Тезисы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 617.55:616.35:378.147

Я. С. Березницький, В. В. Гапонов, P.M. Молчанов,

B.П. Сулима, Р.В. Душ,

C.Л. Малтовсъкии, 1.Л. Верхолаз,

Е. О. Ярошенко,

0. В. БЫов,

1.Ф. Полулях-Черновол

ДЗ «Днгпропетровська медична академ1я МОЗ Укра'ти» вул. В. Вернадського, 9, Дтпро, 49044, Укра'та SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine» V. Vernadsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine e-mail: dsma@dsma.dp.ua

ВИКЛАДАННЯ МОДУЛЯ «НЕВ1ДКЛАДНА АБДОМШАЛЬНА Х1РУРГ1Я ТА ПРОКТОЛОГ1Я»

Для додипломно! шдготовки квал1ф1кованого лшаря за фахом «Загальна практика-с1мейна медицина» в навчальний процес втшена кре-дитно-модульна система. Належне викладання х1рургп в комплекс! шших дисциплш створить умови для якюно! шдготовки л1каря та яюсного надання медично! доиомоги на засадах с1мейно! медицини в майбутньому. Для адекватного засвоення студентами необхщного обсягу знань та вмшь необхщно оргашзовувати структуру заняття зпдно з певними р1внями професшно! шдготовки або р1внями засвоення.

МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНБ

Метою роботи е вдосконалення проведения навчального процесу та оц1нка реального ступеня засвоення студентами навчально! програми за европейською кредитно-трансферною системою.

На кафедр1 х1рург11 № 1 ДЗ «Дшпропет-ровська медична академ1я МОЗ Украши» впроваджено планування процесу навчання вщ-пов1дно до р1вн1в засвоення, або р1вшв про-фес1йно! п1дготовки та з вщпрацюванням про-пущених практичних занять у додатковий тер-мш. Виробнича практика «Пом1чник л1каря стацюнара» проводиться п1д час навчання студенпв на модул1.

Модуль "Нев1дкладна абдомшальна х1рург1я та проктолог1я" складаеться з трьох змютових модул1в: «Загальн1 принципи формування д1агнозу», «Нев1дкладна абдом1нальна х1рурпя» \ «Нев1дкладна проктолог1я». Кожей з1 зм1стових модул1в складаеться з декшькох навчальних еле-мент1в. За кожним елементом закршлений про-м1жний контроль (задач1), ситуативн1 задач1 студенти виршують вдома.

Заняття складаеться з: шдготовчого етапу (1025% загального часу заняття), на цьому еташ

контроль знань проводиться за допомогою тестш I-II р1вня; основного етапу (60-90%), контроль знань i профес1йних вмшь на приклащ обсте-ження хворого вщповщае IV р1вню, оволод1ння практичними навичками - III р1вню; шд-сумкового етапу (10-20%), контроль знань та вмшь не проводиться.

Творчий р1вень (V) досягаеться за рахунок дослщження студентами окремих питань xipyprii з доповщдю на зас1даннях студентського нау-кового гуртка.

Алгоритм проведения практичних занять використовуеться при вщпрацюванш пропусюв у додатковий терм1н (кашкулярний пер1од).

РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ

Побудова навчального процесу за кредитно-модульною системою та структурна побудова практичних занять, коли контроль теоретичних знань зпдно з I-II р1внем засвоення займае близько 6,25%, контроль оволодшня практичними навичками (III р1вень) - 31,25%, контроль формування професшних вм1нь та навичок (IV р1вень) - 50%, дозволяе ефективно формувати у студенпв необх1дний р1вень знань, практичних навичок та вмшь. Так, абсолютна усшшшсть досягае 99,7%, яюсна усп1шн1сть - 65,3%.

Проведения виробничо! практики «Пом1чник л1каря стацюнара» шд час проходження модуля дозволяе студентам застосовувати набуп п1д час практичного заняття навички та вмшня у прак-тичн1й д1яльност1 теля занять.

В1дпрацювання студентами пропуск1в практичних занять у додатковий термш мотивуе до зниження к1лькост1 пропусюв, так, к1льк1сть пропуск1в практичних занять суттево знизилась з 756 годин до 153 годин (КП - 87).

18/ Том XXIII/ 4 ч. 1

137

П1ДСУМКИ

Отримаш результаты вказують на шдвищення мотивацп студенпв до засвоення предмету, р1вня засвоення практичных навичок, значного знижен-ня nponycKÍB практичных занять без поважних причин, що дозволяе шдготувати яюсного

УДК 616.345-006-089.12-048.34

B. В. Ганжий, Р.В. Драгулов,

C.I. Гроздев

Запор1зъкий державный медичний yuieepcumem пр. Маяковсъкого, 26, Запоргжжя, 69035, Укра'та Zaporizhzhia State Medical University Maiakovskyi av., 26, Zaporizhzhia, 69035, Ukraine

Змша харчових переваг сучасно! людини з переважанням рафшованих калоршних харчових продукпв виводить на передов! позицп в рейтингу онколопчних захворювань рак прямо! кишки. Як i рашше, основним методом лшування ще! патологи, при розташуванш пухлини вщ 4 до 6 см вщ заднього проходу, е екстремально-травматична черевно-анальна резекщя прямо! кишки, котра включае в себе видалення частини сигмовидно! i повшстю прямо! кишки, що мютить пухлину, ¿иод! з частиною заднього проходу. Нами виконуеться лапароскошчним доступом мобшзащя л1во! половини товсто! кишки з л1мфодисекщею по ходу нижньо! брижово! apTepi! та л1мфодисекщею в басейш здухвинних артерш. Пюля проведения ще! процедури для замши втрачених резервуарних функцш прямо! кишки з вищерозмщено! (нисхщно! кишки) формуеться "резервуар", пот1м за допомогою ручного шва формуеться анастомоз (зшиваеться кишка Í3 задшм проходом). У зв'язку з роз-ташуванням анастомозу в задньому проход^ нами в1дм1чено повшьне його загоення, особливо в пащенпв, яю пройшли попередне опромшення.

Мета дослщження - удосконалення черевно-анально! екстирпацп прямо! кишки вико-ристанням на черевному eTani лапароскошчного доступу в черевну порожнину з виконанням висхщно! л1мфодисекцп.

спещалюта за фахом «Загальна практика-с1мейна медицина» з подальшою штегращею його в практичну систему охорони здоровья Укра!ни.

У дослщження включено 12 хворих: 4 жшок, 8 чоловЫв у в1щ вщ 54 до 68 роюв ¿з середньоампу-лярним розташуванням пухлини прямо! кишки.

Черевно-анальна резекщя прямо! кишки з використанням SILS - методики здшснювалася через розр1з у надпупковш дшянщ до 3 см завдовжки. Пюля виконання кожного розр1зу вщкритим методом у черевну порожнину теля пальцевого та в1зуального контролю вста-новлювався SILS-порт, накладався карбокси-перитонеум 12-15 мм рт. ст. У черевну порожнину вводився 10 мм лапароскоп ¿з 30-градусним кутом огляду у поеднанш з SILS-затискачем i Liga Sure, шд'еднаним до апарата зварювання живих бюлопчних тканин. Пюля проведения оглядово! вщеолапароскопп i верифшацн за-хворювання за допомогою SILS-затискача про-водилися маншуляцн ¿з захвату i вщведення латерально товсто! кишки, починаючи вщ селезшочого кута до верхньоампулярного вщ-дшу прямо! кишки. Р1вень мобшзацн залежить вщ po3Mipiß пухлини й анатом1чних особли-востей, довжини ободово! кишки. Основною метою е достатня моб1защя для подальшого зведення сигпод1бно! кишки. За допомогою Liga Sure виконувалося розс1чення пар1етально! очеревини по ходу нисхщно! та сигмопод1бно! кишок. Надат виконувалася дисекщя заочере-винно! кттковини апаратом Liga Sure у

♦

ОСОБЛИВОСТ1 ВИКОНАННЯ ЛАПАР0СК0П1ЧН01 ЧЕРЕВНО-АНАЛЬНО? РЕЗЕКЦ11 ПРЯМО! КИШКИ

поеднанш з апаратом бюлопчного зварювання тканин. Це поеднання надавало можливють викону-вати диссекщю з яюсним гемостазом, ранньою су-динною ¿золящею. Це ставало можливим у зв'язку з використанням апарата бюлопчного зварювання тканин, що достов1рно зуииняе кровотечу i3 судии д1аметром 5 мм. Це виключало використання при перетит судии ктпування титановими клшсами.

Надаш другим i найбшьш важливим моментом е проведения адекватно! л!мфодисекцп. По-перше, вщомо, що ¿снуе три шляхи л1мфовщгоку вщ прямо! кишки: спадний, латеральний, висхщний. Л1мфатичш вузли Герота, розташоваш в парарек-тальнш кштковиш (мезоректум), е вузлами першо-го порядку для Bcix трьох напрямюв л1мфов1дтоку.

Вузли другого порядку при латеральному л1мфовщтоку розташоваш по ходу внутршшх клубових артерш, третього порядку - в spatium obturatorium, у просторах уздовж загальних клубових артерш Yci щ порядки вщповщають р1вням л!мфодисекцп D1.2.3

На конференцп 2011, присвяченш пухлинам прямо! кишки, прозвучала доповщь доктора XamiMMOTO з Япон!!, в як!й зазначено так! момента: у певних ктшчних ситуац!ях (Tis, па-л!ативш резекцп у хворих високого ризику) допустимо виконання л!мфодисекцп в обсяз! D1. Л!мфодисекщя в обсяз! D3 не мае лшувальних переваг перед л1мфодисекщею D2, однак розширення обсягу л1мфодисекцп (D3) дозволяе бшьш точно здшснити стаддавання, що виправдано для розмежування II i III стадш захворювання (Dukes В або Dukes С). Таким чином, розширення обсягу л1мфодисекцл (до D3) виправдано при стащюванш ТЗ-Т4, кшшчних да-них про можливе ураження регюнарних л1мфа-тичних вузл1в (cNl-2), а також у пащенпв молодого вшу. Сшд виконувати обсяг л!мфодисекцп, що забезпечуе можливють видшення не менше 12 л1мфовузл1в для визначення стацп N за класифша-щею TNM. Л1мфовузли вщцалялися шляхом «ске-летизацл» судии. Ми вважаемо доречним виконувати л1мфодисекщю по ходу нижньобрижово! apTepii' та по ходу клубових судии, що е найбшьш в1ропдним шляхом л1мфогенного метастазування у висхщному та латеральному напрямках.

Пряма кишка, особливо И задня поверхня, оточена жировою клпковиною, яка називаеться мезоректум. Мезоректум е безпосередшм про-довженням бриж! сигмовидно! кишки, яка донизу тоншае i закшчуеться на заднш поверхш вище анального сфшктера. У клпковиш прямо! кишки проходять кшцев! гшки нижшх брижових

судии i л!мфатичш вузли. Видшення мезо-ректуму означае видшення кликовини м1ж па-р1етальною очеревиною спереду, пресакральною фасщею ззаду i власною фасщею. Так званий «святий проснр».

3 огляду на анатом1чш даш, очевидно доцшьшсть проведения промежинного етапу, при черевному еташ для здшснення мезо-ректумектомн потр1бна додаткова тракщя.

Пряма кишка, всупереч назв1, утворюе вигини - постшш вигини в саптальнш площиш i непостшш, мшлив! вигини у фронтальнш площиш. Саптальний проксимальний вигин звернений опуклютю назад i вщповщае угнутосн криж1в. Иого також називають крижовим вигином прямо! кишки. Саптальний дистальний вигин спрямований вперед. Вш знаходиться в товщ1 промежини на piBHi куприка. Иого також називають промежинним вигином прямо! кишки. Це значно ускладнюе виконання вказаного етапу.

Другий момент: для того, щоб забезпечити адекватну дистальну резекщю пухлини на вщ-сташ не менше 2 см вщ краю пухлини, потр1бно не тшьки перетнути кишку, але обшти пухлину з ycix боюв. В1зуально оптична вюь ока й шстру-мент xipypra - це пряма лшя, яка спрямована по дотичнш до найбшьш виступаючо! частини пухлини. Виникае питания: чи завжди це можливо при великих po3Mipax пухлини i вузькому таз!? Так, можливо, але для цього необхщна додаткова тракщя в крашальному вщдш, що при рашше встановленому SILS - доступ! дозволяе виконати цей етап без ускладнень.

Пюля низведения сигмопод!бно! кишки на рашше встановлених кордонах перетинали сиг-мопод!бну кишку з подальшим формуванням анастомозу 3i сф!нктером прямо! кишки.

Дал! при необхщносп дренувалася черевна порожнина та параректальна кттковина. Пюля-операц!йна рана на переднш черевн!й ст!нц! ушивалася PDS ниткою.

П1ДСУМОК

Операцн на прям!й кишщ за допомогою SILS доступу займають майже такий же час, як i операцп 3i стандартним доступом, проте техн!ка втручань складн!ша й трудоемшшана. Основна перевага SILS - втручання - косметичний ефект, поряд 3i зменшенням !нтенсивност! i тривалосп п!сляоперац!йного болю, швидке в!дновлення пащента п!сля операцн та можлив!сть кра-шально! тракцн на промежинному еташ.

♦

18/ Том XXIII/ 4 ч. 1

139

УДК 616.147.17-007.64-089.12

В. В. Гапонов,

B.П. Сулима,

C.Л. Малтовсъкии, I.B. Ющенко,

Г.Г. Яроцький

РЕЗУЛЬТАТЫ Л1КУВАННЯ ХВОРИХ НА ХРОН1ЧНИЙ ГЕМОРОЙ СУЧАСНИМ МЕТОДОМ ЕЛЕКТРОЗВАРЮВАННЯ БЮЛОГ1ЧННХ ТКАНИН

ДЗ «Днгпропетровська медична академ1яМОЗ Укра'ти» кафедра xipypzii № 1

вул. В. Вернадського, 9, Днтро, 49044, Укра'та SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine» V. Vernadsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine e-mail: dsma@dsma.dp.ua

Геморой - поширене захворювання, на яке страждае до 100 ос1б на 1000 дорослого населения, 1 серед колопроктолопчних захворювань вш займае до 40%. На геморой страждають праце-здатш люди, загострення виникають 2-6 раз1в на рш, 1 термш тимчасово! непрацездатносп сягае 3-4 тижшв, що веде до значних економ1чних втрат. У наш час використовують 3 основш методи лшування геморою: медикаментозний, малошвазивний 1 х1рурпчний. 30% хворих на геморой иотребують оперативного лшування.

Традицшш методи лшування не завжди приводять до бажаних результапв та досить часто призводять до шсляоперацшних ус-кладнень, таких як кровотеча, значний больовий синдром, мюцевий набряк 1 запалення.

Метою роботи е вивчення методу х1рур-пчного лшування хворих на геморой за допо-могою генератора для електрозварювання вузл1в 1 судин, що постачають до них кров.

МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНБ

У в1дд1ленн1 проктологи 6-1 м1сько! кл1н1чно! л1карн1, що е базою кафедри х1рург11 № 1 ДЗ «ДМА МОЗ Украши» та кл1н1ц1 «Гарв1с» прол1ковано за допомогою LigaSure за 2013-2018 роки 634 хворих (363 жшки, 271 чоловш, в1к в1д 25 до 75 роюв) з д1агнозом «хрошчний комб1но-ваний геморой 3-4 ст.» техшкою удосконалено! геморо1дектом11 за Мшлпан-Морган.

Хворий у положенн1 на спиш ¿з з1гнутими в тазостегнових 1 колшних суглобах ногами на шдставках, виконуеться обробка операц1йного поля, знеболення 1 дивульс1я сф1нктер1в, рев1з1я анального каналу. Затиском шдтягують вну-тршнш вузол 1 накладають на його основу з судинною шжкою електрод апарата LigaSure та

виконують електролпування основи вузла при ¿нтенсивност1 в 2-3 св1тлодюди, п1сля чого внутршнш геморо!дальний вузол видаляють без прошивки судинно! н1жки. Захоплюють зов-шшнш вузол, проводять електрол1гування його основи, вузол видаляють. Таким же чином видаляють шш1 2 внутршшх та 2 зовшшшх гемо-ро!дальних вузли. Система LigaSure для заварю-вання судин до 7 мм у д1аметр1 забезпечуе кон-трольовану подачу енерги до тканин й ефективну компрес1ю з можлив1стю видалення п1сля завершения електрично! дп.

РЕЗУЛЬТАТА ТА IX ОБГОВОРЕННЯ

Мехашзм д11 на тканини - розплавлення ко-лагену й еластину. Мщшсть «зварювально! зо-ни» частково денатурованого протешу пор1вняна з м1цн1стю прошито! тканини. Метод геморо-!дектом1! з електрокоагулящею судин скоротив час операци до 15-ти хвилин, зменшив опера-ц1йну травму до утворення лшшних коагуля-ц1йних струп1в, в1дсутн1 ранш запальн1 п1сляопе-рац1йн1 ускладнення, тому що немае шсляоперацшних шв1в, а тому й не було !х забруднення, вщсутня як операцшна, так 1 п1сляоперац1йна кровотеча та значно зменшився больовий синдром. Тшьки в 7-х хворих (2,5%) була шсля-операцшна стриктура, яка у сунута бужуванням.

П1ДСУМОК

Геморо!дектом1я генератором LigaSure змен-шуе больовий синдром 1 його тривал1сть, за-поб1гае кровотеч1 та запаленню анально! д1лянки у прооперованих хворих. Метод може бути широко використаний у р1зних лшувальних уста-новах 1 скоротить час перебування хворих у стацюнар1 до 1-3 д1б.

♦

УДК 616.329-001-089.844

В.Г. Гетьман, УШКОДЖЕННЯ СТРАВОХОДУ:

В.В. Соколов, АНАЛ13 ДОСВ1ДУ НАШ01 КЛ1Н1КИ

В.В. Василътвсъкий

Нацюналъна медична академ1я п1слядипломно'1 oceimu ш. П.Л. Шупика

кафедра торакальное xipypzii та пульмонологи

вул. Дорогожицька, 9, Ku'ie, 04112, Украта

Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education

Department of Thoracic Surgery and Pulmonology

Dorohozhytska str., 9, Kyiv, 04112, Ukraine

Незважаючи на науково-техшчний прогрес у галуз1 медицини та все часнше застосування сучасних методик у х1рургп, лшування уш-коджень стравоходу все ж залишаеться серйоз-ним викликом для х1рурга [4]. Невелика кшьюсть ушкоджень стравоходу призводить до вщсут-носн досвщу роботи з щею иатолопею, що е причиною виникнення труднощ1в з ранньою д1агностикою та вибором методу лшування. 31 збшьшенням частоти використання ендоскошч-них метод1в д1агностики та лшування, а також розширення арсеналу оперативних втручань на дшянках, розташованих иоряд з1 стравоходом, змшило структуру причин ураження стравоходу

[5]. До середини 50-х роюв бшьшють иублшацш була присвячена його спонтанному розриву, який уперше описав у 1724 рощ Герман Бурхаве [3]. 3 часу виникнення конфлшту на Донбас! збшьшилась кшьюсть зовшшшх травм стравоходу. У д1агностищ пошкодження стравоходу основну роль вщпрае рентгенограф1я ши! та трудно! клики в двох проекщях та езофагограф!я

[6], проте вони не дозволяють ощнити детально стан межиснння. П!сля встановлення д!агнозу перед х!рургом постае ще один виклик - виб!р тактики л!кування, що залежить в!д локал!зац!! ушкодження, наявност! змш ст!нки стравоходу, часу в!д початку захворювання та причини ушкодження [7]. Особливо привертае увагу питания консервативного ведения иащента.

Мета - шдвищення ефективност! д!агностики та х!рурпчного л!кування хворих з пошкоджен-нями стравоходу, розробка показань до р!зних вид!в втручань на стравоход! та межисннш, заход!в и!сляоперац!йного ведения хворих.

МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНБ

У кл!н!ц! за 27 роюв пролшовано 130 иац!ент!в з иошкодженнями стравоходу. Застосовувались загальнокл!н!чн!, шструментальш, рентгенолог!чн!, бактерюлопчш та лабораторн! методи досл!джень.

Серед 130 иащеннв серед причин травми вщ-бувся такий розпод!л: ятрогенш - 67 (51%), сто-ронш т!ла - 28 (21,5%), розриви стравоходу - 25 (19,2%), зовшшш ушкодження - 10 (7,69%).

Серед ятрогенних причин основними були: бужування - 37 (55,2%), рипдна езофагоскошя -21 (31,3%), ФГДС - 4 (6%), штубащя трахе! - 2 (3%), а також оперативш втручання - 2 (3%) та видалення стенту - 1 (1,5%). Найбшьш частим ускладненням пошкодження стравоходу став мед!астишт, який мав м!сце у 97 (74,6%) пащенпв. Час вщ початку захворювання до спеща-л!зовано! допомоги становив б!льше 24 годин у 89 (68%) хворих, що свщчить про шзню д!агнос-тику та ускладнюе подальше лшування. Серед способ!в л!кування, що застосовувались: консер-вативне л!кування у 16 (12,3%) хворих. Види х!рурпчних втручань: ушивания стравоходу - 64 (56,1%), з яких до 24 год. - 24 (37,5%), теля 24 год. - 40 (62,5%), вщеоторакоскошчне иол!-дренування - 2 (1,75%), дренування межистшня - 39 (34,2%), гастростом!я - 41 (35,9%).

Х!рурпчне л!кування иерфорац!! стравоходу складалось з к!лькох посл!довних етаи!в.

1.Х!рурпчний доступ до стравоходу та межистшня. Ми використовували доступ вздовж m.sternocleidomastoideus при иерфорац!! шийного вщдшу стравоходу (ШВС) та верхнього грудного вщдшу стравоходу (ГВС). При перфоращях ни-жнього ГВС та черевного вщдшу стравоходу (ЧВС) виконували верхню серединну лапаро-том!ю, яку доповнювали саг!тальною д!афрагмо-круротом!ею за Савших [1]. Торакотом!я була найкращою при ушкодженнях середнього ГВС.

2. Втручання на стравоход!. При перфоращях здорово! еннки стравоходу втручанням вибору було и пошарове зашивания з герметизащею ль н!! шва прилеглими анатом!чними структурами. Зашивания виконувалось поза залежшетю в!д часу з моменту виникнення перфорацн до початку х!рурпчного л!кування [2]. Якщо перфо-ращя виникала в зон! короткого (до 2 см) руб-цевого стенозу стравоходу та лшування починалось до 12 годин з моменту перфорацн, ми ро-били резекщю стенозованого сегмента стравоходу в % кола з анастомозом кшець у кшець. Ми не зашивали мал! перфорацн рубцево змшеного стравоходу.

18/ Том XXIII/ 4 ч. 1

141

3. Втручання на середостшш. При торакотомп мед1астинальна плевра широко розтиналася догори та вниз. При перфораци нижнього ГВС доступ межистшня кр1зь стравохщний отв1р д1афрагми. Коли дренування середостшня кр1зь шийну мед1астинотомда або д1афрагму було не ефективним, додатково виконували бокову тора-котом1ю та черезплевральну мед1астинотом1ю. У bcíx випадках втручання на середостшш завер-шували встановленням туди подвшних дренаж-них трубок для цшодобово! ¿ригаци-асшраци за Н.Н. Каншиним [8].

4. Втручання для забезпечення харчування. Для виключення пасажу 1ж1 по стравоходу виконували гастростом1ю та пересшали a. cólica media в пащенпв з рубцевим стенозом стравоходу. Гастростом1я також виконувались при неспро-можносп шва великих розрив1в. У bcíx ¿нших харчування забезпечувалось за рахунок назо-гастрального зонда.

РЕЗУЛЬТАТА ТА IX ОБГОВОРЕННЯ

Проведене комплексне лшування ушкоджень стравоходу та супутнього мед1астишту дозволило досягнути одужання в 121 (93,1%) 3Í 130 пащенпв, 9 хворих померло, що становило за-гальний р1вень летальност1 6,9%. Безпосередньо мед1астишт та полюрганна недостатшсть стали

причиною смерт1 в 4 хворих. Серед них - четверо хворих з шзно д1агностованою (>72 годин) перфоращею стравоходу, ускладненою мед1асти-н1том та септичним шоком. Двое хворих померло вщ виникнення перфораци, коли запальний процес у межистшш ктшчно було лшвщовано. Причина смерт1 ТЕЛА. Трое хворих померло вщ кровотеч1, двое вщ гострих виразок шлунка, один вщ шсляоперацшно! профузно! кровотеч1 з дуги аорти.

Розроблеш критери можливосп консервативного лшування:

1. Нещодавня (до 6 год.) або давня, самостш-но вщмежована перфоращя.

2. Несправжнш хщ у середостшш - короткий (2 см). BiH не сполучаеться з порожнинами тша або вщмежований вюцеральною плеврою легеш.

3. Порожнина в середостшш добре дренуеться назад у стравохщ.

4. Перфоращя не абдомшального вщдшу або не пухлина стравоходу.

5. Мшмальш симптоми шфекцп.

6. Бажана вщсутшсть прийому mi з моменту виникнення перфораци до встановлення д1агнозу i початку лшування.

7. Розроблений алгоритм д1агностики уш-кодження стравоходу.

Алгоритм д1агностики ушкодження стравоходу

висновки

1. Результаты лшування перфорацн страво-ходу залежать вщ строку встановлення д1агнозу та пром1жку часу м1ж ешзодом уш-кодження та початком лшування. Найкращим методом лшування е первинне зашивания перфо- ративного отвору з герметизащею лшп шва ирилеглими анатом1чними структурами поза залежнютю вщ строку виникнення перфорацп.

