CC BY
34
Оpигiнaльнa стаття = Original article = Оpигинaльнaя статья
УДК 616-005.6/.7:616.131:616.8-089.168.1
Тpoмбoембoлiя легеневоУ apxepiï у naцieнтiв нейpoxipypгiчнoгo пpoфiлю в пicляoпеpaцiйнoмy пеpioдi: фaктopи пiдвищенoгo pM3MKy cмеpтi та пpoфiлaктикa
Мнов C.B.1, Hикифоpовa A.M.2, Яцик В.А.3, Пapxомeнко О.В.1, MipûHeHKû О.В.1, Жypaxiвський О.Ю.1, Ростоцький I.B.1, Ky3bMeHKû Д.А.1
1 Вщдтення штенсивноТ терапм та анестезюлоги №1, 1нститут нейрохiрурпТ iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраТни, КиТв, УкраТна
2 Науково-органiзацiйний вiддiл, 1нститут нейрохiрургiТ iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраТни, КиТв, УкраТна
3 Заступник головного лкаря з хiрургiчноТ роботи, 1нститут нейрохiрургiТ iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраТни, КиТв, УкраТна
Над1йшла до редакцп 10.12.15. Прийнята до публ1кацп 15.05.16.
Адреса для листування:
М1нов Серпй В1кторович, Вддлення ¡нтенсивно/ терапп та анестезюлоги №1, 1нститут нейрох1рурп1 ¡м. акад. А.П. Ромоданова, вул. Платона Майбороди, 32, КиУв, УкраУна, 04050, e-mail: reanimation-1ins@ yandex. ua
Мета. З огляду на фактоpи pизикy cмеpтi вна^док тpомбоемболiï легеневоТ аpтеpiï (ТЕЛА) визначити методи пpофiлактики тpомбоемболiчниx у^ладнень y пащен^в, опеpованиx з пpиводy нейpоxipypгiчниx заxвоpювань, y пicляопеpацiйномy пеpiодi.
Мaтеpiaли i методи. Пpоаналiзованi дан icтоpiй xвоpоби 163 пацieнтiв, опеpованиx y 2010-2014 pp. з пpиводy piзниx нейpоxipypгiчниx заxвоpювань. Хвоpi pозподiленi на двi гpyпи: 63 з ниx (пеpша гpyпа) помеpли п^ля опеpацiï внаcлiдок ТЕЛА; 100 ^py^ гpyпа) — y якиx тpомбоемболiчниx ycкладнень не було.
Результати. Внаелщок тpомбоемболiчного ycкладнення вмиpали однаково часто як чоловiки, так i жшки (BP=1; 95% Д1 0,68-1,48; p=0,99).
Pизик cмеpтi внаcлiдок ТЕЛА y xвоpиx вiком 41-60 pокiв вдвiчi вищий, нiж xвоpиx вiком 18-40 pокiв (BP=2,00; 95% Д1 0,94-4,26; p=0,07), вiком cтаpше 60 pокiв — y 2,5 pазy вищий, шж xвоpиx вiком 18-40 pокiв (BP=2,50; 95% Д1 1,14-5,47; p = 0,02).
Пpи тpомбофлебiтi cyдин нижнix юншвок xвоpi вмиpають внаcлiдок ТЕЛА майже втpичi чаcтiше, нiж за його в^у^оеи (BP=2,98; 95% Д1 2,29-3,8; p = 0,00); за гiпеpтонiчноï xвоpоби ймовipнicть cмеpтi пicля опеpацiï внаcлiдок ТЕЛА в 2,61 pазy вища, шж за ноpмального аpтеpiального тиcкy (BP=2,61; 95% Д1 1,64-4,15; p=0,00); наявнють фiбpиляцiï i миготiння пеpедcеpдь тдвищуе pизик cмеpтi внаcлiдок ТЕЛА бтьш нiж yдвiчi (BP=2,11; 95% Д1 1,48-2,99; p = 0,00).
За збiльшення гемато^иту та наявноcтi цyкpового дiабетy pизик cмеpтi внаcлiдок ТЕЛА пiдвищyeтьcя вщповщно в 1,4 та 1,21 pазy. Пpоте, оcкiльки p-величина (0,09 та 0,56) бтьша за вcтановлений piвень значyщоcтi (0,05),i нижня межа довipчого iнтеpвалy (0,96 та 0,65) не пеpетинаe межу вiдcyтноcтi ефекту (1,0), можна вважати, що цi чинники cпpавляють деякий вплив, для остаточного ви^овку потpiбне подальше доcлiдження.
Oжиpiння не е фактоpом пiдвищеного pизикy cмеpтi внаcлiдок ТЕЛА (BP=0,92; 95% Д1 0,52-1,61; p = 0,77).
