Правовые аспекты и правовая классификация ятрогении в хирургии Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

Дискуссии

© В.М.Седов, В.Ю.Бибиков, 2009 УДК 616-089.157:366.54

В.М.Седов, В.Ю.Бибиков

ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ И ПРАВОВАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЯТРОГЕНИИ В ХИРУРГИИ

Кафедра факультетской хирургии (зав. — проф. В.М.Седов) Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова

Ключевые слова: хирургия, ятрогения, правовые аспекты.

Ятрогения — неблагоприятное изменение состояния больного, обусловленное неосознанными действиями врача. Имеется огромное число свидетельств, что врач является не только спасителем жизни и целителем, но и может стать при определенных обстоятельствах виновником тяжелых страданий больного и даже его смерти. Общество, возложив на врача определенный круг обязанностей, доверив врачу здоровье и жизнь своих членов, одновременно стремится снизить риск негативных последствий деятельности врача, установив определенные ограничения и требования, которые бы минимизировали опасность негативного влияния на пациента действий врача. Эти ограничения и требования могут содержаться в морально-этических запретах [1], носить поощрительный характер [2] и, наконец, приобретать форму правовых актов [3]. Первые два регулирующих механизма относятся к неправовым. Примерами морально-этического фактора является клятва Гиппократа, «Этический кодекс российского врача», «Клятва российского врача», неписанные нормы и этические запреты поведения врача. Поощрительный механизм предусматривает различные награды и премии, высокий уровень благосостояния и, наоборот, снижение престижа и признания.

Но основное значение в современных условиях приобретают правовые механизмы регулирования деятельности врача с целью профилактики негативных последствий этой деятельности. Следует отметить, что в процессе лечения врач и пациент вступают между собой в определенные юридические отношения, которые должны определяться законом. Медицинское право в нашей стране пока находится в стадии формирования [4]. Одним из проблемных вопросов медицинского права является дифференциация уголовной ответственности медицинских работников на основании признания их специальными субъектами. Распространенным фактором, влияющим на уголовно-правовую оценку результатов медицинской помощи, являются медицинские («врачебные») ошибки. Учитывая их сугубо профессиональный и субъективный характер, представляется необходимой разработка юридических критериев врачебных ошибок, а также их влияния на наступление и пределы уголовной ответственности. Наконец, природа хирургической деятель-

ности такова, что ее исход объективно бывает самым неблагоприятным. Поэтому особую актуальность приобретает юридическая оценка обстоятельств, исключающих преступность деяния при оказании медицинской помощи и обладающих своей спецификой [3].

Согласно ст. 2 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г., одним из принципов охраны здоровья является принцип ответственности медицинских работников и управленческого персонала медицинских организаций, включая уголовную ответственность [1, 9]. Как известно, пределы профессиональной компетенции врачей и представителей среднего медицинского персонала различны и определены в ведомственных нормативных актах, а также в документах лечебных учреждений и организаций. Для юристов же принципиально важно то обстоятельство, что все медицинские работники оказывают медицинскую помощь профессионально, т.е. она является основным родом их деятельности, поэтому в профессиональных преступлениях медицинский работник является специальным субъектом. В соответствии с отечественным уголовным правом, в случае, когда в статье Особенной части УК оговорены особые признаки субъекта, он является специальным, т.е. специальный субъект преступления — это лицо, которое, кроме необходимых признаков общего субъекта (вменяемость и достижение определенного возраста), должно обладать еще особыми дополнительными признаками, ограничивающими возможность привлечения других лиц к уголовной ответственности за совершение конкретного преступления [10]. Анализ действующей редакции УК РФ позволяет утверждать, медицинский работник как субъект профессионального преступления (т.е. врач или представитель среднего медицинского персонала) предусмотрен уголовным законодательством в случаях, когда: 1) криминообразующим признаком является последствие — неосторожное причинение вреда жизни или здоровью человека, ставшее результатом профессиональной деятельности по оказанию медицинской помощи. Всего в УК РФ содержатся четыре таких нормы: квалифицированные виды причинения смерти по неосторожности (ч. 2, ст. 109), причинения тяжкого вреда здоровью по неосторожности (ч 2, ст. 118), заражения ВИЧ-инфекцией (ч. 4, ст. 122), а также основной состав неоказания помощи больному (ч. 1, ст. 124). Кроме того, наступление по неосторожности последствия отягчает уголовную ответственность в двух случаях — при

