CC BY
11
3. Klymenko AV. [Surgical treatment of chronic pancreatitis], [dissertation], Zaporizhzhia. 2013;36.
4. Karmazanovsky GG, Kozlov IA, Yashina N1, et al. [Computer tomographic criteria for the selection of the evaluation method and the results of the surgical treatment of chronic pancreatitis]. Meditsinskaya vizua-lizatsiya. 2006;3:75-87. Russian.
5. Jareshko VG, Mihejev YuO, Zhyvytsia SG, Bam-byzov LM. [Low-invasive technologies in the treatment of chronic pancreatitis complications]. Visnyk Vin-nytskogo natsionalnogo medychnogo universytetu. 2017;l(21):71-75. Ukrainian.
6. Nychytajlo MYu, Snopok YuV, Hil'ko YuO. [Pseudocystes of the pancreas complicated by bleeding: epidemiology, pathogenesis, diagnosis, treatment]. Kli-nichna khirurgiia. 2009;1:57-61. Ukrainian.
7. Kim HC, Yang DM, Kim HJ, et al. Computed tomography appearances of various complications associated with pancreatic pseudocysts. Acta Radiol. 2008;49:727-34.
8. Gupte AR, Forsmark CE. Chronic Pancreatitic. Curr Opin Gastroenterol. 2014 Sep;30(5):500-5. doi: 10.1097/MOG.0000000000000094
9. Marino KA, Hendrick LE, Behrman SW. Surgical management of complicated pancreatic pseudocysts after acute pancreatitis. Am J Surg. 2016Jan;211(l):109-14. doi: 10.1016/j.amjsurg.2015.07.020. Epub 2015 Oct 24.
10. Zerem E, Hauser G, Loga-Zec S, et al. Minimally invasive treatment of pancreatic pseudocysts. World J Gastroenterol. 2015;21:6850-60.
♦
УДК 616.37-002.4:617-089.819 https://doi.org/10.26641/2307-0404.2018.4(partl).145719
В.Г. Ярешко, МАЛ01НВАЗИВН1 Х1РУРГ1ЧН1 ВТРУЧАННЯ
A.I. Mapyciu, в Л1КУВАНН1 ХВОРИХ
3 НЕКРОТИЧНИМ ПАНКРЕАТИТОМ
ДЗ «Запоргзька медична академ1я п1слядипломно'1 oceimu МОЗ Укра'ти» кафедра xipypzii та малотвазивних технологт бул. Вттера, 20, Запоргжжя, 69096, Укра'ша
SE «Zaporizhzhia medical academy for post-graduate education Ministry of Health of Ukraine» Department of surgery and minimally invasive technologies Vinter boul., 20, Zaporizhzhia, 69096, Ukraine e-mail: naukazmapo@gmail.com
Ключов! слова: некротичний панкреатит, мало1нвазивт методи, xipypzi4He л1кування Ключевые слова: некротический панкреатит, малоинеазиеные методы, хирургическое лечение key words: necrotic pancreatitis, minimally invasive methods, surgical treatment
Реферат. Малоинвазивные хирургические вмешательства в лечении больных с острым некротическим панкреатитом. Ярешко В.Г., Марусий А.И. Проанализированы результаты хирургического лечения 133 пациентов с некротическим панкреатитом, которым выполнены 163 операции. Лапаротомным доступом оперировано 66 (49,6%) пациентов, с использованием малоинвазивных методик - 67 (50,4%). Показано, что лучшие результаты были у пациентов, которым выполнены малоинвазивные вмешательства в сравнении с традиционным «открытым» лечением. Летальных исходов в послеоперационном периоде не было. Имели место 2 (11,1%) послеоперационных осложнения в виде неполных панкреатических свищей, которые закрылись под влиянием консервативного лечения.
Abstract. Minimally invasive surgical operations in the treatment of patients with necrotizing pancreatitis. Yareshko V.G., Marusii A.I. The results of surgical treatment of 133 patients with necrotic pancreatitis, who underwent 163 operations, were analyzed. 66 (49.6%) patients underwent laparotomy access, minimally invasive procedures - 67 (50.4%). It was shown that the best results were in patients who underwent minimally invasive interventions in comparison with traditional "open" treatment. There were no lethal outcomes in the postoperative period. There were 2 (11.1%) postoperative complications in the form of incomplete pancreatic fistulas, which were closed under the influence of conservative treatment.