Висновки. 1. Значущими фактоpами пiдвищеного pизикy cмеpтi внаcлiдок ТЕЛА y пацieнтiв, опеpованиx з пpиводy нейpоxipypгiчниx заxвоpювань, е вк cтаpше 40 pокiв, тpомбофлебiт cyдин нижнix кiнцiвок, гiпеpтонiчна xвоpоба, фiбpиляцiя та миготiння пеpедcеpдь; цу^овий дiабет та бiльший гематокpит деякою мipою збiльшyють pизик cмеpтi внаелщок ТЕЛА; cтать та ожиpiння не тдвищують pизик cмеpтi внаcлiдок ТЕЛА. 2. З метою запоб^ання cмеpтi пацieнтiв нейpоxipypгiчного пpофiлю внаcлiдок ТЕЛА залежно вщ гpyпи pизикy pекомендованi: елаcтична компpеciя нижнix кiнцiвок пеpед, пiд чаc i пicля опеpацiï; якомога pання активiзацiя пicля опеpацiï; адекватна гiдpатацiя; пеpемiжна пневматична компpеciя нижнix кiнцiвок; пpизначення низькомолекyляpного гепаpинy (НМГ) або нефpакцiонованого гепаpинy (НФГ) чеpез кiлька дiб пicля опеpацiï за умови cтабiлiзацiï гемоcтазy та шд cyвоpим контpолем cиcтеми задання кpовi.
Ключoвi слова: тpомбоeмболiялeгeнeвоïapтepiï; xвоpi нeйpоxipypгiчного пpофiлю; пiсляопepaцiйний пepiод; фaктоpи пiдвищeного pM3MKy CMepn.
У^а^^кий нейpoxipypгiчний жypнaл. — 2016. — №2. — С.33-38.
Postoperative pulmonary embolism in neurosurgical patients: increased mortality factors and prevention
Sergiy Minov1, Anna Nikiforova2, Viktor Yatsyk3, Oleksandr Parkhomenko1, Olena Mironenko1, Oleksandr Zhurahivskiy1, Igor Rostotskiy1, Dmytro Kuzmenko1
Objectives: Propose methods of prevention of thromboembolic complications in neurosurgical patients in the postoperative period, taking into account risk factors for death due to pulmonary embolism (PE).
Materials and methods. We made a retrospective study of the clinical histories of 163 neurosurgical patients operated between 2010 and 2014. Patients were divided into two groups: the first consisted of patients who
1 1st Department of Anesthesiology and Intensive Care, Romodanov Neurosurgery Institute, Kiev, Ukraine
2 Scientific Organizational Department, Romodanov Neurosurgery Institute, Kiev, Ukraine
3 Deputy Chief Physician, Romodanov Neurosurgery Institute, Kiev, Ukraine
© Мнов C.B., Никифоpова А.М., Яцик В.А., Паpxоменко O.B., Мipоненко O.B., Жypаxiвcький О.Ю., Pоcтоцький I.B., Кузьменко Д.А., 2016
Received, December 10, 2015. Accepted, May 15, 2016.
Address for correspondence:
Sergey Minov, 1st Intensive Care and Anesthesiology Department, Romodanov Neurosurgery Institute, 32 Platona Mayborodu St., Kiev, Ukraine, 04050, e-mail: reanimation-1ins@ yandex. ua
died in the postoperative period due to pulmonary embolism (n=63), second (control) - patients in the postoperative period and at discharge had no thromboembolic complications (n=100).
Results. No gender differences are found, death due to thromboembolic complication occurs equally in men and women (relative risk — RR=1; 95% confidence interval — CI 0.68-1.48; p=0.99).
The risk of death from pulmonary embolism at the patient aged 41-60 is higher in 2 times than the patient aged 18-40 (RR=2.00; 95% CI 0.94-4.26; p=0.07), in patients older than 60 years of age is higher in 2.5 times than the patients aged 18-40 (RR=2.50; 95% CI 1.14-5.47; p=0.02).
Patients with thrombophlebitis of lower extremities due to pulmonary embolism die almost three times more than in its absence (RR=2.98; 95% CI 2.29-3.8; p=0.00); likely to die in the postoperative period due to pulmonary embolism in patients with hypertension in 2.61 higher than in patients with normal pressure (RR=2.61; 95% CI 1.64-4.15; p=0.00); atrial fibrillation and flutter increases the risk of death from pulmonary embolism in more than 2 times compared with patients who did not have such pathology (RR=2.11; 95% CI 1.48-2.99; p=0.00).
High hematocrit levels and diabetes increase the risk of death from pulmonary embolism in 1.4 and 1.21 times (respectively). But P value of 0.09 and 0.56 is non-statistically significant results at an alpha level of 0.05. Also the lower limit of the CI (0.96 and 0.65) does not cross the line no effect (1.0). Therefore this factors that actually effect slightly, but finality of this conclusion needs further study.
Obesity is not a risk factor for death from pulmonary embolism (RR=0.92; 95% CI 0.52-1.61; p = 0.77).
Conclusions. 1. Significant factors for increased risk of death from pulmonary embolism in patients with neurosurgical disorders are age over 40 years, thrombophlebitis of lower limbs, hypertension and arrhythmia or atrial fibrillation; diabetes and elevated hematocrit levels not significantly increase the risk of death from pulmonary embolism; gender and obesity did not increase the risk of death from pulmonary embolism.
