CC BY
9УДК 618.11-006.327-089.15/.168-053.86-036.8
Г. С. Гриценко, В. Г. Дубiнiна, О. М. Носенко
ВПЛИВ АСШРАЩЙНОГО ДРЕНУВАННЯ ТА ЛАПАРОСКОП1ЧНО1 ЦИСТЕКТОМП НА РЕЗУЛЬТАТИ ДРТ У БЕЗПЛ1ДНИХ ХВОРИХ НА РЕЦИДИВУЮЧ1 ЕНДОМЕТР1ОМИ ЯСЧНИК1В З1 ЗНИЖЕНИМ ОВАР1АЛЬНИМ РЕЗЕРВОМ
Одеський нацiональний медичний утверситет
Summary. Gritsenko G. S., Dubinina V. G., Nosenko O. M. INFLUENCE OF ASPIRATION DRAINING AND LAPAROSCOPIC CYSTECTOMY ON RESULTS OF ART IN INFERTILITY PATIENTS WITH RECURRENT OVARIAN ENDOMETRIOMAS WITH REDUCED OVARIAN RESERVE.- Odessa National Medical University, Ukraine; e-mail: olena. nosenko@gmail.com. The paper presents the results of a comparative study of the state of the ovarian reserve, the number of obtained oocytes, the embryos, the cumulative relative frequency of pregnancy in infertile patients with recurrent ovarian endometriomas with a reduced ovarian reserve in the cycles of ART after aspiration draining and laparoscopic removal of recurrent endometriomas. The authors proved that aspiration drainage of recurrent ovarian endometriomas under the control of a sonoscopy in infertile patients with a reduced reserve of ovaries is the method of choice for surgery on for endometriomas larger than 3 cm before ART.
Key words: ovarian endometrioma, infertility, assisted reproductive technologies, decreased ovarian reserve, aspiration draining, laparoscopic cystectomy.
Реферат. Гриценко А. С., Дубинина В. Г., Носенко Е. Н.. ВЛИЯНИЕ АСШИРАЦИОННОГО ДРЕНИРОВАНИЯ И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ЦИСТЭКТОМИИ НА РЕЗУЛЬТАТЫ ВРТ У БЕСПЛОДНЫХ БОЛЬНЫХ С РЕЦИДИВИРУЮЩИМИ ЭНДОМЕТРИОМАМИ ЯИЧНИКОВ СО СНИЖЕННЫМ ОВАРИАЛЬНЫМ РЕЗЕРВОМ. В работе представлены результаты сравнительного исследования состояния овариального резерва, числа полученных ооцитов, эмбрионов, кумулятивной относительной частоты наступления беременности у бесплодных больных с рецидивирующими эндометриомами яичников с пониженным овариальным резервом в циклах ВРТ после аспирационного дренирования и лапароскопического удаления рецидивирующих эндометриом. Авторами доказано, что аспирационное дренирование рецидивирующих овариальных эндометриом под контролем соноскопии у бесплодных пациенток со сниженным резервом яичников является методом выбора при хирургии эндометриом размерами свыше 3 см перед ВРТ.
Ключевые слова: эндометриомы яичников, бесплодие, вспомогательные репродуктивные технологии, сниженный овариальный резерв, аспирационное дренирование, лапароскопическая цистэктомия.
Реферат. Гриценко Г. С., Дубшша В. Г., Носенко О. М. ВПЛИВ АСП1РАЦ1ЙНОГО ДРЕНУВАННЯ ТА ЛАПАРОСКОП1ЧНО1 ЦИСТЕКТОМП НА РЕЗУЛЬТАТИ ДРТ У БЕЗПЛ1ДНИХ ХВОРИХ НА РЕЦИДИВУЮЧ1 ЕНДОМЕТР1ОМИ ЯСЧНИК1В З1 ЗНИЖЕНИМ ОВАР1АЛЬНИМ РЕЗЕРВОМ. У робот представлеш результати порiвняльного дослщження стану оварiального резерву, числа отриманих ооципв, ембрюшв, кумулятивно! ввдносно! частоти настання ваптносл у безплщних хворих на рецидивуючi ендометрюми яечнишв зi зниженим оварiальним резервом в циклах ДРТ тсля астрацшного дренування та лапароскотчно! видалення рецидивуючих ендометрюм. Авторами доведено, що асшрацшне дренування рецидивуючих оварiальних ендометрюм шд контролем соноскопп у безплщних пащенток зi зниженим резервом яечнишв е методом вибору при хiрурrii ендометрюм понад 3 см перед ДРТ.
