CC BY
231
УДК 343.6 ББК 67.408
© 2018 г. И. В. Чурляева,
доцент кафедры уголовного права и криминологии Южного федерального университета кандидат юридических наук. E-mail: irina150375@yandex.ru
О КРИМИНАЛИЗАЦИИ ВРАЧЕБНОЙ ОШИБКИ В УГОЛОВНОМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В статье рассматриваются вопросы, связанные с криминализацией врачебной ошибки. При изучении данной дефиниции отражено мнение ученых и практических работников, как представителей медицины, так и юриспруденции. Рассмотрены стандарты оказания медицинской помощи.
Ключевые слова: врачебная ошибка, ненадлежащее оказание медицинской помощи, ятрогения, медицинские преступления, дефект оказания медицинской помощи, стандарты оказания медицинской помощи.
I. V. Churlyaeva - Associate professor at the Department of Criminal Law and Criminology of the Law Faculty of the
Southern Federal University PhD in Law
ABOUT CRIMINALIZATION OF MEDICAL ERROR IN THE CRIMINAL LEGISLATION
OFTHE RUSSIAN FEDERATION
The article deals with the issues related to the criminalization of medical errors. In the study of this definition reflects the opinion ofscientists, lawyers, medical scientists and practitioners, as representatives ofmedicine and law. The standards of medical care are considered.
Keyword: medical error, inadequate medical care, iatrogeny, medical crimes, the defect of medical care, standards of medical care.
Уголовно-правовая оценка врачебной ошибки в последнее время все чаще становится объектом обсуждения не только среди пациентов, медицинских работников, но и в правоохранительных органах.
4 октября 2017 года на очередном совещании в Следственном комитете России А. Ба-стрыкин настоятельно рекомендовал подготовить предложения по внесению изменений в законодательство, а именно - криминализировать врачебные ошибки или ненадлежащее оказание медицинской помощи. Также предложил Минздраву России вести статистический учет врачебных ошибок. Для этого необходимо проработать меры, которые позволят фиксировать и расследовать ятроген-ные преступления.
На совещании было отмечено, что следователям довольно сложно выявлять ят-рогенные преступления, а если и удается установить факт ненадлежащего оказания медицинской помощи, то, чаще всего, квалифицируют его как «причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей» - ч. 2 ст. 109 УК РФ [8].
Следственный комитет Российской Федерации в 2015 году представил данные по по-
терпевшим от ятрогенных преступлений -жертвами стали 888 человек. Смерть наступила в результате врачебных ошибок и ненадлежащего оказания медицинской помощи у 712 человек, из них пострадали 317 детей. В 2016 году среди 352 человек, погибших вследствие врачебных ошибок и ненадлежащего оказания медицинской помощи, оказались 142 ребенка.
Кроме того, в первом полугодии 2016 года в органы СК поступило более 2,5 тысяч заявлений о преступлениях, связанных с врачебными ошибками и ненадлежащим оказанием медицинской помощи. По результатам их рассмотрения было возбуждено 419 уголовных дел.
В 2017 году в суд поступило 175 уголовных дел, связанных с врачебными ошибками. Это на 11 больше, чем в 2016 году. Количество жалоб на оказание некачественной медицинской помощи в СК РФ в 2017 году составило 6 050. Это на 1100 больше, чем в 2016 году.
В 2012 году жалоб подобного рода было всего 2100. Большинство осужденных в 2017 году врачей (74,7 %) обвинялись в причинении смерти по неосторожности (ст. 109 УК). В оказании услуг, не отвечающим требованиям безопасности (ст. 238 УК), - 10,9 %.
Еще 6,3 % подозревались в причинении тяжкого вреда по неосторожности (ст. 118 УК). Оставшиеся проходили по статьям о халатности и неоказании помощи больному [8].
Для того, чтобы криминализировать данную дефиницию, необходимо определиться
и ^ т»
с понятием и юридическои природои. В современной медико-правовой литературе при описании юридической ответственности медицинских работников используются такие понятия, как «врачебная ошибка», «медицинские преступления», «дефект оказания медицинской помощи», «ненадлежащее оказание медицинской помощи», «ятрогения» и т.п.