совершении медицинским работником квалифицированных видов незаконного производства аборта (ч. 3, ст. 123) и неоказания помощи больному (ч. 2, ст. 124);

2) криминальным является само деяние, совершаемое медицинским работником, вне зависимости от наступивших последствий — такая норма всего одна — это основной состав незаконного производства аборта (ч. 1, ст. 123).

Представляется целесообразным рассмотреть основные характеристики «профессиональных» преступлений, совершаемых медицинскими работниками как специальными субъектами. При причинении медицинским работником смерти по неосторожности (ч. 2, ст. 109 УК РФ) обязательно установление причинной связи между деянием и последствием (смертью). При этом разрыв во времени между совершенным деянием и наступлением смерти потерпевшего сам по себе не имеет юридического значения. Наступление смерти констатируется медицинским работником. Сам по себе способ причинения смерти значения не имеет, но может быть самым разнообразным [10].

Ответственности за данное преступление подлежит любой медицинский работник, не исполнивший должным (надлежащим) образом свои профессиональные обязанности. Ненадлежащее исполнение лицом своих профессиональных обязанностей традиционно понимается ненадлежащее исполнение специальными субъектами (т.е. медицинскими работниками) нормативных обязанностей по оказанию медицинской помощи. При этом основанием криминализации рассматриваемого деяния является наступление результата в виде наступления смерти пациента, находящегося с деянием в прямой (непосредственной) причинной связи. Отдельно же само по себе ненадлежащее исполнение медицинским работником профессиональных обязанностей, не повлекшее криминально значимого последствия, является основанием возникновения иной (как правило, гражданско-правовой или дисциплинарной) ответственности.

Причинение смерти по неосторожности возможно как легкомысленно, так и небрежно (как показывает изученная исследователями судебная практика, небрежность встречается чаще), однако сам по себе вид неосторожной вины на квалификацию не влияет. Во многих случаях наступление уголовной ответственности за причинение пациенту смерти по неосторожности (равно как и причинения тяжкого вреда по неосторожности) неразрывно связано с совершением медицинским работником врачебной ошибки при оказании медицинской помощи [5].

Причинение медицинским работником по неосторожности тяжкого вреда здоровью (ч. 32, ст. 118 УК РФ) имеет место, если вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей потерпевшему причинен любой из следующих видов вреда здоровью:

а) тяжкий вред, связанный с нарушением анатомической целостности организма под воздействием внешних факторов, являющийся опасным для жизни в момент причинения — такой вред создает угрозу жизни непосредственно в момент причинения, при неоказании помощи может повлечь смерть потерпевшего (например, пневмоторакс, повреждения костей черепа, позвоночника, нарушение целостности брюшной полости и пр.); необходимо отметить, что такой вред может быть также причиной указанных в диспозиции ч. 1, ст. 111 УК РФ последствий — но наступление этих последствий юридически не обязательно, так как главным основанием для вменения именно этой разновидности вреда является установление опасности последнего для жизни и здоровья в момент причинения;

б) вред, связанный с нарушением анатомической целостности организма или его физиологического функционирования под влиянием внешних факторов, являющийся тяжким по последствиям; к таким видам тяжкого вреда здоровью относятся утрата органа зрения, слуха, органом его функций, травматическая ампутация конечности, прерывание беременности независимо от ее срока; утрата общей трудоспособности более чем на 1/3 либо утрата профессиональной трудоспособности); неизгладимое обезображивание лица (последний признак имеет место, если дефект лица неустраним без хирургического вмешательства; при этом обязательно согласие потерпевшего на вменение этого признака);

в) тяжкий по последствиям вред, не связанный с нарушением анатомической целостности организма — заболевание наркоманией, токсикоманией, душевной болезнью — вызванные действиями виновного.

