Венозний тромбоемболізм у хірургічній практиці Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

2. Внутрипищеводная рН-импедансометрия в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / A.C. Трухманов [та iH.] // Клин, перепек, гастроэнтер., гепат. - 2014. -№ 1.- С. 16-25.

3. Дорофеев А.Э. Диагностика и лечение заболеваний пищеварительного тракта / А.Э. Дорофеев. -Донецк: Норд-Пресс, 2009. -366с.

4. Ивашкин В.Т. Пищевод Баррета / В.Т.Ивашкин, И.В. Маев, A.C. Трухманов // Москва: Шико, 2011.-624 с.

5. КомарчукВ.В. Хирургическое лечение осложнённой язвенной болез-ни в сочетании с гастроэзо-фагеальным и дуоденогастральным рефлюксами : дис. ... докт. мед. наук: 14.01.03 / ХМАПО. Харьков, 2016.-355 с.

6. Маев И.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: от патогенеза к терапевтическим аспектам / И.В. Маев, Д.Н. Андреев, Д.Т. Дичева // Consilium med. -2013.-№8 (15). - С. 30-34.

7. Циммерман Я.С. Клиническая гастроэнтерология / Я.С. Циммерман. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 416 с.

8. Чернобровий В.В. Експрес-гастро-рН-мошто-ринг - метод дослщження кислотоутворюючо! функ-цп шлунка /В.В. Чернобровий // Свгт медицини та бюлогп. - 2007. - №3.-С. 85-90.

9. Ravi К. Esophageal impedance monitoring: Clinical pearls and pitfalls / K. Ravi, D.A. Katxka // The Am. J. Gastroenter. -2016. -N 111. -P. 1245-1256.

REFERENCES

1. Veligotskiy NN. [Modern organ-preserving methods in the surgery of bleeding and perforating ulcers (a tendency of the 21st century)]. Kharkov, S.A.M.;2015. Russian.

2. Trukhmanov AS, Kaybysheva VO, Storono-vaOA, Ivashkin VT. [Intra-esophageal pH-impedance measurement in the diagnosis of gastroesophageal reflux disease]. Klinicheskie perspektivy gastroenterologii, ge-patologii. 2014;1:16-25. Russian.

3. Dorofeyev AE. [Diagnosis and treatment of digestive tract diseases]. Donetsk, Nord-Press; 2009. Russian.

4. Ivashkin VT, Maev IV, Trukhmanov AS. [Barrett's esophagus]. Moskva, Shiko; 2011. Russian.

5. Komarchuk W. [Surgical treatment of a complicated ulcer disease in combination with gastroesophageal

and duodenogastric reflux], [dissertation], Kharkov (UA), KhMAPO; 2016.

6. Mayev IV, Andreyev DN, Dicheva DT. [Gastroesophageal reflux disease: from pathogenesis to therapeutic aspects]. Consilium medicum. 2013;8(15):30-34. Russian.

7. Tsimmerman YaS. [Clinical gastroenterology]. Moskva, GEOTAR-Media; 2009. Russian.

8. Chernobrovyi W. [Express-gastro-pH-monito-ring - a method of studying acid-forming function of the stomach], Svit medycyny ta biologii. 2007;3:85-90. Ukrainian.

9. Ravi K, Katxka DA. Esophageal impedance monitoring: Clinical pearls and pitfalls. The American Journal of Gastroenterology. 2016;111:1245-56.

УДК 617.55-089:616-005.6/7- 036.1-06 https://doi.org/10.26641/2307-0404.2018.4(partl).145660

1.Л. Верхолаз, ВЕНОЗНИЙ ТРОМБОЕМБОЛ13М

К. О. Ярошенко, у Х1РУРГ1ЧН1Й ПРАКТИЦ1

С.Л. Малтовський

ДЗ «Днгпропетровська медична академ1я МОЗ Укра'ти» кафедра xipypzii № 1

(зав. - д. мед. н., проф. Я.С. Березницъкий)

вул. В. Вернадського, 9, Днтро, 49044, Укра'та

SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine»

Department of Surgery N1

V. Vernadsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine

e-mail: dsma@dsma.dp.ua

Ключов! слова: xipypzin, профтактика, тромбоембол1чт ускладнення Ключевые слова: хирургия, профилактика, тромбоэмболические осложнения Key words: surgery, prevention, thromboembolic complications

