CC BY
815. Martin JF, et al. The causal role of megakaryocyte-platelet hyperactivity in acute coronary syndromes.// Nat Rev Cardiol 2012; 9: 658-670.
16. Klovaite J, et al. High platelet volume and increased risk of myocardial infarction: 39,531 participants from the general population.// J Thromb Haemost 2011; 9: 49-56.
17. Natarajan A., Zaman A.G., Marshall S.M. Platelet hyperactivity in type 2 diabetes: role of antiplatelet agents // Diab. Vasc. Dis. Res. - 2008. - Vol. 5(2). - P. 138-144. doi: 10.3132/dvdr.2008.023.
18. Carr M.E. Diabetes mellitus a hypercoagulable state. J Diabetes Complications. - 2001. - Vol.15. - P.44-54.
19. Anfossi G., Russo I., Trovati M. Resistance to aspirin and thieno-pyridines in diabetes mellitus and metabolic syndrome // Curr. Vasc. Pharmacol. - 2008. - Vol. 6. - P. 313-328
20. Vizioli L., Muscari S., Muscari A. The relationship of mean platelet volume with the risk and prognosis of cardiovascular diseases // Internat. J. Clin. Pract.- 2009. - Vol. 63(10). - P.1509-1515.
21. Chu S.G., Becker R.C., Berger P.B., et al. Mean platelet volume as a predictor of cardiovascular risk: a systematic review and meta-analysis // J. Thromb. Haemost.- 2010.-V. 8(1).-P. 148156.
ОЦ1НКА РОЛ1 ГЕМОДИНАМ1ЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ МАТКИ У ГЕНЕЗ1 ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНО1 ФОРМИ БЕЗПЛ1ДДЯ
Коцюбська 1.Ю.
Втницький нацюнальний медичний ун1верситет 1м. М.1.Пирогова
THE ASSESSMENT OF THE ROLE OF HEMODYNAMIC SUPPLY IN THE GENESIS OF TUBOPERITONEAL INFERTILITY
Kotsyubska I.Y., National Pirogov Memorial Medical University, Vinnytsya
АНОТАЦ1Я
Проведено дослщжения внутршньо-матково! васкуляризацп та стану фолшулярного апарату у 60 жшок з трубно-пери-тонеальною формою без-плщдя. Виявлено, що у пащенток з трубно-перитонеальним безплщдям вщзначалось зниження iнтенсивностi внутршньо-матково! васкуляризацii за доплерометричними показниками ендометрiальноi перфузii. (ВШ 5,25, 95% Д1 [1,80 - 15,35], р=0,002). У 25,0 % пащенток, зарахованих до програми ЕКЗ, мав мiсце обмежений фолшуляр-ний резерв (ВШ 4,11, 95% Д1 [1,10 - 15,29], р=0,035). Ознаки, що були виявлеш можуть бути незалежними кофакторами безплщдя, що можуть зменшити шанси на можливють завагiтнiти по програмах ЕКЗ.
ABSTRACT
It was study of intrauterine vascularization and the state of the follicular reserve in 60 women with tubal-peritoneal form of infertility. It was revealed that in patients with tubal-peritoneal sterility had decrease of intensity by intrauterine vascularization due to endometrial perfusion parameters. (OR 5.25, 95% CI [1.80 - 15.35], p = 0.002). In 25.0% of patients enrolled in the IVF program has been limited follicular reserve (OR 4.11, 95% CI [1.10 - 15.29], p = 0.035). Symptoms, which were founded may be independent of cofactors for infertility, which can reduce the chances of the possibility of pregnancy in the IVF programs.
Ключовi слова: трубно-перитонеальне безплщдя, внутршньо-маткова васкуляризащя, фолшулярний резерв, ЕКЗ.
Keywords: tubal-peritoneal infertility, internal uterine vascularization, follicular reserve, the IVF.
Безплщдя взноситься до важливих показнишв стану репродуктивного здоров'я. При частой вщ 10-15% до 18-20%, можна говорити про прямi репродуктивш втрати [2, 4, 5, 8]. Саме тому проблема безплщдя залишаеться найбшьш актуальною в пнекологп. Частота безплщних шлюбiв у багатьох крашах свггу коливаеться вщ 8 до 29% спостережень. В £в-рот безплщними е близько 10%, в США - 15%, в Канадi -17% подружшх пар, частка безплщних шлюбiв на територп Украни варше вiд 8% до 20% [8, 9].
