CC BY
56
■ Огляди та дискуси
Reviews and Discussions
YAK 616.728.2:616.831-005.6-084 Ф1ЩЕНКО B.O., PYBAEHKO A.M.
Кафедра травматологи та ортопедИ В1нницького национального медичного ун'верситету ¡м. M.I. Пирогова
BEH03Hi TPOMBOEMBOAiHHi УСКЛАДНЕННЯ ПРИ ЕНДОПРОТЕЗУВАНН CyrAOBiB HMXHiX KiHöiBOK
(огляд л1тератури)
Резюме. Y стат наведено аналiз лтературних даних ¡з проблеми дiагностики, лкування та профiлактики венозних тромбоемболiчних ускладнень при ендопротезуваннi суглобiв нижнiх кнцвок. На прикладi ряду до^джень показано рiзнi ^дходи до профлактики венозних тромбоемболiчних ускладнень та проведено порiвняння ефективност запропонованих методик.
Ключов! слова: венознi тромбоемболiчнi ускладнення, ендопротезування.
Значна поширенють захворювань суглобiв нижшх кшщвок зумовлюе подальший пошук ефективних методiв лiкування. Серед останшх досить значне мiсце займае ендопротезування суглобiв, що дозволяе усу-нути больовий синдром, вiдновити об'ем руив та опороспроможнiсть нижньо! кшщвки. Прогрес у галузi матерiалознавства та бюмехашки забезпечив появу но-вих моделей протезiв, розробку нових пар тертя, що сприяе зменшенню реакци навколишн1х тканин та збiльшення термшу функцiонування протезiв. Впрова-дження малошвазивних доступiв для ендопротезування зменшуе травматизащю м'яких тканин та прискорюе одужання пацiентiв. Однак при ендопротезуваннi нерщко виникае ряд ускладнень, серед яких венознi тромбоемболiчнi ускладнення (ВТЕУ) продовжують за-лишатись актуальними, незважаючи на застосування нових засобiв для !х профiлактики.
Зокрема, iз ВТЕУ при ендопротезуванш кульшо-вого суглоба пов'язаш бiльше н1ж 50 % смертельних випадюв [44]. За вiдсутностi профшактики асимптома-тичний тромбоз глибоких вен (ТГВ) нижшх кшщвок зустрiчаеться у 40—60 % випадюв пiсля ендопротезування кульшового суглоба, а тромбоемболгя легенево! артери (ТЕЛА) при цьому розвиваеться у 0,9—28 % про-оперованих хворих [44, 12]. ВТЕУ можуть бути не лише безпосередньою причиною летальних наслiдкiв пiсля операци, але й пiдвищують частоту iнших ускладнень раннього пiсляоперацiйного перiоду, попршують резуль-тати лiкування та яюсть життя хворих. Серед наслiдкiв ТЕЛА ютотне мiсце займае формування стшко! легенево! гiпертензii з подальшим ураженням правих вщдшв сер-ця. ТГВ кшщвок призводить до швалщноста, що зумов-лена формуванням хронiчноi венозно! недостатностi на фонi посттромбофлебггично! хвороби [2].
1снуе велика кiлькiсть факторiв, що зумовлюють у пацiентiв при ендопротезуванш суглобiв високий ри-
зик розвитку венозних тромбоемболiй. У першi чергу це фактори, що пов'язаш безпосередньо з особливютю самого оперативного втручання — положення кiнцiвки при ендопротезуванш кульшового та колшного суглобiв призводить до зменшення венозного вщгоку, скру-чування вен, екзотермiчна реакщя при використаннi кiсткового цементу, обробка суглобових поверхонь, що призводить до вившьнення тканинних факторiв, що за-пускають каскад факторiв згортання кровi [44]. З iншого боку, ендопротезування суглобiв частiше виконуеться в пащенлв похилого вiку з супутньою патолопею серцево-судинно! та дихально! систем, захворювання-ми печiнки та нирок, яю, як правило, збiльшують ризик розвитку ВТЕУ [1, 44].
Американська колепя торакальних лiкарiв (American College of Chest Physicians, АССР) видшяе таю фактори ризику тромбоемболiчних ускладнень [20]: хiрургiчне втручання, тяжка травма або травма нижн1х кiнцiвок, паралiч нижшх кшщвок, тривала iммобiлiзацiя хворого (бшьше н1ж 4 днi до операци), злоякiснi новоутворення, терапiя злоякiсних новоутворень (гормональна терапiя, хiмiотерапiя, радiотерапiя), тромбоз глибоких вен або тромбоемболiя в анамнез^ варикозна хвороба вен нижшх кшщвок, похилий вiк (у рекомендащях АССР видiляються пацiенти молодшi за 40 роюв, вщ 40 до 60 роюв та старшi за 60 роюв (похилого вiку)), ваптнють та пiсляродовий перiод менше 6 тижшв, прийом ораль-них контрацептивiв або гормонозамiсна терапiя, прийом селективних модуляторiв естрогенових рецепторiв, системш захворювання в стад!! загострення, серцева або легенева недостатнють II стад!! та вище, запальнi захворювання кишечника, нефротичний синдром, мiелопролiферативнi захворювання, пароксизмальна нiчна гемоглобiнурiя, ожирiння, куршня, катетеризацiя центральних вен, вроджена або набута тромбофiлiя. Зазначенi фактори мають рiзне етiопатогенетичне по-
ходження, але за !х наявностi iснуe пряма чи опосеред-кована активация прокоагулянтних факторiв.
Д1агностика ТГВ та ТЕЛА
Проблема дiагностики венозних тромбоемболiй в ортопедичних хворих полягае в тому, що, як правило, мае мюце асимптомний ТГВ. При тромбоемболи вiдсутнi клшчш синдроми та симптоми, що дозволя-ють вiрогiдно поставити правильний дiагноз [1]. ТЕЛА досить часто розвиваеться на фош iнших захворю-вань i тому погiршення стану хворого розглядаеться як декомпенсация юнуючо1 патологи або ж як пневмония в шсляоперацшному перiодi, та призводить до неадекватного та несвоечасного лiкування. Слщ зазначити, що, як i ТГВ, ТЕЛА може мати асимптомний переб^. Так, за даними [1] 42 % пащенпв, якi не отримували профiлактики пiсля оперативного втручання на куль-шовому суглобi, не мали клтчно1 картини ТЕЛА, яка була виявлена лише за допомогою вентиляцшно-перфузшно1 сцинтиграфи.