© Гриценко Г. С., Дубшша В. Г., Носенко О. М.
Ключовi слова: ендометрюми яечнишв, безплiддя, допомiжнi репродуктивнi технологи, знижений оварiальний резерв, асшращйне дренування, лапароскопiчна цистектомiя.
Ендометрюми яечнишв спостертаеться у 17 - 44% пащенток, як1 страждають на ендометрюз [1, 15]. Ендометрiоми яечник1в негативно впливають на число спонтанних овуляцш, спiввiдношення яких у враженому та невраженому яечнику становить 2 : 1 [6]. Присутнють ендометрiом в яечниках асощюеться зi зниженням ввдповщ на гонадотропiни [18 - 19]. Персистенщя ендометрiом викликае оксидативний стрес i структурнi альтераци в навколишшх тканинах i примордiальних фолiкулах, що веде до зниження оварiального резерву [1, 9].
Так як ендометрюми знижують плодючють безплiдних пацiенток, багато дослiдникiв вважають, що 1х видалення може бути оптимальним лiкуванням [11]. Але, операщя, тим не менш, е потенцiйним ризиком пошкодження оварiального резерву [12], так як тд час И може використовуватися штенсивна коагуляцiя з метою гемостазу, що приводе до пошкодження кровопостачання яечнишв; часто вiдмiчаеться надмiрне видалення оточуючо! тканини яечника навколо ендометрiоми з розташованими там примордiальними фолiкулами; деяк хирурги використовують хiрургiчнi енерги з неконтрольованим поширенням в навколишнi тканини i мають недостатнiй досвiд в хирурги [14].
У безплвдних жшок з ендометрiомами яечник1в та зi зниженим оварiальним резервом саме ДРТ являють собою найбiльш успiшний споаб досягнення репродуктивних результатiв [5]. Хiрургiчний менеджмент ендометрiом i його конкретний вплив на результат ДРТ мае суперечливосп. Аргументи, як1 були приведет для тдтримки проведення видалення ендометрюм перед ДРТ включають в себе: (1) неможливють отримання доступу до овоцилв в фолiкулах, (2) стурбовашсть тим, що родина з ендометрюм може мати згубний вплив на овоцити, (3) думка про те, що резекщя ендометрювдних шст полшшуе результат З1В, (4) можливiсть нагноення ендометрiом пiсля проведення пункцп яечнишв, (5) тдвищена частота припинення ваптносп у жiнок з ендометрiомами [8].
При цьому вiдновлення фертильносп при ендометрiомах яечник1в може залежати вiд розмiру утворення, тому Свропейською Асоцiацiею ендометрiозу та Свропейським товариством репродукцп людини та ембрюлоги було заявлено, що единою ознакою для видалення ендометрюм яечнишв у безплвдних жшок репродуктивного вшу е розмiри понад 3 см в дiаметрi, що перед ДРТ буде л^вати хворобливi симптоми 1/або полiпшить оварiальний доступ для пункцп яечник1в [7]. J. A. Garcia-Velasco, E. Somigliana (2009) запропонували також ряд продуманих показань для хiрургiчного втручання при ендометрiомах перед ДРТ: швидке зростання; пiдозрiлi на мал^тзащю ознаки, зазначенi пiд час соноскопп; хворобливi симптоми; потенцiал для розриву тд час вагiтностi; неможливють доступу до фолiкулiв в оточуючш тканинi яечник1в [10].