2. Д1агностичний алгоритм, розроблений у ктшщ, дозволяе встановити коректний та свое-часний д1агноз у bcíx пащенпв.

3. Консервативне лшування можливе в обме-женого контингенту вщповщно до розроблених критернв.

4. Мед1астин1т вимагае розкриття та санацн, з подальшим дренуванням межистшня.

5. За цей иерюд 6,9% летальних вииадюв за рахунок покращення д1агностики та лшування.

СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ

1. Диалектика метода диафрагмокруротомии по А.Г. Савиных / Ф.Ф. Сакс, А.А. Задорожный, Г.В. Борисова [и др.] // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -1988. - Т. 140, № 5. - С. 3-10.

2. Каншин Н.Н. Закрытое лечение нагноитель-ных процессов методом активного промывного дренирования / Н.Н. Каншин // Хирургия. - 1980. - N 11. -С. 18-23.

3. Barrett N. Report of a case of spontaneous rupture of the esophagus successfully treated by operation / N. Barrett // Br. J. Surg. - 1947. - Vol. 35. -P. 216-217.

4. Current concepts in the management of esophageal perforations: a twenty-seven year Canadian experience / P. Bhatia, D. Fortin, R.I. Inculet [et al.] // Ann. Thorac. Surg. - 2011,- Vol. 92,-P. 209-215.

5. Current management of esophageal perforation: 20 years' experience / A. Eroglu, A. Turkyilmaz, Y. Aydin [et al.] // Dis. Esophagus. - 2009. - Vol. 22. - P. 374-380.

6. Manouchehr Aghajanzadeh. Cervical Esophageal Perforation: A 10-Year Clinical Experience in North of Iran / Manouchehr Aghajanzadeh, Nastaran Farahmand Porkar, Hannan Ebrahimi // Indian J. Otolaryngol. Head Neck. Surg. - 2015. - Vol. 67, Suppl. 1. - P. 34-39.

7. Sepesi B. Esophageal perforation: surgical, endoscopic and medical management strategies / B. Sepesi, D.P. Raymond, J.H. Peters // Curr Opin Gastroenterol. -2010. - Vol. 26, N 4. - P. 379-383.

8. Whyte R.I. Intrathoracic esophageal perforation. The merit of primary repair / R.I. Whyte, M.D. Iannettoni, M.B. Orringer // J. Thoracic Cardiovascular Surgery. -1995. - Vol. 109, N 1. -C. 140-144.

♦

УДК 616.381-089-022:616-093:612.821.8

ЗМ1НИ М1КРОБНОГО ПЕЙЗАЖУ ТА ЧУТЛИВОСТ1 ДО АНТИБЮТИК1В ПРИ ВНУТР1ШНЬОЧЕРЕВНИХ 1НФЕКЦ1ЯХ В УМОВАХ БАГАТОПРОФШЬНОГО Л1КУВАЛЬНОГО ЗАКЛАДУ

ДЗ «Днтропетроеська медична академ1яМОЗ Украти» ФПО 1 вул. В. Вернадського, 9, Днтро, 49044, Укра'та КЗ «2-а мгська клшчна лгкарня» ДОР» 2

майдан 30-р1ччя Перемоги, 2, Криеийpiz, Днтропетроеська обл., 50056, Украта

SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine» FPE1

V. Vernadsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine

e-mail: dsma@dsma.dp.ua

CE «2 City Clinical Hospital» DOC» 2

30th Peremohy sq., 2, Kryvyi Rih, Dnipropetrovsk reg., 50056, Ukraine e-mail: a.vkotov@ukr.net

Внутршньочеревш шфекцп (ВЧ1) мають по- ним чином ентеробактерп (E.coli, Proteus spp., л1мшробну етюлопю, серед яких провщну роль Klebsiella spp. та ш.), псевдомонади, неспороут-вдаграють грамнегативш мшрооргашзми, голов- ворююч1 анаероби (особливо B.fragilis). Частота

B.I. Десятерик \ О.В. Котов 1,

C.К. Масальский 2, K.P. Саргсян 2

18/ Том XXIII/ 4 ч. 1

143

видшення грампозитивних м!крооргашзм!в ста-новить менше 30%. У мшробюлопчнш структур! xipyprinHHx шфекцш дшянки шсляоперацшного втручання, внутршньочеревних шфекцш, що виникають внаслщок xipyprinHoro втручання, особливого значения набувають нозоком1альш штами стафшокока й ентерокоюв, а також Enterobacter spp., Acinetobacter spp., P.aeruginosa. U,i мшрооргашзми вщр!зняються високою i пол1ва-лентною резистентшстю до антимшробних препарапв [1,2, 3].

Мета роботи - вивчити динамшу змш мшро-флори i чутливосп видшених штам1в мшро-оргашзм1в до антибактер1альних препарата у хворих з внутршньочеревною шфекщею в умо-вах багатопрофшьного лшувального закладу.

МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНБ

Проведено ретроспективний анатз результата 3acißiB матер1алу, взятого з внутрш-ньочеревних гнояюв у хворих, яю иеребували на лшуванш в х!рурпчнш ктшщ кафедри xipyprii, травматологи та ортопеди ФПО за 2 перюди: I перюд - з с1чня 2007 по грудень 2008 року, i II перюд - з с1чня 2015 по грудень 2016 року. У I перюд! був взятий та дослщжений матер1ал вну-тршньочеревних гнояюв у 246 хворих, у II перюд! - у 353. За структурою xipyprinHOi патологи та юльюстю виконаних дослщжень роз-подш був таким. Гострий деструктивний апен-дицит: у I перюд! дослщжений матер1ал внутрш-ньочеревних гнояюв у 122 хворих, у II - у 176. При гострому деструктивному холецистит!, хо-лангт вщповщно у 24 та 27, при гострому деструктивному панкреатит! i його ускладнен-нях — у 18 та 29, при перфоративнш виразщ - у

23 та 28, при гострш кишковш непрох!дност! - у 15 та 26, при абсцесах черевно! порожнини та печшки - в 11 та 28, при шшш патологи - у 33 та 39 хворих вщповщно. Бактер!олог!чно дослщжу-вали внутршньочеревний вип!т, вм!ст гнояк!в, жовч (при гншному холангт), рановий вм!ст з дшянки xipypri4Horo втручання. Виконували зас!ви на поживи! середовища з метою отри-мання росту збудник!в для ix щентифшаци та визначення чутливосп до антиб!отик!в. Останню визначали диско-дифузшним методом з набором диск!в, що вщповщали вид!леним трупам мшро-оргашзм!в. Пер!од шкубаци становив повних

24 години.

До часу отримання результата 3acißiB хворим з ВЧ1 призначали емшричну антибактер!альну терашю. Антиб!отики обирали з урахуванням д!агнозу (локал!зац!я i характер первинного вогнища !нфекц!!), анамнезу хворого, ктшчного nepe6iry захворювання, передбачуваних збуд-

ниюв та !х прогнозовано! чутливост! до антибю-тиюв. Результат призначено! емп!рично! терапй оц!нювали протягом трьох д1б. Саме через три доби за результатами 3aciBiB проводили першу корекщю тераий. При наявносп позитивно! кл!н!чно! динам!ки протягом перших трьох д1б емп!рично! Tepanii антибютикотерашю про-довжували тим же або тими ж препаратом (препаратами). При вщсутност! позитивно! ктшчно! динамши проводили зам!ну антиб!отик!в, а головним opieHTnpoM для призначення тих чи шших препарата були дан! отримано! анти-б!отикограми.

РЕЗУЛЬТАТА ТА IX ОБГОВОРЕННЯ

У I перюд! дослщження позитивними вияви-лися результати 3acißiB у 188 хворих (з 246), у II перюд! - у 201 (з 353). Загальна вис!ван!сть змен-шилась на 19,5%, що пов'язано не стшьки з методикою щентифшаци збудник!в i вла-стивостями самих м!кроорган!зм!в, скшьки з юльюсним та як!сним обсягом 3aciBiB. У другому перюд! кшьюсть в!д!браного матер!алу для досл!джень збшьшилась на 13,6% пор!вняно з першим перюдом. Ictotho розширились показания до вщбору матер!алу. Наприклад, вщб!р матер!алу стали виконувати при р!зних формах апендицит!в, що супроводжувались навпъ се-розним випотом у черевну порожнину, при перфоративних виразках, як! опероваш протягом перших 6 годин, i т.д. Такий п!дх!д дозволив своечасно корегувати антибактер!альну терап!ю у випадках виникнення гншних шсляопе-рацшних ускладнень.

Встановлено, що як у першому, так i в другому перюдах досл!дження основними збудни-ками !нфекц!йного процесу у хворих з ВЧ1 були: E.coli, Staphylococcus spp., Klebsiella spp., Entero-coccus spp., Candida spp., P.aeruginosa, Enterobacter spp., Acinetobacter spp., Citrobacter spp, Bacteroides spp, Proteus spp.

У другому перюд!, пор!вняно з першим, на 65% зросла кшьюсть штам!в Klebsiella spp., у тому числ! й пол!резистентних, зб!льшилась кшьюсть штам!в Staphylococcus spp., Enterobacter spp., Acinetobacter spp., Proteus spp. до 5%. Серед Staphylococcus spp. зросла юльюсть оксацилш-стшких штам!в: з 43,8% у першому перюд! до 64,1% у другому. Увагу привертають вид!лен! штами Candida spp.: основною патолог!ею (57,1%) була перфоративна виразка, а к!льк!сть пол!резистентних штам!в зросла на 33,3%.

Чутлив!сть бшьшосп штам!в, що були ви-дшеш протягом першого та другого перюд!в досл!дження, в!дпов!дала рекомендованим схемам емшрично! антибютикотерапи (Стен-

фордський довщник «Антишкробна тератя», що-р1чний). Пол1резистентт штами були чутливими до карбапенашв (меропенем, доршенем), анти-синегншних иешцитшв (тперацилшу тазобактам, коломщин), фосфомщину, амшоглшозид1в (тоб-рамщин), л1нкозамщв (лшезолщ).

П1ДСУМОК

Протягом останнього десятитття просте-жуеться ч1тка тенденщя щодо змши кшьюсного i яюсного складу мшрофлори у хворих з вну-

тршньочеревною шфекщею. Найбшьш пом1т-ним стало ¿стотне збшьшення кшькосп noni-резистентних штам1в Klebsiella spp., оксацилш-стшких штам1в Staphylococcus spp., а також noni-резистентних штам1в Enterobacter spp., Acineto-bacter spp., Proteus spp. Ix наявшсть у джерел1 ш-фекцп диктуе необхщшсть своечасно! ¿денти-фшацп та спрямовано! терапп за принципом деескалацшно!. Bn6ip антибютиюв повинен базуватись на даних антибютикограми.

СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ

1. Страчунский Л.С. Практическое руководство по антимикробной химиотерапии: (руководство для врачей, второе издание) / Л.С. Страчунский, Ю.Б. Белоусов, С.Н. Козлов // режим доступа: www.antibiotic.ru

2. Diagnosis and management of complicated intraabdominal infection in adults and children: guidelines by the surgical infection society and the infectious diseases

society of america / J.S.Solomkin, J.E. Mazuski, J.S. Bradley [et al.] // Clin. Infect. Dis. - 2010. - Vol. 50. -P. 133-164.

3. Treatment modalities and antimicrobial stewardship initiatives in the management of intra-ab-dominal infections / Ch. Hoffmann, M. Zak, L. Avery [et al.] // Antibiotics. - 2016. - Vol. 5.-P.11.

♦

УДК 616.746-001.7:617.555-007.43-007.2

В. I. Десятерик,

B.B. Шаповалюк, М.С. Крикун,

C. С. Бондарчук

КОРЕКЦ1Я Д1АСТАЗУ ПРЯМИХ М'ЯЗШ ЖИВОТА В ПОеДНАНШ 3 ПУПКОВОЮ ГРИЖЕЮ ТА ДЕФОРМАЦ1СЮ ПАРАУМБ1Л1КАЛЬНО! Д1ЛЯНКИ

ДЗ «Дн1пропетровська медична академ1яМОЗ Укра'ти» кафедра xipypzii, травматологи та opmonedii ФПО вул. В. Вернадського, 9, Днтро, 49044, Укра'та SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine» Department of Surgery, Traumatology and Orthopedics of FPE V. Vernadsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine e-mail: dsma@dsma.dp.ua

Д1астаз прямих м'яз1в живота (ДПМЖ) характеризуемся потоншенням та розширенням бшо! лшн в поеднанш 3i слабюстю м'яз1в черевно! стшки. Це призводить до того, що серединна лшя «вииинаеться» при збшьшенш вну-тршньочеревного тиску (G.M. Beer et al., 2009; М. Nahabedian, D.C. Brooks, 2018).

Функщя бшо! лшп полягае в шдтримщ м'яз1в живота на деякш вщсташ один вщ одного. У випадку довготривалого збшьшення внутрш-ньочеревного тиску бша лшя розширюеться.

Бшу лшю можна вважати «нормальною» до ширини 15 мм на мющ ирикршлення до мечопо-д1бного вщростка, до 22 мм у контрольнш точщ на 3 см вище пупка та до 16 мм у контрольнш точщ на 2 см нижче пупка у жшок, яи не на-роджували (G.M.Beer et al., 2009). Функцюналь-на неиовноцшшсть, пов'язана з вииинанням се-рединно1 лшп черевно! ctíhkh, е поширеною скаргою в ж1нок теля полопв. Значна втрата ваги та / або вроджена дисиропорщя вщношення колагену III /1 також можуть призводити до

18/ Том XXIII/ А ч. 1

145

ДПМЖ (Р. Emanuelsson etal., 2016). ДПМЖ д1агностуеться ктшчно та за допомогою УЗД (М. Nahabedian, D.C. Brooks, 2018). ДПМЖ часто супроводжуеться умбшкальною грижею, дефор-мащею передньо! черевно! стшки (розтягнення шюри, надлишок жирово! тканини, стри! тощо).

Мета роботи - дослщити та оцшити pi3Hi методики усунення д1астазу, м1н1м1зувати ус-кладиения з боку пупка при комбшаци ДПМЖ, умбшкально! гриж! та деформаци параум-бшкально! дшянки.

МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛЩЖЕНЬ

Ця робота була проведена в х1рурпчному вщ-дшенш клшчно! ткарш № 8, яка е клшчною базою кафедри xipyprii', травматологи та орто-педи ФПО ДЗ "Дншропетровська медична акаде-м1я МОЗ Украши". Вщповщно до поставлених задач, пащенти були розподшеш на 2 групи.

Першу трупу дослщження склали 25 хворих з надлишком, розтягненням та птозом шюри i пщшюрно! кттковини супра- та ¿нфраумб1-лшально! дшянок, вщсутност! ДПМЖ та гриж. Середнш в1к становив 33 роки. Bei 25 пащенпв були жАнками. Була проведена класична повно-ц1нна абдомшопластика з перем1щенням пупка. Для корекци пупково! гриж1 було проведено часткове вис1чення н1жки пупка, що призводило до порушення кровопостачання р1зного ступеня в73% випадк1в.

Другу групу, яка й була предметом нашого дослщження, склали пащенти, в яких були вияв-леш ДПМЖ, пупкова грижа та надлишок i де-формащя шк1ри параумб1л1кально1 д1лянки. Групу склав 21 пащент. Середн1й в1к становив 34 роки. Bei - 21 пащент були жшками. Анамнестич-нов9 (42,8%) пац1енток були пологи двшнею.

РЕЗУЛЬТАТА ТА IX ОБГОВОРЕННЯ

Перед операц1ею, разом з ДПМЖ, ктшчно була виявлена умб1л1кальна грижа в 34,7% /п=8/ випадк1в, та ще в 43,5% /п=10/ остання була виявлена п1д час операци (розм1р вор1т був мен-

ше 0,5 см), тобто була штраоперацшною зна-х1дкою. У Bcix пащенток групи, що до-сл1джуеться, була застосована методика операци з вщс1ченням пупка вщ фасц1ально-м'язового шару разом 3i шк1рно-п1дшк1рним клаптем.

Для корекци пупково! гриж! в пащенток першо! групи було проведено часткове вишчення шжки пупка, що призводило до порушення кровопостачання р!зного ступеня в73% випадк!в.

У цьому випадку при моб!л!зацй м'яких тканин вщ м'язового шару пупок в!дс!кався вщ н!жки та п!д!ймався разом 3i шк!рно-п!дшк!рним шаром. П!сля моб!л!зацй виконували repHio-пластику пупково! гриж! мюцевими тканинами. Проводили зашивания д!астазу 2-х рядним обвивним швом вщ мечопод!бного в!дростка до лобково! дуги. 3 метою корекци над лишку суп-раумбшкально! шк!ри ми ф!ксували пупок до фасци по середн!й л!нй, але не до його по-чаткового розташування (нормальне анатом!чне положения пупка на переднш черевн!й ст!нц! знаходиться на 5-7 см вище бшостально! лши), а на 1-1,5см нижче. 1ншими методами де-формац!ю параумбшкально! д!лянки складно корегувати. Bei методики, як! пропонують циркулярний розр!з навколо пупка, по-перше, критично порушують його кровопостачання, а по-друге - ведуть до гофрування шюри навколо пупка, яке не приносить бажаного естетичного результату.

П1ДСУМОК

Перемщення пупка на 1-1,5см нижче його мюцезнаходження пщ час корекцй' пупково! гриж! та деформаци шк!ри супраумб!л!кально! д!лянки не впливае на естетичне сприйняття розташування пупка на переднш черевнш стшщ (н! одна пац!ентка не скаржилася на естетичну диспропорц!ю) та дозволяе розправити складку супраумбшкально! шк!ри, що полшшуе естетичний результат.

♦

С. С. Поступинский, В. В. Резник

УДК616.346.2:616.366]-002-036.1:616.381-072.1-089.168

Р.В. Дука, РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ОПЕРАТИВНОЙ ТЕХНИКИ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ И ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ В УСЛОВИЯХ ГОРОДСКОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ

ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины» ул. В. Вернадского, 9, Днепр, 49044, Украина

КУ «Днепропетровская шестая городская клиническая больница» ДОС» ул. Батумская, 13, Днепр, 49000, Украина,

SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine» V. Vernadsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine e-mail: dsma@dsma.dp.ua

ME «Dnipropetrovsk Sixth City Clinical Hospital» DRC» Batumska str., 13, Dnipro, 49000, Ukraine

Внедрение в практику ургентной хирургии лапароскопической техники происходит повсеместно и достаточно активно. В последнее время значительно расширяется спектр ургент-ных нозологий, в лечении которых все активней используются новые технологии. При лечении острого холецистита и аппендицита преимущества использования методики доказаны и практически не обсуждаются. Как известно, основным преимуществом является малая травматичность, которая позволяет получать ряд преимуществ для самого пациента, а также снизить расходование ресурсов медицинским учреждением. Малая травматичность обеспечивает раннюю активизацию пациента, снижение осложнений, связанных с раной, длительным постельным режимом и длительностью пребывания в стационаре, уменьшение расхода медикаментов. Все эти преимущества в конечном итоге должны сокращать пребывание пациента в стационаре и, тем самым, позволяют рационально использовать медицинским учреждением свой основной и дорогостоящий ресурс - медицинскую койку. Актуальность рационального использования медицинского ресурса приобретает особое значение в условиях финансирования по принципу «оплата за пролеченный случай».

Цель работы - проанализировать в динамике за три года влияние применения лапароскопической технологии в лечении острого холецистита и острого аппендицита на продолжительность пребывания пациента на стационарном лечении в послеоперационном периоде.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проанализированы статистические данные результатов лечения пациентов с острым хо-

лециститом и острым аппендицитом за период 2015-2017 годы в Днепропетровской шестой городской клинической больнице.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Хирургическая помощь оказывается круглосуточно на базе трех хирургических отделений стационара. При этом не все врачи дежурных бригад владеют техникой лапароскопических вмешательств. Исходя из того, что в лечении острого холецистита используется активно-выжидательная тактика, подавляющее количество оперативных вмешательств выполняется в дневное время при наличии подготовленных специалистов, что привело к тому, что лапароскопический доступ использовался у 8894% пациентов. В ситуации с острым аппендицитом, когда вмешательства выполняются круглосуточно, лапароскопический доступ использовался только у 22-36% пациентов, преимущественно в дневное время (табл.).

При анализе данных была выявлена определенная тенденция, которая демонстрировала отсутствие значительной разницы в продолжительности послеоперационного койко-дня в зависимости от выбранного доступа для оперативного вмешательства. Вне зависимости от нозологии и выбранного доступа послеоперационный койко-день составлял около 7 суток. Эта цифра наталкивает на мысль, что это время традиционного снятия швов с раны. Что и подтверждается опросом врачей-ординаторов. Врачи-ординаторы предпочитают не выписывать пациентов из стационара до момента снятия швов, при этом соглашаются с тем фактом, что медицинских показаний для столь длительного пребывания пациентов в стационаре нет.

18/ Том XXIII/ 4 ч. 1

147

Распределение количества оперированных пациентов в зависимости от нозологии и оперативного доступа с расчетом послеоперационного койко-дня по годам

Год Острый аппендицит, традиционный доступ Острый аппендицит, лапароскопический доступ Острый холецистит, лапаротомный доступ Остр^1Й холецистит, лапароскопический доступ

к-во п/опер. койко-день к-во/% от общего количества п/опер. койко-день к-во п/опер. койко-день к-во/% от общего количества п/опер. койко-день

2015

2016 2017

320 255 281

7.05

7,4

7.6

89/21,7% 143/35,9% 121/30%

7,15 7,1 6,8

8 18 11

7,26 7,1 7,0

136/94,4% 142/88,7% 120/91,6%

6,7

6.7

6.8

ВЫВОДЫ

1. Необходимо обучение хирургов из состава дежурных бригад навыкам выполнения лапароскопических вмешательств для обеспечения выполнения лапароскопических аппендэктомий вне зависимости от времени суток.

2. Конечная цель применения малоин-вазивных технологий - экономия медицинских

ресурсов не достигнута. Основной причиной такой ситуации является «традиционный» подход врачей-ординаторов к выписке пациентов на амбулаторное лечение после снятия швов с ран. Необходимо усиление административного контроля за целесообразностью пребывания пациента в стационаре.

♦

УДК 616.381-002:616.361]-092

М.А. Каштальян, ОПТИМ13АЦ1Я ОБРОБКИ

A.A. Колотвин ЕЛЕМЕНТ1В ШИЙКИ ЖОВЧНОГО М1ХУРА

У ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ КАЛЬКУЛЬОЗНИЙ ХОЛЕЦИСТИТ 13 СУПУТН1М хвг

Одесъкий нацюналъний медичний ynieepcumem BanixoecbKuu пров., 2, Одеса, 65082, Украина Вшсъково-медичний клт1чний центр niеденного регюну вул. Пироговсъка, 2, Одеса, 65044, Украта Odessa National Medical University Valikhovsky Lane, 2, Odessa, 65028, Ukraine Military Medical Clinical Center of the Southern Region Pyrohovska str., 2, Odessa, 65044, Ukraine

Гострий калькульозний холецистит (ГКХ) е одшею з важливих медико - сощальних проблем останнього десятир1ччя. Безумовну увагу при-вертають питания профшактики ускладнень при

лшуванш ГКХ, особливо з використанням лапа-роскошчних методик. Зменшити ризик i'x виникнення можливо шляхом всеб1чного вивчення можливих причин з подальшим

застосуванням сучасних передовых техшчних пщход!в лапароскошчно! холецистектоми (ЛХЕ). Ця проблема особливо актуальна для такого важ-ливого етапу ЛХЕ, як ктпування елеменпв шийки жовчного м1хура. У той же час, потр1бно зазначити, що впровадження в ктшчну практику мшннвазивних втручань призвело до появи но-вих мехашзм!в розвитку ускладнень, у тому числ1 випкання жовч! з кукси м1хурово! протоки. Даш л1тератури свщчать, що частота жовчотеч теля ЛХЕ з приводу ГКХ становить вщ 0,5% до 3,0%. Прор1зання клшованих структур е одним з найбшьш складних та серйозних ускладнень. Необхщно враховувати, що супутш хрошчш ди-фузш захворювання печшки супроводжуються гепатомегатею 1 створюють додатков! труднощ! при дисекци та ктпуванш в зош м1хурово! протоки та несуть з собою додатков! ризики. 3 роз-витком ендоскошчних технологш з'явилась не-обхщшсть у лиуванш анатом1чних структур з використанням бюлопчно шертних пол1мерних матер1ал1в. Цим вимогам вщповщають пол!мерш клшси за типом Нет-о-1оск, яю мають багато пози-тивних властивостей 1 тому 1х використання збшь-шуеться з кожним роком у вс1х напрямках х1рурги.

МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНБ

Нами проведений ретроспективний анатз результата х1рурпчного л1кування 1832 пац1ен-т1в з ГКХ, прооперованих за пер1од з 2012 по 2017 р1к, з яких у 1349 для ктпування м1хурово! протоки використовували металев1 клшси.

При цьому в пер1од з 2012 по 2014 р1к мета-лев! клшси були використаш у 1010 хворих ГКХ, а з 2015 по 2017 рш !х застосовували в 339 прооперованих хворих, у той час, як у 483 пащенпв клшування елемент1в шийки м1хурово! протоки проводилось пол1мерними клшсами за типом Нет-о-1оск.

Як видно з таблиц! 1, при ктпуванш Mixypo-во! протоки металевими клшсами за перюд з 2012 по 2017 piK прор!зування кукси MixypoBoi протоки виявлено в 2,96% хворих, що потребу-вало в подальшому вир1шення ц1е! проблеми.