В обществе распространено мнение о том, что любое наступление негативных последствий являются врачебными ошибками и связанными с ними медицинскими осложнениями у пациентов, что, на наш взгляд, представляется не совсем верным. Среди большинства ученых бытует мнение о том, что врачебная ошибка - это все-таки неумышленное причинение вреда здоровью пациента во время проведения диагностических, терапевтических, хирургических и профилактических мероприятий.
Наиболее распространенное понятие «врачебная ошибка» основывается на том, что это добросовестное заблуждение врача при выполнении им своих профессиональных обязанностей. Так, в частности, И. В. Давыдовский под врачебной ошибкой предлагал понимать «...добросовестное заблуждение, основанное на несовершенстве медицинской науки и ее методов, или в результате атипичного течения заболевания, или недостаточной подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, небрежности, невнимательности или медицинского невежества» [3, с. 3].
Данное определение указывает на то, что в действиях медицинского работника отсутствует умысел, но при заблуждении врача, у которого нет опыта работы либо недостаточно знаний, можно усмотреть элементы неосторожной формы вины (небрежность, невнимательность), что, в свою очередь, не позволяет с точки зрения уголовно-правовой нормы признать врачебную ошибку несчастным случаем. К тому же, данные обстоятельства полностью зависят от воли медицинского работника. Поэтому, на наш взгляд, необходимо устанавливать уровень квалификации
профессиональной подготовки врача, оценивать полноту его знаний и наличие у него возможности применить эти знания и опыт во время оказания медицинской помощи пациенту в каждом отдельной случае.
Если же рассматривать такие обстоятельства, которые стали причиной наступления негативных последствий, а именно: несовершенство современной медицинской науки, методов ее исследования, атипичное течение заболевания у пациента, то они не могут зависеть от воли медицинского работника, поэтому и являются основанием для привлечения последнего к уголовной ответственности.
В законодательстве сам термин «врачебная ошибка» отсутствует, поэтому юристы его не употребляют, но в медицинской практике такое случается, и при расследовании данного деяния возникает вопрос, является ли оно преступным либо это добросовестное заблуждение врачей.
Мне импонирует точка зрения В. И. Акопова, который полагает, что нельзя признавать медицинскую (врачебную) ошибку в качестве юридического понятия. И предлагает оставить ее для обсуждения в медицинских кругах и не пытаться оценивать ее с точки зрения права: «Никакие знания и опыт не в состоянии гарантировать безошибочность действий врача, так как уникальность и многочисленные сочетания тех или иных признаков различных болезней столь разнообразны, что предусмотреть это трудно при самом добросовестном отношении» [1, с. 175].
Юрист-практик А. В. Сучков медицинскую ошибку рассматривает, как «... нарушение медицинским работником, выполняющим свои профессиональные обязанности, правил, требований, инструкций, методик диагностирования, лечения и профилактики конкретных заболеваний, повлекшее по неосторожности причинение потерпевшему (потерпевшим) тяжкий вред здоровью или смерть» [6, с. 74]. Тем самым автор рассматривает медицинскую ошибку как преступление в форме неосторожности. Тогда могут возникнуть трудности относительно разграничения врачебной ошибки с преступлениями, совершаемыми по неосторожности, вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.
Некоторые ученые-медики врачебную ошибку также приравнивают к неосторожным преступлениям. И неосторожность, по
их мнению, выступает как результат отсутствия необходимых знаний или недобросовестность по отношению к судьбе больных. И в этом случае лицо может быть привлечено к уголовной ответственности, даже если у больного проистекало атипичное заболевание или поликлиника, в которой практикует врач, не была оснащена необходимыми диагностическими препаратами или медикаментами.
Также нельзя не оценивать роль пациента в данной ситуации. Организм у каждого человека индивидуален, одно и то же заболевание у различных людей может протекать по-разному и может иметь свои особенности, а медицина никогда не исчерпывается типовыми подходами. Ошибка в диагностике может зависеть, в том числе, и от самих больных, которые, например, отказались от биопсии или госпитализации, скрывают от врача важные для диагностики анамнестические сведения и т.п.
Проведение операции или иного медицинского вмешательства может привести к неблагоприятному исходу, связанному с непредвиденными обстоятельствами, при условии, что врач не мог и не должен был предвидеть такие последствия. Эти последствия определяются как несчастные случаи. Так, под несчастным случаем А. П. Громов понимает: «Как неблагоприятный исход врачебного вмешательства, связанный со случайными обстоятельствами, которые врач не может предвидеть и предотвратить. Для доказательства несчастного случая в медицинской практике необходимо полностью исключить возможность профессионального невежества, небрежности, халатности, а также врачебной ошибки» [2, с. 88]. И наоборот, ненадлежащее исполнение лицом, в частности, медицинским работником, своих профессиональных обязанностей, повлекшее наступление смерти или тяжкого вреда здоровью, влечет наступление уголовной ответственности.