Незважаючи на велику шльшсть дослвджень, присвячених питанню ДРТ у безплiдних жiнок з ендометрюмами понад 3 см, алгоритм ведення !х залишаеться невирiшеним, особливо у пащенток з низьким оварiальним резервом, при рецидивах ендометрiом у вже оперованих яечниках, ендометрюмах единого яечника. 1снують поодинок1 суперечливi порiвняльнi дослвдження, як1 аналiзують репродуктивнi результати при використанш малоiнвазивних методик : лапароскопи та аспiрацiйного дренування зi склеротерапiею при ендометрiомах у пащенток циктв ДРТ [2, 3, 13].
Тому метою дослщження стало вивчення впливу аспiрацiйного дренування оварiальних ендометрюм тд контролем соноскопil та лапароскошчно! цистектомil на оварiальний резерв i результати ДРТ у безплiдних хворих на рецидивуючi ендометрiоми зi зниженим оварiальним резервом.
Матерiал та методи
Дослщження проводилося в Унiверситетськiй клшщ Одеського нацiонального медичного унiверситету «Центр вщновно! та реконструктивно! хiрургil».
Обстежено 62 пащентки групи Е з оварiальними ендометрiомами понад 3 см та зi зниженим оварiальним резервом, яш вже мали в минулому оперативнi втручання на яечниках з приводу ендометрюм i потребували проведення ДРТ. У груш Е було видшено двi групи. У групу I ввiйшли 32 жiнки, яким перед проведенням ДРТ проведено лапароскотчне видалення ендометрiом. Групу II склали 30 пацiенток, котрим перед ДРТ
виконано соноскотчне аотрацшне дренування ендометрiом 3i склеротерапieю етанолом. Контрольну групу К склали 30 умовно гiнекологiчно i соматично здорових ж1нок, яким ДРТ виконано з приводу чоловiчого фактору донорською спермою.
Загальноприйняте обстеження жшок з безплщдям проводили зпдно наказу МОЗ Украши № 787 ввд 09 вересня 2013 р. «Про затвердження Порядку застосування допомгжних репродуктивних технологiй в Укршт». Усi жшки обстеженi проспективно. Отриманий оmерaцiйний мaтерiaл був дослвджений за допомогою морфолопчних методiв дослiдження.
Критерiями включення в дослщження були нaстуmнi: дiaметр ендометрюм не менше 3 см; защкавленють в нaстaннi вaгiтностi; активний репродуктивний вiк (не бiльше за 35 рошв). Критерiями виключення були: шдекс маси тiлa понад 30 кг/м2; цукровий дiaбет та iншi ендокринш захворювання; системнi захворювання; maтологiя печшки; злоякiснi пухлини; miсляоmерaцiйне тaтологоaнaтомiчне виключення ендометрювдного гiстогенезу к1ст; використання оральних контрaцеmтивiв за 3 мiсяцi перед початком ткування; вибуття з-miд спостереження.
У всiх ж1нок вимiрювaли рiвнi в сировaтцi mериферичноï кровi АМГ iмунохiмiчним методом з електрохемiлюмiнiсцентною детекщею за допомогою стандартних нaборiв Roche Diagnostics (Швейцaрiя) на aнaлiзaторi Cobas 6000 за iнструкцieю фiрми. Референтт меж1 рiвнiв АМГ склали 0,946 - 7,53 нг/мл.
Статистичний анатз проводився з використанням програмного забезпечення Statistica (США).
Результати та ïx обговорення
Середнш вiк обстежених жшок групи I склав 32,50±0,75 рошв, групи II - 33,57±0,72, групи К - 32,57±0,36 (p>0,05). За характеристиками менструaльноï функцiï, результатами реатзацп репродуктивних mлaнiв, гiнекологiчним, соматичним, шфекцшним анамнезом, розмiрaми матки усi групи були однорщними. Розmодiл первинного та вторинного
безплцщя \пж групамн не розр1внявся (рис. 1).
Рис. 1 Розподш первинного та вторинного безплвддя в групах.