2. In order to prevent the death of neurosurgical patients due to pulmonary embolism depending on the risk groups we recommend: elastic graduated compression stockings in preoperative, intraoperative and postoperative phases; early and frequent ambulation; adequate hydration; intermittent pneumatic compression; use low molecular weight heparin (LMWH) and unfractionated heparin (UFH) later a few days after surgery at the stabilization of hemostasis and under the strict control of blood coagulation. Key words: pulmonary embolism; neurosurgical patients; postoperative period; risk factors for increased mortality.
Ukrainian Neurosurgical Journal. 2016;(2):33-38.
Тромбоэмболия легочной артерии у пациентов нейрохирургического профиля в послеоперационном периоде: факторы повышенного риска смерти и профилактика
Минов С.В.1, Никифорова А.Н. 2, Яцык В.А.3, Пархоменко А.В.1, Мироненко Е.В.1, Жураховский А.Ю.1, Ростоцкий И.В.1, Кузьменко Д.А.1
1 Отделение интенсивной терапии и анестезиологи № 1, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина
2 Научно-организационный отдел, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина
3 Заместитель главного врача по хирургической работе, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина
Поступила в редакцию 10.12.15. Принята к публикации 15.05.16.
Адрес для переписки:
Минов Сергей Викторович, Отделение интенсивной терапии и анестезиологии №1, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова, ул. Платона Майбороды, 32, Киев, Украина, 04050, e-mail: reanimation-1ins@yandex.ua
Цель. С учетом факторов риска смерти вследствие тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) определить методы профилактики тромбоэмболических осложнений у больных нейрохирургического профиля в послеоперационном периоде.
Материалы и методы. Проанализированы данные историй болезни 163 пациентов, оперированных в 2010-2014 гг. по поводу различных нейрохирургических заболеваний. Больные распределены на две группы: 63 из них (первая группа) умерли вследствие ТЭЛа после операции; у 100 (вторая группа) — тромбоэмболических осложнений не было. Результаты. Вследствие тромбоэмболических осложнений умирали одинаково часто как мужчины, так и женщины (ОР=1; 95% ДИ 0,68-1,48; р=0,99).
Риск смерти от ТЭЛА больных в возрасте 41-60 лет в 2 раза выше, чем в возрасте 18-40 лет (0Р=2,00; 95% ДИ 0,94-4,26; р=0,07), в возрасте старше 60 лет — в 2,5 раза выше, чем в возрасте 18-40 лет (0Р=2,50; 95% ДИ 1,14-5,47; р = 0,02).
При тромбофлебите сосудов нижних конечностей больные умирают вследствие ТЭЛА почти в 3 раза чаще, чем при его отсутствии (Ор=2,98; 95% ДИ 2,29-3,8; р=0,00); при гипертонической болезни вероятность умереть после операции вследствие ТЭЛА в 2,61 раза выше, чем при нормальном артериальном давлении (ОР=2,61; 95% ДИ 1,64-4,15; р=0,00); наличие фибрилляции и трепетания предсердий повышает риск смерти от ТЭЛА более чем в 2 раза (ОР=2,11; 95% ДИ 1,48-2,99; р=0,00).
Увеличение гематокрита и сахарный диабет повышают риск смерти от ТЭЛА соответственно в 1,4 и 1,21 раза. Однако поскольку р-величина (0,09 и 0,56) больше установленного уровня значимости (0,05), и нижняя граница доверительного интервала (0,96 и 0,65) не пересекает границу отсутствия эффекта (1,0), можно считать, что эти факторы оказывают некоторое влияние, окончательно этот вывод требует дальнейшего исследования.
Ожирение не является фактором повышенного риска смерти от ТЭЛА (0Р=0,92; 95% ДИ 0,52-1,61; р = 0,77).
Выводы. 1. Значимыми факторами повышенного риска смерти от ТЭЛА у больных нейрохирургического профиля являются возраст старше 40 лет, тромбофлебит сосудов нижних конечностей, гипертоническая болезнь, фибрилляция и трепетание предсердий; сахарный диабет и повышенный гематокрит незначимо увеличивают риск смерти от ТЭЛА; пол и ожирение не повышают риск смерти от ТЭЛА.
2. В целях предотвращения смерти пациентов нейрохирургического профиля вследствие ТЭЛА в зависимости от группы риска рекомендованы: эластичная компрессия нижних конечностей перед, во время и после операции; как можно более ранняя активизация после операции; адекватная гидратация; перемежающаяся пневматическая компрессия нижних конечностей; назначение низкомолекулярного (НМГ) или нефракционированного (НФГ) гепарина через несколько дней после операции при условии стабилизации гемостаза и под строгим контролем свертывающей системы крови.
Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии; больные нейрохирургического профиля; послеоперационный период; факторы повышенного риска смерти.
Украинский нейрохирургический журнал. — 2016. — №2. — С.33-38.
Вступ. Тромбоемболiя легеневоТ артери (ТЕЛА) — стан, спричинений оклюзieю легеневого стовбура або легеневих артерш частинками тромбу, сформова-ного у венах великого кола кровооб^у або в правих камерах серця. ТЕЛА е ускладненням рiзних захво-рювань, травм i оперативних втручань.