Поэтому Следственный комитет попытался разрешить данную проблему путем внесения изменений в Уголовный кодекс РФ.
В июле 2018 года Следственный комитет РФ предложил добавить новые статьи, направленные на оценку преступной деятельности медицинских сотрудников. Так, в частности, СК РФ предложил внести в УК РФ ст. 124.1 «Ненадлежащее оказание медицинской помощи (медицинской услуги)» и ст.
124.2 «Сокрытие нарушения оказания медицинской помощи». Ст. 124.1 УК РФ криминализирует ненадлежащее оказание медицинской помощи или услуги, если это повлекло за собой смерть человека или двух и более лиц, либо гибель плода человека и/или причинение тяжкого вреда здоровью человека. Плод человека рассматривается как человеческий организм, который развивается внутриутробно с девяти недель до рождения. Наказание за данное деяние предлагается в виде штрафа от 200 до 500 тысяч рублей либо лишение свободы на срок от двух до семи лет и запрет занимать определенные должности [8].
В соответствии со статьей 124.2 УК РФ медицинского работника можно будет привлекать к уголовной ответственности за те деяния, которые могут выражаться в виде внесения недостоверных сведений в медицинскую документацию, ее сокрытие либо уничтожение, а также за подмену биологических материалов с целью сокрытия ненадлежащего оказания медицинской помощи другим медицинским работником, действия которого повлекли смерть, причинение тяжкого вреда здоровью либо гибель плода. Наказания за те же деяния, совершенные руководителями медицинских организаций, предусматриваются в виде принудительных работ или лишения свободы на срок до четырех лет и запрета на занятие деятельностью [8].
Введение в УК РФ одной статьи 124.1 может повлечь замену действия статей 109, 118, 238 применительно к деятельности медицинских работников, но это не значит, что к уголовной ответственности будут привлекать медицинских работников за врачебную ошибку. Поскольку следственный комитет так и не определил, что следует понимать под врачебной ошибкой. Хотя в 2017 году данная структура призывала к криминализации данной дефиниции.
Представители как медицинского, так и юридического сообществ (адвокаты И. Ма-нюкин, П. Астахов и многие другие) считают, что те изменения в УК, которые предлагает СК, не смогут решить проблему по поводу некачественного оказания медицинской помощи. Необходимо «повышать качество следствия и работу врачей, а не поправки в УК» [9].
Тем более, что определение наличия или отсутствия дефекта оказания медицинской
помощи отражается в ФЗ «Об основах охраны здоровье граждан в РФ». Статья 10 указанного ФЗ гласит, что «доступность и качество медицинской помощи достигаются, среди прочего, применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи. Исключительным случаем может являться, когда применение порядков и стандартов не обязательно, если оказание помощи проводится в рамках клинических исследований» [7]. Стандарты оказания медицинской помощи конкретизируют действия врача по профилю (терапия, педиатрия, хирургия и т.д.), одновременно по стадии и заболеванию, точно указывают на предоставление соответствующей медицинской услуги [4].