Тривал1сть безплвддя у грутi I склала 5,38±0,44 рошв, у грутi II -5,80±0,51, у грутi К - 5,53±0,49 (p>0,05). Нaйбiльший дiaметр ендометрiоми дорiвнювaв у груmi I 44,83 ± 2,79 мм, у грутi II - 42,67±1,37 мм (p>0,05).
Анaлiз дослщжуваних показник1в вих1дного овaрiaльного резерву, таких як шльшсть антральних фолiкулiв i рiвень АМГ, у maцieнток з ендометрюмами не мав статистично значущих вiдмiнностей. Але вих1дна к1льк1сть антральних фоткутв у груmi I (5,07±0,26) i в грутi II (4,20±0,38) була менше, нiж в ^rni К (6,24±0,36) ввдповвдно в 1,23 (p<0,01) i 1,49 (p<0,01) раза. Подiбнi тенденцй' вiдмiчaлися й при mорiвняннi вихвдного рiвня АМГ - у грутi I (0,60±0,06 нг/мл) i в грутi II (0,74±0,06 нг/мл) його концентрaцiя в сироватщ кровi до проведення оперативних втручань була нижче, нiж в груmi К (2,76±0,0,04) вiдтовiдно в 4,60 (p<0,01) i 3,73 (p<0,01) раза.
У вах ж1нок групи I а^рат miсля дренування овaрiaльних утворень носив вигляд
«гарячого шоколаду». При цитолопчному дослiдженнi асшрату не було виявлено атипових кттин. Середнiй об'ем отриманого вмiсту ендометрюм тд час аспiрацiйного дренування у груш I склав 377 ± 29 см3 (рис. 2).
Рис. 2. Отриманий аспiрат ендометрiоми вщ пацieнтки М., 32 рок1в.
Дiагноз ендометрiома яечника у всiх жшок тсля лапароскопiчноï цистектомiï був тдтверджений гiстологiчно (рис. 3).
Рис. 3 Пстолопчний препарат вилущеноï капсули ендометрюми. Iмуногiстохiмiчне забарвлення моноклональними антитiлами до Ki-67, х 150.
Через мюяць пiсля проведення оперативного лiкування ендометрюм за допомогою лапароскопiчноï цистектомiï та шляхом асшрацшного дренування пiд контролем соноскопи сироватковi рiвнi АМГ ввдповщно знизилися в групi I в 1,58 раза (р<0,01) i в груш II неочшувано збiльшилися в 1,77 раза (р<0,001).
Число ооципв, отримане в групах I та II, було 6,59 ± 0,72 проти 3,32 ± 0,27, число ембрюшв - 4,19 ± 0,46 проти 1,79 ± 0,16, кумулятивна вщносна кiлькiсть вагiтностей з урахуванням крiопереносiв - 65,63 проти 36,67% (OR 3,30 ; Д 1,16-9,34). У груш К було
отримано 12,30 ± 0,51 ооципв, 9,37 ± 0,42 eM6pioHÍB i кумулятивна ввдносна к1льк1сть вагiтностей склала 66,67%. Порiвняльний аналiз настання вагiтностей показав вщсуттсть рiзницi мiж групами I i К (OR 0,96; Д1 0,33-2,74), тодi як в rpyni II порiвняно з групою К 1х було в 1,82 раза менше (OR 0,29; Д1 0,10-0,84).
Проведене дослщження пiдтвердило думку, про те, що лапароскопiчна цистектомiя може бути шидливою для оварiального резерву, що залишаеться пiсля оперативного л^вання [11]. Отриманi данi спiвпали з даними мета-аналiзу, проведеного Е. Somigliana et al. (2012) [16], яю прийшли до висновку, що сироватковий рiвень АМГ пiсля вилущування ендометрюм яечник1в знижуеться i величина цього зниження бiльш очевидна у жшок, оперованих з приводу двостороннix кют. Але у мета-аналiзi п'яти дослщжень I. Tsoumpou et al. (2009) був зроблений висновок, що х1рурпчний менеджемент ендометрiозу не робить ютотного впливу на результат ДРТ i вщповщь яечникiв на контрольовану оварiальну стимулящю в порiвняннi з ввдсуттстю лiкування [17].
