CC BY
117«Pre-trial proceedings in criminal cases on professional crimes committed by medical workers»
УДК 61
DOI 10.24411/2587-4926-2018-10015
ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКАЯ НЕОПРЕДЕЛЕННОСТЬ КАК ОДНА ИЗ ПРОБЛЕМ РАССЛЕДОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ ПРЕСТУПЛЕНИЙ
ВИКТОР АРКАДЬЕВИЧ КАПЛУН,
профессор юридического факультета федерального казенного образовательного учреждения высшего образования «Кузбасский институт Федеральной службы исполнения наказаний», доктор медицинских наук E-mail: nauka@kifsin.ru
Аннотация. Терминологическая неопределенность используемых в законодательстве категорий, определений многих понятий создает ряд трудностей при правоприменительной деятельности и требуют разработки принципиально нового нормативно-правового регулирования взаимоотношений учреждений здравоохранения, медицинских работников и пациентов.
Ключевые слова: ятрогения, врачебная ошибка, профессиональные преступления медицинских работников, медицинская помощь, медицинская услуга.
Kaplun V.A. TERMINOLOGICAL UNCERTAINTY AS ONE OF THE PROBLEMS OF MEDICAL CRIME INVESTIGATION
Система здравоохранения пока еще не обеспечивает достаточность государственных гарантий медицинской помощи, ее доступность и высокое качество. Недостаточное финансирование и нерациональное использование средств на фоне катастрофического сокращения количества медицинских учреждений, а соответственно и штата медицинских работников привели к системному кризису в здравоохранении, который планируется решить посредством реализации разработанной Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г., в соответствии с которой к числу первоочередных задач отнесено и совершенствование законодательства в сфере здравоохранения1. Кризис усугубляется кадровой проблемой. Но модернизация здравоохранения не решает сложившегося в обществе за последние 30 лет негативного общественного мнения и отношения к медицинским работникам, к которым потеряно уважение и доверие. Это связано с изменением общественных отношений и законодательства, поскольку из сферы морально-этической медицинская помощь перешла в юридическую категорию и стала услугой, имеющей четко определенную цену.
Изменения гражданско-правовых отношений столь радикальны, что требуются соответствующие кардинальные изменения, если быть точнее — раз-
работка принципиально нового нормативно-правового регулирования взаимоотношений учреждений здравоохранения, медицинских работников и пациентов. Возникший дисбаланс правовой защиты, приводящий к бесправию медицинских работников и учреждений, обуславливает, во-первых, чувство безответственности и безнаказанности пациентов за свои действия (оскорбительное и агрессивное поведение, необоснованные претензии к качеству медицинских услуг с целью снижения их стоимости, получения различных компенсаций), во-вторых, зачастую необоснованное привлечение медицинских работников к юридической ответственности (административной, гражданско-правовой, уголовной).
Ситуацию усугубляет отсутствие определенности в используемых в законодательстве категорий, определений многих понятий, что, безусловно, создает ряд трудностей при правоприменительной деятельности, прежде всего для правовой оценки действий (бездействия) медицинского персонала. Это касается большинства используемых терминов: ятрогения,
1 Распоряжение Правительства РФ от 17 ноября 2008 г. N° 1662-р (ред. от 10 февраля 2017 г.) «О Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г. (вместе с «Концепцией долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г.»)» // СЗ РФ. 2008. № 47. Ст. 5489.
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ И БИОЛОГИИ № 2-2018
«Досудебное производство по уголовным делам о профессиональных преступлениях, совершенных медицинскими работниками»
врачебная ошибка, ятрогенные преступления, профессиональные преступления, ненадлежащее оказание медицинской помощи, некачественные медицинские услуги и др.
В рамках юриспруденции и в рамках медицины в термин «врачебная ошибка» вкладываются разные значения. Вопрос об определении понятия врачебной ошибки и ответственности за нее далеко не праздный. От его решения зависит то, каких врачей мы будем иметь, как будет развиваться медицинская практика и наука. В своем диссертационном исследовании Т.В. Шепель дала определение понятиям и определила гражданско-правовое значение ятроге-нии (неблагоприятным последствиям медицинского, в том числе психиатрического, вмешательства), врачебной ошибки и несчастного случая.
Ятрогения представляет собой неблагоприятные последствия медицинского вмешательства (диагностики, лечения, профилактики, реабилитации и т.д.), которые выражаются в причинении вреда жизни или здоровью пациента и являются следствием любого поведения медицинского работника, независимо от его противоправности и вины. Ятрогения не имеет самостоятельного юридического значения и не предрешает вопроса о привлечении к юридической, в том числе гражданско-правовой, ответственности.
Врачебная ошибка как вид ятрогении является вредом жизни или здоровью пациента, причиненным противоправными невиновными действиями (бездействиями) медицинских работников вследствие их добросовестного заблуждения. Она служит основанием освобождения медицинского учреждения от гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, кроме случаев ответственности, наступающей независимо от вины.