Лабораторна дiагностика венозного тромбо-емболiзму досить обмежена. Бшьшють традицiйних методiв дослiдження системи гемостазу недостат-ньо iнформативнi та не вщображають глибинних метаболiчних зрушень. Жоден iз традицiйних ла-бораторних тестiв не вщображае першопричину та спрямованють гемокоагуляцiйних зрушень. 1з сучасних лабораторних теста можна назвати визначення в плазмi кровi концентраций розчинних фiбринмономерних комплексiв, продукпв деградаци фiбрину та фiбриногену та Д-димера [1, 29, 41]. Останнш показник вважаеться позитивним при концентраций Д-димера понад 500 мкг/л—1 [41]. Д-димер являе собою продукт розпа-ду перехреснозв'язаного фiбрину. У результатi активаци фiбринолiзу пiд впливом плазмiну фiбрин може розще-плюватись до Д-димерiв. Збшьшення рiвня Д-димера спостерiгаеться практично у вс1х хворих iз венозними тромбозами та мае високу чутливiсть (до 99 %), але низь-ку специфiчнiсть [29]. При ТЕЛА чутливють визначення Д-димера становить 85 %, а специфiчнiсть — 68 % [1]. Тому даний показник е в основному тестом виключен-ня венозних тромбозiв та тромбоемболш, оскiльки утво-рення фiбрину i, вiдповiдно, високий рiвень Д-димера можливi при багатьох iнфекцiйно-запальних процесах, травмах, неоплазiях, некрозах, пiсля перенесених опе-ративних втручань та ваптность У пацiентiв похилого вiку, яю знаходяться на стацiонарному лiкуваннi, нор-мальний рiвень Д-димера спостерiгаеться у менше н1ж 10 % випадюв [1]. Отже, позитивне значення даного показника може лише тдтвердити наявшсть венозного тромбозу, особливо при наявност клшчно1 картини, та вказуе на необхщшсть подальшого пщтвердження та встановлення локалiзащi венозного тромбозу та ТЕЛА за допомогою шструментальних методiв дiагностики.
Iнструментальнi методи дiагностики ТГВ рiзно-манiтнi i представленi флебографiею, ультразвуко-вим дослщженням, iмпедансною плетизмографiею, радюнуклщною дiагностикою з використанням фiбри-ногену, мiченого 1251, спiральною комп'ютерною то-
мографieю та магштно-резонасною томографieю [1]. У клшчнш практицi найчастiше використовують флебографiю та ультразвукове дослiдження.
Флебографiя на сьогоднi вважаеться золотим стандартом дiагностики венозних тромбозiв [37]. З ii допомогою навпъ залишковi явища ТГВ нижн1х кшщвок виявляють у 70 % пащенлв i3 ТЕЛА. У 100 % можна виявити дефект наповнення у венах. Однак не завжди можна вщповюти, чи е дефект наповнення ознакою гострого тромбозу або проявом старого оргашзованого тромбу, чи наслщком стиснення вени ззовнi. Дане дослщження е досить болiсним для пащента та може супроводжуватись ускладненнями, у тому чиот венозними тромбозами, тому не може бути використане для скриншгових дослщжень.
Найбiльше поширення отримала дуплексна двови-мiрна компресшна ультрасонографiя. Даний метод мае досить високу чутливють та специфiчнiсть, особливо у випадку проксимальних тромбозiв. При цьому ознака-ми тромбозу е наявшсть гшерехогенного утворення у просвт вени або неможливiсть ii компреси. Проте, не-зважаючи на нешвазивнють та практично вiдсутнiсть ускладнень, юнуе ряд недолiкiв: тромбози здухвинно1 та поверхневих вен, особливо якщо вени проходять через m.adductor, погано розпiзнаються за допомогою УЗД, навпъ при наявност симптомiв ТГВ; низька чутливiсть щодо ТГВ дистальних вен гомiлки з малим дiаметром та варiантною анатомiею.
Однак, незважаючи на це, метод можна вважати скриншговим для виявлення тромбозiв у пацiентiв пiсля ендопротезування суглобiв.
Для шструментально'х' дiагностики ТЕЛА золотим стандартом е анпопульмонограф1я, при якш контрастуеться сама легенева артерiя та ii г1лки. Це дозволяе в 98 % випадюв виявити легеневу емболш. Однак метод е швазивним та може супроводжуватись ри-зиком смертельних та несмертельних ускладнень (0,1— 1,5 %), тому для дiагностики частiше застосовуються неiнвазивнi методи сцинтиграфи легень та стральну комп'ютерну томографiю [1].
Таким чином, дiагностика венозного тромбоембо-лiзму е досить складною з причин вщсутност ма-нiфестних клiнiчних проявiв, надiйних лабораторних та iнструментальних методiв дiагностики. У зв'язку з цим у дiагностицi венозного тромбоемболiзму необидно враховувати наявшсть факторiв ризику, вираженост клiнiчних симптомiв, даних лабораторних та шструментальних методiв дослщження.
Фармаколопчна профшактика венозного тромбоембол1зму
Вiдсутнiсть прогностичних критерив виникнення та своечасно'х' дiагностики ВТЕУ зумовлюе використання фармакологiчноi профшактики даного ускладнення. Для проф1лактики венозних тромбоемболiчних ускладнень використовуються таю фармаколопчш препарати.
1. Антикоагулянти прямо! дц. Данi засоби безпосе-редньо або за допомогою кофакторiв здатш iнактивувати фактори згортання кровi. До дано'х' групи препаратiв на-
лежать нефракцюнований гепарин, низькомолекулярш гепарини (НМГ), синтетичний пентасахарид фонда-паринукс натрiю та перорапьнi форми гепарину i прямi тромбiновi шпбггори 11а, 1Ха, Ха факторiв згортання кровi (iндапаринукс, дабiгартан, апiксабан, ривароксабан).