Частота ТЕЛА, за даними л^ератури, становить 1,0-1,5 дiагностованих випадюв на 1000 жителiв на рк [1]. Гостра ТЕЛА е одшею з найбтьш частих причин раптовоТ смертк Приблизно у 5-10% спостережень госттальна смерть спричинена саме ТЕЛА [2]. З хворих, госпiталiзованих з дiагнозом ТЕЛА, вмирають 24-32% [3].
Основною причиною виникнення ТЕЛА е гостре захворювання, зумовлене порушенням задання кровi з утворенням тромбiв в просвт вени — тромбоз глибоких вен нижшх юншвок (ТГВНК), що становить близько 40% вах спостережень ТЕЛА [4]. Виникненню тромбозу сприяють таю чинники (трiада Вiрхова). 1. Склад кровi (пперкоагуляшя або тромбофЫя); 2. Ушкодження стшки судин; 3. Характер кровотоку (стаз, турбулентшсть) [5]. Пошкодження стшки судин (в т. ч. тромбофлеб^) та стаз як самостшш фактори не е достатшми чинниками виникнення тромбозу, проте, за умови дисбалансу в системi задання кровi е обтяжливими [6]. При загальних хiрургiчних захво-рюваннях частота ТГВНК становить 32%, множиннш травмi — 50%, у хворих терапевтичного профтю найчастше ТГВНК виникае при шсульт — у 56%, шфаркт мюкарда — у 22%, онколопчних хворих — у 15%, в^ старше 60 роюв — у 9% [4, 7, 8].
Актуальним питанням е своечасшсть i точшсть встановлення дiагнозу ТЕЛА. Для оцшки кл^чноТ ймовiрностi ТЕЛА запропоноваш численш кл^чш шкали. Найбiльш поширеними е шкали Wells i Geneva [9]. Вони включають такi ознаки: наявшсть вщомос-
тей про ТГВНК або ТЕЛА в анамнез^ злоякiснi ново-утворення, недавня травма або хiрургiчне втручання, тахiкардiя, однобiчний набряк нижшх кшщвок, вiк старше 70 роюв тощо. Кожнiй з цих ознак вщповщае певна кiлькiсть балiв, Тх сума визначае ймовiрнiсть виникнення ТЕЛА.
До сучасних методiв дiагностики тромбоем-болiчних ускладнень належить визначення вм^ту D-димеру, що е продуктом розпаду фiбрину, його концентрашя в плазмi кровi значно збтьшуеться за наявностi тромбу. Проте, осюльки високий рiвень D-димеру виявляють також при нетромботичних хворобах i станах (пiсля хiрургiчного втручання, кровотеч^ при травми, пухлинах, запальних станах, ваптност^, а нормальний — свщчить про вiдсутнiсть тромбозу у патента, метод придатний переважно для виключення тромбоемболiчного ускладнення, нiж для його встановлення [10].
Проведення компресшного ультразвукового до-слiдження у хворих за ТГВНК дозволяе виявити тромб у 30-50% з них, проте, вiрогiднiсть встановлення дiагнозу збтьшуеться при поеднаному застосуванш з ультразвуковим дослщженням. Бшьш достовiрним методом е вентиляцшно-перфузшна сцинтиграфiя, перевагою якоТ е безпечшсть, зменшення ризику алерпч-них реакцш. За даними односпiральноТ комп'ютерноТ томографiТ, специфiчнiсть виявлення ТЕЛА мала велику розбiжнiсть — вiд 53 до 100% [11].
Переб^ ТЕЛА може бути як безсимптомним, так i з кл^чними ознаками: задишка, плевральний бть, цiаноз, кровохаркання, тахтное. В комплекс лкуван-ня включають антикоагулянтну тератю, хiрургiчне, ендоваскулярне втручання тощо. Тромболiтична те-рапiя передбачае введення альтеплази, проте, метод мае деяк протипоказання, що обмежуе його засто-сування. У пашен^в за поеднаноТ хронiчноТ серцевоТ
недостатносп в сучасних европейських стандартах немае достовiрноí шформативноТ бази щодо про-ведення тромботичноТ терапiТ. Немае единоТ думки щодо застосування варфарину або ацетилсалщилово'Т кислоти в поеднанш з шпб^орами анпотензинпере-творюючих ферментiв [12].
Факторами ризику виникнення ТЕЛА е [4, 7, 10]:
- ТГВНК;
- тривала iммобiлiзацiя (понад 3 доби);
- хiрургiчне втручання;
- хвороби нижшх юншвок (перелом, варикозне ураження вен, флеб^ тощо);
- серцева недостатшсть;
- онкологiчнi захворювання;
- надмiрна маса тiла;
- похилий в^.
Прогнозування ризику виникнення ТЕЛА та ТТ попередження е актуальними i здiйсненними завдан-нями. Заходи профтактики ТЕЛА слiд проводити уам хворим хiрургiчного профiлю, особливо за тдвище-ного ризику цього ускладнення. Так, за вщсутност заходiв тромбопрофтактики летальнiсть становила 31%, за Тх проведення — 3,1% (р<0,0001) [13].