РЕЗУЛЬТАТА ТА IX ОБГОВОРЕННЯ

Жовчотеча е ускладненням, яке виникае най-б1льш часто внаслщок прор1зування кл1пованих структур. Пщ час ЛХЕ для контролю гемостазу та можливо! жовчотеч1 yciM хворим у п1д-печ1нковий npocTip встановлювався дренаж.

Як представлено в таблиц! 2, у 10 (1,03%) пащенпв раннш шсляоперацшний пер!од ус-кладнився виникненням жовчотеч!, оц!нку яко! проводили згщно з класиф!кац!ею L. Morgenstern (2006). Жовчотеча до 100 мл за добу розщ-нюеться як 1 стушнь i в!дм!чалась у 7 (70%) пащенпв, вщ 100 до 500 мл за добу - 2 стушнь, який вщм!чався у 2 (20%) хворих, та бшьше 500 мл за добу розцшюеться як 3 стушнь i д!агностувався в 1 (10%) випадку. При видшенш жовч! по дренажним трубкам в об'ем! вщ 100 до 300 мл за першу добу з тенденщею до змен-шення в наступш декшька дн!в проводився ди-нам!чний контроль загального стану пац!ент!в, об'ему витоку жовч! по дренажам, а також консервативне лшування, яке в 7 (70%) пащенпв привело до самостшного припинення жовчо-винкання. У той же час, при вщсутносн позитивно! динамши, зб!льшенн! об'ему видшено! жовч!, виявленн! жовч! в р!зних д!лянках черевно! порожнини та появ! ознак та симптом!в перитон!ту 3 (30,0%) хворим довелось проводит релапароскошю, п!д час яко! було встановлено випкання жовч! з кукси MixypoBoi' протоки внасл!док прор!зання металево! клшси.

Т аблиця 1

Розподш хворих на ГКХ залежно в1д прор1зуваня MixypoBoi протоки

за досл1джуваний пер1од

2012 2013 2014 2015 2016 2017 Всього

Юльюсть прор1зувань MixypoBoï протоки 13 11 7 3 4 2 40

Наведен! в таблиц! 3 дан! свщчать, що ус- клшсами було д!агностовано в 40 (2,96%) кладнення при ЛХЕ у вигляд! прор!зування хворих. Необхщно зазначити, що з них 2 па-MixypoBo! протоки при клшуванш металевими ц!енти були i3 супутн!м ХВГ. У той же час, при

18/ Том XXIII/ 4 ч. 1

149

застосуванш пол1мерних клшс за типом Нет-о- ня, в тому числ1 в пащенпв Î3 супутшм хрошч-lock не вщм1чалось виникнення цього ускладнен- ним в1русним ураженням иечшки.

Таблиця 2

Розподш хворих залежно вщ наявност1 жовчотеч1 в шсляоперацшному nepiofli у хворих на ГКХ у перюд з 2012 по 2017

2012 2013 2014 2015 2016 2017 Всього

Жовчотеш 4 2 2 1 1 - 10

Проведений анал1з за перюд з 2012 по 2017 типом Hem-o-lock при ГКХ, у тому числ1 в pix свщчить про високу ефектившсть та без- пащенпв ¿з супутшм ХВГ. печшсть використання пол1мерних клшс за

Таблиця 3

Результата пор1вняння р1зних метод1в клшування елемент1в структури шийки жовчного Mixypa, як1 викликають ускладнення, за 2012-2017 роки

Cnoci6 клшування MixypoBoï протоки й артерй Прор1зування клтованих структур п/%

Металев1 клтси 40 (2,96%)

Полшерт клтси -

П1ДСУМОК

Таким чином, використання пол1мерних клшс тому числ1 в пащенпв ¿з супутшм ХВГ, дозволяе за типом Hem-o-lock для клшування елеменнв поиередити виникнення ускладнень у вигляд1

структури шийки жовчного Mixypa при ГКХ, у жовчотечь

♦

УДК 616.37-002.4-003.2-036.1-08

П.Г. Кондратенко, ЛЕЧЕНИЕ ПАРАПАНКРЕАТИЧЕСКОГО

М.В. Конькова, ИНФИЛЬТРАТА У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ

Г.Е. Самойленко, АСЕПТИЧЕСКИМ НЕКРОТИЧЕСКИМ

Р.В^—о, ПАНКРЕАТИТОМ

Н.В. Гмошинский

Донецький нацюналъний медичний ynieepcumem

еул. Привокзальна, 27, Лиман, Донецъка область, 84404, Укра'та

Donetsk National Medical University

Pryvokzalna str., 27, Lyman, Donetsk region, 84404, Ukraine

Цель исследования - проанализировать результаты лечения парапанкреатических инфильтратов у больных с острым асептическим некротическим панкреатитом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проанализированы результаты лечения 271 пациента с острым небилиарным асептическим некротическим панкреатитом и парапанкреа-тическим инфильтратом, которые находились на стационарном лечении в клинике с 2006 по 2015 год. По данным ультразвукового исследования, поражение менее 30% поджелудочной железы выявлено у 55 (20,3%) больных, поражение от 30 до 50% поджелудочной железы — у 192 (70,8%), поражение более 50% поджелудочной железы — у 24 (8,8%).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что комплексная интенсивная терапия позволяет у 24,7% пациентов с острым асептическим некротическим панкреатитом добиться полного регресса парапанкреатического инфильтрата без образования жидкостных коллекторов. При применении в качестве стартовой эмпирической антибактериальной терапии карбапе-немов в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами этот показатель составил 31,6%, а при применении других антибиотиков без нестероидных противовоспалительных препаратов — лишь 10%. Среди осложнений острого асептического некротического панкреатита ферментативный перитонит наблюдается у 41,1% пациентов, острые асептические жидкостные скопления в сальниковой сумке — у 49,2%, острые асептические жидкостные скопления в забрюшинной клетчатке — у 14,8% и сочетание острых асептических жидкостных скоплений в сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке — у 1,1%.У 77,8% пациентов развитие ферментативного перитонита стало единствен-

ным проявлением острого некротического панкреатита, что позволило ограничиться дренированием брюшной полости с помощью лапароскопии или лапароцентеза наряду с проведением комплексной консервативной терапии. У 18,2% пациентов имело место сочетание ферментативного перитонита с острыми асептическими жидкостными скоплениями в сальниковой сумке и/или забрюшинной клетчатке, что потребовало в дальнейшем выполнения других хирургических вмешательств. При острых асептических жидкостных скоплениях в сальниковой сумке высокоэффективным является применение пунк-ционно-дренирующих операций. Показанием к операции служит наличие в сальниковой сумке, по данным сонографии, жидкостного образования объемом более 50 мл. При асептических жидкостных скоплениях в забрюшинной клетчатке в виде распространенной инфильтрации парапанкреальной и паракольной клетчатки предпочтение следует отдавать вскрытию, ревизии и дренированию забрюшинной клетчатки поясничным внебрюшинным доступом. Следует отметить, что люмботомия в большинстве случаев в процессе лечения предполагает выполнение этапных ревизий и санаций.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Применение в качестве стартовой эмпирической антибактериальной терапии карбапене-мов в сочетании с нестероидными противоспали-тельными препаратами позволило при острых асептических жидкостных скоплениях в сальниковой сумке снизить частоту развития инфицированного панкреатита (абсцесса сальниковой сумки) с 8,3 до 1,8%, а летальность — с 2,8 до 0%. При острых асептических жидкостных скоплениях в забрюшинной клетчатке частота развития инфицированного панкреатита (флегмоны забрюшинной клетчатки) снизилась с 63,6 до 11,8%, а летальность — с 18,2 до 0%.

♦

18/ Том XXIII/ 4 ч. 1

151

УДК 617.541-002.3: 616-089.819.6

С. О. Косульниное1, МОЖЛИВОСТ1 ВАКУУМ-ТЕРАПП

A.B. Cnicap1, 1 в ГН1ЙН1Й ТОРАКАЛЬН1Й XIPyPriï

С.О. Тарнопольський ,

О.М. БеседЫ 3,

C.I. Карпенко 2,

К. В. Кравченко 1

КЗ «Днтропетроесъка обласна клтчна лгкарня im. I.I. Мечникова»1 пл. Соборна, 14, Дтпро, 49005, Украта ДЗ «Днтропетроесъка медична академгя МОЗ Украти» 2 вул. В. Вернадського, 9, Днтро, 49044, Украша

КЗ «Дмпропетровсъка мгська багатопрофшъна клшчна лгкарня № 4» ДОР» 3 вул. Ближня, 31, Днтро, 49101, Украша

ME "Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital I.I. Mechnikov"1 Soborna sq., 14, Dnipro, 49005, Ukraine

SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine» 2 V. Vernadsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine e-mail: dsma@dsma.dp.ua

ME «Dnipropetrovsk City Multidisciplinary Clinical Hospital N 4» DRC» 3 Blyzhnia str., 31, Dnipro, 49101, Ukraine

Використання VAC-терапй в гншнш тора-кальнш xipyprii е досить новим та перспективным методом, що вважаеться безпечним, економ1чним, дозволяе скоротити термши оду-жання та реабштацп пащенпв. Однак зали-шаеться актуальным накопичення досвщу використання VAC-терапй та оцшка II ефектив-HOCTi при р1зних видах гншного ураження трудно! стшки та плеврально! порожнини.

Мета дослщження - проанашзувати досвщ використання вакуум-терапп при гшйних ура-женнях грудно! стшки та плеврально! порожнини.

МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНБ

У гншно-септичному центр! Дшпропет-ровсько! обласно! ктшчно! лшарш ¿м. I.I. Мечникова за перюд з 2017 по 2018 piK проведено лшування 16 хворих на гншну торакальну пато-лопю з використанням УАС-терапй. Xeopi за-лежно вщ патологй були розподшеш на три групи: 1-7 пащенпв з остеом1ел1том грудини теля стернотомй, II - 5 з гншною патолопею трудно! порожнини, що була ускладненням ш-ших гншних захворювань, III - 4 з вогнепаль-ними проникаючими поранениями трудно! кттки. Для проведения УАС-терапй використаш в1тчизняш апарати ф1рми «Агат-Дшпро». Уль-тразвукову кав1тащю проводили апаратом Sörring Sonoca 190. Проведено пор1вняльний анашз впливу вакуум-терапп та !! поеднання з ультразвуковою кавиащею на динам1ку ранового процесу шляхом ощнки ступеня мшробио! контамшацй та характеру кштинного склацу гишиих ран.

РЕЗУЛЬТАТА ТА IX ОБГОВОРЕННЯ

У I rpyni залежно вщ глибини ураження ви-конували остеоиекректомда грудини, резекщю грудино-реберних зчленувань, дренування пе-реднього середосниия. Рани залишали вщкри-тими. Санащю гишио! порожнини поеднували ¿з застосуванням ультразвуково! кав1тацй. Важли-вим моментом е збереження первинно! шсля-операцшио! фшсацй грудини. При УАС-терапй застосовували поснйний режим з тиском 125 мм рт. ст. без захисних мембран. Кшьюсть ceaHciß УАС-терапй - вщ 3 до 12, тривалють лшуваиия - вщ 2 тижшв до 2 мюящв.

У II rpyni BciM хворим виконана торакотом1я. Проводили дренування середосниия з санащею плеврально! порожнини. При VAC-терапй вста-новлювали поролон на дшянку рани в захисному мембранному футляр! для запобиания по-шкодження легеш. Пюля очищения плеврально! порожнини поролон використовували без мембранного захисту. У цш rpyni померла одна хвора з тяжкою супутньою патолопею.

У III rpyni теля xipyprinHoi обробки ран та некректомй накладали систему УАС-терапй, герметизуючи дефект трудно! стшки. nepmi сеанси також проводили i3 захисними мембранами для легенево! тканини. Наявшсть бронхо-плевральних нориць не була протипоказаиням до використання VAC-терапй. Початков! сеанси VAC-терапй поеднували з дренуванням плеврально! порожнини для д1ал1зу i санацй. Загинув один постраждалий з поеднаним тяжким поранениям головного мозку.

Доведено, що застосування ультразвуково! кавггацп тд час змши вакуум-системи сприяе очищению рани вщ м1кробних тш швидше (р<0,05), шж тшьки застосуванням VAC-системи.

П1ДСУМОК

Використання вакуум-терапп при xipypri4-ному лшуванш гншно! патологи грудно! стшки

та плеврально! иорожнини дозволяе покращити результати лшування ще! складно! категорн хворих, особливо в поеднанш з ультразвуковою кав!тащею рани.

♦

УДК612.015.31-541.87+616.36-008.5

О.В. Котов ПОРУШЕННЯ ГОМЕОСТАЗУ

М1КРОЕЛЕМЕНТ1В У ДИНАМ1Ц1 ПРОГРЕСУВАННЯ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНО? MEXAHI4HOI ЖОВТЯНИЦ1

ДЗ «Дн1пропетровська медична академ1яМОЗ Укра'ти» вул. В. Вернадського, 9, Днтро, 49044, Укра'та SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine» V. Vernadsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine e-mail: a.vkotov@ukr.net

Мехашчна жовтяниця супроводжуеться не тшьки значними структурно-функщональними змшами в иечшщ, але й розвитком змш в ¿нших органах { системах оргашзму, що в цшому порушу е стал1сть гомеостазу. Протягом останн1х десятил1ть значну увагу дослщниюв привертае м1кроелементна ф1з1олог1чна система, яка е од-н1ею з провщних у загальн1й регуляторн1й систем! оргашзму та набувае ун!версального значения в процесах регуляц!! життед!яльност! орган!в, тканин ! кл!тин орган!зму [1]. Змши та иорушення, що в!дбуваються в багатьох регу-ляторних системах оргашзму при синдром! меха-н!чно! жовтянищ, супроводжуються розвитком печ!нково! недостатност!. Саме печ!нкова не-достатн!сть мае безпосереднш вплив на виб!р методу х!рурпчного л!кування механ!чно! жовтя-ниц! [2, 3]. У зв'язку з цим, актуальност! набувае вивчення законом!рностей та особливостей пато-лог!чних зм!н у системах гомеостазу макро- та мшроелеменпв як на раншх, так !, особливо, на и!зн!х етаиах прогресування механ!чно! жовтя-ниц!. Отриман! нов! дан! дозволять не тшьки бшьш детально розум!ти патогенез механ!чно! жовтянищ, а й науково обгрунтувати нов! методи д!агностики, проф!лактики та лшування.

Мета роботи - вивчити вмют макро- та м!кроелемент!в у кров!, печшщ та жовч! експе-риментальних тварин на модел! механ!чно! жовтянищ, що прогресуе.

МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛЩЖЕНЬ

Експериментальн! досл!дження проводили у вщдш експериментального моделювання ! трансплантологи з експериментально-б!олог!ч-ною кл!н!кою (м. Харк!в). В ексиеримент! було використано 25 конвенц!йних рендомбредних аутбредних статевозрших самц!в б!лих щур!в, яких утримували в стандартних умовах в!вар!ю при сталш температур! та вологост! пов!тря, на стандартному харчовому режим! та вшьному доступ! до водог!нно! води, що вщстоювалася не менше 24 годин. Умови утримання щур!в та вс! ман!иуляц!! з тваринами, що включали анестезда та виведення !х з ексиерименту, в!диов!дали основним принципам Свропейсько! конвенц!! про захист хребетних тварин, як! використо-вуються для дослщницьких та !нших наукових цшей (Страсбург, 1986) та закону Украши «Про захист тварин в!д жорстокого иоводження». Ус!х тварин було розподшено на 2 груии: основну (п=19) та контрольну (п=6). Тварин основно! груии оиерували и!д загальною анестез!ею.

18/ Том XXIII/ 4 ч. 1

153

Шляхом мшмального доступу в правому шд-ребер'1 видшяли та перев'язувалп капроном 4-0 загальну жовчну протоку нижче конфлюенса. Контрольним щурам оперативне втручання не проводили. За термшами прогресування меха-шчно1 жовтянищ у щур1в OCHOBHOI групи видшя-ли три шдгруии. Перша шдгрупа (п=6) - термш жовтянищ 7 д1б, друга (п=6) - 14 д1б, третя (п=6) - 28 д1б. Пюля заюнчення експерименпв щур1в спочатку наркотизували, а поим виводили з експерименту шляхом !х декаштацп. Для дослщжень у щур1в вщбирали кров, жовч та шматочки иечшки. 3 них готували мшерал1зати (1.М.Андрусишина i сшвавт., 2014), а поим за доиомогою методу АЕС-13П (прилад «Optima 2100 DV» ф!рми «Perkin-Elmer», США) дослщжували BMicT макро- та мшроелеменпв [4].

РЕЗУЛЬТАТА ТА IX ОБГОВОРЕННЯ

У динамщ! розвитку мехашчно! жовтянищ в оргашзм! щур!в вщбувались значущ! змши по-казниюв BMicTy життево важливих макро- i мшроелеменпв у KpoBi, жовч! та иечшщ. Так, через 7 д1б вщ початку експерименту в KpoBi шд-дослщних щур!в спостер!гали значуще (ри<0,05), иор!вняно з контролем, зниження BMicTy магшю, кальщю, свинцю, кадмда, цинку, зал!за, селену та фосфору, а також аналопчне (pu<0,05), nopiB-няно з контролем (ри<0,05), збшьшення в KpoBi BMicTy марганцю та хрому. Разом з цим у иечшщ виявляли значуще (ри<0,05), иор1вняно з контролем, збшьшення BMicTy магшю, алюмшю, кальщю, марганцю, затза, мщ, хрому та фосфору. Також привертав увагу той факт, що обмш марганцю та хрому характеризувався значущим (ри<0,05) иор1вняно з контролем збшьшенням його концентрацп не тшьки у KpoBi, але й у иечшщ тварин. Особливо значущими (ри<0,05) також були змши BMicTy затза й мщ. На 7-у добу вщ початку розвитку жовтянищ BMicT затза (ри<0,05) й мщ в KpoBi щур1в зменшився, nopiB-няно з контролем, а в иечшщ, вщиовщно, збшь-шився (ри<0,05). Це характеризуе значш пору-шення обм1ну зал1за й мщ в ироцес1 розвитку

механ1чно1 жовтянищ у вигляд1 надм1рно1 кон-центрацп цих метатв у иечшщ.

Через 14 д1б вщ початку експерименту в кров1 шддослщних щур1в вщм1чали значуще (ри<0,05), иор1вняно з попередшм термшом експерименту, збшьшення концентрацп магшю, алюмшю, кальщю, кадмда, цинку, мщ, вольфраму та фосфору. Разом з цим у них виявляли значуще (ри<0,05) зменшення у кров1 вмюту кашю, зашза та марганцю. У иеч1нщ тварин при цьому виявляли зниження вмюту свинцю, затза, селену, мол1бдену та фосфору, а також збшьшення вмюту мщ та кальщю. У жовч1 щур1в сиостер1гали значуще (ри<0,05), иор1вняно з иоиередшм термшом експерименту, збшьшення вмюту кальщю, мщ та фосфору, а також зменшення вмюту цинку, зашза та селену.

Через 28 д1б вщ початку експерименту (прогресування обтурацшно! жовтянищ) в кров1 щу-р1в виявляли значуще (ри<0,05), иор1вняно з иоиередшм термшом експерименту, зменшення вмюту магшю, алюмшю, кальщю, цинку, мщ, мол1бдену, хрому, вольфраму та фосфору. У печшщ при цьому виявляли аналопчне (ри<0,05) зменшення вмюту магшю, кальщю, марганцю, мщ, зал1за та хрому. Разом з цим, вмют свинцю, селену та фосфору значущо (ри<0,05) збшьшився. У жовч1 вщм1чали зменшення вмюту алюмшю, затза, мщ та фосфору \ значуще збшьшення вмюту цинку (ри<0,05).

П1ДСУМОК

Результати ироведених дослщжень довели, що в оргашзм1 тварин при вщтворенш ексиери-ментально! модел1 мехашчно! жовтянищ вщбу-ваються значш иорушення обмшу макро- та мшроелеменнв. Встановлений факт иотребуе подальшого вивчення та з'ясування виливу таких змш як на структурно-функцюнальний стан иечшки, так \ на оргашзм в цшому. Встановлеш патогенетичш мехашзми иорушень мшроеле-ментного гомеостазу дозволять у подальшому науково обгрунтувати нов1 шдходи до иато-генетично! тераип мехашчно! жовтянищ на етапах И х1рурпчного лшування.

СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ

1. Микроэлементозы человека: этиология, классификация, органопатология / А.П. Авцын, A.A. Жаворонков, М.А. Риш [и др.].- Москва: Медицина.- 1991. - 496 с.

2. Даценко Б.М. Коррекция печеночной дисфункции у больных при обтурационной желтухе / Б.М. Даценко, Б.М. Тамм, Б.Б. Борисенко // Клшчна х1рурпя. - 2013. -Т.4.- С. 9-12.

3. Сипливый В.А. Морфологические изменения печени при обтурационной желтухе, обусловленной

холедохолитиазом, в зависимости от ее длительности / В.А. Сипливый, Д.В. Евтушенко, О.В. Наумова // Клшчна х1рурпя. - 2016. -№2,- С. 20-23.

4. Методичш рекомендац11 72.14/133.14 «Оцшка порушень м1нерального обм1ну у професшних кон-тингент1в за допомогою методу атомно-ем1с1йно1 спектрометр11 з !ндуктивною зв'язаною плазмою» / 1.М. Андрусишина, О.Г. Лампека, 1.О. Голуб [та ш.]. -Ки!в: Ав!цена, 2014. - 60 с.

♦

УДК 616.14-007.64-08:617.58

А. Б. Кутовой 1, И.В. Люлько 1, O.A. Сергеев 2, Д.А. Кисилевский 1

ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»1 ул. В. Вернадского, 9, Днепр, 49044, Украина

КП «Днепропетровская областная больница им. И.И. Мечникова» 2 пл. Соборная, 14, Днепр, 49005, Украина

SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine»1 V. Vernadsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine e-mail: dsma@dsma.dp.ua

ME "Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital I.I. Mechnikov" 2 Soborna sq., 14, Dnipro, 49005, Ukraine

ЭВОЛЮЦИЯ подходов К ЛЕЧЕНИЮ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Первый опыт хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК) относится к античным временам. Однако активно флебология стала развиваться с конца XIX - начала XX века, когда впервые появились публикации А.А. Троянова (1888 г.) и F. Trendelenburg (1890 г.), которые рекомендовали перевязывать большую подкожную вену (БПВ) в в/3 бедра. В последующем ряд исследователей совершенствовал методики эксцизии ствола БПВ (H.Shede, 1877; M.Madelung, 1884; O.Narat, 1906; W.W. Babcock, 1907), а также поиск ликвидации патологического сброса по перфорантным венам (R.R. Linton, 1938; F.B. Cocket, 1953; D. Felder, 1955). Основными этапами лечения ВБНК стали ликвидация патологического вертикального и горизонтального рефлюкса. С 1907 года, благодаря внедрению W.W.Babcock в практику гибкого зонда с оливой на конце, упростилось выполнение эксцизии ствола БПВ. Данная методика наиболее эффективна и обладает меньшей травматичностью и используется до сих пор. Методика минифлебэктомии (МФЭ) по Мюллеру, направленная на удаление варикозно - измененных притоков БПВ и малой подкожной вены (МПВ), вытеснила метод Нарата. Внедрение в практику со средины 90-х годов такого диагностического оборудования, как ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС), привело к дифференцированному подходу к лечению каждого пациента. Параллельно с этим тактическим подходом к изменению протяженности эксцизии ствола усовершенствовался и инструментарий. На сегодняшний день в практику внедрены современные методики лечения ВБНК - это лазерная, ультразвуковая и радиочастотная абляция. Современный темп жизни требуют от врачей минимизировать риски, сократить сроки пребывания пациентов на койке и сократить реабилитацию.

Цель - оценка результатов лечения варикозного расширения вен нижних конечностей на разных этапах эволюции подходов и развития методов.

В нашей клинике с 1995 по 2018 год располагаем опытом 7457 удалений поверхностных вен с помощью венэктрактора Бебкока в комбинации с МФЭ, из которых 5201 случай зондом собственной конструкции. Благодаря этому удалость уменьшить длину разреза кожи до менее 10 мм (для извлечения венэкстрактора) с 91,3% (2062) при использовании венэкстрактора Бебкока до 8,6% (447) с зондом собственной конструкции, а также сократить количество подкожных гематом с 12,1% (271) до 3,5% (182) соответственно.

Также мы проанализировали 215 случаев дифференцированного подхода к лечению больных с трофическими язвами. У 89 пациентов выполнялась одномоментная коррекция вертикального и горизонтального рефлюкса, ау 126- только вертикального. Нагноение послеоперационных ран наблюдалось в 26,9% (24) у пациентов, которым проводилась одномоментная коррекция вертикального и горизонтального рефлюкса, а в случае только вертикального - 4,7% (6) случаев. Краевые некрозы кожи наблюдались у 20,2% (18) и 10,6% (5) пациентов, а средний койко-день уменьшился с 16,3 суток до 4,7 соответственно. Причем из 126 пациентов, которым выполнялась только коррекция вертикального рефлюкса, в 47 случаях потребовалось выполнение второго этапа, т.е. ликвидация горизонтального. Полное устранение горизонтального рефлюкса, по данным УЗАС, в течение 6 месяцев наблюдалось в 62,6% (79) случаях.

С 2013 года в клинике по методике эндо-венозной лазерной абляции (ЭВЛК) прооперировано более 100 пациентов по строгим показаниям.

18/ Том XXIII/ 4 ч. 1

155

Многообразие способов лечения ВБНК диктует необходимость определения четких показаний для каждого из них и требует индиви-

дульного подхода к пациенту, что определяет успех в лечении данной распространенной патологии.