2. Антикоагулянти непрямо'1 дй'. Це лжарсью засо-би сповiльненоï дй', що е антагонiстами вiтамiну К. Пщ ïx впливом порушуеться синтез протромбшу та iнших факторiв згортання кровi (VII, IX, X) в печшщ. До них належать етилбюкумацетат (неодикумарин), фенодiон (фенiлiн), аценокумарол (синкумар) та найбiльш поши-рений — варфарин.
3. Засоби, що покращують реолопчш властивостi кровi. бдиним засобом дано'1 групи препаратiв, що використовуеться для профшактики венозних тромбо-емболiчниx ускладнень при ендопротезуваннi е ацетил-салiцилова кислота (аспiрин).
Антикоагулянти прямоï дп
Ряд препаратiв дано'1 групи (НМГ, арiкстра) дуже поширеш та часто використовуються в ортопедичнш практицi для профiлактики ВТЕУ. Дана группа препаратав найчастiше використовуеться в ортопедичнш практищ для профiлактики венозного тромбоемболiзму.
Багатообiцяючим е використання пероральних форм гепарину для фармакологiчно'i тромбопрофшактики. Розробка таких препаратiв обумовлена бажанням поеднати високу профшактичну ефективнiсть па-рентеральних форм гепарину зi зручнютю перораль-ного прийому. Це стало можливим при поеднаннi нефракцiонованого гепарину та молекули переносни-ка ^[8(2-гщроксибензол)амшо]-каприлатунатрш, що прискорюе всмоктування препарату у шлунково-кишковому трактi. Так, нещодавш дослiдження III фази [7] показали, що пероральний прийом гепарину зменшуе частоту тсляоперацшного тромбоутворен-ня з меншою частотою геморагiчниx ускладнень при ендопротезуванш кульшового суглоба.
Вiдносно новим напрямком профшактики тромбоемболiчниx ускладнень е застосування препара-тiв, що прямо чи опосередковано шпбують фактори 11а, 1Ха, Ха коагуляцiйного каскаду.
Ксимелегатран — пероральний прямий iнгiбiтор 11а (тромбш) фактора згортання кровi. Один iз перших препаратiв дано'1 групи, що спочатку показував гарнi результати, однак у 2006 рощ його використання було призупинено через високу гепатотоксичнють. Поряд iз цим не було виявлено переваг даного препарату перед НМГ у пащенпв при ендопротезуваннi кульшового та колшного суглобiв [13]. У той же час Colwell зi ствавт. [14] встановили, що ефективнiсть ксимелегатрану була вищою, н1ж у варфарину.
Дабтатрану етаксилат (прадакса) е пероральним прямим iнгiбiтором 11а фактора. 1снуе ряд клiнiчниx дослiджень щодо ефективност даного препарату для профiлактики венозних тромбоемболш в ортопедй', що свщчать про безпечнiсть те ефективнiсть його використання [17, 21]. Серед пероральних форм шпбггс^в Ха фактора згортання кровi запропоноваш апiксабан
та ривароксабан (ксарелто). У рядi дослщжень [16, 26] проведено дослiдження ефективност та 6e3ne4HOCTi використання ксарелто при ендопротезуванш колшного, кульшового суглобiв та порiвняння його ефективностi з шшими низькомолекулярними гепаринами. Дабiгатран та ривароксабан позищонуються як антикоагулянти нового поколшня, при використаннi яких не потрiбно коригувати дозу, проводити лабораторний контроль, а пероральний прийом дозволяе продовжувати профiлактику в амбулаторному режимг
Непрям! антикоагулянти
Данi препарати пригшчують утворення в печiнцi виамш-К-залежних факторiв згортання кровi (II, VII, IX, X, проте']шв C та S), викликаючи антикоагуляцшний ефект без взаемодй' з антитромбiном III. Найчастше використовуеться варфарин, оскiльки мае меншу токсичнiсть та бiльш стабiльний вплив на систему згортання кровг Його ефектившсть iз порiвняно низьким рiвнем геморагiчних ускладнень доведена в ктшчних дослiдженнях [8, 25, 29, 30]. Варфарин також е ефектив-ним для вторинно'' профiлактики навпъ у пащенпв, у яких тромбоз розвинувся на фонi використання варфарину пщ час первинно'' профшактики [35], а перораль-на форма дозволяе його застосування в амбулаторнш практищ.
Водночас недолжом варфарину вважають хоча i невеликий, але все-таки наявний ризик кровотеч та меншу ефективнiсть пщ час первинно'' профiлактики тромбоемболiчних ускладнень порiвняно з НМГ [38]. Використання варфарину вимагае застосування мониторингу м1жнародного нормалiзованого вiдношення (МНВ) на терапевтичному та безпечному рiвнi. У дослщженнях [25] встановлено, що значення МНВ в межах 2,0—2,5 супроводжуеться найменшою частотою геморагiчних ускладнень, при цьому зберц-аеться терапевтичний ефект. У рядi дослiджень було встановлено, що використання варфарину для профшактики ВТЕУ тсля ендо-протезування колшного суглоба супроводжуеться досить високою частотою ТГВ (35—55 %). При ендопротезуванш колшного суглоба було виявлено, що варфарин бшьш ефективний для профшактики проксимальних ТГВ, н1ж дистальних. Однак ряд цен^в ендопротезування ви-користовували варфарин для проф1лактики венозного тромбоемболiзму пiсля ендопротезування кульшового та колшного суглобiв [32, 34].
Антитромбоцитарш препарати
Серед антитромбоцитарних препаратiв, що використовуються для тромбопрофшактики, е ацетилса-лщилова кислота (аспiрин). Це простий та недорогий пероральний препарат, для якого не потрiбен мониторинг. Бшьшють дослщжень вказують, що астрин менш ефективний за НМГ та варфарин [44], але може забезпе-чувати достатнiй рiвень проф1лактики ТЕЛА в комбшаци з механiчними засобами [28, 36]. У дослщженш Westrich та ствавт. [47] порiвнювалась профшактика НМГ в однiй групi та мехашчна компресiя з використанням астрину в iншiй групi. За даними УЗД частота ТГВ суттево не
вiдрiзнялaсь в групах, що свщчило про безпечнiсть дано-го способу профшактики порiвняно з бшьш агресивною фaрмaкологiчною проф1лактикою НМГ.