Протягом багатьох рошв в структурi причин жшочого безплiддя значну питому вагу - до 50-60% - припадае на трубний фактор [2, 7]. З огляду на невисоку ефективнють методiв вiдновлення природно1 фертильностi при трубному безплiддi [2, 5, 6], найбшьш перспективними для його подо-лання на сучасному етапi визнаш допомiжнi репродуктивнi технологiï (ДРТ), зокрема, екстракорпоральне заплiднення (ЕКЗ) преовуляторних ооцилв.
Незважаючи на майже сорокалiття юнування та постiйне вдосконалення процедур ЕКЗ, не втрачае своеï значущостi пошук шляхiв пiдвищення результативностi допомiжних репродуктивних технологiй. Однiею з таких можливостей е оптимiзацiя пiдготовки пацiенток до л^вання методом ЕКЗ, вагомий сегмент яко1 - виявлення та корекщя факторiв, що пiдвищують ризик невдачт
Причини неефекгивностi спроб ЕКЗ широко вивчають-ся, причому велике значения надаеться пошуку причин порушення iмплангацii. Вiдомо, що можливiсгь iмпланта-ци визначаегься вiдповiднiсгю функцiональноi гоговносгi ендометрш прийняти плодове яйце га здатшстю бластоци-сги до процесiв адгези та iнвазii [4, 6]. Формування функ-цiонально активного (рецептивного) ендометрш забезпе-чуегься множинами факгорiв: оптимальним гормональним фоном, задовiльними гемодинамiчними параметрами в су-диннiй мережi матки, вщсутшстю хронiчного запалення та шшими факторами [4, 9].
Величезну роль у розвитку ендометрiя та подальшоi iм-плантацii вiдiграе процеси ангюгенезу - утворення нових кровоносних судин [4]. Протягом менструального циклу видiляють три послщовш стадп ангiогенезу: регенерацш судинного «ложа» пiд час десквамацп ендометрiю, в ре-зультатi яко1' новi бiчнi судини утворюються вщ артерiол та венул в точщ нижче раневоi поверхнi ендометрiю; зб№-шення товщини у пролiферативну фазу без змш судинно1' щiльностi; скручування спiральних артерiй, збiльшения кiлькостi артерюл, ангiогенез в секреторну фазу циклу. Ан-гiогенез протягом менструального циклу мае найважлившу роль в процесах росту, формування, дозрiваиня ендометрiя та, таким чином, е одним з ключових момента, що визнача-ють успiх iмплаитацii та розвитку ембрюна [7].
Зниження внутршньоматково! перфузи, обумовлюе по-рушення рецептивностi ендометрiя. Порушення кровопо-стачання ендометрiю, що розвиваеться на тт зривiв процесу ангiогенезу, лежить в основi як безплiддя, так й iмпланта-цiйних втрат при безплiддi неясного генезу.
У той же час ефектившсть лiкування безплщдя багато в чому залежить ввд стану оварiального резерву в кожному конкретному випадку. В останнi 10 рошв широко обгово-рюеться поняття «оварiальний резерв» та його значения для вибору метсдав лiкування безплвддя [1, 3]. Незважаючи на значну шльшсть робiт, до сих пiр не встановлена значимють тих чи шших параметрiв у визначеннi функцiонального стану яечнишв при рiзних формах безплщносп. Ранiше вико-ристовували термш «фолiкулярний пул», визначаючи його шльшстю прiмордiальних фолiкулiв в яечниках [11, 12]. Однак навряд чи таке визначення можна вважати шформа-тивним, так як нешвазивними методами дослвдження не-можливо оцiнити число прiмордiальних фолiкулiв i функ-цiональну повноцшшсть зростаючих фолiкулiв. Швидше за все оварiальний резерв визначае функцiональний стан репродуктивно! системи, повноцiннiсть яко! забезпечуе зро-стання, розвиток фолiкула, дозрiвання ооцита в домшант-но-му фол^л^ овуляцiю i заплiднення повноцшно! яйцеклгги-ни. Стосовно до методiв стимуляцп яечника повноцiнний оварiальний резерв забезпечуе адекватну вiдповiдь яечника на введення iндукторiв [10]. Отже, оварiальний резерв е важливою складовою частиною репродуктивного потенща-лу жшки [1].