♦

УДК 616.45-006.03-089

А. Б. Кутовой 1, Э.В. Жмуренко 1, И. В. Дейнеко

ОПЕРАЦИИ МАЛЫХ ДОСТУПОВ В ЛЕЧЕНИИ НОВООБРАЗОВАНИЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ

ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»1 ул. В. Вернадского, 9, Днепр, 49044, Украина

КП «Днепропетровская областная больница им. И.И. Мечникова» 2 пл. Соборная, 14, Днепр, 49005, Украина

SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine»1 V. Vernadsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine e-mail: dsma@dsma.dp.ua

ME "Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital I.I. Mechnikov" 2 Soborna sq., 14, Dnipro, 49005, Ukraine

Технические вопросы адреналэктомии изменяются в соответствии с разработкой и внедрением новых технологий. Приоритетом в настоящее время является лапароскопическая адре-налэктомия, при этом не теряют своего значения традиционные малоинвазивные вмешательства. Одними из определяющих факторов при выборе метода адреналэктомии являются тип опухоли, её гормональная активность, размеры и плотность. Выполнение адреналэктомий посредством малых доступов представляет особый интерес, так как данный метод сочетает в себе преимущества традиционной и эндоскопической методик.

Цель - сравнить результаты лечения больных с новообразованиями надпочечников в зависимости от метода хирургического вмешательства.

С 2009 по 2011 год на базе отделения эндокринной хирургии ОКБМ нами прооперировано 135 больных с новообразованиями надпочечников, из них доброкачественные опухоли были выявлены у 115 пациентов, злокачественные - у 20. Средний возраст пациентов составил 54,5±2,6 года. У большинства больных применялась мануально ассистированная адреналэктомия (hand assistant laparoscopic adrenalectomy (HALS)) - у 110 (81,5%), лапароскопическая адреналэктомия (ЛА) выполнена у 10 (7,4%), традиционная - у 15 (17,8%).

Длительность операции при HALS в среднем составила 63,4±2,5мин., при ЛА - 81±4мин., при традиционной - 98,8±9,1 мин. Размер опухоли, удаленной по методике HALS, достигал 4,48±0,1 см при доброкачественных опухолях (104 (77,0%)) и 5,4±0,2 см при злокачественных (6 (4,4%)), при ЛА - 2,75±0,4 см при доброкачественных (7(5,2%)) и 3,1±0,1см при злокачественных (3 (2,2%)), при традиционной -3,63±0,4 см при доброкачественных опухолях (6 (4,4%)) и 7,3±0,3 см при злокачественных (9 (6,7%)). В ходе лапароскопической адреналэктомии в 4 (2,9%) случаях была выполнена конверсия, в связи с прорастанием злокачественной опухоли за пределы надпочечниковой железы, поражением близлежащих органов и тканей и как следствие необходимостью в расширении объема вмешательства. При выполнении HALS потребовалась конверсия в 3 (2,2%) случаях в связи с кровотечением из нижней полой вены и нижней диафрагмальной артерии.

В раннем послеоперационном периоде у пациентов после HALS и эндоскопической адреналэктомии наблюдался менее выраженный болевой синдром, происходила быстрая активизация и восстановление моторно-эва-куаторной функции кишечника по сравнению с

традиционными вмешательствами, в среднем на 1,8±0,4 и 3,7±0,1 сутки соответственно. ВЫВОДЫ

HALS адреналэктомия позволяет удалить опухоль более 4 см вне зависимости от гистоло-

гической структуры при отсутствии признаков распространения злокачественного процесса.

Методика HALS расширяет возможности хирурга, облегчает выполнение основного этапа операции и ликвидацию возникающих осложнений.

♦

УДК 616.366.-003.7-07-089

О.Б. Кутовий, ДОСВ1Д Л1КУВАННЯ ХВОРИХ

К. О. Денисова, 3 ПУХЛИНАМИ ПЕРИАМПУЛЯРН01 ЗОНИ

Д. В. Балик

ДЗ «Дн1пропетровська медична академ1яМОЗ Укра'ти» вул. В. Вернадського, 9, Днепр, 49044, Украта SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine» V. Vernadsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine e-mail: dsma@dsma.dp.ua

Захворюванють на рак шдшлунково! залози неухильно зростае \ становить близько 9,5-11 на 100 тис. населения на рш.

Мета роботи - оцшка безпосередшх та вщ-далених результапв х1рурпчного лшування пух-лин иериамиулярно! зони.

Нами проведено анал1з результапв 92 ПДР, виконаних за иерюд з 2008, у ктшщ х1рургп № 2 на баз1 Дншровсько! обласно! лшарш ¿м. 1.1. Мечникова. Серед хворих було 49 (53,2%) чоловшв { 43 (46,8%) жшки у вщ1 вщ 24 до 81 року. Серед-нш вш иащеннв - 58,5±7,9 року. У пстолопчнш структур! пухлин аденокарцинома головки шдшлунково! залози становила - 74,6%, псевдоту-морозний панкреатит - 12,0%, аденома шдшлунково! залози - 3,6%, сюрозний рак - 3,6%, ней-роендокринш иухлини - 2,4%, Г1СТ - 1,2%, ацинарний иаренх1матозний рак - 1,2%, про-токовий рак - 1,2%. При цьому у 80 (86,9%) ви-падках пухлина виходила з головки и1дшлун-ково1 залози, у 7 (7,6%) - з великого дуоденального сосочка, у 5 (5,4%) - з холедоха. За наяв-носн жовтянищ легкого або середнього ступеня тяжкосн х1рург1чне втручання виконували одним етапом. У випадку наявност1 жовтяниц1 тяжкого ступеня був реатзований двоетаиний шдхщ до л1кування. Першим етапом проводили деком-

npecira жовчних шлях1в (черезшюрно - через-иеч1нкове дренування жовчних проток). Пюля зовн1шнього дренування повертали жовч до шлунково-кишкового тракту та проводили гепатотропну тераи1ю. Жовч повертали перо-рально, призначаючи антисекреторн1 та обвол1-куюч1 засоби для захисту слизово! стравоходу та шлунка. Для нейтратзацп г1рких властивостей жовч1 И розводили з напоями, що мютили лимонну кислоту, таким чином виключаючи иояву печ1! та нудоти. Пром1жок часу м1ж першим та другим етапами л1кування становив 29±9,4 доби. Критер1ем виконання xipypri4HHx втручань другого етапу був р1вень 6inipy6iHeMii нижче 50 млмоль/л. 62 (67,3%) хворим иан-креатодуоденальна резекц1я була виконана другим етапом л1кування, 30 (32,6%) хворим -першим. Видшення i видалення органокомилексу проводили стандартним шляхом у 47(51,0%) пащеннв, за "no-touch" технолопею - у 45 (48,9%). Пшорозбер1гаюча ПДР виконана в 12 (13,0%) випадках. В1дновлювальний етаи ПДР здшснювався за Whipple. Bn6ip методу пан-креатоеюноанастомозу залежав в1д поперечних po3MipiB иерешийка i т1ла шдшлунково! залози, д1аметра В1рсунгово1 протоки. У 18(19,5%) випадках проведена в1рсунгоеюностом1я, у

18/ Том XXIII/ 4 ч. 1

157

12 (13,0%) - анастомоз за типом «кшець у б1к», у 61 (66,3%) - анастомоз за типом «кшець у ю-нець», у тому числ1 у власнш модифшацн. У 60 (65,2%) хворих паренх1ма пщшлуиково! залози була твердою, у 32 (34,7%) - м'якою. Для пор1вняння результапв використовували трупу з1 120 хворих, що перенесли пал1ативш операцй.

Серед раншх ускладнень ПДР спостериали: неспроможшсть паикреатоеюноаиастомозу -15 (16,3%), гастростаз - 6 (6,5%), шлунково-киш-ков1 кровотеч1 - 4 (4,3%), неспроможшсть гепа-тикоеюиоаиастомозу - 3 (3,2%), некроз кульн пщшлуиково! залози - 3 (3,2%), тромбоз арте-р1ального алопротеза - 1 (1,08%), кровотеча в че-ревиу порожиину - 1 (1,08%), гостра рання спайкова непрохщшсть - 1 (1,08%). У 10 (10,8%) випадках неспроможшсть паикреатоеюноаиастомозу розвивалась теля формування теле-скошчних паикреатоеюноаиастомоз1в «к1иець у кшець», у 3 (3,2%) - теля в1рсунгоеюностомй \ в 1 (1,08%) - теля паикреатоеюноаиастомозу «ю-нець у бш». Кр1м того, неспроможними част1ш за

все були анастомози при «м'якш» пареих1м1 п1д-шлунково! залози - 11 (11,9%), и1ж при «твер-д1й» - 4 (4,3%).

Изш ускладнення представлен! п1сляопера-цшними вентральними килами - 18 (19,5%), ви-разковою хворобою гастроентероанастомозу -1 (1,08%). Померло 8 хворих, шеляоперацшна летальшеть - 8,6%.

Анал1з виживаносп пац1еит1в, що перенесли радикальие \ патативне л1куваиия, викоиаиий за методом Каплана-Меера. При цьому 1-р1чна ви-живаи1сть пац1еит1в, що перенесли ПДР, стано-вила 59,0%, 3-р1чна- 33,5%, 5-р1чна-20,4%.

Скорочення загального числа ускладнень \ летальносп п1сля паикреатодуоденальио! ре-зекц1! пов'язаие з оптимальиим вибором х1рурпч-ио1 тактики. Аиал1з виживаносп хворих, що перенесли радикальие х1рурпчне л1куваиия з приводу злояк1сних новоутворень, пор1вняно з хво-рими, що перенесли пашативш операц1!, дозволяе говорити про достов1рну ефективи1сть ПДР.

♦

ШТРААБДОМШАЛЬНИИ СОРБЦ1ЙНИЙ Д1АЛ13

У КОМПЛЕКСНОМУ Л1КУВАНН1ХВОРИХ НА РОЗПОВСЮДЖЕНИЙ ПЕРИТОН1Т

УДК 616.381-002-08:616.94

П.В. Лященко 1,

B.П. Кришень 1, М.В. Троф1мов 1,

C.I. Баранник 1, С. О. Мунтян 1, Б. В. Гузенко 1, Т.М. Пашкова 1,

В. В. Задорожний 1, Н.М. Нор 1, К. С. Слесаренко 1, В.М. Грабчук 2, B.I. Д1денко 2, €.1. Чередниченко 2

ДЗ «Днтропетроесъка медична академгя МОЗ Украти» 1

кафедра загальноё xipypziï

вул. В. Вернадського, 9, Днтро, 49044, Украша

КЗ «Днтропетроесъке клшчне об'еднання швидкоё медичноё допомоги» ДОР» 2

вул. В. Антоновича, 65, Днтро, 49006, Украша

SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine» 1

Department of General Surgery

V. Vernadsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine

e-mail: dsma@dsma.dp.ua

ME «Dnipropetrovsk Clinical Association of Ambulance» DRC» 2 V. Antonoycha str., 65, Dnipro, 49006, Ukraine

Важливу роль у розвитку запального процесу при перитонт вщпрають кл1тинш ланки ¿му-штету, а саме Т-хелпери (СБ4) - Т-л1мфоцити, головною функщею яких е иосилення адаптивно! ¿мунно! вщиовщ1, яка полягае у функцп розшзнавання антигешв \ иосилення утворення антитш.

Мета роботи - дослщити динамшу показниюв СБ4 (Т-хелпери) л1мфоципв при штраабдомь нальному сорбцшно-трансмембранному д1ал1з1 у хворих на розповсюджений перитошт.

МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛЩЖЕНЬ

Дослщжено 108 хворих з розповсюдженим перитоштом. Хвор1 були розподшеш на дв1 групп: група спостереження (ГС) - 50 хворих з розповсюдженим перитоштом, яким у шсляопе-рацшному пер1од1 проводили сорбцшно-транс-мембранний д1ал1з; контрольна група (КГ) - 58 хворих з розповсюдженим перитоштом, у комплексному лшуванш яких трансмембранний д1ал1з не застосовували.

РЕЗУЛЬТАТА ТА IX ОБГОВОРЕННЯ

У хворих на ГС, у яких застосовували штраабдомшальний сорбцшно-трансмембранний д1ал1з, концентрац1ю СБ4 л1мфоцит1в у сироватц1 кров1 початково та в першу добу пюля-операцшного пер1оду можливо було пор1вняти з

даними КГ (р=0,567 та р=0,514 в!дпов1дно). За отриманими даними, у хворих на ГС початково i до 3-! доби теля оиерацй в1дм1чено також зб1ль-шення в1дносно норми иоказник1в CD4 л1мфоципв. У цей иер1од на rai прогресування системного запалення i ендотоксикозу наростала концентрац1я цього иоказника. Початково на 1, 3-ю добу теля операцп концентрац1я CD4 л1м-фоципв становила 0,95, коливаючись в1д 0,94 до 0,96 107л, 0,96, коливаючись вщ 0,95 до 0,97 10%, та 0,97, коливаючись в1д 0,96 до 0,98 109/л в1дио-вщно (р<0,001). Т1льки на 5-у добу концентращя CD4 л1мфоцит1в знизилася нижче иочаткового р1вня i становила 0,88, коливаючись вщ 0,87 до 0,89 109/л, а на 10-у добу становила 0,86, коливаючись вщ 0,85 до 0,87 109/л (р<0,001). Однак у ГС иор1вняно з КГ на 5-у та 10-у добу шсляопе-рацшного пер1оду спостер1галося б1льш стр1мке зниження концентрац1! CD4 л1мфоцит1в у сиро-ватц1 Kpoßi хворих на розповсюджений пери-тошт, що становила 0,88, коливаючись вщ 0,87 до 0,89 109/л, проти 0,92, коливаючись в1д 0,90 до 0,93 1 09/л (р=0,036), та 0,86, коливаючись вщ 0,85 до 0,87 109/л, проти 0,90, коливаючись вщ 0,88 до 0,91 109/л (р=0,045). На нашу думку, це иов'язано з використанням заироионованого способу промивання черевно! иорожнини хворим з розповсюдженим перитон1том.

18/ Том XXIII/ 4 ч. 1

159

висновки

1. 1нтраабдомшальний сорбцшно-трансмем-бранний д1атз у хворих на розповсюдженй пе-Phtohít сприяе прискоренню регресу запального процесу в черевиш порожииш, а також прояву ендотокснкозу та системного запалення.

2. Дослщження кл1тинно1 ланки ¿муштету, а саме CD4 л1мфоципв, свщчить про високу ефектившсть штраабдомшального сорбцшно-трансмембранного д1атзу як способу при-скорення процесу детоксикацй' в комплексному лшуваиш хворих на розповсюджеиий перитошт.

♦

ВИКОРИСТАННЯ ТРАНСМЕМБРАННОГО Д1АЛ13У В Х1РУРГ1ЧНИХ ХВОРИХ

УДК 616.381-002-08:616.94

П.В. Лященко 1,

B.П. Кришень 1, М.В. Троф1мов 1,

C.I. Баранник 1, С. О. Мунтян 1, Б. В. Гузенко 1, Т.М. Пашкова 1,

В. В. Задорожний 1, Н.М. Нор 1, К. С. Слесаренко 1, В.М. Грабчук 2, B.I. Д1денко 2, €.1. Чередниченко 2

ДЗ «Днтропетроесъка медична академгя МОЗ Украти» 1

кафедра загальног xipypziï

вул. В. Вернадського, 9, Днтро, 49044, Украша

КЗ «Дмпропетровсъке клшчне об'еднання шеидкоЧмедичноЧ допомоги» ДОР» 2

вул. В. Антоновича, 65, Днтро, 49006, Украша

SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine» 1

Department of General Surgery

V. Vernadsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine

e-mail: dsma@dsma.dp.ua

ME «Dnipropetrovsk Clinical Association of Ambulance» DRC» 2 V. Antonoycha str., 65, Dnipro, 49006, Ukraine

Важливу роль у розвитку запального процесу при розповсюдженому перитонт (РП) вщирае ендогенна штоксикащя, маркерами яко! е: лейко-цитарний ¿ндекс штоксикацй (ЛИ) за Кальф-Катфом та показники шкали SOFA, головна функщя яких полягае у визначенш наявносп i сту-пеня прояв1в полюрганно! недостатносп (ПОН).

Мета роботи - дослщити динамшу показниюв ендогенно! штоксикацй за ЛИ та шкалою SOFA при штраабдомшальному сорбцшно-трансмем-бранному д1ал1з1 у хворих на розповсюджеиий перитошт.

МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛЩЖЕНЬ

Досл1джено 108 хворих з розповсюджеиим nepHTOHÍTOM. XBopi були розпод1леи1 на дв1 групи: група спостережеиия (ГС) - 50 хворих з розповсюджеиим перитои1том, яким у шсля-операц1йиому nepiofli проводили сорбцшно-траисмембраииий д1ал1з; контрольна група (КГ) - 58 хворих з розповсюджеиим перитош-том, у комплексному л1куванн1 яких транс-мембраииий д1ал1з не застосовували.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ

При анашз1 динамши ПОН було встановлено, що початково показники за шкалою SOFA ста-новили в КГ 6 (5; 8) башв та в ГС 7 (5, 8) башв (р=0,354). Та починаючи з 1-1 доби шсляоперацш-ного иерюду, у хворих ГС вщшчене бшьш швидке зниження иоказниюв за шкалою SOFA, шж у КГ: на 1-у добу - р<0,001, на 3-ю добу - р<0,001, на 5-у добу - р<0,001, на 10-у добу - р=0,005.

Початково значения показника ЛИ у сиро-ватщ кров! хворих на РП значно перевищувало нормальний д1аиазон (1,0±0,5) та дор1внювало в КГ 3,9 (3,5;4,9), у ГС 4,3 (3,4;5,0) (р=0,110). При цьому встановлено, що у хворих ГС, починаючи з 3-1 доби шсляоиерацшного иерюду, вщм1чено бшып швидке зниження ЛИ, шж у КГ: на 3-ю добу - р<0,001, на 5-у добу - р<0,001, на 10-у добу - р<0,001.

Таким чином, результати анатзу маркер1в штоксикаци: SOFA, ЛИ - свщчать про те, що в бшьшосп хворих обох груи захворювання су-ироводилося тяжкими формами сепсису з озна-ками ПОН початково i на rai xipyprÍ4Horo лшування. KpÍM того, незважаючи на комплексне

УДК 616-001.4:611.018.52

С. В. Малик, Я. В. Рибалка, М.В. Безручко, О. С. Ocinoe

Укра'тська медична стоматолог!чна академ1я еул. Шевченка, 23, Полтава, 36011, Укра'та Ukrainian Medical Dentistry Academy Shevchenko str., 23, Poltava, 36011, Ukraine

Рани та ix лшування e одшею з найдавшших проблем xipyprii, що дотепер не втратила свое! актуальность При лшуванш ран часто xipypra мають справу з дефектами покривних тканин, яким властив1 ознаки хрон1чного заиалення, висока бактер1альна контамшащя, а також пе-реважання дегенеративних ироцес1в над регенеративними, що значно ускладнюе най-ближч1 та вщдалеш результати.

л1кування, явища системного заиалення \ ПОН у бшьшосп хворих КГ прогресували або збер1-галися в перш1 5 д1б теля операцп. На в1дм1ну в1д КГ, у бшьшосп хворих ГС, у комплексному лшуванш яких застосовували трансмембранний д1атз, в1дзначений ст1йкий регрес явищ системного заиалення \ ПОН, починаючи з 3-1 доби пюляоперащйного пер1оду.

висновки

1. 1нтраабдом1нальний сорбцшно-трансмем-бранний д1ал1з у хворих на розповсюджений перитошт сприяе ирискоренню регресу запального процесу в черевнш порожниш, а також ирояву ендотоксикозу та системного заиалення.

2. Додаткове використання штраабдом1-нального сорбц1йно-трансмембранного д1атзу у хворих на розповсюджений перитошт дозволить знизити частоту пюляоперацшних ускладнень та знизити летальн1сть у два рази. Зниження абсолютного ризику летальносп в ГС становило 5,6%, зниження вщносного ризику становило 42,3%, що пов язано з темпами зниження ¿нтоксикацп.

Лиературш експериментальн1 та ктшчш дан1 св1дчать про позитивний вплив аутолопчно! илазми, збагачено! тромбоцитами (АПЗТ, РКР), у стимуляц11 анг1огенезу тканин та ранозагоення, що дозволяе припустити ефективнють застосу-вання методики РКР у иац1ент1в з хрон1чними ранами (ХР).

Метою роботи було покращення результанв лшування хрон1чних ран шляхом впливу на

♦

Л1КУВАННЯ ХРОН1ЧНИХ РАН У ПАЦ1еНТ1В ПРИ ЗАСТОСУВАНН1 АУТ0Л0Г1ЧН01 ПЛАЗМИ, ЗБАГАЧЕНО! ТРОМБОЦИТАМИ

18/ Том XXIII/ 4 ч. 1

161

регенераторы! процеси за допомогою засто-сування в комлекс! лшувальних заход1в РИР-терапй.

У перюд з 2011 по 2017 р1к на баз! х!рурпч-ного вщдшеиия 1 МКЛ м. Полтави проведено комплексне обстеження \ лшування за допомогою запропоиоваио! та обгрунтовано! методики 99 хворим з ХР. Ця група складала ос-новну (I група), яка додатково до комплексного лшування ХР отримували мюцеве лшування плазмою, збагаченою тромбоцитами (РКР). Трупу пор1вняння (II група) склав 101 пащент з ХР, що лшувався за традицшними пщходамн

Групи були щентичш за кшьюстю хворих з троф1чними виразками при хрошчиш артер1аль-нш иедостатиосн, з троф1чними виразками при хрошчиш веиозиш иедостатиосн, ХР шшо! етюлогй.

Хворим осиовио! групи застосовували АПЗТ у вигляд1 щодеииих шдшюрних та виутршиьо-шюриих ш'екцш та апткацш, яку отримували за методикою 1.СЬикгип шляхом цеитрифугуваиия. Утвореиу плазму набирали в два шсулшов1 шприци по 1 мл кожей \ вводили по периферй рани (близько 20 ш'екцш по 0,1 мл). Частину плазми, що залишилася, у вигляд1 апткацй при-кладали на рановий дефект \ закривали сухою серветкою на 24 год.

Цитолопчна картина ранового процесу визна-чалася з видшенням 6 тишв цитолопчно! кар-

тиии мазк1в-в1дбитк1в за Штейнбергом. До-сл1джеиия викоиувалось на 4 та 10 добу теля початку лшувальних заход1в.

Аиал1з результат1в досл1джеиь показав, що на 4 добу IV тип цитограми превалював у пащенпв I (основно!) групи, а отже й вщносна «готов-и1сть» до подальшого пластичного закриття ранового дефекту, що виявлено всього в 3 (3,03%) пащенпв. У II груп1 це був 1 (0,99%) пащент. Р1зниця статистично достов1рна, що св1дчить про позитивний вплив РКР-терапй на переби ранового процесу.

На 10-у добу ранового процесу спостериалося статистично значуще змщення цитолог1чно! картиии в пщгрупах, що отримували РКР-те-рап1ю, у б1к регеиераториих тип1в, IV, V, VI типу цитограми, а отже, вщм1чалася вщносна «го-товн1сть» до подальшого пластичного закриття ранового дефекту, що пщтверджуе позитивний терапевтичний вплив РКР-терапй на переб1г ранового процесу у пащенпв з ХР.

Отже, використання РКР-терапй в комплекс! лшування хрошчних ран е кл!н!чно ефективним, що пщтверджуеться даиими дииам!чиого цито-лог!чиого досл!джеиия. Метод дозволяе при-скорити процеси репарац!! ран, пщготувати рану до пластичиих в!диовиих втручань. Отримаш дан! дозволяють рекомендувати застосування РКР-терап!! в якост! додаткового засобу лшу-вання пац!еит!в з ХР.

♦

УДК 616.351-006-089

Н.Н. Милица, Н.Д. Постоленко, К.Н. Милица, И.Н. Ангеловский

ВЫБОР СПОСОБА

ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ДИСТАЛЬНЫМ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ

ДЗ «Запорожская медицинская академия последипломного образования МОЗ Украины» бул. Винтера, 20, Запорожье, 69096, Украина

SE «Zaporizhzhia medical academy for post-graduate education Ministry of Health of Ukraine» Vinter boul., 20, Zaporizhzhia, 69096, Ukraine e-mail: naukazmapo@gmail.com

На сегодняшний день сохраняется стойкая тенденция к росту заболеваемости раком прямой кишки (РПК). По данным большинства исследователей, в настоящее время РПК занимает 3-е место среди злокачественных новообразований.

Рост числа сфинктеросохраняющих операций по поводу РПК обусловлен разработкой принципиально новых подходов к методам вмешательств при локализации опухоли в дисталь-ных отделах прямой кишки.

Цель данной работы - изучение непосредственных результатов хирургического лечения у больных с дистальным раком прямой кишки, проведенных в клинике за последние 10 лет.

С 2008 по 2018 г. было оперировано 264 пациента с локализацией опухоли в дистальных отделах прямой кишки, средний возраст составил 62,2 года, доля больных старше 60 лет - 61,4%.

При локализации опухоли в нижнеампуляр-ном отделе ПК выполняли интрасфинктерную (полную или частичную) резекцию прямой кишки - 106 (40,6%) больных, резекцию с коло-анальным анастомозом - 51 (20,1%) или брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с формированием колостомы - 19 (7,3%) пациентов.

В связи с широким внедрением лапароскопических технологий в колоректальную хирургию, в клинике разработан и применен у 24 (9,2%) больных метод брюшно-анальной резекции прямой кишки. Последний заключается в лапароскопической мобилизациии нисходящих отделов ободочной и прямой кишки до уровня

леваторов, формирование трансплантата, с последующей демукозацией слизистой анального канала, низведением ободочной кишки и формированием колоанального анастомоза.

