытом
использование стеклоиономерных цементов
ЛИНИИ GC FuJI: ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Жаркова О.А., канд. мед. наук, доцент, зав. кафедрой стоматологии детского возраста и челюстно-лицевой хирургии ВГМУ
Zharkova O.A.
Vitebsk State Order of Peoples' Friendship Medical University, Belarus
ionomer cements: theoretical and practical aspects
Резюме. Профилактика и терапия кариеса в настоящее время должна строиться в соответствии с концепцией «минимальной интервенции». В статье описаны возможности использования стеклоиономерных цементов в современной стоматологической практике. Представлен опыт применения различных стеклоиономерных цементов линии GC Fuji при разнообразных клинических ситуациях.
Ключевые слова: минимальная интервенция, стеклоиономерные цементы, GC Fuji.
Summary. Currently the prevention and treatment of caries should be based in compliance with the conception of "Minimal Intervention". In the present article the main variants of use of glass ionomer cements in contemporary stomatological practice are described. The results of use of GC Fuji glass ionomer cements in various clinical cases are also presented in the article.
Keywords: minimal intervention, glass ionomer cements, GC Fuji.
Одной из последних тенденций современной стоматологии является принцип минимальной интервенции, где важны контроль за кариозной болезнью, восстановление минерального баланса и безопасное восстановление зубов, подразумевающее сохранение как можно большего количества зубных тканей, а не просто «банальное запечатывание дефекта» даже самым высокоэстетичным материалом. Невозможно вылечить бактериальное заболевание чисто хирургическим путем, вторичный кариес следует рассматривать как продолжение заболевания [1, 5, 9].
На сегодняшний день приоритетна атравматическая стоматология, отвечающая правилам минимальной инвазии и сохранению пульпы зуба. Построение работы врача-стоматолога по данным принципам позволяет сохранить стоматологическое здоровье пациента на долгие годы, снизить риск долгосрочных осложнений.
Каждый год на рынке появляются новые реставрационные материалы. Наиболее востребованы композиционные материалы в сочетании с адгезивными системами в силу их высокоэстетичных свойств и хороших прочностных характеристик в области прямых окклюзионных нагрузок.
Однако композиционные материалы не являются совершенными вследствие присущих им недостатков [4, 8]: полимери-зационная усадка и стресс; не обладают самоадгезией к тканям зуба; отсутствие адгезии к цементу зуба; высокие требования к подготовке полости (только здоровая поверхность эмали и дентина способна образовывать прочное соединение
с адгезивной системой); отсутствие реми-нерализующего действия на твердые ткани зуба; гидрофобность; трудоемкость.
Ввиду этого существует проблема осложнений (негерметичность пломбы, послеоперационные боли, раздражение пульпы, потеря жизнеспособности зуба, наличие напряжений в зубе), - и долговечность композиционных реставраций остается далеко не идеальной.
Альтернативными материалами в реставрационной терапии в целом ряду клинических ситуаций могут выступать стеклоиономерные цементы (СИЦ). СИЦ с усовершенствованными и улучшенными рабочими характеристиками позволяют успешно решать многие клинические задачи, возникающие в практике врача-стоматолога. Игнорировать эту группу реставрационных материалов, отдавая предпочтение только композитам, некорректно, прежде всего по отношению к стоматологическому здоровью пациента, даже если речь идет о «судьбе» одного зуба.
Основные положительные свойства СИЦ [3, 6-8]:
1. Физическое и химическое сродство к твердым тканям зуба;
2. Самоадгезия к тканям зуба (как к ин-тактному, так и частично деминерализованному дентину; не требуется кислотного протравливания и абсолютной сухости поверхности);
3. Биоактивность, кариесстатический и антибактериальный эффект.