18/ Том XXIII/ 4 ч. 1
131
Лшування гострого панкреатиту е одшею з найбшьш актуальных проблем невщкладно! абдомшально! х!рургп. За останш роки вщ-значаеться тенденщя до збшьшення частоты захворюваност! панкреатитом як в Укра!ш, так \ в бшьшосп кра!н св1ту. На тт збшьшення загально! захворюваност! гострим панкреатитом зростае частка його тяжких деструктивних форм - 40-49%. За даними бшьшосп автор1в, при наявност! некрозу шдшлунково! залози в 40-70% хворих вщбуваеться шфшування вогнищ не-кротично! деструкцн, що е головною причиною високо1 летальносп пащенпв, яка залишаеться стабшьно високою - 50-80%.
Незадовшьш результати лшування хворих з некротичним панкреатитом \ його ускладнень обгрунтовують необхщшсть пошуку нових можливостей у д1агностищ й лшуванш пащенпв ще! групи. В останш роки у впчизнянш та англомовнш лиератур! широко обговорюються можливосн та ефектившсть застосування малошвазивних технологш як одного з перспек-тивних шлях1в у полшшенш результанв лшу-вання. Однак ощнка 1х ефективносн неоднозначна, а результати серед провщних х1рурпв нерщко д1аметрально протилежш. I якщо в першш фаз1 захворювання лапароскошчна евакуащя токсичного ексудату та дренування черевно! порожнини е обов'язковою процедурою, то в другш фаз1 гн1йно-некротичних ускладнень використання лапароскоп1чних та сонограф1чних технолог1й не отримало до-статнього наукового обгрунтування, а найголов-н1ше - об'ективних критер11в 1х використання, що затримуе 1х б1льш широке використання. Тому виникае потреба подальшого вивчення, розробки оптимально! техшки \ тактики застосування малошвазивних втручань при л1куванн1 хворих з некротичним панкреатитом (НП).
Мета - визначити показания та оцшити результати лшування НП з використанням малошвазивних технологш.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛЩЖЕНЬ
У робот1 представлено досв1д лшування 133 хворих з НП, яким виконано 163 операцн, з яких виключно лапаротомним доступом оперовано 66 (49,6%) хворих, з використанням малошвазивних методик - 67 (50,4%).
Показаниями до оперативного втручання у хворих на НП була наявшсть як мш1мум двох з перерахованих нижче критернв:
1) наростання перитонеально! симптоматики; 2) збшьшення кшькосп р1дини у вшьнш черевн1й порожнин1; 3) формування локального вогнища деструкцн в черевнш порожнин1 або в заоче-
ревинному npocTopi; 4) прогресування ¿нтоксика-цшного синдрому.
Тяжк1сть стану i стушнь вираженост1 пато-лог1чного процесу хворих визначалися за кри-тер1ями М1жнародно! Асоц1ац11 панкреатолог1в (Модиф1кована класиф1кац1я Атланта, 2012), також модиф1ковано! шкали Marshall, Sofa.
Глибину морфолог1чних зм1н шдшлунково! залози та розповсюджешсть гн1йно-некротичних процес1в у кожного хворого оц1нювали за допомогою комп'ютерного дослщження з вну-тр1шньовенним п1дсилюванням.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
У 67 (50,4%) хворих на етапах лшування НП використовувались малошвазивш операц1! (лапа-pocKoni4Hi та 1С). Лапароскошчне дренування черевно! порожнини при панкреатогенному перитонт виконано 30 (44,7%) хворим, допов-нене дренуванням сальниково! сумки, заочере-винного простору - 4 (6,2%). При гншно-некро-тичних ускладненнях 18 (26,8%) хворим ви-конана лапароскошчна панкреатсеквестрнекрек-том1я, 15 (22,3%) - дренування постнекротичних абсцес1в за допомогою 1С. На rai ¿нтенсивно! консервативно! Tepani! тшьки лапароскоп1чне дренування черевно! порожнини привело до одужання 13 (19,4%) хворих. У 7 (10,4%) у pi3Hi термши сформувались постнекротичн1 абсцеси, яю ефективно були дренован1 п1д УЗ-контролем. Реши 10 (33,3%) хворим, внаслщок прогресування хвороби (некроз шдшлунково! залози, розвиток флегмони, перитошт) виконаш ла-nap0T0Mii' з резекц1ею шдшлунково! залози (дис-тально! частини) за методикою ктшки. У 18 (26,8%) хворих з НП виконана лапароскошчна некрсеквестректом1я з дренуванням заочеревин-ного простору i черевно! порожнини. 3 ще! групи в 16 (88,8%) хворих операщя була ефективною, ще двом хворим (11,1%) до повного видужання виконаш повторш (планов!) лапароскошчш некрсеквестректом1!. У двох хворих (11,1%), внаслщок прогресування некротичного процесу як у ПЗ, так i в заочеревинному npocTopi, проведен! лапаротомн з панкреатсеквестрнекрек-том1ею. У 7 (38,8%) хворих сформован! пост-некротичш абсцеси були л!кв!дован1 методом 1С.