При локализации опухоли в среднеампу-лярном отделе ПК операцией выбора являлась низкая передняя резекция с формированием аппаратного колоректоанастомоза и наложением у 73% пациентов превентивной коло- или илео-стомы. Данное оперативное вмешательство проведено у 47 больных. Ручной шов использовали у31 пациента.

Расширение показаний к выполнению брюш-но-анальных резекций дало возможность увеличить удельный вес сфинктеросохраняющих операций до 90%, сохранив удовлетворительный уровень непосредственных функциональных результатов.

Внедрение лапароскопических технологий в хирургию дистального рака ПК позволяет сократить сроки реабилитации, сохранив радикализм операции.

♦

УДК 616.345-089.843-047.42

М.М. Милиця, ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ЗМ1ЦНЕННЯ

K.M. милиця, ТОВСТОКИШКОВИХ AHACT0M03IB

В. В. Стеблянко

ДЗ «Запор1зъка медична академ1я п1слядипломноё oceimu МОЗ Украины» бул. Вттера, 20, Запор1жжя, 69096, Украта

SE «Zaporizhzhia medical academy for post-graduate education Ministry of Health of Ukraine» Vinter boul., 20, Zaporizhzhia, 69096, Ukraine e-mail: naukazmapo@gmail.com

Надшнють кишкового шва залишаеться одним з найважливших та найактуальшших аспектов у х1рурги шлунково-кишкового тракту, у зв'язку з тим, що останнш лежить в основ1 бшьшосто операцш.

Неспроможнють кишкових шв1в е небезпеч-ним ускладненням х1рурпчних операцш з летальнютю до 68%. При цьому 45-69% з них зумовлеш гншно-септичними ускладненнями, найбшьш тяжким з яких е перитошт. Невир1-шеною залишаеться проблема аргументованого вибору методу укршлення кишкового шва. Таким чином, вивчення шлях1в змщнення

анастомозу е актуальним питаниям сучасно! х1рурги.

Мета дослщження - вивчити мехашчну мщ-нють та морфолопчш змши в дшянщ низхщно! ободово! кишки у щур1в теля накладання та укршлення анастомозу.

МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛЫДЖЕНЬ

Дослщжували дшянки низхщно! ободово! кишки 45 статевозрших бших щур1в лши Вютар. Стать щур1в не визначали. У робой дослщжено 2 групи тварин: 1 - тварини, яким теля поперечного розс1чення ободово! кишки накладався анастомоз однорядовим швом, з використанням

18/ Том XXIII/ 4 ч. 1

163

шовного матер1алу «Вшрил 5.0». Тваринам 2 групи теля накладання однорядового шва додавали адгезив для тканин «Катсил» (вироб-ник: Rusan Pharma (1нд1я)). Щур1в виводили з експерименту шляхом декаштацп шд еф1рним наркозом на 3, 7, 14, 21 та 30 добу теля оперативного втручання. Пюля розтииу вишрювали мщшеть кишки в дшяищ анастомозу шляхом пневмопреси з подальшим II пстолопчним до-слщжеииям. Догляд за тваринами здшенювали вщповщио до норм i вимог, розроблеиих згщио з кодексом Ради М1жиародиих медичиих оргашзацш "М1жиародш рекомеидацй для проведения медико-бюлопчиих дослщжеиь з використанням тварин".

РЕЗУЛЬТАТА ТА IX ОБГОВОРЕННЯ

Дослщжеиия продемоистрували, що анастомоз, накладений ¿з використанням адгезиву для

тканин «Катсил», на 3 добу був на 37,7%, на 7 добу - на 26,7%, на 14 добу - на 13,7% мщ-шше, шж звичайний анастомоз, про що евщчать дат, отримаш шляхом пневмопреси. Пстоло-пчие дослщжеиия показало зменшення шеля-операцшиих дистроф1чиих процешв та помине випереджения процес1в вщновлення тканин у щур1в 2 групи, що виражалося бшьш р1виом1р-ним сполученням оболонок, збшьшенням швид-коси ештел1зацй слизово! оболоики та форму-ваиия сполучио! ткаииии в дшяищ анастомозу товсто! кишки.

П1ДСУМОК

Застосування адгезиву сприяе збшьшеиию мщиост1 та швидкосп процес1в регеиерацй у дь ляищ однорядового товстокишкового анастомозу.

♦

УДК 616.149-008.341.1

В. В. Петрушенко, Д.1. Гребенюк, Я.В. Радьога, Д. В. Цигалко, М.О. Мельничук, Ю.А. Дорожинсъкий, A.C. Tamapiu

ПРОФ1ЛАКТИКА КРОВОТЕЧ У ХВОРИХ 13 СИНДРОМОМ ПОРТАЛЬНО! Г1ПЕРТЕН311

Втницъкий нацюналъний медичний ynieepeumem ¡м. M.I. Пирогоеа

кафедра ендоскотчно! та серцево-судинно'1 xipypzi'i

еул. Пирогоеа, 56, Вгнниця, 21018, Укра'ша

National Pirogov Memorial Medical University, Vinnytsya

Pirogov str., 56, Vinnytsya, 21018, Ukraine

e-mail: admission@vnmu.edu.ua

Кровотеча ¿з варикозно розширених вен стра-воходу - остання ланка у послщовносп ус-кладнень цирозу печшки. Ризик розвитку рецидиву кровотеч1 становить 28% при цироз1 класу А (СЫЫ-Р^й), 48% - при цироз1 класу В, 68% - при цироз1 класу С. Вже перший и ешзод супроводжуеться смертшстю 30-50%. Перспек-тивиим иапрямком у профшактищ кровотеч портального генезу е мшйнвазивна х1рурпя, а саме ендоваскулярш втручання, направлен! на знижеиия тиску в портальнш системг

Мета дослщжеиия - ощниги ефектившеть застосування ембол1зацй селезшково! артерй з метою профшактики кровотеч портального генезу. МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНБ Дослщжеиия включало 96 пащенпв, що проходили лшування в ктшщ кафедри ендоскотчно! та серцево-судинно! х1рургй Вшницького нацюиальиого медичиого ушверситету ¿м. М.1. Пирогова з приводу кровотеч з варикозно розширених вен стравоходу. яю розви-валися виаслщок декомпенсованого цирозу

печшки р1зно! етюлоги (иев1русно1, в1русио1, зм1-шано!) клас1в ВтаСза Child-Pugh.

Хвор1 були розподшеш на 2 групи. Дослщиу групу складали 25 (26,05%) пащенпв, яю отримували консервативну терашю. Група пор1в-няння включала 71 (73,95%) иащента, яким було виконано ендоскошчний гемостаз шляхом лпу-вання вариксу, що кровив, а з метою про-фшактики рецидиву кровотеч1 - ембол1защю селезшково! артери сшралями Пантурко.

Для оцшки ефективносн проведеного лшу-вання стан пащенпв контролювався протягом 6 мюящв.

РЕЗУЛЬТАТА ТА IX ОБГОВОРЕННЯ

Середнш вш пащенпв групи пор1вняння становив 56,8±4,4 року. Використовуючи ильки лшарську терашю, ми зупинили кровотечу у 54 (76,1%) хворих. У вс1х випадках в кшщ лшу-вання ми отримували полшшення кшшчннх та ла-бораторних показннюв. 17 (23,9%) пащенпв померли. Тривалють л1кування становила 10,1±2,4 дня.

Середнш вш пащенпв дослщно! групи становив 55,2±5,6 року. Виконуючи ендоскошчне лпу-вання варикс1в, що кровили, ми зупинили крово-

течу у 23 (92,0%) хворих. У вс1х випадках у кшщ лшування ми отримували полшшення ктшчних та лабораторних показннюв. 2 (8,0%) пащенти померли. Тривалють лшування становила 6,5±2,7 дня.

При статистичному анатз1 иоказниюв смертносп та тривалосп лшування була вияв-лена достов1рна р1зниця (р<0,01) м1ж трупами за обома показниками.

При виконанш ембол1зацп селезшково! ар-терн пащентам дослщно! групи у вс1х випадках вдавалося досягти редукци кровотоку 60-80%.

При спостереженш пащенпв ¿з дослщжу-ваного контингенту протягом 6 мюящв серед 54 пащенпв групи пор1вняння рецидив кровотеч1 мав мюце в 12 (22,2%) випадках. У дослщнш груш цей показник становив 8,7% (2 пащенти). При цьому показник у дослщнш груш досто-в1рно (р<0,01) вщр1знявся вщ аналопчного ио-казника в груш пор1вняння.

П1ДСУМОК

Виконання ембол1заци селезшково! артери у хворих ¿з кровотечами портального геиезу до-зволяе зиизити тиск у портальнш систем^ що в свою чергу веде до зниження частоти рецидив1в кровотечг

♦

УДК 616.366-003.7-07-089.163/.166

I.Ф. Полулях-Чорновол ЗНАЧЕНИЯ ДИНАМ1ЧНОГО

ПОВЕРХНЕВОГО НАТЯГУ ЖОВЧ1 У ХВОРИХ НА АТИПОВ1 ФОРМИ ХОЛЕДОХОЛ1Т1АЗУ

ДЗ «Дн1пропетровська медична академ1яМОЗ Укра'ти»

кафедра xipypzii № 1

вул. В. Вернадського, 9, Днтро, Укра'та

SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine» V. Vernadsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine e-mail: dsma@dsma.dp.ua

Як вщомо, у хворих на холелтаз лпогеннють жовч1 пщвищена, вона стае бшьш в'язкою, при наявносн холаипту може ставатн гншною i т.п. Все це призводить до порушения взаемозв'язку м1ж показниками динам1чного поверхневого натягу (ДПН) жовч1.1итегральиу шформащю про склад поверхневих mapiß жовч1, И реолопчш

властивосп, про процесн, що внннкають у рщиннш фаз1, циркулящю та динамшу жовч1 по жовчннх капшярах та протоках дозволяе отри-мати динам1чна м1жфазиа теизюметр1я (ДМТ).

3 метою прогнозу шсляоперацшного nepeöiry захворювання та подальшо! оцшки ефективносн лшування проанал1зовано ДПН жовч1 у хворих

18/ Том XXIII/ 4 ч. 1

165

на amnoBÍ форми холедохолтазу (АФ ХДЛ). При АФ ХДЛ немае одше! або декшькох типових ознак: нападопод1бного болю в правому шд-ребер'1, мехашчио! жовтянищ, холаипту, а також розширення д1аметра загально! жовчно! протоки (ЗЖП) при ультразвуковому дослщженш (УЗД).

МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛЩЖЕНЬ

ДПН жовч! вивчено в динамщ (1-й, 5-й, 10-й дш) у 33 хворих на АФ ХДЛ (теля зовшшнього дреиування жовчних проток). Розподш за статтю: 20 жшок та 13 чоловшв у вщ1 24-80 pokíb. Па-щенти розподшеш на 2 групи: 1-а (стан тяжкий) - 14 (7 жшок та 7 чоловтв у вщ1 56-80 pokíb); 2-а (стан середньо! тяжкосп) - 19 (10 жшок та 9 чоловшв у вщ1 24-59 pokíb). Тяжкий стан вщм1чено в 6 пащенпв Í3 псевдопухлииною, у 4 - з безбольовою жовтяницею та в 4 - з безжовтушною холанптичною формами.

Стан середньо! тяжкосн - у 7 пащенпв з безбольовою жовтяницею, у 6 - з безжовтушною холанптичною, у 3 - з кардюбшарною та в 3 - з безеимптомною формами. Контрольну трупу склали 18 практично здорових донор1в (10 жшок та 8 чоловшв у вщ 18-42 pokíb) - Згр.

ДПН жовч! вивчали за допомогою ком-п'ютериого тензюметра МРТ-2 Lauda (Н1меч-чииа), принцип дй якого базуеться на метод! максимального тиску в пухирщ. Розподш íh-тервалу м1ж пухирцями на так званий мертвий час та перюд життя поверхш визиачаеться ¿сиуванням критично! крапки тиску в!д потреби повпря (в и!й спостер!гаеться перехщ вщ пухирцевого режиму nepe6iry газу з катлярадо струмиииого).

Комплексие л!куваиия у хворих на АФ ХДЛ проводилось пщ контролем ДМТ жовч! (1-й, 5-й, 10-й дш).

РЕЗУЛЬТАТА ТА IX ОБГОВОРЕННЯ

Результати досл!джеиия представлен! у ви-гляд! тенз!ограм - кривих залежиост! ДПН в!д часу (1), на яких позиачаються крапки, як! вщ-пов!дають 1=0,01с (51), г=1с (52), 1=100 - 1000с (53) ! X ^сю, який наближаеться до иесюичеи-иост! (54), та куту нахилу криво! в координа-тах1:~1/2с,1;=0,01с,

М!жфазними дииам!чиими теиз!ометричиими маркерами жовч! при сприятливому прогноз! е: знижеиия 51 (К-46,4±0,41рНм), знижеиия 52 (]Ч-41,04±0,51рНм), зиижения 53 (1Ч-37,95± 0,84 рНм), нормал!зац!я 54 (1Ч-36,18±1,31 рНм) ! X (К - 8,71±0,57 рНм 1 .с12), а при несприятли-вому - п!двищеиия 51, пщвищення 52, пщвищеи-ия 53, пщвищення 54, знижеиия X (р<0,05).

Найб!льш !нформативиою з них е 51, яка вщображае поверхиеву в'язюсть жовч!, та X, яка характеризуе реолопчний стан моношар!в. По-казник 54 може бути критер!ем контролю проведено! медикамеитозио! терап!!.

висновки

1. Дииам!чиий поверхиевий натяг жовч! до-зволяе контролювати тяжк!сть стану хворих на атипов! форми холедохолтазу та комплексие лшування.

2. Маркери сприятливого прогнозу переб!гу захворюваиия: |53, |54, несприятливого прогнозу: |51, |52, |53, |54, | X.

3. При сприятливому перебиу захворюваиия зб!льшуеться !итеисиви!сть ! частота пря-мих кореляц!йиих зв'язюв м!ж показииками та иавпаки, при несприятливому прогноз! стае б!льш штенсивним зворотн!й зв'язок та змен-шуеться к!льк!сть прямих зв'язк!в м!ж показииками ДПН.

♦

УДК 614.23: 617

C.I. Саволюк, ВИКОРИСТАННЯ МОЖЛИВОСТЕЙ

В.М. Лисенко, 1НФОРМАЦ1ЙНИХ ТЕХНОЛОГ1Й В

М.Ю. Крестянов ОРГАН13АЦ11 П1СЛЯДИПЛОМНОГО

НАВЧАННЯ ЗА СПЕЦ1АЛЬН1СТЮ МХ1РУРГ1ЯМ

Нацюнальна медична академ1я »¡слядипломноё oceimu ш. П.Л. Шупика

кафедра xipypzii та судинноё xipypzii

вул. Дорогожицъка, 9, Ku'ie, 04112, Укра'ша

Shupyk National medical academy of postgraduate education

Department of Surgery and Vascular Surgery

Dorohozhytska str., 9, Kyiv, 04112, Ukraine

Розповсюдження та використання, постшне вдосконалення та прогрес шформацшно-кому-шкацшиих технологш (1КТ) започатковують нов1 можливосп оргашзацп навчального процесу. Актуальным е змша рол1 внкладача, якнй стае консультантом з постшним пщвнщенням власно! творчо! актнвносп \ квал1фшаци стосовно впро-вадження нововведень, шиовацш, технологш та метод1в презентаци матер1алу.

МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНБ

Кафедральна база знань формуеться на основ1 сукупних знань викладацького складу з пре-зентащею у внгляд1 електронннх носив - шд-ручннюв, монографш, днстанцшннх куршв очного та заочного навчання, методичного забезпечення лекцш, семшар1в, практичних занять, позааудиторно! самостшно! шдготовки, електронно! бази ирограмно! та додатково! лператури, реферата, зб1рник1в матер1ал1в науково-практичних конференцш з коментарями та 1х дискусшним обговоренням, протокол1в та стандартов за спещальшстю, постшно оновлюваними базами тестових завдань для лщензшного та практично-ор1ентованого юпипв, яю й створюють шформацшиу складову мереж1 иоряд ¿з наявним потужним б1блютечним ресурсним фондом, що включае штегрований електронний реиозитарш наукових ираць сшвробпниюв та науковщв шших заклад1в, б1блютеку науково! л1тератури, електронний каталог видань та штернет-иосилань, вщео-хостинпв, як власних (у сукупному хмарному сервю1), так \ через посилання, з вимогою до системного та систематичного оновлення.

Розглядаючи створення власних навчальних мереж в якосп потужного засобу пщвищення ефективносп навчального та науково-дослщного процесу як викладацького складу, так \ штершв, курсанпв, на кафедр1 внконуеться кроштка робота з1 створення власного локального тематич-ного в1ртуального ресурсу за вибудуваною

вщиовщно до навчально! програми структурою 3i зм1стовним його шновацшним контентннм на-повненням. Вщиовщно до структури тем навчально! програми (ургентна абдомшальна xi-рурпя, планова xipypri4Ha гастроентеролопя, колоироктолопя, лаиароскошя, малошвазивна флеболопя, бар1атричиа xipyprifl, малошвазивна OHKOxipyprifl, xipyprifl швидкого вщновлення) ресурс вибудовуеться на основ! плану практичного заняття та иринцишв м1ждисциплшарно! штеграцп з внсвтоленням Bcix аспектов етюпа-тогенезу нозологп, пнтань клшши, д1агностики та дифереицшио! д1агностики, иринцишв консервативного та оперативного лшування та июляоиеращйно! реабштаци шляхом створення електронно! бази вщиовщного вщеоматер1алу, тексту лекцш та рефератов, ирезентацш, шд-ручниюв, методичних рекомендацш, ктшчних иротокол1в i стандарта та гшериосиланням на точки доступу до !х перегляду та форматування. Розробленнй ресурс активно використовуеться та постшно вдоскоиалюеться для аудиторио! та позааудиторно! пщготовкп лшар1в-штершв за спещальшстю "Xipyprifl", курсанта на циклах тематичного вдосконалення та иередатестацшних циклах на кафедр1 xipypri! та судинно! xipypri! Нацюнально! медично! акацемп пюлядипломно! ocbIth ¿мен1 П.Л. Шупика МОЗ Укра!ни.

РЕЗУЛЬТАТА ТА IX ОБГОВОРЕННЯ

Кожей фах1вець для реал1зацп певного по-ставленого перед ним завдання, змодельовано! ситуацп, програми чн практичного треншгу повинен мати такий простор для навчання, в якому доступний весь иеобхщиий для роботн матер1ал у будь-який момент часу (on-line режим), що можливо у в1ртуальиому (хмарному) npocTopi та середовищ1, що дозволяе iHTepHy, курсанту постшно рухатись вперед по роздшах навчально! програми, не втрачаючи набутих paHime знань, навичок та вмшь.

18/ Том XXIII/ 4 ч. 1

167

Для викладацького складу - проекщя системи персональных кабшеив для створення власного професшного портфолю, що е персональною в1-зипвкою фах1вця на сучасному ринку пращ, пщготовки лекцшиих курс1в, практпчннх занять, семшар1в, пщсумкових залшв, списюв основно! та допом1жно! програмно! л1тератури з гшерпо-спланням та перелшом тем для самопщготовки та написания реферапв, власио! електроиио! бази першоджерел, вщеоматер1ал1в, зб1рииюв ма-тер1ал1в иаукових конференцш ¿з власиими комеитарями та зауваженнями, самопублшацй власиих иаукових матер1ал1в в електронному репозитарй, користуваиия засобами обл1ку зиаиь (модул1, вщомост1, журиали поточних оцшок та пересклади), ведения викладацько! документацй (плаиувания роботи, контроль за II виконанням), створення в1ртуально! дошки пошани, поед-иуючи навчальний процес з дослщницьким.

Для штершв, курсанпв - проекщя ¿иди-вщуальио! иавчальио! картки для контролю за навчанням та усшшшстю, компоиуваиия ме-тодичних та навчальних матер1ал1в, баз тест1в з дисциплши та юпиту, об'еднання у в1ртуальш групи в межах роботи иаукових товариств, впливаючи на його ефективну роботу, диску-туючи програми 1х роботи та розробляючи власш иауков1 проекти. Можливосп створення в1р-туальиих команд для виконання поставлеиих

функцюиальиих задач, в1ртуальш науков1 диску-сшш групи, форуми, штернет-конференцй в режимах реального часу, що створюе пере-думови до актив1зацй сумюио! дослщиицько! д1яльиосп викладач1в та штершв \ поточного контролю за й виконанням (спшьш публшацй, конференцй молодих вчеиих, граити та конкурси на кращу наукову роботу, вщеоматер1ал тощо). Зменшення часових термшв иавчальио! пщготовки та зростання показниюв й усшшиосп, враховуючи попередию систематизащю матер1а-лу, вже зиайдеш джерела основно! та допом1жно1 л1тератури, викладеш вщеоматер1али ¿з зауваженнями та коментарями профшьних фах1вщв.

П1ДСУМОК

Вимога сучасност1 - це активна штегращя в навчальний процес шформацшних технологш, кшьюсть яких стр1мко зростае. На першому еташ створення под1биих ресурсних баз, процес и побудови вимагае значних часових ресурс1в та залучення 1Т-фах1вщв, проте теля й запуску та агресивного налаштування на самооновлення через низку професшних сощальиих мереж система функцюнуе самостшио, систематично оновлюючись при наявносп сигиальиих клю-чових сл1в, що значно спрощуе й подальше обслуговуваиия.

♦

УДК 616.34-007.43-031:611.957]-089.844-036.1-092.6/.9

РЕЗУЛЬТАТЫ ЗАСТОСУВАННЯ М0ДИФ1К0ВАН01 БЕЗШ0ВН01 БЕЗФ1КСАЦ1ЙН01ЛАПАР0СК0П1ЧН01 ТАРР-ГЕРНЮПЛАСТИКИ

Нацюнальна медична академ1я п1слядипломно'1 oceimu ш. П.Л. Шупика кафедра xipypzii ma судинно'1 xipypzii еул. Дорогожицъка, 9, Ku'ie, 04112, Укра'ша Shupyk National medical academy of postgraduate education Department of Surgery and Vascular Surgery Dorohozhytska str., 9, Kyiv, 04112, Ukraine

Мшйнвазивш оперативш техшки при грижах, зокрема ендо- та лапароскошчш, не тшьки змен-шують загальну стресову вщповщь оргашзму на xipypri4He пошкодження тканин, але i сприяють

C.I. Саволюк, В.М. Лисенко, М.Ю. Крестянов, А.Ю. Глаголева, Д. С. Завертиленко

зниженню ризику ускладнень, вщсотка тсля-операщйного гострого та хрошчиого больового синдрому та скороченню терм1ну вщиовлеиия.

Мета - покращити безпосередш (гострий пах-винний бшь) та вщдалеш (хрошчний пахвинний бшь) результаты лшування хворих на иахвинш гриж1 шляхом застосування модифшовано! техшки ТАРР-гернюпластпкн та технологш xipyprii' швид-кого вщновлення (протокол Fast Track Surgery). МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНБ У ретроспективне клшчне дослщження були включеш 124 хворих вшом вщ 18 до 88 р. (серед-нш в1к становив 46±2,1 року) з первинними уш-латеральними пахвинними грижами, яю пере-бували на лшуванш в умовах юлшчнпх баз ка-федри xipyprii' та судннно! xipyprii' Нацюнально! меднчно! академп шслядипломио! ocBiTn iMeHi П Л. Шупика МОЗ Украши (МКЛ № 8 м. Кш'в). Перюд сиостереження становив 1 piK. У 78 хворих була виконана модифшоваиа ТАРР (cni-нальна аиестез1я, троакариий блок, термшальна аиестез1я очеревннн та д1афрагми, преперито-иеальиа дисекщя в умовах мюцево! анестезп, безфшсацшиа пластика шляхом встановлення аиатом1чиого ¿миланту, безшовне вщновлення очеревинного дефекту шляхом електрозварюван-ня) та 46 хворим проведена пластика за методом Lichtenstein. Ушм иащентам виконувалась пах-виииа гернюиластика ¿милантом Bard 3D Мах Mesh. Дефект очеревини в основнш rpyni теля встановлення ¿мпланта реконструювався методом електрозварювання.

Експерпментальннй роздш роботп включав експеримент на 12 безпородшх кролях масою 1,95-3,75 кг (середия маса 2,30±0,52). Кожнш тваринА викоиувалось розр1зання очеревини в 3 мюцях з обох CTopiH та реконструкщя дефекту на однш сторон! методом зварювання, а на другш -зашиваниям синтетичним шовнпм матер1алом. РЕЗУЛЬТАТА ТА IX ОБГОВОРЕННЯ Спостерпалось скорочення термшу перебу-вання пащента в стацюнар1 в 4,2 раза та перюду

до вщновлення здатносп внконуватн професшш обов'язки в 3,4 раза при застосуванш нового х1рурпчного методу. Значущо! р1знпщ в р1внях пюляоперацшннх ускладнень (р=0,036) та пов-торних операцш через ускладнення (р=0,023) не виявлено. Вщзначалась суттева р1знпця в по-казниках болю в споко! (р<0,001), болю при навантаженш (р<0,001), р1внях рецидив1в (р<0,001). Вщзначено зменшення необхщносн в анальгетиках в основнш груш у ранньому шсля-операцшному перюд1 (р<0,001) та зниження ризику розвитку трпвало! шгвшоднни (р<0,001).