Несчастный случай как вид ятрогении представляет собой неблагоприятные для жизни или здоровья пациента последствия, обусловленные обстоятельствами, не находящимися в прямой причинной связи с действиями (бездействиями) медицинских работников. При несчастном случае гражданско-правовая ответственность за причинение вреда не возникает2.
Полагаем необходимым согласиться с И.В. Ив-шиным, который в своем диссертационном исследовании «Судебно-медицинские аспекты профессиональных преступлений медицинских работников против жизни и здоровья» дал определение профессиональным преступлениям медицинских работников3.
С учетом позиции названного автора, под профессиональными преступлениями медицинских работников как виде ятрогении следует понимать совершенные исключительно по неосторожности (легкомыслию либо небрежности) виновные действия (бездействия), выражающиеся в нарушении (неисполнении либо ненадлежащем исполнении) медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей, которые реально повлекли наступление предусмотренных уголовным законом вредных для жизни или здоровья пациентов последствий в виде смерти, причинения тяжкого либо средней тяжести вреда здоровью, заражения ВИЧ-инфекцией.
Умышленные деяния не соответствуют профессиональной деятельности врача.
Среди обстоятельств, исключающих преступность деяний, в профессиональной медицинской деятельности (правомерные медицинские вмешательства, влекущие неблагоприятные исходы) встречаются крайняя необходимость и обоснованный риск.
Сегодня считается, что качественная медицинская помощь оказывается в полном соответствии со стандартами диагностики и лечения той или иной болезни. В случае врачебной ошибки должны быть установлены недостатки оказания медицинской помощи, несоответствие действий медицинского работника существующим в современной медицине правилам, нормам, стандартам. Но унифицированных стандартов, методик медицинской помощи и протоколов лечения (клинических рекомендаций), единых требований к оформлению медицинской документации и обязательному электронному дублированию на независимом едином для медицинского учреждения носителе в полном объеме не разработано и не существует. Также не существует до сих пор в рамках ОМС справедливая (рентабельная) оплата медицинских услуг лечебно-профилактическим учреждениям. С нашей точки зрения, понятие медицинская услуга должно использоваться при финансовых взаиморасчетах, в прейскуранте услуг. А вот что касается нравственно-этического взаимоотношения медицинских работников и пациентов, то здесь более уместен термин медицинская помощь.
2 Шепель Т.В. Деликт и психическое расстройство: цивили-стический аспект: Автореф. дисс. ... докт. юрид. наук, Кемерово, 2006.
3 ИвшинИ.В. Судебно-медицинские аспекты профессиональных преступлений медицинских работников против жизни и здоровья: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 2005.
Международная научно-практическая конференция
«Pre-trial proceedings in criminal cases on professional crimes committed by medical workers»
Право возмещения материального ущерба и морального вреда, нанесенного пациенту при оказании ему ненадлежащего качества медицинской помощи, в России закреплено в гражданском законодательстве. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом. Но эти средства не заложены в стоимость медицинских услуг, оказываемых лечебными учреждениями. Это приводит к ухудшению оказания, дефектам медицинской помощи другим пациентам и финансовому банкротству учреждений в условиях одноканального финансирования.
С нашей точки зрения, в случае врачебных ошибок, вследствие виновных действий (бездействия) медицинских работников с причинением вреда жизни или здоровью пациента, гражданско-правовая ответственность медицинских учреждений должна быть урегулирована страхованием рисков при оказании медицинской помощи и выплатами во внесудебном порядке.
Тенденция на улучшение качества медицинской помощи, заданная Следственным комитетом России, своевременна, отражает имеющее место быть снижение качества и доступности медицинской помощи. Однако попытка решить все проблемы здравоохранения с помощью средств правоохранительной деятельности, переложив всю ответственность на врача,
не может дать необходимого эффекта, более того может усугубить ситуацию. Причем значительное увеличение количества уголовных дел говорит о неурегулированности законодательства в сфере здравоохранения, такой период наблюдался и в других странах. Требуется комплексный подход в решении этой сложной проблемы. На этом фоне возрастает роль следователей и судей для правильной оценки и квалификации деятельности медицинских работников. Особенное беспокойство вызывает использование не закрепленных в законодательстве терминов и понятий (ятрогенные преступления, врачебные преступления, медицинская услуга ненадлежащего качества и т.д.), тенденция к расширенному толкованию и использованию терминов, статей уголовного кодекса («Оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности» (ст. 238 УК)), под которые можно подвести любые дефекты оказания медицинской помощи, любые действия медицинских работников (в первую очередь врачей) в случаях, когда имеется закономерное течение и исход сложных, недостаточно изученных, не имеющих разработанных методик и лекарств для лечения, запущенных и несовместимых с жизнью заболеваний, травм, не обеспеченных сегодняшней государственной системой ОМС возможности своевременной и качественной медицинской помощи.