Мехашчна профшактика
Принципово iншим пiдходом у профшактищ венозного тромбоемболiзму е використання способiв приско-рення кровотоку в мапстральних венах нижнiх кшщвок, що досягаеться за рахунок ранньо! aктивiзaцii пaцiентiв у пiсляоперaцiйному перюд^ використання лжувально! фiзкультури (фiзичнi вправи для шг, використання ножно! помпи для стимуляци скорочення литкових м'язiв) та профiлaктичнa мехaнiчнa компресiя нижшх кiнцiвок [4]. Мехaнiчнa компресiя о^м зменшення флебостазу за рахунок полшшення кровотоку по венах також aктивiзуе систему фiбринолiзу [24]. Ефективнiсть використання компресшних зaсобiв була доведена при проведенш зaгaльнохiрургiчних, нейрохiрургiчних та ортопедичних операцш [46, 52]. Мехaнiчнa компресш в клiнiчнiй прaктицi створюеться з використанням ела-стичних бинтiв, пaнчiх iз градуйованою компресiею або за допомогою пневматичних пристро!в.
Використання еластичних бинлв передбачае бин-тування нижнгх кiнцiвок вiд пaльцiв до колшного су-глоба. Бинт накладають пащенту в положеннi лежачи, бинтування стегна необов'язкове, перекладання бинта повинно виконуватись принаймш 1 раз за добу. Проте результати використання еластичних бинлв безпосе-редньо залежать вiд методики бинтування. При бшьш високому ступеш компреси проксимальних сегментiв вен або при неправильнш фiксaцii бинта кровотж не посилюеться, а, навпаки, сповшьнюеться, викликаючи венозний зaстiй та ризик тромбозiв. Тому в даний час перевага надаеться використанню спещального ела-стичного трикотажу [5].
Елaстичнi компресшш панчохи створюють мак-симальний тиск на рiвнi кiсточок, iз поступовим зниженням тиску в проксимальному напрямку, що виключае загрозу венозного застою. Застосування таких зaсобiв компреси потребуе тдбору розмiру та ступеня компреси. Так, при вщсутност супутньо! варикозно! хвороби застосовують панчохи, що створюють тиск на рiвнi кiсточок до 18 мм рт.ст. При супутнш варикознш хворобi або при тромбофiлiях використовують панчохи II компресшного класу, при хронiчнiй венознiй недостaтностi та венозних виразках — III класу, при флебодисплaзiях — IV класу [4, 5].
Використовуеться пневматична компресш, яка бувае трьох титв — для стопи, для гомшки та стегна. Також юнують вaрiaнти i само! пневматично! компреси. Це може бути стандартна пневматична компреая, перерив-часта компресiя та «швидка» пневматична компреая. Дaнi засоби практично не мають ускладнень, однак !х ефектившсть визначаеться комплайенсом пaцiентiв. Дослiдження з використання зaсобiв пневматично! компреси в кшьюсному плaнi поступаються дослiдженням iз фaрмaкологiчноi профiлaктики. Однак ряд дослщжень [51] показав ефективнiсть використання даних зaсобiв у поеднaннi з астрином для профiлaктики
венозного тромбоемболiзму при ендопротезуванш колiнного та кульшового суглоба. У рядi дослiджень [39] проведено порiвняння ефективностi зaсобiв компреси мж собою. Встановлено, що використання зaсобiв пневматично! компреси, особливо перем1жно! компреси, дозволяе суттево прискорити кровотiк та е бшьш ефективним порiвняно з бинтуванням та використанням еластичних пaнчiх. Однак склaднiсть даних зaсобiв у використaннi часто призводить до того, що перевага вщдаеться бшьш простим та дешевим за-собам — еластичному бинтуванню та компресшному трикотажу [48]. Слщ все-таки пам'ятати, що дат засоби можуть бути використаш для профшактики венозного тромбоемболiзму досить ефективно у пащентав зi схильнiстю до кровотеч та шшими протипоказаннями до застосування антикоагулянтав.
Iснуе велика кшьюсть дослiджень, у яких вiддaеться перевага тому чи шшому способу чи препарату для профшактики венозного тромбоемболiзму. В оглвд 50 досл!джень, що включали 10 292 випадки ендопроте-зування кульшового суглоба, було встановлено частоту ТГВ на рiвнi 48 % при використанш плацебо, 32 % — при використанш асшрину, 23 % — при використанш варфа-рину та 18 % — при застосуванш НМГ [19]. Найменший ризик дистального тромбозу був у групi пневматично! компресГ!. При цьому його частота була значно меншою, нж у групах варфарину та асшрину. Проксимальний ТГВ значно рщше спостертався в групах варфарину та НМГ. Загальна частота симптоматично! ТЕЛА була менше 1 % в групах НМГ варфарину та пневматично! компреси.
В шшому великому метaaнaлiзi [49] було вивче-но 23 дослщження, що включали 6001 пащента, яким проведено ендопротезування колшного суглоба. Було виявлено, що при застосуванш асшрину частота ТГВ становила 53 %, варфарину — 45 %, НМГ — 29 %, а в груш пневматично! компреси — 17 %. Дослщження iз застосування мехашчно! профшактики в комбшаци з шсляоперацшним призначенням асшрину показали, що дана комбшащя мае таку саму ефектившсть, що i використання НМГ, для профшактики проксимального та дистального ТГВ та зменшуе ризик великих геморапчних ускладнень [19, 44, 49].
З огляду на це ряд aвторiв рекомендують ком-плексний пщхщ до тромбопрофшактики при ендопротезувaннi суглобiв нижнiх кiнцiвок [9, 23, 24, 47, 49, 50]. Встановлено, що комплексний пщхщ, який передбачав застосування зaсобiв мехашчно! компреси та фармакопрофшактику астрином або варфарином про-тягом 4—6 тижнiв пiсля ендопротезування кульшового суглоба, е безпечним та ефективним. Асимптоматичний венозний тромбоз був виявлений за даними УЗД у 6,4 % випадюв, клшчш прояви ТГВ спостер^ались у 2,5 % випадюв, а нефатальна ТЕЛА у 0,6 % випадюв (12 iз 1947 пащенлв). Це свщчить, що використання комплексно! профшактики, запропоновано! авторами, е досить ефективним i без використання НМГ, що мають ризик геморапчних ускладнень.
