CC BY
620
УДК 61:340.6+614.253.83
А.В. Сучков
анализ дефиниций понятиЙ «врачебная ошибка», «ятрогения», «дефект оказания медицинской помощи» как цель установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по профессиональным преступлениям, совершенным медицинскими работниками
A.V. Suchkov
analysis of concept definitions «medical mistake», «iatrogenia»,
«defect in medical care rendering» for investigation of
circumstances that are to be proved for professional crimes accomplished by medical workers
Кировский ЛОВДТ Волго-Вятского УВДТ
В работе автор анализирует дефиниции понятий «врачебная ошибка», «ятрогения», «дефект оказания медицинской помощи» с целью установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по профессиональным преступлениям, совершенным медицинскими работниками. Раскрывая тему, автор обращается к работам ведущих российских специалистов в области медицины и права. В ходе исследования судебно-следственной практики автор обращается к действующему законодательству, экспертной практике. В работе автор последовательно прослеживает формирование проблем определения и соотношения дефиниций «врачебная ошибка» и «ятрогения». В ходе исследования автор устанавливает признаки врачебных ошибок, ятрогений, позволяющих автору установить общие обстоятельства, подлежащие доказыванию по уголовным делам данной категории.
Ключевые слова: расследование уголовного дела, специальные знания, врачебная ошибка, анализ, дефиниции, ятрогения, дефект оказания медицинской помощи, профессиональные преступления, совершенные медицинскими работниками.
In work the author analyzes concept definitions «medical mistake», «iatrogenia», «defect in medical care rendering» to investigate the circumstances that are the subject proof in professional crimes accomplished by medical workers. Revealing the subject, the author refers to works of leading Russian experts in the field of medicine and law. While studying judicial-investigatory
practice we refer to the current legislation and expert practice. In work the author consistently studies problem formation in defining and correlating between such definitions as «medical mistake» and «iatrogenia» and reveals characteristic features of medical mistakes and iatrogenia that allow to investigate general circumstances that are to be proved for criminal cases of the given category.
Key words: investigation of criminal case, special knowledge, medical mistake, analysis, definition, iatrogenia, defect in medical care rendering, professional crimes accomplished by medical workers.
Результат борьбы с преступностью, защита прав и законных интересов граждан напрямую зависят от установления обстоятельств происшедшего по каждому конкретному уголовному делу в точном соответствии с действительностью. Только при этом условии представляется возможным правильно разрешить в ходе уголовного судопроизводства вопросы о наличии в исследуемом событии признаков состава преступления, о виновности конкретного лица в совершении преступления.
С точки зрения теории доказательств, достоверное установление имевшего место в прошлом преступного деяния во всех его юридически значимых чертах осуществляется путем доказывания.
Доказывание в уголовном судопроизводстве, равно как и процесс познания в любой сфере человеческой деятельности, направлено на постижение объективной истины. Целью доказывания российского уголовного судопроизводства является достижение объективной истины по каждому отдельно взятому преступлению.
В советской теории доказательств истина определялась как « ... соответствующее объективной реальности содержание наших знаний» [1]. Истина с позиции современного уголовного судопроизводства определяется «как соответствие установленных обстоятельств дела тому, что имело место в действительности...» [2].
Установить истину в уголовном процессе означает познать происшедшее событие и все обстоятельства, подлежащие установлению и доказыванию по уголовному делу, в соответствии с тем, какое они имели место в действительности.
Сложность установления объективной истины по профессиональным преступлениям, совершенным медицинскими работниками, обусловлена рядом проблем:
во-первых, отсутствует законодательно закрепленное определение понятия преступления, совершенного медицинскими работниками при осуществлении последними своей профессиональной деятельности. Соответственно, не установлены признаки данного противоправного деяния, позволяющего квалифицировать его как преступление;
во-вторых, в диспозициях статей 109 ч. 2 и 118 ч. 2 УК РФ [3] законодателем недостаточно точно и ясно сформулированы признаки элементов составов преступлений без какой-либо ссылки или указания на нормативные акты в области медицины, позволя-
ющие точно и четко разграничить виновное и невиновное деяние субъекта;
в-третьих, в УК РФ отсутствует специальная статья, в диспозиции которой были бы законодателем учтены специфические признаки предмета доказывания профессиональных преступлений медицинских работников лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) всех форм собственности в Российской Федерации.