З метою запоб^ання ТЕЛА тсля операцiТ доцть-не використання (самостшно або у комплексi) таких заходiв:
- механ'чна (функцюнальна) профлактика
Рання активiзацiя хворого пiсля операцiТ, мо-бiлiзацiя кiнцiвок, застосування еластичноТ або пневматичноТ компресiТ гомiлок, еластичних панчох, лкувальна фiзкультура [4, 10, 14, 15].
- медична профЛактика
Призначення НМГ [4, 10, 14, 15]. Проте, режим використання i строки призначення НМГ у хворих нейрохiрургiчного профтю мають бути шдивщуальни-ми через тдвищення вiдносного ризику виникнення масивноТ кровотечi до 71% [10].
Призначення НФГ [15]. Деяк автори реко-мендують призначати НФГ через ктька днiв пiсля операцiТ за великоТ кiлькостi факторiв ризику [14], монопрофтактика з застосуванням НФГ у низьких дозах тсля гострого пошкодження спинного мозку протипоказана [10].
Мета дослiдження. З огляду на фактори ризику смерт внаслщок ТЕЛА визначити методи профтактики тромбоемболiчних ускладнень у хворих нейрохiрургiчного профiлю в тсляоперацшному перiодi.
Завдання дослiдження. 1. Визначити фактори ризику смерт внаслiдок ТЕЛА у хворих нейрохiрур-гiчного профтю тсля операци.
2. Розробити рекомендаци з запобiгання смертi внаслiдок ТЕЛА у хворих за рiзних груп ризику.
Матерiали i методи досл1дження. Проаналiзованi данi iсторiй хвороби 163 пашен^в, оперованих у 2010-2014 рр. з приводу рiзних ней-рохiрургiчних захворювань. Хворi розподiленi на двi групи: 63 з них (перша група) тсля операци померли внаслщок ТЕЛА; у 100 (друга група) — тромбоем-болiчних ускладнень не було. Дiагноз ТЕЛА шд-тверджений за результатами патологоанатомiчного дослiдження.
Вивчали вплив на смертшсть внаслiдок ТЕЛА таких чинниюв:
- неконтрольованих (BiK, стать);
- контрольованих (rinepTOHi4Ha хвороба, ожирш-ня, тромбофлебiт судин нижшх юнщвок, цукровий дiабет, порушення роботи серцево-судинноТ системи у виглядi фiбриляцiТ i миготiння передсердь, збiльшення гематокриту понад 0,45).
Значущ^ть вiдмiнностей оцшювали за методом X2. Рiвень значущост альфа = 0,05. Для порiвняння ймовiрностi смерт внаслiдок ТЕЛА залежно вiд наяв-ностi фактору ризику застосовували статистичний по-казник «вщношення ризиюв» (ВР). Як межi значущостi впливу приймали значення ВР 1,2 i, вщповщно, 0,8.
Для розрахункiв використана програма Microsoft Excel.
Результати та ix обговорення. Немае тдстав вважати стать хворого фактором тдвищеного ризику смерт внаслiдок ТЕЛА, оскiльки при розподЫ хворих за статтю (табл. 1) вщмшносп не знайденi (х2=0,00, р=0,99), отже, внаслiдок тромбоемболiчного ускладнення однаково часто вмирали як чоловки, так i жiнки (ВР=1; 95% Д1 0,68-1,48; p=0,99). Проте, за даними де-яких авторiв, смертшсть чоловшв при ТЕЛА на 20-30% вища, нiж жiнок [16]. Можливо, потрiбне додаткове дослiдження за участ бiльшоТ кiлькостi хворих.
Вiковi аспекти захворювань пов'язаш з анатомо-фiзiологiчною перебудовою, що вiдбуваеться в оргашз-мi на етапах його життя. З вком у людини вщзначають згасання життедiяльностi та основних функцюнальних можливостей, що супроводжуеться численними ус-кладненнями й захворюваннями, в тому чи^ бiльш частим порушенням кровооб^у i гомеостазу. За даними дослщження, це положення пiдтверджене i щодо ле-тальностi внаслiдок ТЕЛА (табл. 2): виявлеш значущi вiдмiнностi показника при розпод^ хворих за вком (х2=6,54, р=0,01). Так, у хворих в^ом 18-40 рокiв ризик смерт внаслiдок ТЕЛА становить 20%; 41-60 роюв — 40%, тобто, вдвiчi бiльший (ВР=2,00; 95% Д1 0,94-4,26; p=0,07); старше 60 рокiв — 50%, тобто, у 2,5 разу бшьше, жж хворих вiком 18-40 роюв (ВР=2,50; 95% Д1 1,14-5,47; p = 0,02).