На сьогодш iснують рекомендаций з профiлaктики венозного тромбоемболiзму як в Укрaiнi [2, 3], так i за кор-
доном [4—6, 15, 22, 31, 42, 43, 45] базуються на результатах дослщжень ACCP. Останш рекомендаци АССР 8-го перегляду вщ 2008 року [20] складались експертами та провщними спещашстами на основi систематичного огляду лiтератури з використанням строгих критерив включення. Попередш рекомендаци 7-го перегляду були опублжоваш у 2004 роцi i практично не вiдрiзняються вiд 8-х, що обумовлено коротким часом, що минув, та недо-статньою кшькгстю яюсних дослiджень, якi б дозволяли внести суттевi змiни в цi рекомендаци. Юнцевою точкою в дослщженнях був флебографiчно доведений ТГВ.
Однак рекомендаци АССР, за даними ряду дослщниюв, мають недолiки. Були опублжоваш ро-боти з потенцiйних проблем, що можуть зустрiчатись при виконанш рекомендацiй 1А ступеня. У багатьох дослщженнях [11] було повщомлено, що бшьш ефек-тивне зниження частоти ТГВ, яке досягаеться за раху-нок агресивних схем фармаколопчно1 профшактики, супроводжуеться зростанням ризику геморагiчних ускладнень та, вщповщно, смертностi. В одному з дослщжень показано, що використання рекомендацш АССР 1А ступеня призвело до значного зростан-ня кшькост ускладнень та зниження ефективност профiлактики порiвняно з попередшми протоколами, що не включали положення даних рекомендацш [10]. При застосуванш рекомендацш АССР у 2000 пащенпв вiдмiчались ТГВ у 7 % (попередш протоколи — 1,6 %), ТЕЛА — в 1,6 % (попередш протоколи — 0,1 %), гема-томи та реопераци — у 2,3 % (попередш протоколи — 0,3 %), локальш проблеми iз загоенням рани — у 6,2 % (попередш протоколи — 0,6 %), гепариншдукована тромбоцитопешя — у 0,8 %. Ряд робгг [33, 34] вказу-ють на те, що виконання рекомендацш призводило до необхщност бшьш тривалого дренування рани, що слу-гувало причиною шших ускладнень шсля первинного ендопротезування кульшового та колшного суглобiв. Bern зi спiвавт. [8] повщомили про результати застосування протоколу ультрамалих доз варфарину в бшьше н1ж 1000 пацiентiв при ендопротезуванш кульшового суглоба. Застосовували 1 мг/добу варфарину протягом 7 дшв до операци, i до виписки пащента доза змiнювалась до цiльового МНВ 1,5—2. Прийом варфарину продовжу-вався шсля виписки 4—6 тижшв по 1 мг/добу. Вiдмiчено 2 випадки симптоматичних ТГВ та один нефатальний випадок ТЕЛА.
Враховуючи незадоволення деяких ортопедiв, як займаються ендопротезуванням, основними положен-нями АССР рекомендацш, группою експертав American Academy of Orthopedic Surgeons (ААО8) було проведено систематичний огляд та сформовано рекомендаци ААОS iз профшактики венозних тромбоемболiчних ускладнень [6].
У цшому данi рекомендаци передбачають оцшку в пацiентiв ризику ВТЕУ та геморапчних ускладнень, пропонують вщдавати перевагу регiонарнiй анестези, застосовувати засоби мехашчно1 компреси при високо-му ризику геморапчних ускладнень.
О^м цього, у рядi мгжнародних та нащональних рекомендацiй з проф1лактики венозного тромбоембо-
лiзму, таких як The Cardiovascular Disease Educational and Research Trust (ICS) [15], The Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) [42], Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV) [22], Medical Front International Limited (Japan) [27], The Franch Society for Anaeathesiology and Intensive Care (SFAR) [40], пщходи до профшактики при ендопротезуванш колшного та кульшового суглобiв в!^зняються.
У бшьшост рекомендацш для фармаколопчно1 профшактики рекомендовано застосування НМГ, варфарину та фондапаринуксу. Однак, за деякими даними, застосування варфарину для профшактики поступаеться за ефектившстю НМГ та фондапаринуксу та призводить до високого ризику фатальних кровотеч та повторних госпп^зацш. Рекомендована тривалють профшактики коливаеться в межах 7—42 дшв для гепаришв, 10—35 дшв для фондапаринуксу, хоча бшьшють рекомендацш не дають чихо! тривалост тромбопрофшактики.
При ендопротезуванш кульшового суглоба в бшьшост рекомендацш вщзначаеться можливють використання мехашчних засобiв профшактики як до-даткових до фармаколопчних. Так, рекомендацй ICS стверджують, що застосування iмпульсних засобiв для стопи або перем1жно1 пневматично1 компресй в поеднанш з градуйованими компресiйними панчоха-ми може бути альтернативою НМГ для профшактики ВТЕУ. У рекомендащях АССР, ICS, SIGN, та SFAR дозволяеться застосування засобiв пневматично1 компреси при ендопротезуваннi кульшового та колшного суглоба в пащентав iз високим ризиком розвитку геморагiчних ускладнень. У японському ж гайдлайш рекомендовано використання лише ППК без фармаколопчно1 профшактики. ПщГрунтям для цього е ряд робп", у яких зазначаеться, що частота ВТЕУ в азшськш популяци при використаннi засобiв мехашчно1 профiлактики та навiть без будь-яко1 профiлактики така сама, як i при використаннi фармакологiчноi профiлактики [27]. Це обумовлено тим, що частота генетичних порушень, що призводять до вроджених тромбофiлiчних станiв, дуже низька в данш популяцй. При ендопротезуванш колшного суглоба в бшьшоста з наведених рекомендацiй застосовуються тi самi положення, що i при ендопротезуванш кульшового суглоба, однак стушнь доказовоста рекомендацiй В. Також слщ зазначити, що рiвень доказовостi дослщжень iз використання засобiв мехашчно1 профiлактики порiвняно з фармакологiчними засобами нижчий.