СИЦ - это единственный материал, решающий проблемы лечения деминерализованных зубных тканей. Ионообменная адгезия обеспечивает полный герметизм
полости, подлежащие деминерализованные слои окажутся изолированными и будут подвергаться реминерализации, а оставшимся бактериям будет отрезан путь поступления питания. Кариесстатиче-ский эффект обеспечивается во многом за счет пролонгированного выделения фтора из цементной массы. Этот процесс начинается сразу после пломбирования и продолжается не менее одного года. Диффузия фтора в окружающие ткани вызывает усиление их минерализации, способствует образованию фторапатитов в эмали и дентине. Это приводит к повышению кислотоустойчивости и снижению проницаемости дентина, ухудшению условий жизнедеятельности патогенных микроорганизмов и предотвращению развития рецидивного кариеса. Бактериальная обсемененность поверхности пломб из СИЦ значительно ниже, чем из композитов и цементов других групп. СИЦ обладают батарейным эффектом - способны адсорбировать ионы фтора из продуктов питания и средств экзогенной профилактики. При закислении окружающей зуб среды (кариесогенной ситуации) СИЦ выделяют фтор в прилегающие ткани.
4. Низкий модуль упругости обеспечивает высокую эластичность, что позволяет СИЦ выдерживать окклюзионные нагрузки под пломбами и коронками, способствовать компенсации полимери-зационной усадки композиционных материалов, а также устранять напряжения, возникающие в пришеечной области при микроизгибах зуба в процессе жевания.
5. Коэффициент термического расширения СИЦ близок к коэффициенту тер-
¡нная ©т@мат@л@гия
18317631
мического расширения тканей зуба, что важно для обеспечения долговременной герметичности на границе «пломба - ткани зуба».
В то же время «классические» (обычные, традиционные) СИЦ имеют ряд недостатков (низкие прочностные характеристики, недостаточная эстетичность, неудовлетворительные рабочие характеристики, отрицательное воздействие механических и вибрационных факторов в процессе «созревания» пломбы), ограничивающих их клиническое применение и требующих от врача соблюдения ряда условий и выполнения технических приемов.
Преимущества современных (упрочненных, пакуемых) СИЦ:
1. Улучшенные физические свойства (высокая прочность на сжатие, повышенная устойчивость к истиранию и растрескиванию, износоустойчивость).
2. Пакуемая вязкость цементной массы позволяет легко конденсировать ее в полость; материал не липнет к инструментам.
3. Менее чувствительны к внешним воздействиям в процессе «созревания» цементной массы.
4. Укороченное время отверждения (до 5 минут); могут обрабатываться абразивными инструментами уже через 3-7 минут после наложения.
5. Время водоотдачи после постановки пломбы (чувствительность к дегидратации) сокращено с 6 месяцев до 2 недель; проблему помогает решать использование специальных лаков.
6. Хорошие эстетические характеристики.
СИЦ являются материалами выбора в следующих клинических ситуациях [2, 3, 6, 11]:
• незаменимы у пациентов с низкими показателями кариесрезистентности твердых тканей зубов; с активным и часто рецидивирующим кариесом как вариант постоянного и «отсроченного» пломбирования;
• неудовлетворительная гигиена полости рта (группа пациентов, плохо поддающихся мотивации);
• субгингивальные кариозные разрушения;
• некариозные поражения твердых тканей зуба (при данной патологии происходит изменение структуры эмали и дентина, и адгезивные системы композиционных материалов, рассчитанные на нормальное строение этих тканей, могут оказаться малоэффективными);
• невозможность технически обеспечить полную изоляцию полости от влаги; @©
• лечение детей, подростков, пожилых пациентов;
• низкий исходный уровень минерализации твердых тканей зуба, лечение начального кариеса, вариант «переходной герметизации» незрелых фиссур;
• как необходимая альтернатива адгезивной технике в методике «сэндвич».
Ниже представлен опыт применения различных СИЦ из линии GC Fuji при разнообразных клинических ситуациях.
Использование СИЦ с высоким уровнем фторвыделения - GC Fuji Triage
Данный СИЦ может применяться в условиях повышенной влажности и при невозможности контроля над саливацией, обладает повышенным уровнем фтор-выделения (в 6 раз выше, чем у других традиционных СИЦ!). Его использование почти идеально в клинических ситуациях, требующих реминерализующего лечения твердых тканей зубов и стабилизации дальнейшего кариозного разрушения:
• у пациентов с множественными активными кариозными поражениями;
• в методике непрямой пульпотерапии;
• для защиты обнаженных участков зуба;
• при лечении гиперчувствительности, эрозий, кариеса в стадии пятна.