З контрольованих факторiв ризику найвагомши-ми е тромбофлебiт судин нижшх юншвок, гiпертонiчна хвороба, фiбриляцiя й миготiння передсердь (табл. 3). Так, хворi за наявностi тромбофлеб^у судин
Таблиця 1. Розподiл пашен^в за статтю
Стать Кiлькiсть хворих у групах Разом
першш другiй
абс. % абс. % абс. %
Чоловки 36 38,7 57 61,3 93 100
Жiнки 27 38,5 43 61,5 70 100
Таблиця 2. Розподт пацiентiв за BiKOM
BiK, poKiB Ктьюсть хворих у групах Разом
першш другш
абс. % абс. % абс. %
18-40 6 20 24 80 30 100
41-60 38 40 57 60 95 100
Старше 60 19 50 19 50 38 100
Загалом... 63 38,7 100 61,3 163 100
Таблиця 3. Розподш пащен^в за факторами ризику
Фактор ризику Кшьмсть хворих у груш Разом X2 р ВР (95% Д1)
першш другш
абс. | % абс. | % абс. | %
Ппертон1чна хвороба
е 46 55,4 37 44,6 83 100 20,07 0,00 2,61 (1,64-4,15)
немае 17 21,25 63 78,75 80 100
Ожиршня
е 9 36 16 64 25 100 0,09 0,77 0,92 (0,52-1,61)
немае 54 39,1 84 60,9 138 100
Тромбофлеб1т судин нижшх к1нц1вок
е 17 94,4 1 5,6 18 100 26,56 0,00 2,98 (2,29-3,88)
немае 46 31,7 99 68,3 145 100
Цукровий д1абет
е 6 46,2 7 53,8 13 100 0,34 0,56 1,21 (0,65-2,26)
немае 57 38 93 62 150 100
Ф1бриляц1я 1 мигот1ння передсердь
е 18 69,2 8 30,8 26 100 12,2 0,00 2,11 (1,48-2,99)
немае 45 32,9 92 67,1 137 100
Збтьшення гематокриту
е 25 48,1 27 51,9 52 100 2,86 0,09 1,40 (0,96-2,06)
немае 38 34,2 73 65,8 111 100
нижшх кшщвок вмирають внаслiдок ТЕЛА майже втричi частiше, нiж за його вщсутност (ВР=2,98; 95% Д1 2,29-3,8; р=0,00); за гiпертонiчноí хвороби ймовiрнiсть померти пiсля операцií внаслщок ТЕЛА в 2,61 разу вища, нiж за нормального артерiального тиску (ВР=2,61; 95% Д1 1,64-4,15; р=0,00); наявнiсть фiбриляцií та миготiння передсердь тдвищуе ризик смертi внаслiдок ТЕЛА бтьш нiж удвiчi (ВР=2,11; 95% Д1 1,48-2,99; р = 0,00).
Збiльшення гематокриту та цукровий дiабет пiдвищують ризик смерт внаслiдок ТЕЛА вiдповiдно в 1,4 та 1,21 разу. Оскшьки р (0,09 та 0,56) бшьше встановленого рiвня значущостi (0,05), i нижня межа довiрчого iнтервалу (0,96 та 0,65) не перетинае межу вщсутносп ефекту (1,0), можна вважати, що ц чинни-ки справляють певний вплив, проте, для остаточного висновку потрiбне подальше дослiдження.
За нашими даними, ожиршня не е фактором тдвищеного ризику смертi внаслщок ТЕЛА (х2=0,09, р=0,77; ВР=0,92; 95% Д1 0,52-1,61). Можливо, потрiбнi детальнш дослiдження, оскiльки, за даними л^е-ратури, ризик виникнення ТЕЛА корелюе з iндексом маси тiла (1МТ): за 1МТ 25-28,9 кг/м2 ВР становить 1,7, понад 29 кг/м2 — 3,2 [17].
На пiдставi аналiзу результатiв дослiдження та рекомендацш з попередження ТЕЛА пропонуемо таю методи профтактики ТЕЛА у пашен^в нейрохiрур-гiчного профiлю.
Пацieнтам за низького ризику (молодшi 40 рокiв, без супутнiх захворювань):
еластична компреая нижнiх кiнцiвок перед, пiд час i пiсля операцií, якомога рання активiзацiя пiсля операцií, адекватна пдраташя.
Пацieнтам за середнього ризику (з супутш-ми захворюваннями, проте, без тромбофлеб^у судин нижнiх кiнцiвок, ппертошчно!' хвороби, фiбриляцil та миготiння передсердь):
компресiйний трикотаж або еластичне бинту-вання нижнiх кiнцiвок до, тд час та пiсля операцií.
Профтактика з використанням перемiжноí пневма-тично'|' компресií нижнiх кiнцiвок; рання активiзацiя пiсля операцií, адекватна гiдратацiя. За високих показниюв зсiдання кровi можливе застосування низьких доз НФГ або НМГ.
Патентам за високого ризику (старшi 40 рокiв, тромбофлебiт судин нижшх кшщвок, гiпертонiчна хвороба, фiбриляцiя та миготiння передсердь):
використання компресiйного трикотажу або еластичне бинтування нижшх кш^вок до, тд час i тсля операци; до вiдновлення руховоí активной оптимальне використання перемiжноí пневматичноí компреси нижнiх кiнцiвок; з огляду на високий ризик виникнення внутршньочерепного крововиливу при великих нейрохiрургiчних операцiях, НМГ або НФГ призначають через кшька днiв пiсля втручання, пiсля забезпечення стабшьного гемостазу; профiлактичне застосування гепаришв пiд суворим контролем за-дально! системи кровi.