Найсуттевiшi вiдмiнностi стосуються використання асшрину для профiлактики ВТЕУ. Це пояснюеться тим, що при розробщ рекомендацш до уваги беруть-ся рiзнi кiнцевi точки дослщжень. Так, рекомендаци АССР стверджують, що юнуе прямий зв'язок м1ж асимптомним, симптомним ТГВ та ТЕЛА. На про-тивагу цьому в рекомендациях ААОS стверджуеться протилежне, оскiльки ТГВ шсля ендопротезування колшного суглоба зустрiчаеться у 2—3 рази частше, н1ж при ендопротезуваннi колiнного, але частота ТЕЛА при ендопротезуванш кульшового суглоба така ж або навпъ трохи вища. Рекомендаци АССР бшьше спрямоваш
на профшактику ТГВ, а AAOS бiльше зосередженi на виявленш ризику кровотечi. Рекомендацй' AAOS, SIGN та SBACV дозволяють використовувати астрин як самостiйний засiб профiлактики, у той час як згщно з ACCP та SFAR даний споаб не може використовува-тись як самостшний.
1з наведеного огляду видно, що проблема профь лактики венозного тромбоемболiзму продовжуе за-лишатись актуальною. Незважаючи на проведення велико! кшькост дослщжень, не сформовано чiткого тдходу до вибору способу профiлактики, до визначен-ня факторiв ризику в кожному конкретному випадку та вибору тривалост профiлактики. Запропонованi схеми профшактики не завжди е оптимальними а при призначенш антикоагулянтiв завжди юнуе ризик роз-витку геморагiчних ускладнень.
Рекомендацй' рiзних асоцiацiй та нащональш рекомендацй' з проф1лактики ВТЕУ вiдрiзняються м1ж собою, оск1льки базуються на рiзних ступенях доказовостi. У рядi дослщжень беруться рiзнi кiнцевi точки для виявлення ефективностi профiлактики. Незважаючи на появу нових антикоагулянлв (прямих перо-ральних iнгiбiторiв 11а та Ха факторiв згортання кров^ та дослщжень з !х ефективносл, вони не включенi у вищенаведеш рекомендацй. З огляду на те що ендопро-тезування суглобiв виконуеться в досить гетерогеннш популяцц пащенлв як за вiком, так i за супугньою патологiею, при виборi способу профiлактики в кожному конкретному випадку потрiбно завжди зважувати користь профшактичних заходiв та ризик кровотеч. Безперечно, що проведення подальших дослщжень у цьому напрямку дозволить розширити нашi погляди на дану проблему та покращити результати проф1лактичних заходiв.
Список л1тератури
1. Бокарев И.Н. Тромбозы и противотромботическая терапия в клинической практике / И.Н. Бокарев, Л.В. Попова, Т.В. Козлова. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. — 512 с.
2. Венозний тромбоемболйм: дiагностика, лжування, профыактика. Мiждисциплiнарнi клшчш рекомендацй. — Кшв, 2011. — 63 с.
3. Наказ МОЗ Украти вiд 15.06.2007 № 329 «Про за-твердження протоколiв надання медичноИ допомоги з профыактики тромботичних ускладнень в хiрургii, ортопеда i травматологи, акушерствi та гшеколо-гй». — КиЧв, 2007.
4. Система стандартизации в здравоохранении Российской Федерации «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах»: Отраслевой стандарт ОСТ 91500.11.0007-2003.-[утв. приказом Минздрава РФ от 9 июня 2003 г. № 233].
5. Тихилов P.M., Стойко Ю.М., Замятин М.Н., Бож-кова С.А. Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии: Методические рекомендации / Под редакцией академика РАМН ЮЛ Шевченко. — М, 2006. — С. 20.
6. American Academy of Orthopaedic Surgeons. American Academy of Orthopaedic Surgeons clinical guideline on prevention of pulmonary embolism in patients undergoing total hip or knee arthroplasty. 2007May. http://www.aaos. org/Research/guidelines/PE_guideline.pdf
7. ArbitE, GoldbergM., Gomez-Orellana I., Majuru S. Oral heparin: status review // Thromb. J. — 2006. — P. 4-6.
8. Bern M., Deshmukh R.V., Nelson R., Bierbaum B., Sevier N., Howie N., Losina E., Katz J.N. Low-dose warfarin coupled with lower leg compression is effective prophylaxis against thromboembolic disease after hip arthroplasty // J. Arthroplasty. — 2007. — № 22. — P. 644-50.
9. Boscainos P.J., McLardy-Smith P., Jinnah R.H. Deep vein thrombosis prophylaxis after total knee arthroplasty // Curr. Opin. Orthop. — 2006. — № 17. — P. 60-70.
10. Burnett R.S., Clohisy J.C., Wright R..W, McDonald D.J, Shively R.A., Givens S.A., BarrackR.L. Failure of the American College of Chest Physicians IA protocol for Lovenox in clinical outcomes for thromboembolic prophylaxis // J. Arthroplasty. — 2007. — № 22. — P. 317-324.
11. Callaghan J.J., Dorr L.D., Enagh G.A., Hanssen A.D., Healy W.L., Lachiewicz J.H., Lonner J.H., Lotke P.A., Ranawat C.S., Ritter M.A., Salvati E.A., Sculco T.P., Thornhill T.S. American College of Chest Physicians. Prophylaxis for thromboembolic disease: recommendation from the American College of Chest Physicians — are they appropriate for orthopaedic surgery? // J. Arthroplasty. — 2005. — № 20. — P. 273-274.
12. Conduah A, Lieberman J.R. Venous thromboembolic prophylaxis after electivetotal hip arthroplasty // Clin. Orthop. Relat. Res. — 2005. — № 441. — P. 274-284.
13. Cohen A.T., Hirst C., Sherrill B., Holmes P., Fidan D. Meta-analysis of trials comparing ximelagatran with low molecular weight heparin for prevention of venous thromboembolism after major orthopaedic surgery // Br. J. Surg. — 2005. — № 92. — P. 1335-1344.