Текучесть и нечувствительность к влаге позволяют использовать GC Fuji Triage для герметизации фиссур как временных, так и постоянных зубов с незаконченной минерализацией, даже в условиях неполного их прорезывания. Белый оттенок материала (Fuji Triage White) самоотвер-ждается в течение 4 минут, использование розового оттенка (Fuji Triage Pink - в состав входит краситель, обладающий светопоглощением) позволяет применить ускоренное принудительное отверждение за 20-40 секунд, что очень удобно в детской практике и облегчает визуальный контроль при повторных осмотрах.
Клинический пример 1 (рис. 1). Пациентка Б., 6 лет. При осмотре: OHI-S=1,2; кпу+КПУ=8 (субкомпенсированная степень течения кариеса). Фиссуры недавно прорезавшегося зуба 4.6 меловидны. Произведена герметизация незрелых фиссур 4.6 с использованием Fuji Triage (розовый оттенок).
Прослежена эффективность использования GC Fuji Triage в качестве герметика для молочных и постоянных моляров на протяжении 1 года у 58 детей в возрасте от 2 до 8 лет в технике инвазивной и неинвазивной герметизации. Повторные осмотры проводились через 6, 8, 12 месяцев. При оценке клинической эффективности герметика учитывалась сохран-
ность материала в фиссурах, а также отсутствие или наличие кариозного поражения. Анализ результатов показал, что через 12 месяцев при инвазивном методе герметизации полная сохранность герметика наблюдалась в 82,3±2,3% случаев, при инвазивном методе - в 95,4±2,5% случаев. Появления кариозных очагов не было выявлено ни в одном из наблюдаемых случаев.
Клинический пример 2 (рис. 2). Родители пациентки К., 7 лет, обратились с жалобами на наличие дефекта в области зуба 1.1, с которым зуб у дочери уже прорезался. При осмотре: OHI-S=0,8; кпу+КпУ=10 (декомпенсированная степень течения кариеса). Использование GC Fuji Triage продиктовано следующими анамнестическими и клиническими обстоятельствами:
- незрелость твердых тканей зуба 1.1;
- аплазия эмали в среднем секторе коронки зуба;
- гипокальциемия, дисплазия тазобедренного сустава.
Использован белый оттенок Fuji Triage для запечатывания дефекта. Пациентка находится на диспансерном наблюдении, контролируется каждый прорезающийся зуб.
Использование светоотверждаемого гибридного реставрационного цемента -GC Fuji II LC Improved
Этот цемент многофункциональный -может использоваться для эстетических реставраций (преимущественно III и V класс), в качестве базы для «сэндвич»-техники, а также для восстановления культи зуба. Имеет улучшенные механические свойства (большое количество наполнителя повышает устойчивость к абразии), хорошую эстетику и полируе-мость (меньшие размеры частиц стекла; 11 оттенков по шкале Vita), а также достаточное рабочее время (3'45), что дает возможность постановки сразу нескольких пломб.
Клинический пример 3 (рис. 3). Родители пациента М., 2 года, обратились с жалобами на разрушение передних зубов верхней челюсти у сына. При осмотре: ребенок условно контактен; PLI=1; кпу=4. Диагноз: ранний детский кариес; кариес дентина 5.1, 5.2, 6.1, 6.2. Использована капсульная форма выпуска GC Fuji II LC Improved, оттенок А2. В силу раннего возраста требовалось работать в быстром темпе и выполнить реставрацию всех четырех зубов в одно посещение. Все реставрационные работы были завершены через 10 минут после препарирования кариозных областей (осущест-
2012
©©временная ©т@мат@л@™я ж;
Обмен ©пыт©м
г8у
,_
Рис. 1. Клинический пример 1. Герметизация фиссур зуба 4.6 GC Fuji Triage (розовый оттенок)
Рис. 2. Клинический пример 1: А - зуб 1.1 при обращении; Б Triage (белый оттенок)
зуб 1.1 после пломбирования GC Fuji
Рис. 3. Клинический пример 3: А - передние зубы верхней челюсти пациента М., 2 года, при обращении; Б - вид зубов после препарирования; В - зубы после пломбирования GC Fuji II LC Improved
Рис. 4. Клинический пример 4: А - вид зубов 3.1, 3.2, 3.3, 4.1, 4.2 при обращении; Б - сразу после пломбирования GC Fuji II LC Improved; В - через 2 дня после пломбирования
влена экскавация поврежденных тканей, сглаживание краев эмали с помощью бормашины). Материал вносился в 2 этапа, использовано 2 капсулы цемента.