Структура малошвазивних оперативних втручань та шсляоперацшш ускладнення у хворих з НП представлен! в таблиц!.
Як видно з таблиц!, використання малошвазивних операцш, як у першш фаз! захворювання (34; 50,7%), так i в другш (33;49,3%), були при-близно однаковими. Тобто на Bcix етапах роз-витку НП та його ускладнень лапароскошчш операцн та 1С адекватно вщповщають завданням
1 цшям операцн, здатно! досягати кшцевого позитивного результату.
Складшшим е виб1р показань до самого мало-швазивного втручання як альтернативи лапаро-томнш операцн. Перш за все вш повинен базува-тися на оцшщ топографо-анатом1чного розташу-
вання патолопчного вогнища та його обсягу, фази розвитку захворювання, переважання солщ-ного чи рщинного компоненпв в осередку деструкцн, а також на прагненш досягти адекватно! санацп i дренування вогнища деструкцн при мшмальнш arpecii' xipypri4Horo доступу.
Структура малошвазивних втручань та ix ускладнення
Назва операцц
К1льк1сть хворих (абс., %)
Ускладнення абс. (%)
Лапароскоп1чне дренування черевноК порожнинн
Лапароскоп1чне дренування сальниково!" сумки, заочеревного простору, черевноК порожнинн
Лапароскотчна некрсеквестреком1я
Дренування постнекротичних абсцеов тд УЗ-контролем
30(44,7%) 4(6,2%) 18(26,8%) 15(22,3%)
1(5,5%) 1(6,6%)
Оцшкою динамши загального стану хворих у шсляоперацшному перюд1 були тривалють больового синдрому теля операцн, змша частоти пульсу 1 температури тша, позитивна динамша показниюв аналогових прогностичних шкал 1 сепсису, динамша ультразвуково! та комп'ютерно! картини, тривалють дренування вогнищ деструкцн. За вс1ма розглянутими критер1ями статистично достов1рш (р<0,05) кра-значения були вщзначеш у хворих, яю зазнали малошвазивних втручань, ашж тради-цшного «вщкритого» лшування, що зумовлено не тшьки меншою травматичнютю операцшного доступу, але й в1зуал1зацшним мошторингом патолопчного процесу в шдшлунковш залоз1 та процес1в навколо не! з можливютю адекватно! та вчасно! локально! санацп та дренування.
Результати лшування хворих з НП оцшеш за показниками летальносп та ускладнень. Тради-цшне використання термшв лшування, як одного з критерпв оцшкн переваг методу, з нашо! точки зору недоцшьно, оскшькн сам перебп захворювання бшьшою м1рою визна-чаеться фазнютю некротичних змш у самш залоз1, парапанкреатнчнш кликовнш, тяжкосн шфекцшно! агресп та системно! реакцй на це
макрооргашзму. А сам1 х1рурпчш методи е тшьки одним з шструменнв, забезпечуючи пов-ноту, ефектнвшсть та малотравматичшсть операцн. Летальних випадюв у шсляоперацшному перюд1 теля застосування малошвазивих методик не було, мали мюце 2 (11,1%) шсляопера-цшш ускладнення у вигляд1 неповних панкреа-тичних нориць, яю закрилися тд впливом консервативного лшування.
висновки
1. Враховуючи висою цифри летальносп при лшувант некротичного панкреатиту 1 його ускладнень, можна констатувати, що в сучаснш панкреатологй далеко не виршеш питания ут-фкаци вибору способ1в операцп, об'ему та термш1в виконання.
2. Одним з перспективних напрямюв у вир1-шент проблеми некротичного панкреатиту може бути подальша розробка алгоритму використання лапаротомних та малошвазивних опе-рацш, як у самоснйному, так 1 в поеднаному вар1антах, з ч1ткими показаниями до кожного з них, а основним критер1ем оцшкн - зменшення р1вня летальносп.
СПИСОК Л1ТЕРТУРИ
1. Березницький Я.С. Лжувальна тактика при важкш форм1 гострого панкреатиту та И результати / Я.С. Березницький, H.A. Яльченко, М.А. Кутовий // Xipyprin Украши. - 2005. -№3. - С. 17-19.
2. Застосування пункцшно-дренуючих втручань шд ультразвуковим контролем в лшуванш гострого некротичного панкреатиту / O.I. Дронов, I.O. Ко-вальська, C.I. Пахолюк [та iH.] // Укр. журнал xipyprii. -2009.-№ 5.-С. 87-89.
3. Кондратенко П.Г. Лжувальна тактика у хворих на гострий панкреатит / П.Г. Кондратенко, О.О. Васильев // Льв1в. мед. часопис. - 2006. - № 1. - С. 41-44.