1ншим варiантом для менеджменту ендометрюм у безплщних пащенток зi зниженим оварiальним резервом е астрацшне дренування ендометрiом зi склеротерашею гад контролем соноскопп. Виявленi нами переваги цього методу ствпадають з результатами досладження Y.H. Guo et al. (2012) [4].
Висновки
Асшрацшне дренування рецидивуючих оварiальниx ендометрюм тд контролем соноскопп у безплiдниx пащенток зi зниженим резервом яечник1в е методом вибору при х1рургп ендометрюм понад 3 см перед ДРТ.
Лiтература/References:
1. Чужик О. I. Оптимiзацiя периоперацiйного ведення ж1нок репродуктивного вшу з ендометрю!дними кастами яечнишв [Текст]: автореф. дис... канд. мед.н.: 14.01.01 / О. I. Чужик. - Кш'в, 2015. - 20 с. [Chuzhyk OI. Optimization ofperioperative management of women of reproductive age with endometrioid ovarian cysts [Text]: The thesis for the degree of doctor of medical sciences candidate of medical sciences: 14.01.01. Kyiv, 2015: 20p.]
2. A systematic review of ultrasonography-guided transvaginal aspiration of recurrent ovarian endometrioma / Gongalves F.C., Andres M.P., Passman L.J. [et al.] // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 2016. - Vol.134, № 1. - P. 3-7.
3. Aspiration of ovarian endometriomas before intracytoplasmic sperm injection / Pabuccu R., Onalan G., Goktolga U. [et al.] // Fertil. Steril. - 2004. - Vol. 82. - P. 705-711.
4. Comparative study on the pregnancy outcomes of in vitro fertilization-embryo transfer between long-acting gonadotropin-releasing hormone agonist combined with transvaginal ultrasound-guided cyst aspiration and long-acting gonadotropin-releasing hormone agonist alone / Guo Y.H., Lu N., Zhang Y. [ et al.] // Contemp. Clin. Trials. - 2012. - Vol. 33. - P. 1206-1210.
5. Elter K. Surgical treatment before assisted reproductive technologies / Elter K., Oral E..// Semin. Reprod. Med. - 2014. - Vol. 32, № 4. - P. 253-61.
6. Endometriotic ovarian cysts negatively affect the rate of spontaneous ovulation / Benaglia L., Somigliana E., Vercellini P. [et al.] // Hum. Reprod.- 2009. - Vol. 24, № 9. - P. 2183-6.
7. ESHRE guideline: management of women with endometriosis / Dunselman G.A., Vermeulen N., Becker C. [et al.]; European Society of Human Reproduction and Embryology // Hum. Reprod. - 2014. - Vol. 29, № 3. - P. 400-12.
8. Interventions for women with endometrioma prior to assisted reproductive technology / Benschop L., Farquhar C., van der Poel N., Heineman M.J. // Cochrane Database Syst Rev. 2010. - Vol.11:CD008571. Review.
9. Endometriomas as a possible cause of reduced ovarian reserve in women with endometriosis / Kitajima M., Defrere S., Dolmans M.M. [et al.] // Fertil Steril. - 2011. - Vol. 96, № 3. - P. 685-91.
10. Management of endometriomas in women requiring IVF: to touch or not to touch / Garcia-Velasco J.A., Somigliana E. // Hum. Reprod. - 2009. - Vol. 24, № 3. - P. 496-501.
11. Management of Endometriosis in the Infertile Patient / Somigliana E., Vigano P., Benaglia L. [et al.] // Semin. Reprod. Med. - 2017. - Vol. 35, № 1. - P. 31-37.
12. Ovarian stripping versus cystectomy: recurrence of endometriosis and pregnancy rate / Moscarini M., Milazzo G.N., Assorgi C. [et al.] // Arch. Gynecol. Obstet. - 2014. - Vol. 290, № 1.