У зв'язку з цим особливо актуальним е аналiз дослщжен-ня внутрiшньо-матково! васкуляризацп та фолiкулярного апарату у ж1нок при трубно-перитонеальнiй формi безплвд-дя.
Мета дослвдження - дослщити гемодинамiчне забезпе-чення матки та оцшити стан фолiкулярного резерву у жшок з безплiддям трубно-перитонеального генезу, як важливих предикторiв усшшносп проведення ЕКЗ.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕННЯ
При проведенi проспективного дослвдження були об-стеженi 60 пащенток з трубно-перитонеальною формою безплiддя. Контрольну групу склали 40 ж1нок з чоловiчим фактором безплщдя.
Критери зарахування пацiентiв до основно! групи до-слiдження:
• Пацiентки з трубно-перитонеальною формою безплщ-
дя.
• Проведена попередня лапароскопiчна оклюзiя фалло-тевих труб, що перенесли оперативне втручання.
• Не успiшнi анамнестичнi ЕКЗ, що було пов'язано з осо-бливостями лшування.
• Вiк пащенток до 35 рошв.
• Бажання та можливють брати участь в дослщженш
• Етнiчна однорiднiсть.
Критери зарахування пацiентiв до контрольно! групи до-слiдження:
• Пацiентки з чоловiчим фактором безплщдя.
• Проведена попередня лапароскошчна оклюзiя фалло-тевих труб.
• Вiк пацiенток до 35 рошв.
• Бажання та можливють брати участь в дослщженш
• Етшчна однорiднiсть.
Критери ввдрахування пацiентiв.
• Будь-як1 клшчно значущ! стани, як1, на думку дослвд-ника, могли вплинути на безпеку пащента, результати ощ-нок, проведених в рамках дослвдження, або порушити про-цес проведення дослщження.
• Наявш в даний час захворювання або стани, яш могли вплинути на штерпретацш даних з безпеки та ефективносп терапп або як е протипоказаннями до не!.
• Наявшсть шших фактор1в ж1ночого безплщдя.
• Наявшсть мюми, що деформуе порожнину матки.
• Гостр1 запальш захворювання репродуктивно! сфери.
• Наявшсть декомпенсовано! соматично! патологи.
• Вщсутшсть можливосп переносу двох ембрюшв.
• Низька яшсть ембрюшв, як1 переносилися.
Ультрасонограф!чний метод дослвдження оргашв малого
таза
Вам пащентам вироблено дане дослщження в реальному масштаб! часу на ультразвуковому апарал HDI 4000 (№4703-0037-01 Rev С 2002 (Philips Ultrasound P.O. Box 3003 Bothell WA98041 - 3003 USA)) з використанням конвексного трансдьюсера з частотою 5 Мгц. Ощнювали стан яечнишв (!х розм!ри, положення, стан фол!кулярного апарату), також ми визначали наявшсть спайкового процесу у малому тазу.
При кольоровому допплер!вському картуванн! (КДК) та вим!рюван! кровоплину у судинах матки нами була ощнена штенсившсть внутршньо-матково! васкуляризацй' за характером розпод!лу кольорових ехо-сигнал!в. Судина система матки була дослщжена посл!довно, ввд крупних судин до м!лких (сшральш артер!!). При к!льк!сн!й оц!нц! КДК були ощнеш: пульсац!йний !ндекс (П1), !ндекс резистентност!
(1Р).
Внутр!шньо-маткова перфузия оц!нювалася нами, як па-толопчна при виявлен! аваскулярних зон у мюметрп та/або ендометри, при ввдсутносп систол!чно! або д!астол!чно! складово! КДК, шдвищеш кут-незалежних !ндекс!в та зни-женн! швидкост! кровоплину.