4. Xipyppri4He лшування гострого некротичного панкреатиггу / В.М. Копчак, I.B. Хомяк, О.В. Дувалко, К.В. Копчак// Клш.х1рурпя. - 2006. -№ 11-12. - С. 18-19.
5. Beger H.G. Natural History of Necrotizing Pancreatitis / H.G.Beger, B. Rau, R. Isenmann II Pancreato-logy. - 2003. -Vol. 3.-P. 93-101.
18/ Том XXIII/ 4 ч. 1
133
6. Conservative management of infected necrosis complicating severe acute panreatitis / D.G. Adler, S.T. Cha-ly, T.J. Dahl [et al.] // Gut. - 2005. - Vol. 98. - P. 98-103.
7. Gurusamy K.S. UK guidelines for management of acute pancreatitis: is it time to change? / K.S. Gurusamy,
M. Farouk, G.H. Tweedie // Gut. - 2005. - Vol.54. -P. 1344-1345.
8. Management of acute pancreatitis: from surgery to interventional intensive care / J. Werner, S. Feuerbach, W. Uhl [et al.] //Br. Med. J. - 2005. - Vol. 54. - P. 424-436.
REFERENCES
1. Bereznyckyj YaS, Yalchenko NA, Kutovyi MA. [Therapeutic tactic in the severe form of acute pancreatitis and its results]. Khirur. Ukrainy. 2005;3:17-19. Ukrainian.
2. Dronov OI, Kovalska IO, Paholiuk SI, et al. [Application of puncture-drainage interventions under ultrasound control in the treatment of acute necrotic pancreatitis], Ukr. zhurnal khirurgii. 2009;5:87-89. Ukrainian.
3. Kondratenko PG, Vasyliev OO. [Therapeutic tactic in patients with acute pancreatitis]. Lviv. med. cha-sopys. 2006;1:41-44. Ukrainian.
4. Kopchak VM, HomjaklV, DuvalkoOV, Kop-chakKV. [Surgical treatment of acute necrotic pancreatitis], Klin, khirurgiia. 2006;11-12:18-19. Ukrainian.
5. BegerHG, RauB, Isenmann R. Natural History of Necrotizing Pancreatitis. Pancreatology. 2003;3:93-101.
6. Adler DG, Chary ST, Dahl TJ, et al. Conservative management of infected necrosis complicating severe acutepanreatitis. Gut. 2005;98:98-103.
7. Gurusamy KS, Farouk M, Tweedie GH. UK guidelines for management of acute pancreatitis: is it time to change? Gut. 2005;54:1344-45.
8. Werner J, Feuerbach S, Uhl W, Buchler MW. Management of acute pancreatitis: from surgery to interventional intensive care. Br. Med. J. 2005;54:424-36.
♦
UDC 616.33-005.1-036-089-092.9 https://doi.org/10.26641/2307-0404.2018.4(partl).145720
M.V. Trofimov, METHODS OF PREDICTING
VP Kryshen, THE RELAPSING HEMORRHAGE
I.V. Gaponov
SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine» department of general surgery V. Vernadsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine e-mail: dsma@dsma.dp.ua
ДЗ «Дн1пропетровська медична академ1яМОЗ Украти»
кафедра загальног xipypzii
вул. В. Вернадського, 9, Днтро, 49044, Укра'та
Key words: ulcer, reccurent bleeding, endoscopic hemostasis
Ключов! слова: виража, рецидив кровотеч1, ендоскотчний гемостаз Ключевые слова: язва, рецидив кровотечения, эндоскопический гемостаз
Abstract. Methods of predicting relapsing hemorrhage. Trofimov M.V., Kryshen V.P., Gaponov I.V. In this article the authors presented their own original methods for predicting ulcerous gastroduodenal bleeding defended by Patent of Ukraine. The implementation of these procedures led to substantial lowing of recurrent hamorrhage rate -more than twice. All methods have pathogenetic foundation and are based on ulcerogenesis mechanisms revealed during the longlasting complex clinical and experimental research. In such a way surgeons obtain some possibilities of early diagnostics of bleeding relapses and adequate treatment and effective hemorrhage prevention accordingly.
Реферат. Методи прогнозування рецидивноТ кровотечь Троф1мов М.В., Кришень В.П., Талонов I.B. У цш
cmammi автори презентували власн1 оригталът методи прогнозування рецидиву виразковог гастро-дуоденальноi кровотеч1, захищет патентом Укра'ши. Реал1зац1я цих Memodie сприяла суттевому зменшенню KrnbKocmi рецидивних кровтеч - бтъше тж у два рази. Bci методи мають патогенетичну основу i базуються