Клинический пример 4 (рис. 4). Пациент А., 26 лет, обратился с жалобами на эстетические дефекты в области резцов нижней челюсти. При осмотре: OHI-S=2,4; КПУ=11. В пришеечной области зубов 3.1, 3.2, 3.3, 4.1, 4.2 выявлены кариозные полости в пределах дентина. Эмаль, окружающая дефекты, с признаками деминерализации. После мотива-ционных мероприятий и снятия зубных отложений препарированы кариозные полости. Реставрации выполнены GC Fuji II LC Improved (оттенок А3). Использование самоотверждаемого усиленного СИЦ для эстетических
реставраций - Gc Fuji VIII GP Благодаря содержанию специфических смол материал обладает достаточной светопроницаемостью для использования в области передней группы зубов, экономичен в применении.
Клинический пример 5 (рис. 5). Пациент М., 22 года, обратился по настойчивой рекомендации матери с жалобами на неудовлетворительный вид передних зубов верхней челюсти. При осмотре: ОН1^=3,2; КПУ=16. Вязкая слюна. Очаги поражения, располагаются в пределах эмали и дентина, охватывают от 30 до 100% площади вестибулярной поверхности 1.1, 1.2, 1.3, 2.1, 2.2, 2.3 с большей глубиной повреждения в пришеечной области; заполнены рыхлой некротической массой черно-коричневого цвета, легко удаляются экскаватором. Окружающие по периферии участки эмали серо-белого цвета, лишены блеска. Стираемость режущих краев зубов.
Для постановки окончательного диагноза и выяснения непосредственных причин развития данного поражения твердых тканей зубов был тщательно собран анамнез и история стоматологического здоровья. Из данных анамнеза: поражения передних зубов верхней челюсти, площадь которых со временем
увеличивались, мать пациента заметила еще 4-5 лет назад; к стоматологу не обращались; зубы не беспокоили; пациент не подвергался действию токсических и химических веществ за данный период времени. Со слов матери выяснено, что с 15-летнего возраста сын проводит значительную часть времени, включая ночные часы, перед экраном компьютера. В настоящее время продолжается многочасовая работа на компьютере (около 10-12 часов в сутки).
На основании анамнестических и объективных данных был выставлен диагноз: компьютерный некроз твердых тканей зубов в области 1.1, 1.2, 1.3, 2.1, 2.2, 2.3 (по МКБ-10 - К03.81. - радиационный (постлучевой) некроз).
Произведено удаление некротических тканей до плотного дентина. Подготовленные полости медикаментозно обработаны 0,05% раствором хлоргексидина, заполнены GC Fuji VIII GP. Подобраны индивидуальные средства гигиены полости рта, назначены препараты кальция и анти-
61 ©©временная ©т@мат©л@гия N2 2©i
Рис. 5. Клинический пример 5: А - передняя группа зубов верхней челюсти при обращении; Б - зубы 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3 после препарирования; В - зубы 2.1, 2.2, 2.3 сразу после пломбирования GC Fuji VIII GP; Г - после покрытия лаком G-Cout; Д - вид зубов через неделю после пломбирования; Е - вид зубов через год; Ж - после полировки пломб
оксиданты внутрь. Пациент поставлен на диспансерный учет. Назначен контрольный визит через 3 месяца. В назначенный срок пациент не явился. Активная явка, по вызову, состоялась через 10 месяцев. Жалобы отсутствовали. OHI-S=2,3. Отмечалось слабо коричневое окрашивание на границе «плоба-зуб» (ввиду плохой мотивируемости пациента, неподдержания удовлетворительной гигиены полости рта и присутствия вредной привычки - курения). Замена стеклоиономерных пломб на композитные в данном клиническом случае не показана.