Проводився ультразвуковий мон!торинг числа й розм!р!в фол!кул!в, а також товщини ендометргя у вах стимульо-ваних циклах. Предиктором стану фол!кулярного резерву була шльшсть антральних фол!кул!в до 10 мм в д!аметр!, що визначалися за УЗД на 2 -3 добу менструального циклу. У залежносп ввд !х к!лькост! вид!ляли пац!енток з:
• Нормальним фол!кулярним резервом - 6-10 фол!кул!в в обох яечниках;
• Малим фол!кулярним резервом - 5 та менш фол!кул!в в обох яечниках;
• Мультифолл!кулярними яечниками - бшьше 10 фол!кул!в в обох яечниках.
Вар!ацшно-статистична обробка результат!в дослвджен-ня була виконана за допомогою програми «STATISTICA 10» Enterprise Portable [2011, ENG] з визначенням основних вар!ацшних показник!в: середн! величини (М), середш по-хибки (m), середньоквадратичн! вщхилення (р). Достов!р-н!сть отриманих результата визначалась за допомогою критерия Ст'юдента.
РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛ1ДЖЕННЯ
На момент дослщження у вс!х ж!нок товщина М-ехо не перевищувала 5 мм та складала в середньому 3,49 ± 0,084 мм й достов!рно не в!др!знялася в пор!внюваних клшчних групах. Ехометричн! параметри матки у пор!внюваних группах досл!дження вщповвдали в!ковим нормам та не мали значущих в!дм!нностей.
Доплерометричш параметри опору судин матки на 2-3 добу менструального циклу (S/D, IR, PI) у маткових та радiальних артерiях достовiрно не вiдрiзнялися у ж1нок обох клiнiчних груп (р > 0,05).
При трансвапнальнш ехографiï матки на 19-22 день менструального циклу середш показники товщини ендометрiю складали 8,3 ± 1,2 мм у групi жшок з трубно-перитонеаль-
ною формою безплвддя та 10,7 ± 2,13 мм у жшок з контрольно! групи.
Матковi та радiальнi артерп були вiзуалiзованi у всiх па-цiенток. Вiзуалiзацiя базальних та стральних артерiй, кри-терii кровоплину у субендометрiальному та ендометрiаль-ному прошаршв, рееструвалася не так часто (84,0 %) (табл. 1).
Таблиця 1.
Структура порушень iнтенсивностi внутрiшньо-матковоï васкуляризацiï у пащенток з безплщдям (проспективне до-
сл1дження), n=100
Групи 1нтенсившсть перфузiï Основна клшч-на група, (n=60) Контрольна група, (n=40)
Локалiзацiя абс. % абс. %
Мiометральна перфузiя достатня 44 73,3 36 90,0
знижена 16 16,7 4 10,0
Субендометрiаль-на перфузiя достатня 32 53,3 24 60,0
знижена 12 20,0 14 35,0
Ендометрiальна перфузiя достатня 12 20,0 18 45
знижена 28 46,7 8 20
При кольоровому допплерiвському картуваиi (КДК) було виявлено, що на рiвнi радiальних артерiй штенсившсть васкуляризацп була знижена у 16,7 % та 10,0 % у жшок з труб-но-перитонеальною формою неплщдя та пацiенток з чоловь чим фактором неплiддя, вщповщно (р > 0,05).
Iнтенсивнiсть перфузи у субендометрiальному та ендо-метрiальному прошарках також була знижена у пащенток з неплщдям, при тому, що у субендометрiальна перфузiя була знижена у жшок з основно! групи у 20,0%, а у контрольнш груш у 35,0% випадшв. При оцшщ iнтенсивностi ендоме-трiальноl перфузii впадало в очi рiзниця у кiлькостi випад-к1в знижено! васкуляризацii мiж обома клiнiчними трупами дослщження. Так, у основнiй груш зниження перфузii у спiральних артерiях дiагностувалося у 46,7 % випадшв, у контрольнш груш - у 20,0 %. Таким чином, зазначалася до-стовiрна рiзниця у штенсивносп ендометрiальноl перфузи мiж групами нашого проспективного дослщження (ВШ 5,25, 95% Д1 [1,80 - 15,35], р=0,002).
При пщрахунку параметрiв кровоплину у базальних та спральних артер1ях, привертало на себе увагу зростання показнишв судинно! резистентностi у 38,3 % пащенток з
трубно-перитонеальним безплщдям та у 32,5 % жшок з контрольно!' групи (р > 0,05). Аналопчш показники у маткових та ращальних артерiях також були шдвищеш у 16 (26,7 %) та 10 (16,7 %) жшок у основнш клшчнш групi i у 10 (25,0 %) та 5 (12,5 %) пащенток з контрольноï групи, вщповщно.