Висновки. 1. Значущими факторами пiдвищеного ризику смертi внаслщок ТЕЛА у хворих нейрохiрур-пчного профiлю е вiк старше 40 роюв, тромбофлебiт судин нижнiх кшщвок, гiпертонiчна хвороба, фiб-риляцiя й миготшня передсердь; цукровий дiабет та збтьшення гематокриту незначуще збiльшують ризик смерт внаслiдок ТЕЛА; стать та ожиршня не тдвищують ризик смерт внаслiдок ТЕЛА.
2. З метою запоб^ання смертi пацiентiв ней-рохiрургiчного профiлю внаслiдок ТЕЛА залежно вщ групи ризику рекомендованi: еластична компреая нижшх кшшвок перед, пiд час i пiсля операци; якомога рання активiзацiя пiсля операцií; адекватна пдраташя; перемiжна пневматична компресiя нижшх кшшвок; призначення НМГ або НФГ через кшька дшв пiсля операци за умови стабiлiзацií гемостазу та тд суворим контролем зсiдальноí системи кровк
Список л^ератури
1. The economic burden of incident venous thromboembolism
in the United States: A review of estimated attributable healthcare costs / S.D. Grosse, R.E. Nelson, K.A. Nyarko, L.C. Richardson, G.E. Raskob. // Thromb. Res. — 2016. — V.137. —P.3-10.
2. Schraufnagel D.E. Chapter 16. Pulmonary Embolism // Breathing in America: diseases, progress, and hope / D.E. Schraufnagel. — N. Y.: Am. Thorac. Soc., 2014.
3. Trends in in-hospital deaths among hospitalizations with
pulmonary embolism / J. Tsai, S.D. Grosse, A.M. Grant, W.C. Hooper, H.K. Atrash. // Arch. Intern. Med. — 2012. — V.172, N12. — P.960-961.
4. Профилактика и лечение тромбоэмболии легочной артерии для врачей первичного звена: информационно-инструктивные материалы / Т.В. Павлова, Г.Г. Савельева, Д.В. Дупляков, Е.А. Куракина. — Самара: Самар. обл. Центр мед. профилактики, 2007. — 15 с.
5. Верткин А. Л. Венозные тромбозы и эмболии: эпидемия, о которой больше молчать нельзя! / А.Л. Верткин, А.М. Грицанчук // Доктор Ру. — 2014. — №S5 (9). — С.59-66.
6. Ляшенко А.Н. Факторы риска возникновения венозного тромбоэмболизма / А.Н. Ляшенко, С.Б. Цирятьева // Университет. медицина Урала. — 2015. — Т.1, №1.
— С.19-23.
7. Бокарев И.Н. Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии / И.Н. Бокарев, Л.В. Попова. — М.: Мед. информ. агентство, 2013. — 512 с.
8. Кириенко А.И. Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга / А.И. Кириенко, Е.П. Панченко, В.В. Андрияшкин.
— М.: Планида, 2012. — 328 с.
9. Хондкарян Э.В. Алгоритмы клинической вероятности тромбоэмболии легочной артерии / Э.В. Хондкарян // Bul. Med. Intern. Conf. — 2015. — Т.5, №5. — С.392.
10. Венозний тромбоемболiзм: дiагностика, лшування, профтактика: мiждисциплiнарнi клЫчш рекомендаци.
— К., 2011. — 63 с.
11. Тромбоэмболия легочной артерии: учеб.-метод. пособие / А.М. Пристром, Т.Д. Тябут, Е.А. Сукало, С.М. Рачок, М.М. Михно. — Минск: БелМАПО, 2011. — 56 с.
12. Лазаренко А. Тромбоэмболия легочной артерии: современные аспекты профилактики, диагностики и лечения / А. Лазаренко // Здоров'я УкраТни. — 2010.
— №11-12. — С.240-241.
13. Essam A.E. Venous thromboembolism-related mortality and morbidity in King Fahd General Hospital, Jeddah, Kingdom of Saudi Arabia / A.E. Essam, G. Sharif, F. Al-Hameed. // Ann. Thorac. Med. — 2011. — V.6, N4. — P.193-198.
14. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений // Флебология. — 2010. — Т.4, №2-1.
— С.2-37.
15. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th ed.) / W.H. Geerts, D. Bergqvist, G.F. Pineo, J.A. Heit, C.M. Samama, M.R. Lassen, C.W. Colwell // Chest. — 2008.
— V.133, N6, suppl. — P.381-453.
16. Horlander K.T. Pulmonary embolism mortality in the United States, 1979-1998: an analysis using multiple-cause mortality data / K.T. Horlander, D.M. Mannino, K.V. Leeper. // Arch. Intern. Med. — 2003. — V.163, N14. — P.1711-1717.
17. Obanolu U. Risk Factor for Pulmonary Embolism. Pulmonary Embolism [Електронний ресурс] / Obanolu // InTech. — 2012.
— Режим доступу: http://dx.doi.org/10.5772/32260.
References
1. Grosse SD, Nelson RE, Nyarko KA, Richardson LC, Raskob GE. The economic burden of incident venous thromboembolism in the United States: A review of estimated attributable healthcare costs. Thromb Res. 2016;137:3-10. doi:10.1016/ j.thromres.2015.11.033. PMID:26654719.