Реферат. Венозный тромбоэмболизм в хирургической практике. Верхолаз И.Л., Ярошенко Е.А., Малиновский С.Л. В работе проведен статистический ретроспективный анализ результатов лечения пациентов, находящихся на стационарном лечении в хирургической клинике, проктологическом и урологическом отделениях за 5 лет, всего было больных - 27771, из них прооперированы - 14849 (53,5%), послеоперационная летальность составила 448 пациентов (3,0%), общая летальность - 989 пациентов (3,6%). По результатам анализа медицинской документации: общее количество пациентов с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) составило 98 (0,35%), количество пациентов, которым диагноз был установлен во время лечения - 56 (57,1%), во время патологоанатомической экспертизы - 42 (42,9%); у 72 пациентов ТЭЛА оказалась непосредственной причиной смерти, 26 пациентов вылечено консервативными методами. Из 98 пациентов с ТЭЛА у 56 (56,1%) основным заболеванием было онкологическое заболевание, в большинстве случаев в запущенной форме с отдаленными метастазами. Получено снижение послеоперационной летальности на 40%, причиной чего, по нашему мнению, являются: обязательное соблюдение рекомендованных сроков профилактики острых тромбоэмболических осложнений; продление сроков профилактики у больных, перенесших большие оперативные вмешательства или имеющих послеоперационные осложнения, которые приводят к длительному ограничению двигательной активности пациентов; более широкое применение низкомолекулярных гепаринов.

Abstract. Venous thromboembolism in surgical practice. Verkholaz I.L., Yaroshenko E.A., Malinovsky S.L. A

statistical retrospective analysis of the results of treatment of patients undergoing inpatient treatment in the surgical clinic, proctology and urology departments for 5 years was conducted, total number of patients - 27771, of them operated - 14849 (53.5%), postoperative mortality - 448 patients (3.0%), the overall mortality - 989 patients (3.6%). According to the analysis of the medical documentation, the total number of patients with pulmonary embolism (PE) was 98 (0.35%), the number of patients diagnosed during treatment - 56 (57.1%), at the time of pathoanatomical examination - 42 (42.9%); in 72 patients PE was directly responsible for death, 26 patients were cured by conservative methods. Of 98 patients with PE in 56 (56.1%), the main disease was oncological disease, in most cases in neglected form with distant metastases. A reduction in postoperative lethality by 40% was obtained, the reason for which, in our opinion, are: mandatory adherence to the recommended timing of the prevention of acute thromboembolic complications; prolongation of the prophylaxis term in patients who have undergone major surgical interventions or with postoperative complications that lead to a prolonged limitation of the patients' motor activity; a wider use of low molecular weight heparins.

Проблем! венозних тромбоз1в в останнш час придшяють достатньо велику увагу. Розроб-ляються сучасш методи д1агностики та лшу-вання, вивчаються нов1 фактори ризику, яю впливають на розвиток тромбоз1в та мехашзми, що шдтримують стабшьний стан гемостазу. Але, за статистичними даними, розповсюджешсть тромбоз1в глибоких вен та смертнють вщ ТЕЛА (тромбоембол1я легенево! артерп) протягом останшх десятнр1ч залншаеться на достатньо високому р1вш, а швалщизащя пащенпв на тт шслятромбофлебиичного синдрому, троф1чних виразок та хрошчно! легенево! гшертензп на-бувае характер ешдемп [1, 3, 5]. Класичне твердження про те, що будь-яку хворобу легше попередити, шж лшувати, повною м1рою сто-суеться венозних тромбоз1в, враховуючи 1х широке поширення, можлив1 тяжю ускладнення, серйозш наслщки, економ1чну й сощальну значущють [1, 3, 4]. У пащенпв з1 злояюсною пухлиною ризик розвитку тромбоемболп легенево! артерп в шють раз1в бшьше, шж у пащенпв без злояюсних новоутворень, I ТЕЛА е другою провщною причиною 1х смерн [3, 4]. У пащенпв з х1рурпчною патолопею, особливо з онко-лопчною, необхщно визначати фактори ризику розвитку ГТЕУ (гострих тромбоембол1чних ус-

кладнень), призначати профшактику або лшуван-ня останшх зпдно ¿з затвердженими стандартами (протоколами) надання медично! допомоги.

Мета роботи - оцшити ефектившсть надання медично! допомоги пащентам х!рурпчного про-фшю шляхом проведения кшьюсного анатзу результапв лшування пащенпв з х!рурпчною патолопею, за частотою виниклих тромбоембо-л!чнихускладнень (ТЕЛА).

МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛЩЖЕНЬ

Нами проведений статистичний ретроспек-тивний анатз результапв лшування пащенпв, як! перебували на стацюнарному лшуванш в х!рурпчнш ктшщ, проктолог!чному та уроло-пчному в!дд!леннях КЗ «Дн!пропетровська шоста мюька кл!н!чна л!карня» Дн!пропетровсь-ко! обласно! ради» за 5 рок!в: всього було хворих- 27771, з них опероваш - 14849 (53,5%), шсляоперацшна летальн1сть становила 448 (3,0%), загальна летальнють - 989 пац!ент1в (3,6%). (табл. 1).

Для адекватно! оцшки фактор1в ризику, за даними медично! документацй, окремо визна-чали загальш фактори (вроджен!, набут1, зм1ша-ш). Фактори ризику виникнення ГТЕУ (пащент-зумовлен! та операц!йно-зумовлен!) оц!нювали за

18/ Том XXIII/ 4 ч. 1

47

загальновизнаними методиками [1,2]. 3 метою д1агностики ТЕЛА застосовували низку д1агно-стичних критерпв [2,4]: ктшчш (серцево-судин-ш, легенево-плевральш, церебральш, абдом1-

нальш); шструментальш (електрокардюграф1чш, рентгенолопчш, допплерограф1чш та rnmi) та лабораторш (визначення р1вня тропошну).

Т аблиця 1

Показники якосл надання медично!' допомоги пащентам з xipyprinHoro патолопею

Показник

2013 р. 2014 р. 2015 р. 2016 р.

2017 р.

Юльюсть пацкнтш, що надтшли до стащонару

5348

5638

5520

5495

5770

Опероваш пащенти 3037 2907 2779 3095 3031

(56,8%) (51,6%) (50,3%) (56,3%) (52,5%)

Шсляоперацтна летальтсть 107 80 108 84 69

(3,5%) (2,8%) (3,9%) (2,7%) (2,3%)

Загальна летальтсть 203 189 208 193 196

(3,8%) (3,4%) (3,7%) (3,5%) (3,4%)

Профшактика та лшування ГТЕУ проводились зпдно ¿з сучасними стандартами оргашзацн та професшно ор1ентованими протоколами надання медично! допомоги хворим з х1рурпчною патолопею [2]. Оцшку результанв ефективносн застосування антикоагуляннв проводили на шдстав1 об'ективних та суб'ективних показниюв.

РЕЗУЛЬТАТА ТА IX ОБГОВОРЕННЯ

За результатами анатзу медично! доку-ментацн: загальна кшьюсть пащенпв з ГТЕУ, а саме з ТЕЛА (тромбоембол1я легенево! артерп) -98 (0,35%), кшьюсть пащенпв, яким д1агноз було встановлено шд час лшування - 56 (57,1%), шд час патологоанатом1чно! експертизи - 42 (42,9%); у 72 пащенпв ТЕЛА виявилась безпо-середньою причиною смерп, 26 пащенпв виль кувано консервативними методами у вщщленш штенсивно!терапн.

За нозолопями пащенти з ГТЕУ розпод1-лились таким чином:

- пащенти х1рурпчного профшю: 55, з них опероваш - 18,не опероваш -37;

- уролопчного профшю: 20, з них опероваш -8, не опероваш -12;

- проктолопчного профшю: 23, з них опероваш - 12, не опероваш -11.

Вс1м оперованим пащентам до операцн проводили профшактику тромбозу залежно вщ ви-значено! групи ризику, а саме:

- низький ризик (незначш, короткотривал1 операцн, вш до 40 роюв, без додаткових фактор1в ризику) - рання актив1защя, еластична компрес1я нижшх кшщвок;

- пом1рний ризик (невелик!, малотравматичш втручання, вш пащенпв 40-60 роюв, з додат-ковими факторами ризику або пащенти до 40 ро-юв без фактор1в ризику теля великих х1рур-пчних втручань) - рання актив1защя, еластична компрес1я нижшх кшщвок, антикоагулянтна профшактична терашя.

- високий (вш пащенпв старше 60 роюв, об-ширш травматичш х1рурпчш втручання, наяв-нють фактор1в ризику ГТЕУ) - рання актив1защя, еластична компрес1я нижшх кшщвок, антикоагулянтна профшактична терашя (прямими антикоагулянтами в шдвищених дозах) з переходом на непрям! та корекщя реолопчних розлад1в [2, 4].