При УЗД обстежених пащенток, ^м ознак рашше зазна-чених супутнiх гiнекологiчних захворювань, що описува-лись нами у попередньому роздiлi, вперше були виявлеш ряд захворювань, як1 могли перешкоджати вiдновленню фертильностi за допомогою програми ЕКЗ (табл. 2).
У 22 (22,0 %) були дiагностованi захворювання ендоме-трш, м1жгрупових вiдмiнностей не виявлено (ВШ 1,22, 95% Д1 [0,46 - 3,24], р=0,69).
Ехографiчнi картина полiкiстозних яечник1в мала мюце у 6 пацiенток з основноï клшчно1' групи (10,0 %) та у 3 - з контрольноï групи (7,5 %), достовiрно значущих м1жгрупо-вих вiдмiнностей також не було виявлено. У цих жшок ди-намiчна фолiкулометрiя виявляла картину хрошчно1' анову-ляцiï. У 15 жшок з трубно-перитонеальним безплщдям (25,0 %) та у 3 (7,5 %) з групи контролю був виявлений гщросаль-шнгс (ВШ 4,11, 95% Д1 [1,10 - 15,29], р=0,035).
Таблиця 2.
Результата ехографiчного дослiдження оргашв малого тазу (проспективне дослщження), n=100
Групи Основна клiнiч-на група, (n=60) Контрольна група, (n=40) ВШ (р)
Ехографiчнi ознаки абс. % абс. %
Захворювання ендометрш 14 23,3 8 20,0 1,22, 95% Д1 [0,46 - 3,24], (р=0,69)
ПолМстозш яечники 6 10,0 3 7,5 1,37, 95% Д1 [0,32 - 5,83], (р=0,67)
Пдросальшнгс 15 25,0 3 7,5 4,11, 95% Д1 [1,10 - 15,29], (р=0,035)
Мiома матки 4 6,7 1 2,5 2,79, 95% Д1 [0,30 - 25,88], (р=0,37)
Ендометрюз 4 6,7 2 5,0 1,36, 95% Д1 [0,24 - 7,78], (р=0,73)
Звертае на себе увагу те, що у 9 (50,0 %) пащенток з 18 був гщросальшнгс единою матково! труби. До реч^ за умо-вами дослщження уйм обстеженим пащенткам, перед про-грамою ЕКЗ була виконана лапароскопiчна тубекгомш.
Вперше виявлена мiома матки мала мюце у 6,7 % жшок з основно! клшчно! групи та - 2,5% контрольно!, у вйх пащенток сонографiчно були дiагностованi штрамуральш мiоматознi вузли малих розмiрiв (ВШ 2,79, 95% Д1 [0,30 -25,88], р=0,37).
Бiльшiсть жшок мало нормальний фолiкулярний резерв (у основнш rpyni - у 35 (58,3 %), у контрольнш - у 31 (77,5 %), ВШ 0,41, 95% Д1 [0,17 - 1,0], р=0,05. У той час як скудний фолiкулярний резерв, за шльшстю астральних фолiкулiв, був дiагностований у 15 пацieнток з трубно-пе-ритонеальною формою безплщдя (25,0 %), у трьох ж1нок з контрольно! групи (7,5 %), ВШ 4,11, 95% Д1 [1,10 - 15,29], р=0,035.
ВИСНОВКИ
Проведене ультразвукове дослщження показало, що кофакторами ш-фертильносп, крiм основного фактора, могли бути не дiагностованi ранiше захворювання ендометрiю (22,0 %), гiдросальпiнгс (ВШ 4,11, 95% Д1 [1,10 - 15,29], р=0,035), яечники полiкiстозно! структури (10,0 %).
У 15 пацieнток (25,0 %), включено! до програми ЕКЗ, мав мюце обмежений фолiкулярний резерв (ВШ 4,11, 95% Д1 [1,10 - 15,29], р=0,035).
Крiм того, у пацieнток з безплщдям було дiагностовано зниження iнтенсивностi внутрiшньо-матково!' васкуляризацп за доплерометричними показниками ендометрiально!' (ВШ 5,25, 95% Д1 [1,80 - 15,35], р=0,002) перфузи.