Помимо нормативных актов деятельность медицинских работников регламентируется актами локального характера (рекомендации, не имеющие правового характера). Действия медицинского работника, в основном, оцениваются при сопоставлении с нормативными предписаниями. Так, в частности, врач В. Г. Худашов понес уголовную ответственность по ч. 2 ст. 109 УК РФ «Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения им своих профессиональных обязанностей». «Худашов В.Г. при оказании медицинской помощи пациентки С.Е. в период ее нахождении на стационарном лечении в ООО МЦ «_» нарушил требования, указанные в ч. 1 ст. 41 Конституции РФ, п.п. 7,8,13,15,ст.2, ч.1 ст. 18, ч.1, ст. 19, ч. 1 ст. 34, ч.ч. 2,5 ст. 70, п. 1 ч. 2 ст. 73 ФЗ «Об охраны здоровья граждан в РФ», разделы 1,2 и 3 приказа Минздрава РФ от 9.11.2012 г. № 873н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий», раздела 3 приказа Минздрава РФ от 9.11.2012 г. № 835н «Об утверждении стандарта специализированной помощи при остром тромбозе в системе верхней и нижней полых вен», п.п. 1.3, 2.1, 2.3, 2.4 своих должностных обязанностей, п. 41.1. раздела 4.1. своего трудового договора, а также ч.ч. 1.5, 1.6. раздела 1 Российских клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмбо-лических осложнений, утвержденных ассоциацией флебологов России, Общества специалистов по неотложной кардиологии и приложения 1 к ним, проявив преступную
небрежность, не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий своего бездействия в виде наступления смерти С.Е., хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть эти последствия, при этом Худашов В.Г., полагаясь на собственный опыт и профессионализм, будучи убежденным, что все необходимые медицинские обследования С. им были назначены и проведены. Однако, по мнению эксперта, врачом не были использованы все необходимые медицинские исследования и клинико-инстру-ментальные методы исследования с целью установления правильного основного и сопутствующего диагноза, тем самым неверно была выбрана тактика и методика лечения, что и привело к наступлению смерти пациентки» [10].
В принципе, особенность оказания медицинской помощи такова, что невозможно установление нормативов, которые могли бы охватить все алгоритмы действия врача. «Приближение к такому порядку связано с перекладыванием на медицинское оборудование всей задачи постановки диагноза и определения алгоритма лечения, однако даже в этом случае, прогнозируемом на будущее, технологии остается немало места для усмотрения врача» [5, с. 91].
Нормативные предписания могут указывать на такие обстоятельства, при которых медицинский работник должен быть особо внимателен при наличии определенных осложнений, наступивших во время заболевания или после него, атипичное течение заболевания, атипичное расположение органов при диагностирование УЗИ, при хирургическом вмешательстве и т.п. А также точно указывать тип инструмента, которым допускается проводить подобное вмешательство и т.д. Хотя точность самих физических действий врача нормативно определить не представляется возможным. Она определяется не только знаниями и навыками, но и опытом работы, уровнем реакции и внимания медицинского работника. В том случае, если медицинский работник соблюдал стандарт оказания медицинской помощи, а негативные последствия все же наступили у пациента, то привлекать его к ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи нецелесообразно.
1. Акопов В. И. Медицинское право в вопросах и ответах. М., 2000.
2. Громов А. П. Права, обязанность и ответственность медицинских работников. М., 1976.
3. Давыдовский И. В. Врачебные ошибки // Советская медицина. 1941. № 3.
4. Номенклатура медицинских услуг, утвержденная Приказом Минздравсоцразвития России от 29.12.2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (в ред. от 10.12.2014 г.).
5. Пикуров Н. Риски медицинского вмешательства: уголовно-правовые аспекты. // Уголовное право. 2018. № 3.
6. Сучков А. В. Анализ дефиниций понятий «врачебная ошибка», «ятрогения», «дефект оказания медицинской помощи» как цель установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по профессиональным преступлениям, совершенным медицинскими работниками» // Вятский медицинский вестник. 2010. № 2.
7. ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» от 21.11.2011 г. № 323-ф3 (с изм. от 3.08.2018 г.).
8. URL: https://sledcomrf.ru.
9. URL: https://medrussia.org.
10. URL: https://rospravosudie.com.
1. Akopov V. I. Medical law in questions and answers. M., 2000.
2. Gromov P. The Right, duty and responsibility of medical workers. M., 1976.
3. Davydovsky I. V. Medical errors // Soviet medicine. 1941. № 3.
4. The nomenclature of medical services is approved by the Order of the Ministry of health and social development of Russia from 29.12.2011. «On approval of the nomenclature of medical services» (as amended on 10.12.2014).
5. Pikurov N. Risks of medical intervention: criminal law aspects // Criminal law. 2018. № 3.
6. Suchkov A. V. The definition of «medical error», «iatrogeny», «defect of medical care» as the purpose of establishing the circumstances to be proved for professional crimes committed by medical workers // Vyatka medical Bulletin. 2010. № 2.
7. FL «About bases of health protection of citizens» dated 21.11.2011 № 323-FL (as amended from 3.08.2018 g.).
8. URL: https://sledcomrf.ru.
9. URL: https://medrussia.org.
10. URL: https://rospravosudie.com.