Как и в случае неосторожного причинения смерти, уголовной ответственности за данное преступление подлежит любой медицинский работник, не исполнивший должным (надлежащим) образом свои профессиональные обязанности. При совершении этого преступления допустимо как легкомысленное, так и небрежное отношение виновного к последствиям [6].

Заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей означает не только клиническое развитие синдрома приобретенного иммунодефицита, но и введение вируса иммунодефицита в организм пациента. Такое заражение связано с различного рода медицинскими манипуляциями, такими как переливание крови, использование капельниц, шприцев и пр., а также с использованием зараженных биологических материалов или медицинского оборудования.

Преступность неоказания помощи больному (ч. 1, ст. 124 УК РФ) корреспондирует к нормам международного и отечественного законодательства, согласно которым медицинский работник в любой ситуации обязан оказать нуждающемуся посильную квалифицированную помощь, исходя из требований обстановки. Это деяние представляет собой именно бездействие — невыполнение возложенной на врача и иного медицинского работника обязанности оказывать нуждающемуся медицинскую помощь. Считается, что бездействие имеет уголовно-правовое значение только в том случае, если является антиподом конкретного общественно полезного действия и когда имеется определенный адресат, обязанный его совершить. Именно сочетание этих двух факторов — необходимость конкретного действия, и наличие для лица обязанности совершить эти действия является основанием уголовной ответственности за бездействие. Данное общетеоретическое положение полностью применимо при определении юридической природы бездействия при неоказании помощи больному. Уголовная же ответственность за неоказание помощи больному имеет место при наступлении последствия — неосторожного причинения средней тяжести вреда здоровью потерпевшего (ч. 1, ст. 124 УК РФ). Несмотря на декриминализацию неосторожного причинения средней тяжести вреда здоровью, именно этот признак остался конструктивным в основном составе неоказания помощи больному. Квалифицированный вид неоказания помощи больному образует неосторожное причинение тяжкого вреда здоровью или смерти лицу, которому не оказана помощь (ч. 2, ст. 124 УК РФ) [2, 10].

В последнее время бурно развиваются трансплантационные технологии и, в частности, донорство. Соответственно преступные нарушения в этой сфере, совершенные меди-

В.М.Седов, В.Ю.Бибиков

«Вестник хирургии»^2009

Медико-правовая классификация ятрогений [10]

Ятрогении

Виновный риск Естественный риск

Влекущие уголовную ответственность или смешанную ответственность (в сочетании с гражданской) Умышленное причинение вреда любой тяжести (ст. 105, 111, 112 УК РФ) Неосторожное причинение вреда: — по самонадеянности при причинении тяжкого и средней тяжести вреда здоровью (ст. 109, 118 УК РФ); — по небрежности при причинении смерти, тяжкого и средней тяжести вреда здоровью (ст. 109, 118 УК РФ) Причинение вреда здоровью в результате разглашения врачебной тайны (ст. 137, т. 2 УК РФ) Влекущие гражданскую ответственность При неосторожном причинении легкого вреда здоровью При причинении вреда здоровью любой тяжести в условиях крайней необходимости (ст. 1067 ГК РФ) При причинении вредаздоровью ненадлежащим исполнением медицинской услуги (ст. 737, 739, 503, 783 ГК РФ) При причинении вреда здоровью вследствие недостаточной информации о медицинской услуге (ст. 732 ГК РФ) При причинении вреда здоровью ввиду неосуществления надзора за несовершеннолетними в лечебных учреждениях в момент причинения вреда (ст. 1073, 1074 ГК РФ) Не влекущие ответственности При причинении вреда в результате несчастного случая как непрогнозируемого медицинского исхода (ст. 1064, п. 2 ГК РФ) При причинении вреда в результате несчастного случая как объективного непреодолимого исхода (ст. 1064, п. 2 ГК РФ) При причинении вреда здоровью в условиях обоснованного правомерного риска (ст. 1064, п. 3 ГК РФ) При причинении вреда здоровью в условиях крайней необходимости (ст. 1067 ГК РФ) Причинение вреда здоровью при наличии умысла потерпевшего (ст. 1083, п. 1 ГК РФ)