У зразках вщ експеримеитальиих тварии зменшення кшькосп живих мезотелюципв не пщвищувало вираженють запальио! реакци (р<0,001). При зварювальному шв1 спостер> галась статистично значуща р1зниця з вищою штенспвнютю колагеноутворення, ашж при лпатурному, що забезпечувало бшьшу мщнють з'еднання тканпнп.

П1ДСУМОК

Модифшована лапароскошчна преперито-неальна алогернюиластика для первинних уншатеральних пахвнннпх грнж в умовах протоколу х1рурги швидкого вщновлення, яка включае знеболення троакарннх ран, терм> нальну анестезда очеревини та д1афрагми, гщро-иреиарування очеревини для дисекцп преперп-тонеального простору, встановлення анатом1чно конформованого атчатого протеза без фшсацп та реконструкщю дефекту очеревини методом електрозварювання, е ефективною та надшною з огляду на р1вень ускладнень (вщсутнють морфо-лопчно! основи для гострого та хрошчного пахвинного болю), якють життя пащенпв в ранньому та вщдаленому шсляоперацшному тер-мшах та рпзнк розвитку рецидиву.

♦

18/ Том XXIII/ 4 ч. 1

169

УДК 616-008.9:616.33-089

C.I. Саволюк, В.М. Лисенко, М.Ю. Крестянов, Д. С. Завертиленко, А.Ю. Глаголева

ДОСВ1Д ВИКОНАННЯ ЛАПАР0СК0П1ЧН01 ГАСТРОПЛ1КАЦН В Л1КУВАНН1 МЕТАБОЛ1ЧНОГО СИНДРОМУ

Нацюнальна медична академгя п1слядипломно'1 oceimu ш. П.Л. Шупика

кафедра xipypzii та судинно '1 xipypzii

вул. Дорогожицъка, 9, Ku'ie, 04112, Укра'ша

Shupyk National medical academy of postgraduate education

Department of Surgery and Vascular Surgery

Dorohozhytska str., 9, Kyiv, 04112, Ukraine

Ожиршня е значущим фактором ризику роз-витку багатьох захворювань, що зумовлюють шдвищення р1вня смертиосн серед дорослого населения. Зокрема ожиршня е компонентом метабол1чного синдрому, при якому також роз-виваеться цукровий д1абет (ЦД) 2-го типу, дислшщем1я, артер1альна гшертенз1я та шчне апное. На сьогодшшнш день бшьше шж 603 млн дорослих у свт серед загально! популяци 7,5 млрд (12%) страждають на ожиршня (за даиими Health Metrics and Evaluation, 2017). В Украш р1вень ожиршня серед дорослого населения на 2016 р. становив 22,0% для чоловшв та 25,7% для жшок. Лапароскошчна гастроплшащя е ре-стриктивиою бар1атричиою операщею, яка до-зволяе обмежити об'ем шлуика без резекци в пащенпв з морбщним ожиршиям. Окр1м меха-шчиого зменшення просвпу шлуика, при цш процедур! вщбуваеться компрес1я грелш-проду-куючих зон з наступною шем1защею, що до-датково сприяе корекцй метабол1чиих порушень.

Метою роботи е вивчення ефективиосн лапа-роскошчио1 гастроплшацй в короткостроковому перюд1 при лшуваиш хворих на метабол1чний синдром.

МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛЩЖЕНЬ

У ретроспективие ктшчие дослщження були включеш 56 пащенпв (середнш bîk 38,2±7,4 року), що були проопероваш на базах кафедри xi-pypriï та судииио1 xipypriï НМАПО îm. П.Л. Шупика в перюд з 2015 по 2017 р. 3 них чоловшв було 14 (25%), жшок - 42 (75%). Середнш показ-ник IMT до операци становив 38±6,5 кг/м2. У пащенпв були виявлеш таю cynyrai патологй -

дислшщем1я (49 пащенпв), артер1альна гшертеи-з1я (35 пащенпв), обструктивие шчие апное (23 пащенти), ЦД II типу (13 пащенпв), ЖКХ (6 пащенпв), варикозна хвороба вен нижшх кш-щвок (2 пащенти), рефлюкс-езофапт (2 пащенти). Вс1м пащентам лапароскошчио була викона-иаиа гастроплшащя, у 8 (14,3%) випадках вико-иувались симультанш операцй (холецистектом1я, аитирефлюксиа операщя). Перюд спостереження становив 1 рш.

РЕЗУЛЬТАТА ТА IX ОБГОВОРЕННЯ

Середня тривалють оперативного втручання становила 95±15,4хв. Тшьки в 1 випадку роз-винулося тривале блюваиия, що вимагало реоперацй з конверс1ею в рукавну резекщю. 1МТ через рш становив 29±4,8 кг/м2. У 6 пащенпв (10,71%) вщм1чався повториий наб1р над-лишково! ваги через порушения д1етариого режиму. Д1апазои зиижения иадлишково! ваги становив 33,4-48,21% (середне значения 42,36%). Компенсащя супутньо! патологй протягом усього часу спостереження вщм1чалась у 10 випадках цукрового д1абету II типу (76,9%), у 31 випадку артер1ально1 гшертензй (88,6%); норма-л1защя лшщного профшю - у 40 (81,6%). Середня тривалють перебування хворих у стацюиар1 становила 2,5±0,7 дня.

П1ДСУМОК

Лапароскошчиа гастроплшащя е иадшиою, безпечиою та ефективною рестриктивною операщею в ткуванш ожиршня та метабол1чного синдрому в короткостроковому перюд1.

♦

УДК 616.5-001.17/.4-089.844:615.38-027.556

C.B. Слесаренко, ЗАСТОСУВАННЯ ПЛ1ВКОВИХ ПОКРИТТ1В

Н.М. Нор, ДЛЯ Л1КУВАННЯ ДОНОРСЬКИХ РАН

К. С. Слесаренко у ХВ0РИХ 3 ОП1КАМИ

ДЗ «Дн1пропетровська медична академ1яМ03 Украёни»

кафедра загальноё xipypzië

вул. В. Вернадського, 9, Днтро, 49044, Украёна

Дтпропетровський центр терм1чноё траеми та пластичное xipypziï пр. Серг1я Шгояна, 53, Днтро, 9064, Украёна Дтпропетровський медичний тститут ТНМ вул. Севастополъсъка, 17, Дтпро, 49005, Украёна SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine» Department of General Surgery V. Vernadsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine e-mail: dsma@dsma.dp.ua

Dnipropetrovsk Center for Thermal Injury and Plastic Surgery Serhiy Nigoyan ave., 53, Dnipro, 9064, Ukraine

Dnipropetrovsk Medical Institute of Traditional and Alternative Medicine Sevastopolska str., 17, Dnipro, 49005, Ukraine

Вшьна аутодермопластика з формуванням до-норських ран иосщае центральне мюце в комплекс! заход1в, спрямованнх на стабшзащю стану хворого з великими глибокими ошками.

Мета роботи - оптишзащя загоення донорських ран у хворих з глибокими дермальними ошками шляхом застосування пшвкових покритпв.

Дослщжено 68 хворих з донорськими ранами. 3 них: 35 чоловшв \ 33 жшки у вщ1 вщ 25 до 60 роюв. Хвор1 були розподшеш на дв1 групи: основна - 40 ос1б, яким застосовувалися пл1вков1 пов'язки: «Тегадерм», «Пдрофшьм», «1обан» \ иор1вняння - 28 хворих, яким застосовувалися марлев1 пов'язки з розчином «Бетадин».

В осиови1й груш в донорських ранах був вщ-сутнш больовнй синдром, иезиачна запальна

реакц1я, м1зерн1 вид1лення. Повна ештел1защя наставала на 8-10 добу теля операци. Усклад-иеиь не було, а кол1р иоверхн1 и1сля загоення мало вщр1знявся в1д оточуючих покрив1в шк1ри. У хворих групи пор1вняння спостер1гався ви-ражеиий больовнй синдром, у 5 випадках вщм1-чалося запалеиия донорських ран. Загоення за-вершувалося на 12-15 добу з формуванням яскра-во-червоних д1лянок ештел1заци.

Використаиия пл1вкових покритт1в сприяе прискореному розмноженню ешдермальних кл1-тии у Бологому середовищ1 \ скороченню терм1-н1в загоення донорських ран, зводить до мш-муму к1льк1сть перев'язок, що в свою чергу зменшуе ризик контамшаци.

♦

18/ Том XXIII/ 4 ч. 1

171

УДК 616-083.98:612.398 Е.Ю. Сорокина

БЕЛКОВОСОХРАНЯЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ ОТДЕЛЕНИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины» ул. В. Вернадского, 9, Днепр, 49044, Украина SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine» V. Vernadsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine e-mail: dsma@dsma.dp.ua

Чтобы правильно спланировать нутрптивную поддержку пациентов, перенесших хирургическое вмешательство, важно понять основные изменения в метаболизме, которые возникают в результате хирургической травмы. Сама хирургия приводит к воспалению, которое соответствует степени хирургической травмы и приводит к развитию метаболического стресса.

В 2017 году в разделе ESPEN guideline было опубликовано руководство по клиническому питанию у хирургических больных «Clinical nutrition in surgery». Оно явилось обновлением Руководства ESPEN для энтерального питания в хирургии и трансплантации 2006 года, Руководящих принципов ESPEN для парентерального питания: хирургия 2009 года и Руководства Германского общества по нутритивной медицине (DGEM) по клиническому питанию в хирургии 2013 года. Идея Руководства состоит в том, чтобы охватить аспекты питания концепцией ERAS, которая направлена на большинство пациентов, подвергающихся хирургическому вмешательству, и покрывает их потребности в питании, а также особые потребности в питании, и основано на традиционных принципах метаболической и нутритивной терапии.

Авторы обосновывают, что для правильного планирования нутритивной поддержки пациентов, перенесших хирургическое вмешательство, важно понять основные изменения в метаболизме, которые возникают в результате хирургической травмы, необходимо учитывать способность пациента переносить метаболическую нагрузку и обеспечивать соответствующую питательную поддержку.

К целям нутритивной поддержки у пациентов при критических состояниях относят: сохранение нежировой массы тела и восполнение ее дефицита, предотвращение дефицита макро- и микронутриен-тов, снижение летальности и смертности, улучшение исходов заболевания, профилактику осложнений, связанных с недостаточностью питания.

Нутритивная поддержка включает: дополнительное оральное питание, энтеральное питание

(ЭП) через зонд, частичное или полное парентеральное питание (ПП). На метод выбора метода нутритивной поддержки непосредственно влияет функция желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Интестинальная недостаточность (ИН) согласно ESPEN endorsed recommendations (Definition and classification of intestinal failure in adults, 2015) определяется как снижение функции кишечника ниже минимума, необходимого для усвоения макронутриентов и/или воды и электролитов, в связи с чем для поддержания здоровья и/или роста требуется их внутривенное введение). Интестинальная недостаточность делится на три типа в зависимости от первоначальных симптомов, ожидаемых прогностических исходов данного состояния (функциональная классификация ИН):

Тип I - острая, кратковременная и обычно разрешающаяся самостоятельно патология. Этот тип ИН есть кратковременным и часто саморазрешающимся состоянием, которое встречается у 15% пациентов в послеоперационном периоде после хирургических абдоминальных вмешательств. Продолжительность данного состояния может быть сокращена с помощью мультимодальных техник восстановления, целью которых является ранняя мобилизация и раннее начало орального питания. Такие пациенты обычно находятся в хирургическом стационаре, хотя некоторые пациенты ОИТ также могут попадать в эту категорию.

Тип II - это продленное во времени острое состояние, часто у пациентов с нестабильным метаболическим статусом, которые нуждаются в мультидисциплинарном уходе и внутривенном парентеральном питании в течение недель или месяцев. Этот тип ИН чаще всего встречается в условиях после интраабдоминальной катастрофы (например, перитонит на фоне острой хирургической патологии) и практически всегда ассоциирован с септическими, метаболическими и сложными нутриционными осложнениями. Это обычно острое состояние, которое развивается у ранее здоровых пациентов (ишемия

мезентериальных сосудов, острая кишечная непроходимость, абдоминальная травма) как осложнение хирургических вмешательств на кишечнике (несостоятельность анастомоза, упущенная или нераспознанная травма кишечника), необходимость в большой по объему энтерэк-томии наряду или с развитием кишечно-кожной фистулы с/или без образования проксимальной стомы. Чаще всего исход данного состояния -это полное восстановление кишечника (у 40% пациентов), переход к энтеральному питанию наряду с дистальным вскармливанием (10%) или развитием типа III интестинальной недостаточности, требующей длительного 1111 на дому (50%).

Тип III - хроническое состояние у метаболически стабильных пациентов, которые нуждаются в парентеральном питании в течение месяцев или лет. Данное состояние может быть обратимым или необратимым. Хроническая ИН регистрируется у метаболически стабильных пациентов, которые обычно нуждаются в дли-

тельном высококалорийном парентеральном питании и может развиваться на фоне острой интестинальной недостаточности II типа или как результат прогрессирующих гастроинтести-нальных или системных доброкачественных заболеваний, которые требуют проведения множественных резекций кишечника (таких как болезнь Крона, радиационный энтерит, семейный полипоз кишечника, хроническая кишечная псевдообструкция, кишечная лимфангиэктазия или системный склероз).

Согласно гадлайнсу Definition and classification of intestinal failure in adults (2015), выделяют пять основных патофизиологических состояний, которые возникают на фоне заболеваний ЖКТ и системных заболеваний (табл.).

Полный покой кишечника вызывает атрофию его слизистой оболочки. Дегенеративные изменения в кишечной стенке возникают уже через несколько дней покоя, причём они прогрессируют, несмотря на проведение полного 1111.

Патофизиологическая классификация интестинальной недостаточности (ESPEN endorsed recommendations, 2015)

Состояние Первичный механизм интестинальной недостаточности Сопутствующие механизмы

Синдром короткой кишки Уменьшение общей абсорбционной поверхности слизистой Увеличение потерь жидкости и электролитов через поверхность кишечника (дополнительный механизм в случае концевой еюностомии), ограничение орального / энтерального питания (чтобы снизить интестинальные потери), связанный с болезнью отказ от приема пищи, нарушение адаптационного чувства голода, повышение скорости прохождение пищи по гастроинтестинальному тракту, увеличение роста патогенной микрофлоры в тонком кишечнике

Интестинальная фистула Обход мимо большой поверхности слизистой оболочки кишечника Повышенные потери жидкости и электролитов, нарушение энтерогепатического цикла, ограничение орального / энтерального питания или полное голодание (энтеральный покой), чтобы снизить потери из фистулы, нарушение перистальтики кишечника и повышение метаболических потребностей на фоне сопутствующего сепсиса и воспаления

Нарушение моторики кишечника Ограничение орального / энтерального питания или полное голодание из-за интолерантности, которая развивается на фоне возобновления питания в виде гастроинтестинальных симптомов или в виде немеханической интестинальной обструкции Нарушение всасывания в связи с повышенным ростом бактериальной флоры в тонком кишечнике, увеличение кишечной секреции жидкости и электролитов в сегментах, где развилась обструкция, увеличение интестинальных потерь жидкости и электролитов в связи со рвотой, желудочным содержимым и/или диареей

Механическая обструкция Неполное или полное голодание (покой кишечника) Увеличение кишечной секреции жидкости и электролитов в сегментах, где развилась обструкция, увеличение интестинальных потерь жидкости и электролитов в связи со рвотой, желудочным содержимым и/или диареей

Обширное повреждение слизистой Неэффективное всасывание и потеря питательных веществ через слизистую оболочку Увеличение потерь жидкости и электролитов с кишечным содержимым, ограничение орального/энтерального питания, связанный с болезнью отказ от приема пищи

оболочки тонкой

18/ Том XXIII/ 4 ч. 1

173

Раннее ЭП способно участвовать в сохранении защитного барьера, отделяющего патогенные микроорганизмы кишечника от системной циркуляции, оказывает положительный эффект на состояние кишечника и снижает частоту развития у больных нозокомиальной инфекции, что значительно улучшает исход заболевания (DeaneA., 2010).

Поэтому в клиническом руководстве Clinical nutrition in surgery (2017) четко обозначены показания к лечебному питанию и даны рекомендации по обследованию хирургического пациента с целью назначения нутритивной поддержки. А с точки зрения метаболизма и питания ключевые аспекты периоперационного ведения

включают: интеграцию вопросов питания в общий план терапии пациента, избегать длительных периодов предоперационного голодания, возобновление перорального кормления как можно раньше после операции, начало нутритивной терапии на раннем этапе, метаболический контроль (глюкоза крови), снижение факторов, которые усугубляют связанный со стрессом катаболизм или нарушают функцию ЖКТ, минимизировать использования миорелаксантов для синхронизации пациента при проведении ИВЛ в послеоперационном периоде, ранняя мобилизация для облегчения синтеза белка и восстановления функции мышц.

♦

УДК 616-001.17-036.1-089

О.Ю. CopoKina, ПЕРИОПЕРАЦ1ЙНА МЕДИЦИНА -

Ж.В. ФШп НОВИЙ НАПРЯМ Л1КУВАННЯ

ТЯЖК01 0П1К0В01 ТРАВМИ

ДЗ «Дн1пропетровська медична академ1яМОЗ Укра'ти» еул. В. Вернадського, 9, Днтро, 49044, Укра'та SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine» V. Vernadsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine e-mail: dsma@dsma.dp.ua

Площа глибокого ошку (ПГО), вш постра-ждалого та шгаляцшш ураження пов'язаш з ви-соким ризиком розвитку синдрому полюрганно! недостатносп (СПОН), сепсису i високою смерт-нютю (Salehi S.H., 2017; Pompermaier L., 2017). За останш роки широкого вировадження набула система раннього активного xipypri4Horo лшу-вання хворих з глибокими i иоширеними ошками (Keshavarzi A., et al, 2016). Але остаиш до-слщжеиия показали, що xipypri4Ha тактика в ошкових хворих може втратити свою ефек-тивнАсть, ймов1рио, з таких причин, як: прогресу-вання агресивио! запальио! вщповщц неадекватна глибина вишчеиия, що зумовлюе дезрегу-лящю ткаииииого ремоделюваиия (Plichta J.K., et all, 2017). У з'вязку з цим, пащентн з ошками бшьше 10%-15% noBepxHi Tina потребують пери-оиерацшний анестезюлопчний менеджмент (T.A.Anderson, 2016). Периоперацшний иерюд включае час иередоиеращйно! шдготовки, штра-

оиерацшний час та шсляоперацшний перебп з ощнкою ефективносп лшувальних заход1в.

Актуальнють дослщження зумовлена проблемою збереження високо! штрагосштально! ле-тальносп иащента з тяжкими ошками, й одшею з вагомих причин тако! динамши е дискута-бельнють питания адекватносп иериоиеращйно! штенсивно! тераин тяжких опшв для безпечного початку раннього х1рурпчного лшування опшв.

Метою дослщжеиия було покращення результата лшуваиия ошково! хвороби шляхом оп-тим1зацн периоперацшио! штенсивно! тераин на пщстав1 вивчення патоф1зюлопчних змш по-казииюв гомеостазу, динамши синдрому системно! заиально! вщповщ та полюрганно! дис-функцн залежно вщ термшв початку етапного х1рурпчного лшування тяжких опшв.

Обстежено та проанатзовано 105 постраж-далих з терм1чною травмою, що перебували на стащонарному лшуванш в опшовому центр1 на

6a3i КЗ «8 м1ська ктшчна лшарня» м. Львова, за перюд 2012-2016рр. Стратифшащя пащенпв проводилася згщно 3i ступенем тяжкосн терм1ч-ного ураження на пщстав1 оцшки шдексу тяж-KOCTi ураження (1ТУ) та иеобхщшстю проведения етапного оперативного лшуваиия oniKiB, пащенти розподшеш на групи дослщження:

1 група дослщження (п=46) - 1ТУ вщ 61 од. до 90 од., з отковою хворобою й ошковим шоком тяжкого ступеня. У пащенпв 1 групи 1ТУ етаиовив 67,7±1,44 од., загальна площа oniKy (ЗПО) досягала 27,7±0,9%, при площ1 глибокого ошку (ПГО) - 16,8±1,0%. Середиш вш стаио-вив-47,4±1,81 року.

2 група дослщження (п=29) - 1ТУ вщ 91 од., коли д1агностуеться OX i ошковий шок вкрай тяжкого ступеня. ЗПО становила 57,3±3,6% при ПГО - 22,3±2,6%, 1ТП досягав 134±6,31 од. Середиш в1к хворих - 41,4±2,4 року.

Залежно вщ термшв оперативного втручання пащенти 1 i 2 груп розподшеш на пщгрупи: 1.1 i 2.1, де перше оперативие втручання проводилося до 5 доби ОХ; 2.1 i 2.2 - оперативие лшуваиия починали теля 5 доби ОХ.

3 група дослщження (п=30) - 1ТУ вщ 10 од. до 60 од., ОХ легкого та середнього ступеня тяж-KOCTi nepe6iry, яким не проводилися оперативие лшування oniKiB. Середнш 1ТУ - 31,1±2,2 од. при ЗПО - 14,1±1,1% i ПГО - 3,6±0,9%. Середнш BiK-38,6±2,98 року.

Для пор1вняння лабораториих показниюв об-стежеио групу репонарио! норми. Точки контролю: 1, 3, 5, 7, 14, 21, 28 i 35 доби.

Пюля отримання терм1чно! травми вс1м по-страждалим проводилась оцшка ступеня тяжкос-Ti, формулювання д1агнозу та д1агностичио-л1-кувальна програма в умовах вщдшеиия ане-стезюлогй та штенсивио! Tepanii' (BAIT), де проводився погодиииий мошторииг i корекщя осиовиих показииюв в1тальиих функцш i лабораториих даних. Для дослщження змш го-меостазу анал1зували показники загальиого аиал1зу кров1 та ce4i, 6ioxiMi4Horo анал1зу кров1, а саме: р1вень загальиого бшка, глюкози, елек-тролтв, креатиишу, сечовиии, траисамшаз та 6inipy6iHy; показники системи гемостазу (коагу-лограма). Дослщження р1вня С-реактивиого протешу (СРП) сироватки кров1 потерпших проводилось з метою щентифшацй та пор1вияния дииамши септичиих ускладнень на етапах лшу-ваиия. Проводилось дослщження р1вня проза-пальиого цитоюну - штерлейюну-6 (IL-6) i визначався р1вень кортизолу сироватки кров1 на р1зних етапах обстежеиия. Для оцшки р1вия свщомосп використовували шкалу ком Глазго. 3

метою д1агностики та оцшки тяжкосн ураження шлунково-кишкового тракту (ШКТ) та дихаль-иих шлях1в викоиувались езофагодуодеиоскошя (ЕФГДС) та ф1бробронхоскошя (ФБС). Для характеристики змши больового синдрому вико-ристовувалась в1зуально-аналогова шкала (ВАШ). 3 метою оцшки ризику розвитку за-хворюваиосн та смертиосн, пов'язаио! i3 сепсисом, використовувалась шкала оцшки оргаиио! иедостатиосп, пов'язаио! ¿з сепсисом (Sepsis-related Organ Failure Score, SOFA).

Поряд з мошторингом осиовиих в1тальиих функцш та вщновленням водного балансу, проводилась замюна траисфузшиа терашя, знебо-леиия, профшактика та лшуваиия раиово! шфекцй, вщиовлеиия реолопчиого стану кров1, профшактика тромбоембол1чних ускладнень, гастропротекщя, корекщя метабол1чного статусу, дезштоксикоцшиа терашя, лшування та д1агиос-тика paHHix ускладнень ОХ, розглядалось питания можливосп та об'ему раишх та етапних иекректомш з аутодермо- чи ксенопластикою. Оперативна актившсть супроводжувалась вико-нанням загально! та репонарио! техшки анестезй.

У результат! дослщження, що проведене, визиачеио, що на збшьшення термшв перед-операцшио! штенсивио! Tepanii' у хворих з тяжкими опАками в!рогщно впливала наявшсть супутиьо! патологй (р=0,002) на rai алкогольного сп'яншня (45,5%), в яких реестрували бшьш високий р1веиь 1ТУ (р=0,001) за рахунок превалюваиия ПГО (р=0,014). У хворих i3 вкрай тяжкими ошками на вщтермшуваиия оперативного лшування впливав енолопчиий чиииик (р=0,022), зокрема наявшсть oniKy полум'ям з одночасним уражеииям дихальиих шлях1в (р=0,027) у 53,3% постраждалих.

Встаиовлеио, що у хворих з тяжкими ошками з вщтермшованим часом початку оперативного лшування oniKiB протягом 1 i 2 доби ОХ для досягнення р!вня д1урезу бшьше 0,5 мл/кг/годииу збшьшувався шдивщуальний об'ем рщииио! ресусцитацй (р=0,001) та й загальна тривалють (р=0,001). При пор1внянш ефективиосн вщиов-леиия водного балансу в пащенпв i3 вкрай тяжкими ошками протягом 1 доби теля oniKy визиачеио, що загальний об'ем ресусцитацй в1рогщно не вщр1знявся м1ж пщгрупами та був ефективним за темпом погодиииого д1урезу (0,9 мл/кг/год. i 1,2 мл/кг/год. вщповщно). Але в!рогщио збшьшувалася потреба в загальних термшах проведения шфузшио! Tepanii' у хворих з вкрай тяжкими ошками з вщтермшованим термшом початку оперативного лшування

18/ Том XXIII/ 4 ч. 1

175

(р=0,002). У пащенпв з тяжкими та вкрай тяжкими ошками значения середнього АТ не вщ-р1знялися вщ норми (>70 мм рт. ст.) на вс1х етапах обстеження та не було потреби у вазо-пресорнш шдтримщ гемодииам1чиих иоказниюв.