Лггераура
1. «Бедный» овариальный ответ в программах ЭКО [Текст] / И.В. Тетерина, Р.Э. Ванян, Е.А. Калинина [и др.] // Акуш. и гинек. - 2013. - №9. - С.4-12.
2. Бесплодие трубного происхождения: клинический анализ успехов и неудач программы ЭКО [Текст] / А.С. Они-шенко, В.А. Бурлев, Н.А. Ильясова [и др.] // Проблемы репродукции. - 2013. - № 2. - С. 57-62.
3. Боярский К.Ю. Молекулярные основы фолликуло-генеза: от стадии больших антральных фолликулов до овуляции [Текст] / К.Ю. Боярский, С.Н. Гайдуков // Проблемы репродукции. - 2010. - Том 16, №5. - С.13-23.
4. Краснопольская, К.В. Клинические аспекты лечения бесплодия в браке. Диагностика и терапевтические
Ехографiчнi ознаки ендометрюзу матки I-II ступеня дiагностовано та-кож у 6,7 % жшок основно! клшчно! групи та - 5,0% контрольно!, мiжгрупових достовiрних вщмш-ностей не виявлено (ВШ 1,36, 95% Д1 [0,24 - 7,78], р=0,73).
Вс пащентки з безплщдям, яш були зараховаш до до-слiдження залежно вщ вихiдного стану фолiкулярного апа-рату були розподiленi наступним чином (табл. 3).
Таблиця 3.
программы с использованием восстановления методов естественной фертильности и вспомогательных репродуктивных технологий [Текст]: рук. / К.В. Краснопольская, Т. А. Назаренко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 376 с.
5. Лызикова, Ю.А. Вспомогательные репродуктивные технологии в лечении бесплодия [Текст] / Ю.А. Лызикова // Охрана материнства и детства. - 2010. - № 2(16). - С. 80-83.
6. Мишиева Н.Г. Бесплодие у женщин позднего репродуктивного возраста: принципы диагностики и лечения в зависимости от овариального резерва [Текст]: Автореф. дис.. ..док.мед.наук / Н.Г. Мишиева. - Москва, 2008. - 46с.
7. Трубное бесплодие и экстракорпоральное оплодотворение [Текст] / А.В. Коновалова, А.А. Соломатина, К.И. Науменко [и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2011. - № 2. - С. 75-78.
8. Юзько О.М. Використання допомiжних репродук-тивних технологш при лшуванш безплщдя в Укра!ш [Текст] / О.М. Юзько, Т. А. Юзько, Н.Г. Руденко // Зб. наукових праць Асощацп акушерiв-гiнекологiв Укра!ни. - 2014. - С.321-324.
9. NICE Clinical Guideline. Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems. [Text] London: Royal College of Obstetricians and Gynecologists; 2013. pp. 1-555.
10. Sills E.S. Ovarian reserve screening in infertility: practical applications and theoretical directions for research [Text] / E.S. Sills, M.M. Alper, A.P. Walsh // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2009. - Vol.146, №1. - Р.30-36.
11. Silva, G.M. Number of antral follicles and the success of in vitro fertilization: a multivariate analysis [Text] / G.M. Silva, A.L. Diniz, В.М. Neto // Rev. Bras. Ginecol. Obstet. -2014. - Vol.23. - Р.123-134.
12. Vural B. Hormonal and functional biomarkers in ovarian response [Text] / B. Vural, Y. Cakiroglu, F. Vural // Arch Gynecol. Obstet. - 2014. - Vol.289, № 6. - Р.1355- 1361.
Стан фол^лярного апарату у жшок з груп проспективного дослщження, n=100
Групи Основна клшчна гру-па, (n=60) Контрольна
група, (n=40) ВШ (р)
Ехографiчнi ознаки абс. % абс. %
Мультифол^лярш яечники 10 16,7 6 15,0 1,13, 95% Д1 [0,38 - 3,41], (р=0,82)
Обмежений фол^лярний резерв 15 25,0 3 7,5 4,11, 95% Д1 [1,10 - 15,29], (р=0,035)
Нормативш показ-ники 35 58,3 31 77,5 0,41, 95% Д1 [0,17 - 1,0], (р=0,05)