цинскими работниками, должны расцениваться в качестве «профессионального» преступления [8, 11]. В ряде работ квалифицированный состав принуждения к изъятию органов или тканей для трансплантации (ч. 2, ст. 120 УК РФ) уже отнесен к этой категории, что не совсем верно с точки зрения формального уголовного права. В действующей редакции ч. 2, ст. 120 УК РФ весьма расплывчато определен специальный субъект (лицо), от которого потерпевший находится в материальной или иной личной зависимости. В реальной жизни еще встречаются ситуации, когда, например, несостоятельные должники вынуждены продавать собственные органы для погашения денежного обязательства. Но ведь пациент тоже находится в «иной» зависимости от медицинского работника. И злоупотребления со стороны последнего вовсе нельзя исключать. Более того, в торговле человеческими органами и тканями [а она запрещена ст. 47 Основ — «органы и(или) ткани человека не могут быть предметом купли, продажи и коммерческих сделок»] все большую криминальную активность проявляют медицинские работники, имеющие непосредственный доступ к биологическому материалу. Со временем значение биологического материала для самых разных сфер жизни (в том числе и для криминальной) будет возрастать, так что криминологически обоснованным необходимо предусмотреть в ч. 2, ст. 120 УК РФ прямое указание на совершение этого преступления медицинским работником при исполнении профессиональных обязанностей. В ряде работ также высказана точка зрения, касающаяся необходимости, например, установления уголовной ответственности медработников за использование репродуктивных органов и тканей человека без его согласия (например изъятой яйцеклетки) [8, 12].

Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что причины ужесточения уголовной ответственности медицинских работников очевидны. Если медицинский работник, выполняя ненадлежащим образом свои профессиональные обязанности, причиняет по неосторожности вред жизни или здоровью пациента, то данное обстоятельство является отягчающим уголовную ответственность в соответствующих составах. Если медицинский работник вопреки своим про-

фессиональным обязанностям умышленно причиняет вред здоровью пациента, в том числе со смертельным исходом, то для уголовно-правовой оценки этот факт остается безразличным. В некоторых статьях (ст. 105, 111 УК РФ) имеется квалифицирующее обстоятельство совершения этих преступлений с целью использования органов и тканей потерпевшего. Однако далеко не всегда ведь убийства и прочие преступления, совершаемые медицинскими работниками, совершаются именно с этой целью. Сам факт совершения убийства, умышленного причинения тяжкого или средней тяжести вреда здоровью пациента специальным субъектом — медицинским работником, призванным спасать жизнь и здоровье, — должен отягчать его уголовную ответственность в формально-юридическом плане.

Понимание врачебной ошибки и ее юридического (в том числе уголовно-правового) значения остается одной из наиболее сложных проблем уголовной ответственности медицинских работников за деяния, совершенные при исполнении профессиональных обязанностей по оказанию медицинской помощи. Врачебная ошибка является специфическим видом фактической ошибки в уголовном праве [6, 7]. В отечественной литературе обычно формулируются следующие условия уголовной ответственности за врачебные ошибки, совершаемые медицинскими работниками при исполнении профессиональных обязанностей: 1) действия медицинского работника были явно неправильными, противоречили общепризнанным и общепринятым правилам медицины; 2) медицинский работник мог и должен предвидеть, что действия его неправильные и потому могут причинить вред больному; 3) эти неправильные действия «способствовали» (прямо или косвенно) наступлению неблагоприятных последствий — смерти больного или причинению «существенного» вреда его здоровью.