2. Schraufnagel DE. Chapter 16. Pulmonary Embolism. In: Schraufnagel DE, editor. Breathing in America: diseases, progress, and hope. New York: American Thoracic Society; 2014. http://www.thoracic.org/patients/patient-resources/ breathing-in-america/resources/chapter-16-pulmonary-embolism.pdf
3. Tsai J, Grosse SD, Grant AM, Hooper WC, Atrash HK. Trends
in in-hospital deaths among hospitalizations with pulmonary embolism. Arch Intern Med. 2012;172(12):960-1. doi:10.1001/ archinternmed.2012.198. PMID:22473671.
4. Pavlova TV, Saveliev GG, Duplyakov DV Kurakin EA. Profilaktika i lecheniye tromboembolii legochnoy arterii dlya vrachey pervichnogo zvena: informatsionno-instruktivnyye materialy [Prevention and treatment of pulmonary embolism for primary care physicians. Information and guidance materials]. Samara: Samara Regional Center for Medical Prevention; 2007. Russian. http://bono-esse.ru/blizzard/RPP/M/SSZ/profilaktika_i_ lechenie_tromboembolii_legochnoy_arterii.pdf
5. Vertkin AL, Gritsanchuk AM. Venoznyye trombozy i embolii:
epidemiya, o kotoroy bolshe molchat nelzya! [Venous thrombosis and embolism: the epidemic, which can not keep silent any longer!]. Doktor Ru. 2014;(S5(9):59-66. Russian. http://elibrary.ru/item.asp?id=23388321.
6. Lyashenko AN, Tsiryateva SB. Faktory riska vozniknoveniya venoznogo tromboembolizma [Risk factors for venous thromboembolism]. Universitetskaya meditsina Urala. 2015;1(1):19-23. Russian. http://elibrary.ru/item. asp?id=25221556.
7. Bokarev IN, Popova LV. Venoznyy tromboembolizm i tromboemboliya legochnoy arterii [Venous thromboembolism and pulmonary embolism]. Moscow: Meditsinskoye informatsionnoye agentstvo; 2013. Russian.
8. Kirienko AI, Panchenko EP, Andriyashkin VV. Venoznyy tromboz v praktike terapevta i khirurga [Venous thrombosis in the practice of physician and surgeon]. Moscow: Planida, 2012. Russian.
9. Khondkaryan EV. Algoritmy klinicheskoy veroyatnosti tromboembolii legochnoy arterii [Clinical probability algorithms for pulmonary embolism]. Bulletin of Medical Internet Conferences. 2015;5(5):392. Russian. http://cyberleninka.ru/ article/n/algoritmy-klinicheskoy-veroyatnosti-tromboembolii-legochnoy-arterii
10. Venoznyy tromboembolizm: diahnostyka, likuvannya, profilaktyka: mizhdystsyplinarni klinichni rekomendatsiyi [Venous thromboembolism: diagnosis, treatment, prevention, interdisciplinary clinical recommendations]. Kyiv, 2011. 63 p. Ukrainian. http://trombosov.net.ua/img/Download/clinic_ recomed.pdf
11. Pristrom AM, Tyabut TD, Sukalo YeA, Rachok SM, Mikhno MM. Tromboemboliya legochnoy arterii: ucheb.-metod. posobiye [Pulmonary embolism: training manual]. Minsk: BelMAPO, 2011. Russian. http://belmapo.by/downloads/cardiology/2012/ trombolimboliua.pdf
12. Lazarenko A. Tromboemboliya legochnoy arterii: sovremennyye aspekty profilaktiki, diagnostiki i lecheniya [Pulmonary embolism: modern aspects of prevention, diagnosis and treatment]. Zdorov'ya Ukrayiny. 2010;(11-12):240-1. Russian. http://health-ua.com/pics/pdf/2010_11_12/30-31.pdf
13. Essam AE, Sharif G, Al-Hameed F. Venous thromboembolism-related mortality and morbidity in King Fahd General Hospital, Jeddah, Kingdom of Saudi Arabia. Ann Thorac Med. 2011 Oct;6(4):193-8. doi:10.4103/1817-1737.84772. PMID:21977063.
14. Rossiyskiye klinicheskiye rekomendatsii po diagnostike, lecheniyu i profilaktike venoznykh tromboembolicheskikh oslozhneniy [The Russian clinical recommendations for diagnosis, treatment and prevention of venous thromboembolic events]. Flebologiya. 2010;4(2-1):2-37. Russian. http:// webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/pe2010.pdf.
15. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA, Samama CM, Lassen MR, Colwell CW; American College of Chest Physicians. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):381S-453S. doi:10.1378/chest.08-0656. PMID:18574271.
16. Horlander KT, Mannino DM, Leeper KV. Pulmonary embolism mortality in the United States, 1979-1998: an analysis using multiple-cause mortality data. Arch Intern Med. 2003;163(14) :1711-7. doi:10.1001/archinte.163.14.171. PMID:12885687.
17. Obanolu U. Risk Factor for Pulmonary Embolism. Pulmonary Embolism [Internet]. InTech; 2012 Mar 14; Available at: http://dx.doi.org/10.5772/32260.