Сверхпрочная, высокоэстетичная стеклоиономерная реставрационная система для жевательной группы зубов - EQVIA Первый компонент системы EQVIA -пакуемый GC Fuji IX GP EXTRA, в состав которого включены нанонаполнители с высокой реакционной способностью, что обеспечивает долговременную светопроницаемость, эстетичность и высокую прочность. Второй компонент EQVIA - нанонаполненный лак, который не только предотвращает дегидратацию, но и защищает реставрацию от внешних воздействий, повышает стойкость к абразии, придает блеск поверхности.
EQVIA рекомендована для постоянного пломбирования несущих нагрузку полостей по I классу, а также полостей небольшого объема по II классу [12], является альтернативой амальгаме и ком-померам (прочность на изгиб 31,9 МПа; твердость по Виккерсу 112 Hv).
Композиционные материалы и сте-клоиономерные цементы являются взаимодополняющими в реставрационной стоматологии. Выбор материала должен строго базироваться на клинических показаниях, учитывая факт необходимости реминерализующего лечения зубных тканей. Конечной целью реставрации должно стать восстановление биологической и функциональной полноценности зуба как органа и предупреждение распространения инфекционного начала за пределы очага. Используя биоактивные СИЦ в методиках «отсроченного» и постоянного пломбирования, а также как базу «под композиционный материал», врач выступает не просто как «перестраховщик», а выполняет данный этап терапии действительно исходя из понимания биохимических механизмов резистентности твердых тканей зубов, что во многом гарантирует благоприятный прогноз.
Использование стеклоиономерных цементов из линии GC Fuji, обладающих усовершенствованными физическими, биологическими и манипуля-ционными характеристиками, может занять достойное место в целом ряду
клинических ситуаций, встречающихся в практике врача-стоматолога, в полном соответствии с концепцией минимальной интервенции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Артюшкевич, А.С. Профилактика и лечение кариеса разной степени активности / А.С.Артюшкевич, З.Р.Валеева, Г.В.Кузнецова // Стоматол. журн. -2007. - №1. - С.6-9.
2. Аспекты использования СИЦ в стоматологической практике / И.К.Луцкая [и др.]. - Мн.: БелЦНМИ, 2000. - С.189-190.
3. Использование стеклоиономерных цементов при лечении кариеса зубов в детской стоматологии /
B.П.Михайловская [и др.] // Стоматол. журн. - 2009. -№4. - С.304-308.
4. Лобовкина, Л.А. Применение стеклоиономеров в терапевтической стоматологии / Л.А.Лобовкина, А.М.Романов // Стоматолог-практик. - 2011. - №1. -
C.1-5.
5. Маунт, Г. Минимальная интервенция в стоматологии. Классификация кариозных полостей / Г.Маунт // Новое в стоматологии. - 2005. - №2. - С.73-77.
6. Николаев, А.И. Стеклоиономерные цементы / А.И.Николаев, Л.М.Цепов, А.И.Бычков // Институт стоматологии. - 1999. - №3. - С.48-53.
7. Clinical effectiveness of contemporary adhesives: A systemic review of current clinical trials / M.Peumans [et al.] // Dent. Master. - 2005. - Vol.21. - P.864-881.
8. Mount, G.J. Longevity in glass-ionomer restorations: review of a successful technique / G.J. Mount // Quintessence Int. - 1997. - Vol.28. - Р.643-650.
9. Ngo, H. Минимальная интервенция: как лечить прогрессирующие кариозные поражения / H.Ngo // Дентал Маркет. - 2006. - №1.
10. Reich, E. Профилактика кариеса сегодня / E.Reich // Новое в стоматологии. - 2011. - №6. - С. 6-10.
11. Resin-tooth adhesiadhesive interfaces after long-term function / M.Hashimoto [et al.] // Am. J. Dent. - 2001. -Vol.14. - Р.211-215.
12. Ten-year survival of ART restorations in permanent posterior teeth / R.L.Zanata [et al.] // Clin. Oral Investig. -2010. - Vol.2. - P.233-240.
Поступила 03.09.2012
©©временная стоматология N2 201