Для профшактики та лшування пащенпв були застосоваш як нефракцюнований гепарин (НФГ), так \ низькомолекулярш гепарини (НМГ), з обо-в'язковою еластичною компрес1ею нижшх кшщвок у вс1х пащенпв [1,2,5]. Останшм часом ми вщдаемо перевагу НМГ пор1вняно з НФГ у зв'язку з бшьш простим лабораторним способом контролю за ефектившстю та меншою частотою ш'екцш. 3 метою профшактики ГТЕУ обраний антикоагулянт у хворих вводили за 2 години до операцп, а поим, залежно вщ виду препарату та дози, вщ 1 (НМГ) до 2 раз1в (НФГ) на добу в шдшюрну кликовину передньо! черевно! стшки.

НФГ для профшактики застосовувався в доз1 5000 ОД 2 рази на добу протягом 7 д1б теля операцн. Профшактичш дози НМГ залежали вщ групи ризику ГТЕУ.

Дози еноксапарину натр1ю при ризику се-редньо! категорн становили 0,2 мл 1 раз на добу.

При високш категорп ризику доза еноксапарину натр1ю становили 0,4 мл 1 раз на добу.

Дози для надропарина становили 0,3 мл; для бемипарина - 2500 МЕ 1 раз на добу незалежно вщ ступеня ризику. Препарата НМГ вводились з профшактичною метою 1 раз на добу протягом 7 дшв шсляоперацшного перюду.

В онколопчних пащенпв, яких ми вщносили до пащенпв з високим ризиком виникнення ГТЕУ, проводили антикоагулянтну терашю не

менше 10 д1б теля операцп. Останш роки проф1-лактика ГТЕУ в онкохворих, вщповщно до м1ж-народних рекомендацш [5], проводиться протягом 1 мюяця теля операцп. Еластичну компре-cira нижшх кшщвок продовжували до повного вщновлення рухово! активносн.

Пюляоперацшна летальшсть, викликана без-посередньо ТЕЛА, становила 0,24% (38 пащенпв). Розподш випадюв летальносн вщ ТЕЛА по роках представлено в таблиц! 2.

Розподш випадк1в летальное™ вщ ТЕЛА по роках

Таблиця 2

Показник

2013р. 2014р. 2015р. 2016р. 2017р.

3037 2907 2779 3095 3031

10 8 9 5 6

0,33% 0,28% 0,32% 0,16% 0,20%

Оперован1 пацкнти

Померло теля операцт ввд ТЕЛА

Шсляоперацтна летальн1сть ввд ТЕЛА (%)

За останш 2 роки вщзначено зниження шеля-операцшно! летальносн на 40%, причиною чого, на нашу думку, е:

• Обов'язкове дотримання рекомендованих термшв профшактики;

• Продовження термш1в проф1лактики ГТЕУ у хворих, що перенесли велик! оперативн1 втру-чання або мають шеляоперацшш ускладнення, яю призводять до тривалого обмеження рухово! активносн пащенпв;

• Б1льш широке застосування НМГ.

3 98 пащенпв з ГТЕУ в 56 (56,1%) основним захворюванням було онколопчне захворювання, в б1льшост! випадк!в у занедбанш форм! з в1д-даленими метастазами. Пащенти, як1 не були опероваш, отримували проф1лактичну терап1ю в 48,3% випадюв (29 хворих), при наявносн лабораторних (за даними системи гемостазу) та ктшчних ознак г!перкоагуляц!!.

висновки

1. У пащенпв з х1рурпчною патолопею перед оперативним втручанням необхщно визначати

ступ1нь ризику розвитку гострих тромбоембо-л1чних ускладнень та вщповщно призначати проф1лактику останн1х зг1дно ¿з затвердженими стандартами (протоколами) надання медично! допомоги.

2. Пац1енти з онколопчною патолог1ею е «по-тенц1йно небезпечними» за тромбоембол!чними ускладненнями, !м потр1бно призначати медика-ментозну проф1лактику, бажано низкомолеку-лярними гепаринами в комплекс! ¿з сучасними ф1зичними методами профшактики ГТЕУ, та доцшьно продовження медикаментозно! проф1-лактики не менше 4 тижшв п1сля операц!! з постстацюнарною проф1лактикою.

3. В онколог1чних хворих, яю перебувають у стац!онар1 та яким не плануеться оперативне лшування, при наявносн ускладнень або у зв'яз-ку ¿з загостренням супутшх захворювань, при об-меженн! рухово! активносн показано проведения тромбопрофшактики за допомогою НМГ.

СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ

1. Артер!альн!, венозн! тромбози та тромбоембо-л1!. Проф1лактика та л1кування: наук, видання / В1дп. В.Ю. Лшневська. - Ки!в: ЗАТ «В1пол», 2011. - 72 с.

2. Стандарты оргашзаци та професшно opieHTO-ваш протоколн надання медично! допомоги хворим з нев!цкладною х1рург1чною патолог1ею оргашв живота

/ за ред. Я.С. Березницького, П.Д. Фом1на. - Ки!в, 2010,-470 с.

3. Aggressive venous thromboembolism prophylaxis reduces VTE events in vascular surgery patients / J.B. Durinka, Т.Е. Hecht, A.J. Layne [et al.] // Vascul. 2016. - Vol. 24, № 3. - P. 233-240.

18/ Том XXIII/ 4 ч. 1

49

4. Cooray R. Prevention of deep vein thrombosis 5. Yamamoto T. Management of patients with high-and pulmonary embolism/ R. Cooray, C. Lake // Anaesth. risk pulmonary embolism: a narrative review / T. & Inten. Care Med. - 2015. - Vol. 19, № 9. - P. 457-461. Yamamoto // J. Inten. Care. - 2018. - Vol. 6. - P. 16.

REFERENCES

1. [Arterial, venous thrombosis and thromboembolism. Prevention and treatment: A scientific publication]. Responsible for the issue of VYu Lishnevskaya. Kyiv, ZAT "Vipol". 2011;72. Ukrainian.

2. [Standards of the organization and professionally oriented protocols for the provision of medical care to patients with urgent surgical abdominal pathology]. Editor Bereznitskyi YaS, Fomin PD. Kyiv. 2010;470. Ukrainian.

3. Durinka JB, Hecht TE, Layne AJ, et al. Aggressive venous thromboembolism prophylaxis reduces VIE events in vascular surgery patients. Vascular. 2016;24(3):233-240.

4. Cooray R, Lake C. Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Anaesthesia & Intensive Care Medicine. 2015;19(9):457-61.

5. Yamamoto T. Management of patients with high-risk pulmonary embolism: a narrative review. J. Intensive Care. 2018;6:16.

♦

УДК 616.147.17-007.64-073.432.19-089.8 https://doi.org/10.26641/2307-0404.2018.4(partl).145662

П. Ф. Гюлъмамедов, ПЕРШИЙ ДОСВ1Д

А.П. Кондратенко ОДНОЧАСНОГО ЗАСТОСУВАННЯ

УЛЬТРАЗВУКОВОГО СКАЛЬПЕЛЯ I ЛАЗЕРА В Л1КУВАНН1 ГЕМОРОЮ

Донецький нацгональний медичний yuieepcumem кафедра загальноi xipypzii та урологИ

вул. Привокзальна, 27, Лиман, Донецъка область, 84404, Укра'та

Donetsk National Medical University

Department of General Surgery and Urology

Pryvokzalna str., 27, Lyman, Donetsk region, 84404, Ukraine

e-mail: contact@dsmu.edu.ua

Ключов! слова: геморой, геморогдалъна хвороба, геморо1дектом1я, ультразвуковий скальпель, лазерна геморо1дектом1я

Ключевые слова: геморрой, геморроидальная болезнь, геморроидэктомия, ультразвуковой скальпель, лазерная геморроидэктомия

Key words: hemorrhoids, hemorrhoidectomy, ultrasound scalpel, laser hemorrhoidectomy

Реферат. Первый опыт одновременного применения ультразвукового скальпеля и лазера в лечении геморроя. Гюльмамедов П.Ф., Кондратенко А.П. В последние десятилетия в Украине отмечается неуклонный рост показателей заболеваемости геморроем среди трудоспособного населения, что делает его важной социально-экономической проблемой, потому что при обострении геморроя значительно снижается качество жизни. Выбор тактики лечения хронического геморроя до сих пор остается не до конца решенной проблемой. В статье выполнен сравнительный анализ техник исполнения геморроидэктомии с использованием ультразвукового скальпеля "Harmonic", а также комбинации лазера «Лика хирург» с ультразвуковым скальпелем "Harmonic ".

Abstract. The first experience of the simultaneous application of ultrasound scalpel and laser in the treatment of hemorrhoids. Gulmamedov P.F., Kondratenko A.P. In recent decades in Ukraine, there has been a steady increase in the incidence of hemorrhoids among the working people, which makes it an important socio-economic problem. Due