В данной статье рассматривалась ответственность медицинских работников только с точки зрения более серьезной уголовной ответственности. Однако существует и гражданско-правовая ответственность. Поэтому для сведения в единое целое данных видов статей приводится отдельная медико-правовая классификация [10] (таблица).

Вред здоровью в этих случаях подлежит возмещению независимо от вины причинителя (ст. 1095 ГК РФ) и от того, состоял ли пациент (истец) в договорных отношениях с лечебным учреждением (ответчиком).

Таким образом, мы видим неоднозначность пониманий различного вида правонарушений, и очень важно, чтобы врач и юрист могли достичь понимания существа ятрогений, несчастного случая, врачебной ошибки, медицинской услуги, виновных и невиновных рисков, поскольку проблема правового сопровождения охраны здоровья назрела, и со временем ее актуальность только возрастет.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан // Российские вести.—1996.—№ 6.-С. 640.

2. Богоудинова О.Е. Уголовная ответственность медицинских работников.—Казань: Медицина, 2002.—56 с.

3. Волженкин Б.В. Служебные преступления.—М.: Юрист, 2000.—368 с.

4. Глашев А.А. Медицинское право: Практическое руководство для юристов и медиков.—М.: Волтерс Клувер, 2004.—208 с.

5. Козаев Н.Ш. Обоснованный риск как обстоятельство, исключающее преступность деяния: Учебное пособие.—Ставрополь: Ставропольсервисшкола, 2002.—112 с.

6. Леонтьев О.В., Тимофеев И.В. Медицинская ошибка. Медико-организационные и правовые аспекты.—СПб.: ООО «Издательство ДНК», 2002.—80 с.

7. Маляева Е.О., Колосова В.И., Маляев К.В. Уголовно-правовые проблемы медицины.—Н.Новгород: Изд-во ННГУ,

2004.—166 с.

8. Овчинский В.С. Криминология и биотехнологии.—М.: Норма,

2005.—192 с.

9. Петрухин И.Л. Личные тайны (человек и власть).—М.: Изд-во ИГиП РАН, 1998.—232 с.

10. Сергеев Ю.Д. Юридические основы деятельности врача: медицинское право. Учебное пособие в схемах и определе-ниях.—М.: Гэотар-Мед., 2003.—258 с.

11. Сидоров П.И., Дерягин Г.Б., Соловьев А.Г. Правовая ответственность медицинских работников: Учебное пособие.—М.: МЕДпресс-информ, 2004.—496 с.

12. Тихонова С.С. Прижизненное и посмертное донорство в Российской Федерации // Вопросы уголовно-правового регу-лирования.—СПб.: Юрид. центр Пресс, 2002.—321 с.

Поступила в редакцию 19.03.2008 г.

Е.И.Зайцев, А.А.Будко, Г.Б.Шикалов Некоторые юбилейные даты отечественной М6ДИЦИНЫ ü 2009 Г

(по материалам Военно-медицинского музея и другим источникам)

100 лет (1909 г.)

В Саратове основан университет. Первым начал действовать медицинский факультет. Ректором университета был назначен известный хирург — профессор Василий Иванович Разумовский (1857-1935), которому было суждено организовать также университеты в Тифлисе (1918 г), в Баку (1919 г).

В.И.Разумовский обладал редким даром сочетать успешную клиническую, научную, организационную работу и добиваться выдающихся успехов. Он опубликовал более 150 научных работ, создал хирургическую школу. В послевоенные годы, когда закончилась Гражданская война, он руководил кафедрой общей хирургии в Саратовском медицинском институте, стал одним из первых Героев труда (1923 г), удостоен почетного звания заслуженного деятеля науки РСФСР (1934 г.). В самом конце года состоялся 1-й Всероссийский съезд по борьбе с пьянством (Санкт-Петербург). Актуальность проблемы до настоящего времени не вызывает сомнений.

Начало см. на стр. 30, 53, 60, 83