14. Colwell C.V. Jr, Berkowitz S.D., Lieberman J.R., Comp P.C., Ginsberg J.S., Paiement G., McElhattan J., Roth A.W., Francis C.W. EXULT B Study Group. Oral direct thrombin inhibitor ximelagatran compared with warfarin for the prevention of venous thromboembolism after total knee arthroplasty // J. Bone Joint Surg. Am. — 2005. — № 87. — P. 2169-2177.
15. Cardiovascular Disease Educational and Research Trust; CyprusCardiovascular Disease Educational and Research Trust; EuropeanVenous Forum; International Surgical Thrombosis Forum; International Union of Angiology; Union Internationale de Phlebologie.Prevention and treatment of venous thromboembolism. International Consensus Statement (guidelines according to scientific evidence)//Int. Angiol. — 2006. — № 25. — P. 101-61.
16. Eriksson B.I., Borris L.C., Friedman R.J. et al. RECORD 1 Study Group. Riovaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip arthroplasty // N. Engl. J. Med. — 2008. — № 358 (26). — P. 2765-2775.
17. Eriksson B.I., Dahl O.E., Rosencher N., Kurth A.A., van Dijk C.N., Frostick S.P. et al. Oral dabigatran etaxilate vs. subcutaneous enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total knee replacement: the
RE-MODEL randomized trial// J. Thromb. Haemost. — 2007. — № 5. — P. 2178-2185.
18. FrancisC.V.V., PellegriniV.D. Jr,MarderV.J., TottermanS., Harris C.M., Gabriel K.R.., Azodo M.V., Liebert K..M. Comparison of warfarin and external pneumatic compression in prevention of venous thrombosis after total hip replacement // JAMA. — 1992. — № 267. — P. 2911-2915.
19. Freedman K.B., Brookenthal K.R.., Fitzgerald R.H. Jr, Williams S., Lonner J.H. A meta-analysis of thromboembolic prophylaxis following elective total hip arthroplasty // J. Bone Joint Surg. Am. — 2000. — № 82. — P. 929-38.
20. Geerts W.H., Bergqvist D., Pineo G.F., Heit J. A, Samama C.M., Lassen M.R., Colwell C.W. Prevention of Venous Thromboembolism: Evidence-Based Clinical Practice Guidelines American College of Chest Physicians (8h Edition)//Chest. — 2008. — № 133. — P. 381S-453S.
21. Ginsberg J.S., Davidson B.L., Comp P.C., Francis C.W., Friedman R.J. et al. Oral thrombin inhibitor dabigatran etaxilate vs North American enoxaparin regimen for prevention of venous thromboembolism after knee arthroplasty surgery // J. Arthroplasty. — 2009. — № 24. — P. 1-9.
22. Grupo de Elaboracaode Normas de Orientacao Clinica em Trombose Venosa Profunda da SBACV. Normas de orientacao clinica paraprevencao, diagnostico e tratamento da trombose venosa profunda (revisao) / Maffei F.H.A., Caiafa J.S., Ramacciotti E., Castro A.Al. // Salvador (Brazil). 2001 [revised 2005]. — P. 16. http://www. sbacvnav.org.br
23. Gonzalez Delia Valle A, Serota A., Go G., Sorriaux G., Sculco T.P., Sharrock N.E., Salvati E.A. Venous thromboembolism is rare with a multimodal prophylaxis protocol after total hip arthroplasty // Clin. Orthop. Relat. Res. — 2006. — № 444. — P. 146-153.
24. Haas S.B., Barrack R.L., Westrich G. Venous thromboembolic disease after total hip and knee arthroplasty // Instr. Course Lect. — 2009. — № 58. — P. 781-793.
25. Hirsh J., O'Donnell M., Eikelboom J.W. Beyond unfractio-nated heparin and warfarin: current and future advances // Circulation. — 2007. — № 116. — P. 552-560.
26. Kakkar A.K., Brener B, Dahl O.E. et al. RECORD 2 Investigators. Extended duration rivaroxaban versus short-term enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total hip arthroplasty: a doubleblind, randomized controlled trial // Lancet. — 2008. — № 372 (9632). — P. 31-39.
27. Kobayashi T., Nakamura M., Sakuma M., Yamada N., Sakon M., Fujita S., Seo N. Incidence of pulmonary thromboembolism (PTE) and newguidelines for PTE prophylaxis in Japan // Clin. Hemorheol. Microcirc. — 2006. — № 35. — P. 257-259.
28. Lotke P.A., Lonner J.H. The benefit of aspirin chemo-prophylaxis forthromboembolism after total knee arthro-plasty // Clin. Orthop. Relat. Res. — 2006. — № 452. — P. 175-180.
29. Miron M.J., Perrier A., Bounameaux H. et al. Contribution of noninvasive evaluation to the diagnosis of pulmonary embolism in hospitalized patients // Europ. Respir. J. — 1999. — Vol. 13. — P. 1365-1370.
30. Mismetti P., Laporte S., Zufferey P., Epinat M., Decousus H., Cucherat M. Prevention of venous thromboembolism in orthopedic surgery withvitamin K antagonists: a meta-analysis // J. Thromb. Haemost. — 2004. — №2. — P. 1058-1070.
31. National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE Clinical guideline 46. Reducing the risk of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in patients undergoing surgery. — London, 2007. — P. 163. http://www.nice.org.uk/Guidance/CG46/ Guidance/pdf/English
32. Paiement G.D., Wessinger S.J., Hughes R., Harris W.H. Routine use of adjusted low-dose warfarin to prevent venous thromboembolism after total hip replacement // J. Bone Joint Surg. Am. — 1993. — № 75. — P. 893-898.
33. ParviziJ., GhanemE., Joshi A, SharkeyP.F.,Hozack W.J., Rothman R.H. Does «excessive» anticoagulation predispose to periprosthetic infection?// J. Arthroplasty. — 2007. — № 22 (Suppl. 2). — P. 24-28.
34. Patel V.P., Walsh M, Sehgal B, Preston C, DeWal H, Di Cesare P.E. Factors associated with prolonged wound drainage after primary total hip and knee arthroplasty // J. Bone Joint Surg. Am. — 2007. — № 89. — P. 33-38.