Пщтверджено, що терм1чна травма вже на 1 добу спостереження супроводжувалася роз-витком гшерметабол1чного синдрому в ио-страждалих 1, 2 \ 3 труп спостереження, що проявлялося значним збшьшенням р1вня корти-золу, середш значения якого перевищували норму в 15,6, 10,3 I 10,8 раза вщповщно (р<0,001). Внражешсть вщповщ за рахунок збшьшення р1вня кортизолу кров1 та розвитку стрес1ндуковно1 гшерглшемп в1др1зиявся у хворих 3 р1зНОЮ ТЯЖЮСТЮ 0ШК0В01 травмн (р=0,056 I р=0,056 вщповщно). Зниження р1вня кортизолу кров1 спостерпалось на 3 добу теля ошку. Але на тл1 проведения раннього оперативного лшування тяжких \ вкрай тяжких опшв реестрували повторне пщвищення р1вия кортизолу кров1, вщповщно на 27% 1 82% на 7 добу ОХ. Припущено, що проведения раннього х1рур-пчного лшування опшв супроводжувалося по-дальшою актнващею снмпато-адреналово! спсте-мп, що потребуе вибору рацюнального знебо-лення перпоперацшного перюду (р=0,001) та забезпечення адекватно! нутрптнвно! пщтрнмки (р=0,029). При цьому проведения раннього оперативного лшування тяжких \ вкрай тяжких опшв супроводжувалося бшьш швидкою иорма-л1защю р1вия глюкози кров1 на 5 \ 7 добн ОХ (р=0,037 до попереднього етапу вщповщно).

Визначено, що на тт терм1чно! травми на 1 добу ОХ у пащенпв вс1х груи спостереження визначався лейкоцитоз, нейтрофшьоз \ л1мфо-пешя. Розвиток синдрому системно! занально! вщповщ (ССЗВ) супроводжувався в1рогщшм збшьшенням СРП у 18,4, 14,4 I 11,7 раза за норму та 1Ь-6 - у 12,3; 13,6 I 10,9 раза вщповщно. Вихщ-ний р1вень 1Ь-6 корелював з бшьшими значениями ЗВО (р=0,014), ПГО (р<0,001) та 1ТУ (р<0,001). Обгрунтовано, що проведения периоперацшно! ¿н-тенсивно! терапп на тш раннього оперативного л1кування тяжких та вкрай тяжких опшв супроводжувалося в1ропдним шдвищенням р1вня л1мфо-ципв кров1 на 5 I 14 доби (р=0,041 I р=0,048 вщповщно) та зменшенням р1вня 1Ь-6 в 1,6 раза (р=0,057) на 7 добу ОХ. Високий р1вень 1Ь-6 пащенпв з тяжкими ошками корелював з шзшм термшом початку оперативного втручання (р=0,001). Визначено формуваиия кореляцшного зв'язку м1ж шзшм термшом ОВ та високим р1вием лейкоципв, ПН \ ф1бриногену сироватки кров1 (р=0,067; р<0,0011 р=0,024 в!дпов!дно).

Незалежно вщ терм1ну початку оперативного лшування oniKiB середш значения иоказниюв органно! дисфункцп не вщр1знялися в1рогщно на етапах лшування, що свщчило про ефектившсть проведения периоперацшно! штенсивно! Tepani! гострого перюду ОХ. Кшькють хворих з ус-кладиеиим nepe6iroM ОХ у хворих з тяжкими та вкрай тяжкими ошками була меишою при ранньому початку оперативного лшування oniKiB на 10,8% i 40,6% вщповщно. Це зумовнло змен-шення трпвалосн госштатзацп для пащенпв 1.1 i2.1. пщгруп (р=0,078 i р=0,019 вщповщно).

Для визначення взаемозв'язку м1ж розвнтком ускладнень ОХ залежио вщ метод1в штенсивно! Tepani! та вихщного стану постраждалих проведений однофакторний лопт-регресшнпй анатз. Виерше обгрунтовано, що ризик ус-кладненого nepe6iry ОХ в1рогщно асощюеться з илощею глибоких oniKiB (р=0,001), об'емом шфузшно! Tepani! на 1 добу (р=0,001) i 2 добу (р=0,005) oniKOBoro шоку, а також 3i збшь-шенням необхщного об'ему шфузшно! Tepani! для досягиеиия цшьового темпу д1урезу >0,5 мл/кг/год (р=0,001). При цьому критичиими р1внямп зазначених показннюв визначено: ПГО >20%, об'ем шфузшно! Tepani! понад 5500 мл протягом 1 добн i понад 4200 мл на 2 добу oniKOBoro шоку, р1зннця м1ж необхщним об'емом шфузшно! Tepani! та д1урезом >0,5 мл/кг/год протягом 1 добн теля oniKy понад 2700,0 мл. Це вимагае проведения обов'язково! штерпретацл об'емного навантаження в кшшч-ному контекст1 для окремого иотерпшого i вибору ¿ндивщуашзовано! схемп шфузшно! Tepani!.

Отримаш результатп дають змогу стверджу-ватп, що при розрахуику об'ему та швидкосп волем1чно! ресусцитацп опшового шоку вияв-леиа npiopHTeTHicTb opieHTani! на цшеспрямовану шфузшну терашю для шдивщуального пащента з иогодинним мошторуванням темпу д1урезу для необхщносн прийняття ршення щодо змшн об'ему шфузшно! Tepani! для досягнення цшьо-вого темпу д1урезу >0,5 мл/кг/год у постраждалих з тяжкими та вкрай тяжкими ошками.

При визначенш оптимальних термшв перед-операц1йио! пщготовки в nanieHTiB з тяжкими та вкрай тяжкими ошками обгрунтовано дотри-муватися иринции1в тактики «Damage Control», що спрямована на виконання вщстроченого оперативного л1куваиия oniKiB з урахуванням CTa6ini3ani! стану постраждалого. А саме, вра-ховуватп спроможн1сть адаптац1йннх можливос-тей орган1зму, як1 ироявляються компенсащею гематолог1чних показиик1в: забезпечення р1вня гемоглоб1ну KpoBi не менше 120 г/л (р=0,005),

загального бшка Kpoei не менше бОг/л, нала- (р=0,016) та сечовини сироватки Kpoei (р=0,034) i годження та профшактика задовшьио1 фуикцй згладжеиш агресивиосп метабол1чно1 вщповщ нирок за рахунок нормал1зацн креатиишу (р1вень глшемй до 5,5-6,0 ммоль/л).

♦

УДК 616.37-002-036.1-083.98

Е.Ю. Сорокина, ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ

Л. С. Белых ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ

С ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины» ул. В. Вернадского, 9, Днепр, 49044, Украина SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine» V. Vernadsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine e-mail: dsma@dsma.dp.ua

Острый панкреатит (ОП) относится к тяжелейшим неотложным заболеваниям органов брюшной полости и имеет тяжелое течение у 1520% пациентов, что требует мультидисципли-нарного подхода к оказанию диагностической и лечебной помощи. Печеночно-почечная недостаточность отмечается у каждого 4 больного тяжелым ОП, являясь причиной смерти в 40% случаев. В условиях повышенной эндоток-синовой агрессии на печеночную паренхиму происходит мощный сброс насыщенной токсинами крови в системный кровоток, что приводит к нарушению основных метаболических процессов в организме, обуславливая развитие печеночной энцефалопатии (ПЭ), отека мозга, почечной недостаточности, отека легких, коллапса, комы.

В 2014 г. Европейской ассоциацией по изучению печени (European Association for the Study of the Liver, EASL) совместно с Американской ассоциацией по изучению болезней печени (American Association for the Study of Liver Diseases, AASLD) были опубликованы рекомендации по лечению ПЭ при хронических заболеваниях печени.

По данным Poordad F.F. (2007), включение L-орнитин-Ь-аспартата в комплекс интенсивной терапии при остром панкреатите позволяет уменьшить явления латентной ПЭ. Рядом клиницистов было отмечено, что при остром токсическом поражении печени использование

Ь-орнитин-Ь-аспартата (ЬоЬа) приводило к стремительной нормализации клинико-лабораторных показателей, что нельзя было объяснить только моделированием орнитинового цикла.

Цель работы - оценить эффективность проводимой терапии Ь-орнитин-Ь-аспартатом в комплексе интенсивной терапии при помощи электрофизиологического метода диагностики печеночной энцефалопатии у больных с острым панкреатитом.

Клиническое исследование выполнено в отделении интенсивной терапии (ОПТ) хирургического профиля на базе КУ «Днепропетровское клиническое объединение скорой медицинской помощи» ДОС» за период 2016 года. Обследовано 46 пациентов с острым панкреатитом, госпитализированных в первые 24 часа от начала заболевания с наличием критериев умеренно тяжелого и тяжелого ОП, требующего госпитализации в ОПТ. Всем больным при госпитализации в клинику проводилась диагностика ОП, определение степени его тяжести и назначение комплекса интенсивной терапии согласно приказу МОЗ от 02.04.2010 № 297 "Про затверджен-ня стандарив та клшчних протокол1в надання медичио! допомоги з1 спещальносп "Х1рурпя".

Выявление латентной ПЭ при госпитализации и в динамике проводили всем больным при помощи нейрофизиологического теста критической частоты слияния мельканий (КЧСМ) прибором НЕРА1опогт™-Апа1угег (СРР-003 версии

18/ Том XXIII/ 4 ч. 1

177

3.1), который позволяет неинвазивно проводить точные, недлительные и воспроизводимые измерения частот мерцания.

В зависимости от исходных значений КЧСМ при госпитализации, все больные с острым панекреатитом были разделены на 2 группы. В 1 группу (контроль) вошли 24 больных, у которых исходно показатели КЧСМ регистрировались в пределах нормы. Им проводилась стандартная интенсивная терапия ОП. Во 2 группу (основная) вошли 22 пациента, у которых показатели КЧСМ исходно были ниже регионарной нормы. Пациентам основной группы с первых суток заболевания дополнительно был назначен Ь-орнитин-Ь-аспартат (Гепа-Мерц) по Юг внутривенно капельно ежедневно в течение 5 дней. Критериями исключения для основной группы были повышенная индивидуальная чувствительность к препарату, острая печеночная или почечная недостаточность, больные с крайне тяжелым течением ОП и симптомами панкреатогенного шока.

Для выявления регионарной нормы КЧСМ нами проведен анализ показателя у 23 здоровых добровольцев, возраст которых составил 47,2±3,2 года. В исследовании приняли участие 13 женщин и 10 мужчин. Выявлено, что среднее значение показателя КЧСМ у здоровых добровольцев составило 45,7±0,7 Гц. Нижнюю норму показателя регистрировали у 17,4% пациентов (40,1 Гц).

При госпитализации исходные значения КЧСМ у пациентов 1 группы были в пределах 41,9±0,1 Гц, 2 группы - 38,9±0,2 Гц, межгрупповые отличия достоверные (р<0,05).

Для описания первичного массива данных использовали результаты описательной статистики. Различия были статистически значимы при р<0,05.

У всех пациентов обеих групп наблюдения на фоне проводимой интенсивной терапии отмечался регресс болевого, астенического и диспеп-тического синдромов, связанных с острым панкреатитом без достоверных различий. Показатели кислотно-щелочного равновесия и электролитного дисбаланса крови у пациентов 1 и 2 групп достоверно не отличались между собой на протяжении всего периода наблюдения.

Исходно у всех пациентов групп наблюдения регистрировали повышение уровня амилазы сыворотки крови и диастазы мочи. Так, у пациентов 1 группы средний уровень амилазы крови колебался на уровне 147,5±13,8 (норма 16-32 г/ч-л), диастаза мочи - 965,0±36,0 (норма 160-320 г/ч-л), что превышало норму в 4,6 и 3 раза соответственно. У больных 2 группы средний уровень

амилазы крови колебался на уровне 125,4±22,3 г/ч-л, диастазы мочи - 887,5±40,9 г/ч-л, что превышало норму в 4 и 2,7 раза соответственно. Показатели снижались в динамике и достигли нормы к 5 суткам наблюдения ив 1, и 2 группах.

Выраженность синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) оценивали, основываясь на показателях С-реактивного белка (СРВ) и расчетного показателя лейкоцитарного индекса интоксикации в модификации по Б.А. Рейсу (ЛИИр). Исходно средние значения СРБ у пациентов 1 и 2 групп наблюдения превышали норму (норма до 6 мг/л) и составили соответственно 77,6±13,5 мг/л и 95,4±15,5 мг/л, межгрупповые отличия были не достоверные (р>0,05). Уже при госпитализации больных с ОП регистрировали проявления ССВО, когда средние значения ЛИИр (норма - от 1,0±0,5 до 1,6±0,6 ед.) составили у пациентов 1 группы 7,1±0,6ед., 2 группы - 7,7±2,4 ед., что превышало норму в 4,4 и 4,8 раза соответственно.

Средние значения билирубина крови при госпитализации превышали верхнюю границу нормы у больных 1 и 2 групп. При этом у пациентов 1 группы средние значения билирубина были 21,8±0,1 мкмоль/л и 23,2±0,4 мкмоль/л - во 2 группе. Межгрупповые различия были достоверные (р<0,05).

Исходно регистрировали повышение средних значений креатинина сыворотки крови до 139,3±17,2 мкмоль/л в 1 группе, 140,0±24,3 мкмоль/л - во 2 группе (р>0,05). Нормализация показателей достигалась на фоне проводимой терапии уже к 3 суткам и в основной, и в контрольной группах. Различия показателей в группах не отличались достоверностью.

У всех больных исследовался уровень гликемии, так как одним из показателей поражения поджелудочной железы является регистрация стресс-индуцированной гипергликемии. У наблюдаемых пациентов в анамнезе отсутствовали данные о наличии сахарного диабета. У пациентов 1 и 2 группы исходно уровень глюкозы крови составил 12,0±0,5 и 11,0±0,8, межгрупповые отличия не достоверные (р>0,05). На фоне проведения интенсивной терапии на 3 сутки наблюдали снижение уровня гликемии у пациентов 1 и 2 групп до 9,1±0,4 ммоль/л и 8,2±0,6 ммоль/л, но он продолжал превышать норму в 1,7 и 1,5 раза соответственно. Только к 5 суткам средние значения глюкозы крови вошли в границы нормы у пациентов 2 группы и составляли 5,1±0,3 ммоль/л и продолжали находиться в зоне нормы до конца наблюдения. При этом

средние значения в 5 сутки наблюдения в 1 группе превышали верхнюю границу нормы и были в пределах 6,1±0,2ммоль/л. Достоверность различия показателей гликемии между группами р<0,05. Нормализация показателей гликемии у больных контрольной группы до 5,4±0,1 ммоль/л регистрировалась только к 7 суткам проведения интенсивной терапии.

У большинства больных СРБ 1 и 2 группы произошло снижение уровня СРБ к 3 суткам проведения интенсивной терапии. На 5 сутки проведения комплекса ИТ во 2 группе отмечено достоверно большее снижение уровня СРБ до 30,5±5,4 мг/л в сравнении с 59,2±12,7 мг/л в 1 группе исследования. При дальнейшей оценке динамики показателей также регистрировалось снижение уровня СРБ в первой группе до уровней 20,1±3,9мг/л и 41,2±9,6мг/л во второй группе на 7 сутки наблюдения. Достоверность статистически доказана уровнем р<0,05. На 14 сутки зарегистрировано повышение уровня СРБ во 2 группе до 51,2±9,5 мг/л, а у пациентов 1 группы достоверно в меньшей степени до уровня 24,0±5,7 мг/л (р<0,05).

В 1 контрольной группе динамика показателей, в сравнении с исходным уровнем, практически не наблюдалась и составила на 3 сутки 41,7±0,2 Гц, на 5 и 7 сутки соответственно 41,7±0,1 Гц и 41,5±0,2 Гц. На 14 сутки наблюдения отмечена отрицательная динамика и зафиксировано снижение показателя КЧСМ в группе контроля ниже регионарной нормы 39,5±0,1 Гц

Показатели ЛИИр к третьим суткам снизился в 1 и 2 группе, на фоне проводимой терапии, в 1,82 раза и 1,97 раза (рис. 2). К пятым суткам в первой группе вновь превышал норму в 2,45 раза, на седьмые в 2,1 раза и на 14 сутки превышал норму в 2,3 раза. В то же время, начиная с 5 суток, во второй группе показатель ЛИИр снижался в большей степени, превышая норму в 1,6 раза, приблизился к норме на 7 сутки, а на 14 сутки также регистрировали превышение нормы, но всего в1,5 раза.

Различие регистрируемых показателей СРБ и ЛИИр в обеих группах исходно не достоверно, а с 5 суток показатели сравниваемых групп достоверно отличались (р<0,05). Это позволяет судить об опосредованной органопро-текции и влиянии на процессы иммуномо-дуляции препарата ЬоЬа.

На фоне проводимой терапии у пациентов 2 группы на 3 сутки показатели КЧСМ достигли нормы и составили 40,8±0,1, в последующие 5, 7 и 14 сутки показатели улучшались и составили 41,3±0,2, 42,8±0,1 и 42,86±0,2 соответственно (рис.).

на 15%. Достоверность различия показателей подтверждалась на всех этапах наблюдения (р<0,05). Таким образом, применение электрофизиологического метода определения критической частоты слияния мерцания позволяет достоверно выявлять латентную печеночную энцефалопатию.

Динамика показателей КЧСМ

исх 3 5 7

Этапы исследования

Контроль Основная

Динамика показателей КЧСМ у больных с ОП на фоне комплекса терапии с включением Ь-арнитина-Ь-аспартата

18/ Том XXIII/ 4 ч. 1

179

выводы

1. Улучшение результатов лечения при остром панкреатите может быть достигнуто за счет ранней диагностики латентной печеночной энцефалопатии, стратификации больных по показателю КЧСМ и своевременной коррекции явлений латентной ПЭ.

2. Препарат Ь-орнитин-Ь-аспартат может быть рекомендован для включения в комплексную терапию ОП с первых суток начала патогенетического лечения, так как позволяет

достаточно эффективно воздействовать на регресс ССВО, цитолитического синдрома, и, следовательно, влиять на возникновение и течение ПОН.

3. Использование Ь-орнитин-Ь-аспартата в комплексе лечебных мероприятий при остром панкреатите является патогенетически обоснованным, так как позволяет быстрее купировать метаболические нарушения и проявления эндогенной интоксикации.

♦

УДК 616.381-002-089.165-072.2:615.28

Я.П. Фелештинський, О.П. Демкович, В. В. См1щук, В. Ф. Ватаманюк

ПЕРИТОНЕАЛЬНИИ ЛАВАЖ У ХВОРИХ НА ЗАГАЛЬНИЙ ПЕРИТОН1Т 3 ВИКОРИСТАННЯМ ГЕЛЕВОГО АНТИСЕПТИЧНОГО РОЗЧИНУ

Нацюналъна медична академгя п1слядипломно'1 oceimu ш. П.Л. Шупика

кафедра xipypzii та проктологи

еул. Дорогожицъка, 9, Ku'ie, 04112, Укра'ша

Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education

Department of Surgery and Proctology

Dorohozhytska str., 9, Kyiv, 04112, Ukraine

Летальнють при загальному перитонт становить 14-27% (Арсент'евО.В., 2012; Federico С.С., 2011; Tobias T.D., 2010), а за умов по-люргаиио! недостатносп при тривалих термшах захворювання у термшальнш стадп летальнють сягае 85-100% (Шуркалш Б.К., 2003; Ромащен-ко П.Н., 2013; Fortelny R.H., Hofmann А., 2014; Ananthakrishnan S., Sekercioglu N., Elias R. et al. 2014).

Основними в л!куваиш загального перитошту е лшвщащя вогнища шфекцй, штраоперацшна санащя та дренування черевно! порожнини, пе-ритоиеальиий лаваж, адекватна атибактер!альиа та детоксикацшиа терашя.

За останш роки серед великого арсеналу комплексиих лшувальних заход1в, тактичиих та техшчних, щодо лшвщацй причини перитои1ту в л1тератур1, що обговорюеться значно менше по-р1вияио з проблемою ефективно! саиацй черевио! порожнини, яка багато в чому визначае результати лшування. Доведено, що усшшний

результат лшування тяжко! форми абдом1нально! ¿ифекц!! - перитошту на 15-20% залежить вщ ефективно! антибактер!альио Tepanii, а останш 80-85% - вщ ефективно! xipypri4Ho! санац!! че-ревно! порожнини (Савельев B.C. 2006).

Класичш методики перитонеального лаважу з антисептиками, що використовуються для санац!! черевно! порожнини: водний розчии хлоргексе-дииу 0,02%, декаметоксин 0,02%, ф!з!олог!чиий розчии - е ефективиими лише в nepmi 24 години, адже у зв'язку з процесом адгез!! у череви!й порожниш антисептик прот!кае по каналах, що формуються, а у м!сцях застою розчину вииикае патоморфолог!чиий субстрат для формування м!жпетельиих абсцес!в, не вщбуваеться адекватного зрошення Bcie! черевно! порожнини та внутршшх орган!в, що зумовлюе пошук оптимально! методики перитонеального лаважу.

Мета - оптим!зувати ефектившсть перитонеального лаважу шляхом використання геле-вого антисептичиого розчину.

МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНБ

Проведено анатз комплексного лшування за-гального перитошту у 62 хворих вшом вщ 23 до 76 роюв. Серед них чоловтв було 41, жшок21.

Причиною загального гншно-ф!бринозиого перитошту у хворих був: гангренозно-иерфо-ративний апендицит у 12 хворих, иерфоративна виразка ДПК у 25 хворих, перфоращя злоякюних иухлин ободово! кишки у15 хворих, перфоращя дивертикула ободово! кишки у 3 хворих, защемлен! гриж! з некрозом петель тонкого киш-ювника у 7 хворих. Вшм хворим виконувалась лапаротом!я, л!кв!дац!я джерела !нфекц!!, санац!я черевно! иорожнини водним розчином декаме-токсину 0,02% до 2000 мл з иодальшим дрену-ванням черевно! иорожнини пол!вш!лхлорид-ними дренажами з чотирьох точок: право! та л!во! п!дд!афрагмальнпх д!лянок, правого бокового каналу та малого тазу. Залежно вщ методики перитонеального лаважу хвор! були розиод!лен! на дв! груии. У иерш!й основнш груи! - 29 хворих, перитонеальний лаваж про-водився за розробленою нами методикою з ви-користанням гелевого антисептика (патент на корисну модель в!д 12.03.18 иА 123924 и). Пюля зашивания лаиаротомно! рани у верхш дренаж! вводили 500 мл гелевого антисептика. Повторне введения д!атзату проводили фракц!йио через верхи! дренаж! на 8, 16, 24 годину по 250-500 мл залежно вщ об'ему черевно! иорожнини, а на 32, 40, 48, 56, 64, 72 годину по 250 мл, вщтш д!а-л!зату вщбувався через нижш дренаж!. У другш груп! пор!вняння - 33 хворим проводився перитонеальний лаваж класичною методико з вико-ристанням водного розчину декаметоксину 0,02%.

Хвор! I та II груии у шсляоперацшному пе-р!од! отримували адекватну аитибактер!альиу,

детоксикацшну терап!ю, корекц!ю водно-електрол!тного та бшкового обм!н!в.

РЕЗУЛЬТАТА ТА ОБГОВОРЕННЯ

Серед хворих II груии (п=33) у 2 (6%) хворих спостерпались множинн! м!жиетлев! абсцеси, у 2 (6%) хворих було виявлено шдщафрагмальний абсцес, у 1 (3%) хворого тазовий та пщпечш-ковпй абсцеси. У бшьшосп вииадк!в абсцеси були усшшно иунктован! и!д контролем УЗД. Також у 2 (6%) хворих спостерпалась рання сиайкова кишкова непрохщнють - виконувалась реланаротом!я, л!кв!дац!я кишково! неирох!дност!.

У I груи! (п=29) у жодного з хворих пюля-оиерац!йних ускладнень у впгляд! внутршньо-черевнпх абсцес!в та ранньо! спайково! не-прох!дност! не спостер!галось. Такий спос!б перитонеального лаважу з використанням гелевого антисеитичного розчину на основ! палуроново! кислоти забезиечуе оптимальне зрошення пар!етально! та в!сцерально! оче-ревпнп, попереджуе формування зрощень, формування окремпх канал!в за рахунок гелевого компонента, а також максимальну д!ю антисептика на вс!й илощ! очеревини. За рахунок гелево! форми антисептика зб!льшуеться пер!од впведення, що зменшуе енергоемк!сть процесу перитонеального лаважу, а за рахунок формування гелевого бар'еру, що вкривае вюцеральну та иар!етальну очеревину, зменшуеться всмокту-вання токсин!в з черевно! иорожнини.

П1ДСУМОК

Перитонеальний лаваж з використанням гелевого антисеитичного розчину (декаметоксин на основ! г!алуроново! кислоти) у хворих основно! груии сирияе значному иокращенню результат!в л!кування загального перитошту пор!вияно з класичною методикою перитонеального лаважу.