- P. 163-7.
13. Pretreatment for ovarian endometrial cyst before in vitro fertilization / Suganuma N., Wakahara Y., Ishida D. [et al.] // Gynecol. Obstet. Invest. - 2002. - Vol. 54 (Suppl. 1). - P. 3640.
14. Rate of severe ovarian damage following surgery for endometriomas / Benaglia L., Somigliana E., Vighi V. [et al.] // Hum. Reprod. - 2010. - Vol. 25, № 3. - P. 678-82.
15. Sonographic changes after laparoscopic cystectomy compared with three-stage management in patients with ovarian endometriomas: a prospective randomized study / Pados G., Tsolakidis D., Assimakopoulos E. [et al.] // Hum. Reprod. - 2010. - Vol. 25, № 3. - P. 672-677.
16. Surgical excision of endometriomas and ovarian reserve: a systematic review on serum antimy and severity of endometriosis / Somigliana E., Berlanda N., Benaglia L. [et al.] // Fertil. Steril. -2012. - Vol. 98. - P. 1531-1538.
17. The effect of surgical treatment for endometrioma on in vitro fertilization outcomes: a systematic review and meta-analysis / Tsoumpou I., Kyrgiou M., Gelbaya T.A., Nardo L.G. // Fertil. Steril. - 2009. - Vol. 92. - P. 75-87.
18. The impact of endometriosis on IVF/ICSI outcomes / Dong X., Liao X., Wang R., Zhang H. // Int. J. Clin. Exp. Pathol. - 2013. - Vol. 6, № 9. - P. 1911-8.
19. The presence of ovarian endometriomas is associated with a reduced responsiveness to gonadotropins [Текст] / Somigliana E., Infantino M., Benedetti F. [et al.] // Fertility and Sterility.
- 2006. - Vol. 86, № 1. - P. 192-196.
Работа поступила в редакцию 26.01.2017 года. Рекомендована к печати на заседании редакционной коллегии после рецензирования
УДК 616.127-074:577.12+616.12-008.64-036.1+616.12-008.313:615.849
Ю. И. Карпенко, Е. М. Левченко, А. В. Горячий, М. А. Кузнецова, М. И. Арапу
ВЛИЯНИЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ НА УРОВЕНЬ С-КОНЦЕВОГО ПРОПЕПТИДА КОЛЛАГЕНА ТИПА I
Одесский Национальный медицинский университет, Одесская Областная клиническая больница
Summary. Karpenko Y. I., Levchenko E. M., Goriachyi A. V., Kuznetsova M. O, Arapu M. I.. EFFECT OF ATRIAL FIBRILLATION PROGRESSION ON C-TERMINAL
PROPEPTIDE OF COLLAGEN TYPE-I. - Odessa National medical university, Odessa Regional Clinical Hospital. - e-mail:avgoryachiy@gmail.com. Objectives: To investigate the levels of C-terminal propeptide of collagen type-I (CICP) and to evaluate its significance and role in the various stages of the development of idiopathic atrial fibrillation (AF). Methods: The study included patients with idiopathic AF. In accordance with the degree of disease progression, patients were divided into 3 groups: paroxysmal, persistent and chronic AF. The control group consisted of practically healthy patients. To determine the serum levels of CICP used the double-antibody immunoassay with the enzyme label. Results: Each study group consisted of 20 patients; The control group consisted of 40 patients. The level of CICP in the treatment groups was significantly different from the control and amounted to: 170.62 ± 24.65, 202.33 ± 29.18, 252.3 ± 21.87 ng / ml for paroxysmal, persistent and chronic forms of AF and 75 78 ± 14.7 ng / ml in the control group, respectively. As the disease progresses the level of CICP increased (P <0,05). Conclusions: Increased levels of CICP is likely associated with the development and progression of idiopathic AF.
© Карпенко Ю. И., Левченко Е. М., Горячий А. В., Кузнецова М. А., Арапу М. И.