35. Pellegrini V.D. Jr, Donaldson C.T., Farber D.C., Lehman E.B., Evarts C.M. Prevention of readmission for venous thromboembolism after total knee arthroplasty // Clin. Orthop. Relat. Res. — 2006. — № 452. — P. 21-27.
36. Pulmonary Embolism Prevention (PEP) Trial Collaborative Group. Prevention of pulmonary embolism and deep vein thrombosis with lowdose aspirin: Pulmonary Embolism Prevention (PEP) Trial // Lancet. — 2000. — № 355. — P. 1295-1302.
37. Quinlan D.J., Eikelboom J.W., Dahl O.E., Eriksson B.I., Sidhu P.S., Hirsh J. Association between asymptomatic deep vein thrombosis detected by venography and symptomatic venous thromboembolism in patients undergoing elective hip or knee surgery // J. Thromb. Haemost. — 2007. — № 5. — P. 1438-1443.
38. RD heparin compared with warfarin for prevention of venous thromboembolic disease following total hip or knee arthroplasty. RD Heparin Arthroplasty Group // J. Bone Joint Surg. Am. — 1994. — № 76. — P. 1174-1185.
39. Ryan M.G., Westrich G.H., Potter H.G., Sharrock N, Maun L.M., Macaulay W., Katkin P., Sculco T.P., Salvati E.A. Effect of mechanical compression on the prevalence of proximal deep venous thrombosis as assessed by magnetic resonance venography // J. Bone Joint Surg. Am. — 2002. — № 84. — P. 1998-2004.
40. Samama C.M., Albaladejo P., Benhamou D., Bertin-MaghitM., BruderN., Doublet J.D., Laversin S., LeclercS., Marret E., Mismetti P., Samain E., Steib A. Committee for Good Practice Standards of the FrenchSociety for Anaesthesiology and Intensive Care (SFAR). Venous thromboembolism prevention in surgery and obstetrics: clinical practice guidelines // Eur. J. Anaesthesiol. — 2006. — № 23. — P. 95-116.
41. Siragusa S., Quertero L., Tatoni P. et al. The role of rapid semi-quantitative test (Dimertest) in patients presenting in emergency department (ED) for suspected deep vein
thrombosis (DVT) of the lower limb // Haemostasis. — 2000. — Vol. 30 (suppl. 1). — P. 269.
42. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Prophylaxis of venous thromboembolism. SIGN guideline No. 62. — Edinburgh. — 2002. — P. 51. http://www.sign.ac.uk/pdf/ sign62.pdf
43. Southern African Society of Thrombosis and Haemostasis. Guideline for prophylactic anticoagulation//Safr. Med. J. — 2004. — № 94. — P. 691-695.
44. Sculco T.P, Colwell C.W. Jr., Pellegrini V.D. Jr, Westrich G.H., Bottner F. Prophylaxis against venous thromboembolic disease in patients having a total hip or knee arthroplasty // J. Bone Joint Surg. Am. — 2002. — № 84. — P. 466-477.
45. The Australia and New Zealand working party on the Management and Prevention of Venous Tromboembolism. Prevention of VenousThromboembolism. Australia: Health Education and Management Innovations — 2007. — P. 20. http://www.safetyandquality.health.wa.gov.au/docs/ squire/14. %20ANZ %20Prevention %20of%20VTE %20 Ed3 %202005.pdf
46. Warwick D. Intermittent pneumatic compression prophylaxis forproximal deep venous thrombosis after total hip replacement // J. Bone Joint Surg. Am. — 1998. — № 80. — P. 141-142.
Фищенко В.А., Рубленко А.М. Кафедра травматологии и ортопедии Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова
ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ СУСТАВОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Резюме. В статье представлен анализ литературных данных по проблеме диагностики, лечения и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании суставов нижних конечностей. На примере ряда исследований показаны разные подходы к профилактике венозных тромбоэмболических осложнений и проведено сравнение эффективности предложенных методик.
Ключевые слова: венозные тромбоэмболические осложнения, эндопротезирование.
47. Westrich G.H., Bottner F., Windsor R.E., Laskin R.S., Haas S.B., Sculco T.P. Vena Flow plus Lovenox vs Vena Flow plus aspirin for thromboembolic disease prophylaxis in total knee arthroplasty. — 2006. — № 21. — P. 139-143.
48. Westrich G.H., Jhon P.H., Sanchez P.M. Compliance in using a pneumatic compression device after total knee arthroplasty // Am. J. Orthop. — 2003. — № 32. — P. 135-40.
49. Westrich G.H, Haas S.B., Mosca P., Peterson M. Metaanalysis of thromboembolic prophylaxis after total knee arthroplasty // J. Bone Joint Surg. Br. — 2000. — № 82. — P. 795-800.
50. Westrich G.H., Rana A.J., Terry M.A., Taveras N.A., Kapoor K., Helfet D.L. Thromboembolic disease prophylaxis in patients with hip fracture: a multimodal approach // J. Orthop. Trauma. — 2005. — № 19. — P. 234-240.
51. Westrich G.H., Sculco T.P. Prophylaxis against deep venous thrombosis after total knee arthroplasty. Pneumatic plantar compression and aspirin compared with aspirin alone // J. Bone Joint Surg. Am. — 1996. — № 78. — P. 826-834.
52. Westrich G.H, Specht L.M., Sharrock N.E., Sculco T.P, Salvati E.A., Pellicci P.M., Trombley J.F., Peterson M. Pneumatic compression hemodynamics in total hip arthroplasty // Clin. Orthop. Relat. Res. — 2000. — № 372. — P. 180-191.
Получено 20.11.11 □
Fishchenko V.О, Rublenko A.M.
Department of Traumatology and Orthopedics of Vinnytsya National Medical University named after M.I. Pyrogov, Vinnytsya, Ukraine
VENOUS THROMBOEMBOLIC COMPLICATIONS AT LOWER EXTREMITY JOINT REPLACEMENT (LITERATURE REVIEW)
Summary. In the article there is presented the analysis of literature data on the problem of diagnosis, treatment and prophylaxis of venous thromboembolic complications at lower extremity joint replacement. In terms of some investigations the different approaches to prevention of venous thromboembolism were shown and the comparison of efficacy of these methods was made.
Key words: venous thromboembolic complications, arthro-plasty.