♦

18/ Том XXIII/ 4 ч. 1

181

УДК 378.147-057.87-054.6

С.Д. XiMin, M.I. Бурковський, P.M. Чорнопищук

ШЛЯХИ ПОКРАЩЕННЯ НАВЧАЛЬНО-МЕТОДИЧНО? ТА НАУК0В01 РОБОТИ У СТУДЕНТ1В 3 АНГЛОМОВНОЮ ФОРМОЮ НАВЧАННЯ

Втницький нац!ональний медичний утеерситет ш. M.I. Пирогоеа вул. Пирогоеа, 56, В1нниця, 21018, Укра'ша National Pirogov Memorial Medical University, Vinnytsya Pirogov str., 56, Vinnytsya, 21018, Ukraine e-mail: admission@vnmu.edu.ua

Нагальною проблемою вищо! медично! школи е пщготовка впсококвал1фшованпх спещалюнв з таким р1внем професшних знань та набутих компетентностей, що дозволить 1м конкурувати на свиовому ринку пращ [4]. Пщготовка ж спещалюнв ¿з числа шоземних громадян е важливим i престижним наирямком д1яльносп вищого навчальиого закладу. При цьому навчання англшською мовою стало одним з фактор1в, що деякою м1рою стимулюе пщвп-щення якост1 осв1тп, розвиток м1жнародних контакпв, сирияе пщвпщенню фахового р1вня викладач1в та штеграцп навчального ироцесу в м1жнародний освитай npocTip, до того ж забезпечуе збшьшення обсягу фшансових надходжень до ушверситету [3]. Одним з напрямюв иокращення результата навчання, у тому числ1 й англомовних студента, е створення умов для розвитку особистосп, И самовизна-чення й самореатзацн [2].

Метою нашого повщомлення стало висв1т-леиия деяких шлях1в щодо сирияння самореаль зацн шоземиих студента пщ час навчання у вищому медичному навчальному заклада Одним з напрямюв для цього е залучення англомовних студента до роботи в наукових гуртках CHT, як форми самостшно! роботи, що поглиблюе знания з окремо! дисциплши, дозволяе застосувати на практпщ CBoi' теоретпчш знания, отримати навички роботи з лггературою, дае можлпвють оволод1ти методами наукових дослщжень, на-вчитись формулювати та вщстоювати власш погляди. Спшкування 3i сшвроб1тниками кафедри -досвщченими науковцямп пщ час роботи в гуртку збшьшуе для студента коло академ1чного спшкування, сирияе ix удосконаленню та може вплинути в майбутньому на обрання фахового шляху.

На стушнь актпвност1 студенпв у робот1 наукового гуртка впливае багато об'ективних чпннпюв: вщдаленють клшчних баз, трпвалють навчального дня тощо [1]. На нашу думку, на активнють роботи англомовного студента в

науковому гуртку також суттево додатково впливае ще й мовнпй бар'ер. Вщсутнють спшку-вання англшською мовою пщ час проведения засщань наукових гуртюв практично вщсто-роиюе цей контингент студента вщ тако! важли-во1 для них форми отримання знань \ умшь. Впршення ще! ироблеми, на нашу думку, полягае в проведенш додаткових засщань наукового гуртка англшською мовою. При цьому до роботи в таких засщаннях можуть долучатись \ впчизняш студенти, що бажають вдосконалю-вати «свою» англшську мову \ набувати навички впстушв щею мовою. Кер1вництво такими гуртками мае здшснюватпсь одним чи груиою англомовних викладач1в. Стимуляцшним фактором для виконання ще! роботи могло б бути додаткове фшансування чи впдшення додаткових академ1чних годин, яю б входили в загальне педагопчне навантаження викладача.

1ншою важливою частиною учасп студента в науковш д1яльносп е оприлюднення результата дослщження пщ час наукових форум1в молодих вчених, що традицшно, раз на рш ироводяться у вищому навчальному закладг За нашими спо-стереженнями, шоземш студенти дуже неактивно беруть участь у цих заходах, а студенти, що навчаються англшською мовою - досить рщко. Основною причиною такого положения також е мовний бар'ер. Для пщвищення штересу англомовних студенпв до цих заход1в, мабуть, не-обхщно оргашзовувати окрем1 секцп пщ час конфереицп, де доповщ1 та !х обговореиия будуть вщбуватись ильки англшською мовою. Секцш, наириклад, може бути двк для теоре-тичних дисциплш \ для ктшчиих дисциплш. До учасп в англомовних секщях можуть долучатись як бажаюч1 впчизняш, так й шоземш студенти, що навчаються украшською чи росшською мовами.

Отже, на нашу думку, пщвищення штересу англомовних студента до учасп в науковому гуртку, до виконання студентсько! науково! роботи та оприлюднення и результата е можлпвпм

при створеиш вщповщиих умов, а саме: вико- том при цьому може стати й додаткова фшансова

ристания англ1исько1 мови тд час засщань сту-деитських наукових гуртюв та на окремих аигломовиих секщях пщ час проведения сту-дентських наукових форум1в. Важливим момеи-

чи шша стимуляц1я для викладач1в-кер1виик1в англомовними гуртками чи студентськими науковими роботами за учасп аигломовиих студенпв.

СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ

1. Бондарева О.О. Студентський науковий гур-ток як форма самостшно1 роботи студенпв: власний досвщ: зб1рник наукових праць наук.-практ. конф. з м1жнародною участю «Вища медична освгга: сучасш виклики та перспективи», Кшв, 3-4 березня 2016 р. / 0.0. Бондарева, I.B. Тищенко. - Khïb. - 2016. - С. 27-32.

2. Макарова М.О. Навчально-методичне та орга-шзацшне забезпечення навчального процесу на кафедр1 дитячо1 xipypriï та анестезюлогп для англо-мовних студенпв. Актуальш питания якосп медичио! ocbîth (з дистанцшним пвд'еднанням ВМ(Ф)НЗ Ук-paÏHH за допомогою ввдеоконференц-зв'язку): мате-

р1али XIII Всеукрашськог наук.-практ. конф. з м1жнар. участю, м.Тернопшь, 12-13 трав. 2016 р. / М.О. Макарова, О.В. Лятуринська. - Тернопшь: ТДМУ. - 2016. - T. 1.-С.211.

3. Савка 1.Г. Досввд подготовки шоземних громадян з англомовною формою навчання / 1.Г. Савка, С.Д. Савка, C.B. Юрнюк // Мед. освгга. - 2016. -№4. - С. 56-58.

4. 4. Феджага О.П. Шляхи вдосконалення подготовки аигломовиих студенпв на кафедр1 загально1 xipypriï / О.П. Феджага // Вюник Украшсько1 медич-hoï стоматолопчно1 академп. - 2013. - T. 13, № 1 (41). - С. 327-328.

♦

УДК 615.4:616-002.3:616-71:616-08-031.84:617

B. О. Шапринсъкий,

C.С. Скальськии

СПОС1Б КОРЕКЦИ КИСЛОТНО-ЛУЖНОГО СТАНУ ГН1ЙНИХ РАН ПРИ Л1КУВАНН1 КЕРОВАНИМ ТИСКОМ АЕРОДИСПЕРСНО! СУМ1Ш1

Втницький нацгональний медичний ymeepcumem im. M.I. Пирогоеа вул. Пирогоеа, 56, Вгнниця, 21018, Укра'ша National Pirogov Memorial Medical University, Vinnytsya Pirogov str., 56, Vinnytsya, 21018, Ukraine e-mail: admission@vnmu.edu.ua

На сучасному еташ пащенти х1рурпчного профшю з гншно-запальними захворюваииями складають 35-45% вс1х хворих. Летальнють при х1рурпчиш гншшй шфекцй остаишми роками практично не зменшуеться та становить 40-60%. У процес1 лшуваиия, зокрема \ гишиих ран, важливу роль вщйрае кислотио-лужиий стан ранового вмюту, що на практищ визиачаеться водиевим показииком (рН). Вишрювання по-верхиевого рН рани дозволяе прогнозувати дииамшу ранового процесу, а корекщя цього показиика - прискорити очищения рани, шп-бувати бактер1альш ферменти, сприяе посилеи-ню ¿мунно! вщповщг Мюцеве лшуваиия включае

застосування антисептиюв та антибютиюв, ефектившсть яких також залежить вщ кислотио-лужного середовища в ранг рН бшьшосн гншних ран становить 6,5-8,5. Лужне середо-вище покращуе л1зис некротичних тканин, водночас сприяючи розповсюджеиию шфекцй, утворенню бюпл1вки, розвитку резистентносн, знижуючи ефектившсть мюцевого лшуваиия. Кислотио-лужиий стан - динам1чний процес, рани в процес1 загоеиия проходять вщ лужного середовища до слабко кислого. Одним з1 спо-соб1в лшуваиия гишиих ран е розроблений нами метод: "Лшування аеродисперсиою сумшшю пщ пщвищеним кероваиим тиском" (патент Укра1ни

18/ Том XXIII/ 4 ч. 1

183

на корисну модель № 100923 вщ 10.08.2015 р.). BiH включае в себе дренування, розпилення антибактер1ального аерозолю пщ тиском, який сприяе проникненню антибактер1ального препарату в тканини та прискорюе евакуащю ексу-дату. Водночас, корегування рН вихщного роз-чину антибютика, шляхом змши розчинника, здатне активно змшювати рН рани, пщвищуючи його ефектившсть та сповшьиюючи розвиток резистентности

Мета дослщження - дослщити динамшу змш водневого показника гтйиих ран теля про-ведених процедур лшування пщвищеиим керо-ваиим тиском аеродисперсно! cyMimi ¿з задаиим показииком рН.

МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНБ Обстежено 26 хворих з гншними ранами, у тому числ1 i на rai цукрового д1абету - 22 (84,6%) хворих, яким проводилось лшування за вказаною методикою. Необхщною умовою вщ-бору хворих була виявлена чутливють ¿деити-фшованого збудника раново! шфекцй до ам1ка-цииу. В якосп розчинника використовували ф!зюлопчний розчин натр1ю хлориду (рН 5,85±0,5), водневий показник отриманого роз-чииу був у межах 6,35±0,5. Вишрюваиия рН проводили плоским електродом E526BNC та анал1тичною частиною РН98110 для нашв-твердих середовищ (виробник Kelilong Electron Co. Ltd, Китай). Статистична обробка отриманих результаив проводилась табличиим процесором "Office Excel 2013". Оцшюваиия показника рН ран проводили перед початком, вщразу теля проведеного сеансу лшування та через 3 год. За-значений термш вибраиий як середнш час иап1в-виведеиия (Т1/2) амшацину, тобто час його максимально! дй на збудник. Р!зииця показ-ииюв обчислювалась як середие арифметичие на 1, 3, 5 добу.

РЕЗУЛЬТАТА ТА IX ОБГОВОРЕННЯ Середн!й показник рН ран ycix хворих перед початком лшування становив на 1 добу -

8,45±0,5; на 3 добу - 7,94±0,5; на 5 добу -7,43±0,5. В!дразу теля сеансу лшування запро-поиоваиим методом показники вщповщно ста-иовили: 1 доба - 6,76±0,5; 3 доба - 6,58±0,5; 5 доба - 6,40±5, тобто суттево не вщр!знялись в!д рН розчииу аитибактер!альиого засобу. Отже, середие арифметичие р!знищ водневого показника вщразу теля проведеного сеансу лшу-вання становило на 1 добу 1,69 од.; на 3 добу 1,36 од.; 1,03 од. Через 3 год. теля проведено! процедури вщповщт показники рН становили у хворих 1 доби лшування - 7,65±0,5 од.; у хворих теля 3 д1б лшування - 7,34±0,5 од.; у хворих на 5 добу лшування - 7,04±0,5 од. Таким чином, середня р!зниця в показниках рН через 3 год. становила для хворих 1 доби лшування 0,8 од., на 3 добу лшування 0,6 од., теля 5 д1б лшування - 0,4 од. Слщ зазначити, що рН - це обернений десятковий логарифм концентрацй водневих юшв (Н ), тому наведена р!зниця показниюв вщ-повщае зменшенню кислотиост! в!дпов!дио у 8, 6, 4 рази пор!вияио з попереди!ми.

висновки

1. Використання розчииу !з задаиим рН пщ час л!кування пщвищеним кероваиим тиском аеродисперсно! сум!ш! дозволяе корегувати по-верхиевий рН гншно! рани.

2. Ефективиа зм!иа рН за допомогою зазна-чеиого методу зберйаеться протягом дек!лькох годин.

3. Величина змш рН рани залежить в!д тер-м!иу л!кування зазначеним методом з максимальною р!зницею показниюв у перш! 3-5 д1б л!куваиия.

4. Застосування розчииник1в з р!зиими рН-по-казииками, як1 сумюш з використовуваним ан-тиб!отиком, дозволяють пщвищити його ефектив-и!сть та тривалють д!! при м!сцевому застосуванш.

♦

УДК 616.342-006.55-089

е.М. Шепетько, ОСОБЛИВОСТ1 Х1РУРГ1ЧНОГО Л1КУВАННЯ

О.Б. БЫяков-Белъсъкий, АДЕНОМИ ДВАНАДЦЯТИПАЛ01 КИШКИ

Д. О. Гармаш, Ю.С. Козак

Нацюналъний медичний утеерситет ш. О.О. Богомольця бул. Т. Шевченка, 13, Ku'ie, 01601, Укра'ша Bogomolets National medical university Т. Shevchenko boul., 13, Kyiv, 01601, Ukraine

Полш кишечника, розташований у дванад-цятипалш кишщ (ДПК), у 67% випадюв симптоматично шяк не проявляеться, але мае здатнють до малпшзацп. Доброякюш новоутворення тонкого кишечника зустр1чаються рщко i становлять ириблизно 3-4% bcíx иухлин кишечника.

Наводимо ктшчний вииадок застосування розробленого реконструктивного втручання 3Í збереженням великого дуоденального сосочка (ВДС) у пащентки А., 61р, з гютолопчно шд-твердженою ворсинчастою аденомою ДПК за даними 6ioncii. Операщя (04.09.2015 р.): при поздовжнш дуоденотомп виявлеиа пухлина по передньо-мед1альному контуру, схожа на вор-синчастий nonin, край И знаходпться на 1,5 см вщ БДС. Виконана резекц1я ДПК з пухлпною i збереженням ВДС, ДПК переучена дистальшше и1лоричного жому з накладенням кисетного шва, а дистальний к1нець ДПК у мющ переходу в нижньогоризонтальну частпну заглушений; за зв'язкою Трейца иерес1чена петля тонко! кишки i мобшзована на судпнн1й брпжов1й аркащ, подана проксимально позаду ободово! кишки i на вщсташ 5 см вщ ii к1нця сформованпй тонко-кпшковпй резервуар Í3 потр1йно! петш тонко!

кишки за допомогою лшшного зшивача Ргох!ша1 55 мм з наступним накладенням аиаратного дуоденоеюноанастомозу циркулярним зшивачем Е1Ь!соп 25 мм; виконана ре!мплантащя ВДС у тонкокишковий резервуар з формуваниям паи-креатоеюноаиастомозу з транспап!лярнпм транс-еюнальнпм розд!льнпм зовшшшм керованпм дренуванням холедоха ! головно! панкреатпчно! протоки, накладено ентеро-ентероанастомоз за Ру ! еюностома для ентерального харчування.

Патологог!столог!чне досл!дження № 908995: резектована частина ДПК з иухлиною - ту-булярно-ворсинчаста аденома ДПК. Зовшшнш дренаж ианкреатично! протоки видалений 21.09.2015г.! пац!ентка виписана з кл!н!кп. Дренаж холедоха ! трубка еюиостоми видален! через 5 д1б на амбулаторному етап! л!кування. Одужання.

П1ДСУМОК

Резекц!я ДПК з ре!мплантац!ею ВДС ! транс-папшярним трансеюнальнпм розд!льнпм зов-н!шн!м керованпм дренуванням холедоха ! панкреатпчно! протоки може розглядатися як оиерац!я вибору при аденомах ДПК.

♦

18/ Том XXIII/ 4 ч. 1

185

УДК 616-001.19-089

М.Б. Шулик, АКТУАЛЬШ ПИТАНИЯ

К.Л. Цуркан, Л1КУВАННЯ ХВОРИХ

В.В. Сопглка 3 В1дМОРОЖЕННЯМИ

Донецъкий нац!ональний медичний yuieepcumem Кропиеницъкий, 25000, Укра'та Donetsk National Medical University Kropivnitsky, 25000, Ukraine

Актуальнють проблемы лшування хворих з вщмороженнями пов'язана з частотою вииадюв та високою швалщизащею, як ускладненнями ще! патологи.

Некротичш тканини в раш е основним джерелом еидогенио! та мшробно! штоксикаци. Найважлившу роль у патогенез! холодово! травми вщграють порушення мшроциркуляци, пов'язаш з шдвищенням ексудаци \ розвитку набряку тканин, здавлюванням !х у кютково-фасщальних футлярах \ ф!брозно-кюткових ту-нелях з розвитком мшротромбоз!в та форму-ванням некрозу тканин. Одним ¿з шлях1в лш-вщацп шдвищеиого внутршньотканинного набряку е медикаментозна корекщя та декомпре-сивш оперативш втручання.

Мета дослщжения - полшшения результата \ скорочення термшв лшування хворих з вщ-мороженнями.

МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛЩЖЕНЬ

Щц нашим спостереженням перебувало 49 хворих з локальною холодовою травмою р1зного ступеня тяжкосп. 3 них 45 (91,2%) - чоловши \ 4 (8,8%) - жшки. Вш хворих вщ 25 до 63 роюв. Ус1 хвор! були госштатзоваш в дореактивиому пе-рюд! иеребпу крюураження.

Лшування починали з штенсивно! консервативно! терапн, направлено! на поступове кон-трольоване вщновлення температурп ураженпх д!лянок, корекцн порушень кровооб!гу ! мшроциркуляци дпстальнпх в!дд!л!в к!нц!вок, про-фшактики загальних та м!сцевих ускладнень. Проводились декомпресивш оиеративн! втручання (некректомн, некрофасц!отом!!). Ц! втручання доповнювались ф!з!отераиевтичними методами л!кування, баротерашею. У б!льш п!зн!х терм!нах при формуванш некрозу за сухим типом виконувалась етаина некректом!я, ауто-дермопластика або ампутащя сегмента по лшн демаркац!!.

РЕЗУЛЬТАТА ТА IX ОБГОВОРЕННЯ

Дооперац!йиий пер!од становив 7,8, середш терм!ии л!кування 36,3 л!жко-дня. Ускладнення становили 12,8%. Амиутац!! на р!зних р!внях проведен! в 42% хворих. Летальносп не було.

висновки

1. Локальна холодова травма в дореактивиому ! ранньому реактивному перюд! мае зворотнш характер.

2. Адекватна медикаментозна терашя та декомиресивн! рани! оиеративн! втручання зменшують кшькють амиутац!й.

♦

УДК 616-001.19-085:615.38

М.Б. Шулик, ЗАСТОСУВАННЯ

К.Л. Цуркан, 1НФУ31ЙН0-ТРАНСФУ31ЙН01 ТЕРАП11

Б.Б. Сотлка ß Л1КуВАНН1 ПОСТРАЖДАЛИХ

3 ХОЛОДОВОЮ ТРАВМОЮ

Донецький нацюналъний медичний ynieepcumem Кропиеницъкий, 25000, Укра'та Donetsk National Medical University Kropivnitsky, 25000, Ukraine

Проблема лшування хворих з вщморожен-нями актуальне та потребуе подальшого вдо-сконалення. Результаты лшуваиия залежать вщ своечасиост1 та якосп надання im xipyprinHOi допомоги.

При вщмороженнях явища штоксикацй по-в'язаш з шдвищеним розпадом тканин, посиле-ними процесами катабол1зму, иедостатшстю фуикцй печшки та нирок, зниженням м1кро-циркуляцй. В орган1зм1 хворого накопичуються бактер1альш екзо- та ендотоксини, ткаиииш антигени, токсичш оргашчш речовини, бюло-ri4Hi амши i мед1атори запалення.

Основна задача штенсивио! Tepanii' пащенпв з вщмороженнями полягае в своечасному призна-чеиш етютропио! Tepanii' та профшактищ полюргаиио! иедостаиостг

Мета дослщжеиия - оцшити ефектившсть штенсивио! шфузшно! Tepanii' у хворих з вщ-мороженнями.

МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНБ

У матер!али включено анал1з лшуваиия 49 хворих з вщмороженнями. XBopi поступали у вщдшеиия з 1 до 14 доби теля отримаиия холо-дово1 травми. Поверхиев! вщморожеиия спосте-рйались у 13 (26,2%), глибою - у 36 (73,8%) хворих.

Лшуваиия хворих з локальною холодовою травмою було комплексним та включало ¿и-фузшио-траисфузшиу терашю для покращеиия реолопчиих властивостей кров!, дезштоксикацй, корекцй бшкових розлад1в, кислотно-лужного балансу та водно-електрол1тного обмшу. Анти-бактер1альна терашя призиачалась з урахуванням чутливост! раиово! мшрофлори. Для корекцй реолопчиих властивостей циркулюючо! кров!

застосовували иизькомолекулярш гепариии. Для дезагрегацй та аигюпротекторио! терапй призиа-чали довенно реосорбшакт, реополилюкш, пеи-токсифши.

Xßopi, в яких вщморожеиия поедиувались з гшотерм1ею, були госштал!зоваш у вщдшення штенсивио! терапй, де шфуз!я проводилась роз-чииами, тдиритсми на водянш баш до 38 - 40 градуciß С.

Анал1зували дооперцшиий перюд, термши лшуваиия, шфшуваиия вщморожеиих ран, вщ-соток ускладнень та р1вень ампутацй, вихщ на швалщшсть та функцюнальш результати.

РЕЗУЛЬТАТА ТА IX ОБГОВОРЕННЯ

Спостережеиия за хворими з поверхневим вщмороженням показало, що своечасно призна-чеиа консервативна терашя дозволяе досягти позитивних результата без оперативного втручання.

У хворих з III та IV ст. холодово! травми кон-сервативну терашю проводили в комплекс! з оперативними втручаннями. Етапш декомпре-CHBHi операцй дозволили знизити кшьюсть ампутацш до 42% з вщсотком ускладнень 12,8. Ывалщшсть призначена 22% хворих з ампу-тащею пальщв кистей та великих юсткових сегменпв.

висновки

1. Адекватна консервативна терашя при по-верхиевих вщмороженнях дозволяе вщиовити живлеиия дистальиих сегменпв.

2. Комплексие застосуваиия штенсивио! терапй з декомпресивними оперативними втручаннями запобиае виникиению ускладнень та зменшуе швалщизащю постраждалих.

♦

18/ Том XXIII/ 4 ч. 1

187

УДК 378. 091-057 87:617

М.Б. Шулик, К.Л. Цуркан, Г.М. Урсол

ОРГАН13АЦ1ИНО-МЕТОДИЧН1АСПЕКТИ П1ДГОТОВКИ СТУДЕНТ1В ДО ВИВЧЕННЯ ЗАГАЛЬНО! Х1РУРГП

Донецъкий нац!ональний медичний yuieepcumem кафедра анатомИ людини № 2

еул. Велика Перспективна, 1, Кропиеницъкий, 25006Украта

Donetsk National Medical University

Department of Human Anatomy N 2

Velika Perspektivna str., Kropivnitsky, 25000, Ukraine

Нов! Державш стандарта вищо! медично! осв1ти в галуз1 знань «Охорона здоров'я» вима-гають пошуку нових шдход1в до навчального процесу на кафедр! анатоми людини.

Мета дослщження - оцшити ефективнють викладання предмету анатоми людини на вс1х етаиах занять, обгрунтувати 1х спрямованють на штегращю предмета з питаниями загально! х!рургп, ор!ентащю опаиувания теми на випус-каючпх кафедрах.

МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНБ

Вивчення та анал1з нормативно-иравових документа, стандарта вищо! медично! осв!ти, вра-ховуючи Болонський процес, узагальнення, иор!вняння та формування висиовк!в.

РЕЗУЛЬТАТА ТА IX ОБГОВОРЕННЯ

Для досягнення максимального ефекту вщ вивчення дисциил!ни на кафедр! розроблеш те-матичн! илани лекцш, навчальних занять, иерел!к теоретичних питань та практичних на-вичок до кожного модуля, методичш рекомен-даци до практичних занять. 3 найбшьш важливих та складних тем викладаються лекц!! з вико-ристанням сучасних технолог!й (таблиц!, слайди, в!деоф!льми).

Практичш заняття ироходять у вигляд! дис-кус!й з обговоренням незрозум!лих питань, демонстращею слайд!в, обговоренням кл!н!чнпх випадюв. Студентп корпстуються послугамп б!бл!отекп, набувають практичних навичок на моделях аиатом!чного музею, активно корис-туються джерелами штернету. Наочн! методи навчання спрямоваш на формування в студент!в уявлення про будову людського тша та його ш-

див!дуальи! особливост! за допомогою шюстра-ц!й, схем, малюнюв, препарат!в, муляж1в, атлас!в.

Адекватие засвоення практичних навичок !нтенсиф!куе вивчення та засвоення матер!алу, стимулюе ц!кав!сть до предмету, дае розумшня застосування отриманих знань. Акцентуються опорш точки штеграцп предмета з фунда-меитальними та ктшчними дисцппл!намп. Важ-лпве мюце на кафедр! в!дводиться питаниям ютори предмета з акцентами на д!яльнють видатних вчених — анатом!в та х!рурпв.

У зв'язку з введениям кредитно-модульно! системи з'явилась можлив!сть оцшити р!вень знань на етаи! иром!жного та завершального контролю, виявити питания, в яких студенти найг!рше ор!ентуються. Студенти мають можли-в!сть отримати вщ викладача иовну !нформац!ю про р!вень знань та консультац!ю з питань навчального процесу. Усшшне засвоення мате-р!алу залежнть в!д викладача та старанносп й рац!онального використання часу навчального процесу студентами.

висновки

1. Оптишзащя вивчення анатоми людини передбачае комплексне використання лекцшного матер!алу з наочиими методиками навчання та практичними навичками, впровадження обо-в'язкового тестового контролю з кожно! теми дисциплши.

2. Залучения ситуативних задач з госштально! практики, дотичних до теми уроку з анатоми, виробляе у студента юпшчне мислення, нащлюе !х на оволод!ння практичними навичками л!-карсько! д!яльиост!.

♦