В совокупности вышеуказанные обстоятельства позволяют четко обозначить проблему - отсутствие законодательно закрепленного предмета доказывания по профессиональным преступлениям, совершенным медицинскими работниками в ходе осуществления профессиональной деятельности [4].
Придерживаясь обозначенной в названии статьи темы, ограничимся рассмотрением и анализом первого фактора, влияющего на сложность установления объективной истины по профессиональным преступлениям, совершенным медицинскими работниками в ходе осуществления профессиональной деятельности.
До настоящего времени в юридической и медицинской науке не выработано общее понятие, включающее в себя признаки профессионального преступления, совершенного медицинскими работниками, и равнозначно принятое как юристами, так и медицинскими работниками. Не существует закрепленного законодателем понятия, профессионального преступления, совершенного медицинскими работниками. Отсутствует четкое и полное законодательное определение профессионального преступного деяния, совершенного медицинскими работниками при исполнении своих должностных обязанностей, анализ которого позволил бы вывести соответствующее понятие.
Учитывая вышеизложенное и ведя речь о преступлениях медицинского персонала при осуществлении своих должностных обязанностей, с нашей точки зрения, целесообразно использовать понятие «профессиональные преступления, совершенные медицинскими работниками, в ходе осуществления профессиональной деятельности» [5].
Законодательный вакуум относительно установления понятия «профессиональное преступление медицинского работника»; отсутствие нормативно закрепленных четких признаков, позволяющих говорить именно о профессиональном преступлении; и как следствие проблемы практики заставляют нас рассмотреть существующие понятия и определения, относящиеся к профессиональным преступлениям, совершенным медицинскими работниками при исполнении своих должностных обязанностей, с целью определения признаков, позволяющих, во-первых, установить обстоятельства, подлежащие доказыванию по делам указанной категории; во-вторых, сформулировать дефиницию «профессиональные преступления медицинских работников».
В современной медико-правовой научной литературе при описании юридической ответственности медицинских работников используются такие понятия, как «врачебная ошибка», «врачебное дело»,
«врачебные преступления», «дефект оказания медицинской помощи», «ятрогения» [5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17].
Отсутствие единого понятия преступного деяния, совершенного медицинскими работниками при осуществлении своих должностных обязанностей приводит к тому, что отсутствуют и признаки, характеризующие профессиональное преступление медицинских работников как уголовно наказуемое деяние [11, 13, 18, 19].
Определение признаков, характеризующих деяние медицинских работников как профессиональное преступление, совершенное в ходе осуществления профессиональной деятельности, помимо своей теоретической значимости, имеет огромное практическое значение, так как позволит:
1. Четко сформулировать предмет доказывания. Наличие предмета доказывания будет способствовать полному, всестороннему, объективному рассмотрению заявлений о совершенных медицинскими работниками профессиональных преступлениях.
2. Избежать принятия незаконного решения на стадии возбуждения уголовного дела в рамках производства проверки.
3. Установить круг обстоятельств, подлежащих доказыванию.
4. Гарантировать соблюдение конституционных прав и законных интересов не только пациентов, но и медицинских работников.
Анализируя использованные для подготовки данной статьи научные работы, посвященные указанной тематике, мы приходим к выводу, что авторы используют в качестве общего понятия, объединяющего все понятия, касающиеся отрицательной профессиональной деятельности медицинских работников, понятие «неблагоприятные последствия (лечения) врачебной деятельности».
При этом считается, что ятрогения является составляющей неблагоприятных последствий врачебной деятельности. Причем, понятие «ятрогения» используется в современной трактовке, а не аутентичное определение, данное О. Бумке в 1925 году в научной работе «Врач как причина душевных расстройств» [20, 21]. Врачебная ошибка в этом случае рассматривается как составляющая ятрогении [11, 21].
Другие считают, что неблагоприятные последствия врачебной деятельности, в том числе и профессиональные преступления, совершенные медицинскими работниками, определяются как «врачебные ошибки» и никакого отношения к ятрогениям не имеют [18, 19, 20, 21, 22].
Ряд ученых полагают, что врачебная ошибка включает в себя понятие «ятрогения» [14].
Бесспорно, что понятие «врачебная ошибка» более раннее, чем понятия «ятрогения» и «дефект оказания медицинской помощи» [13, 14].
При формулировании дефиниции понятия «врачебная ошибка» ученые медики исходят из определения термина «врачебная ошибка», данного С.И. Ожеговым [23].
Для более полного понимания сути слова (термина) «ошибка» воспользуемся не только определением С.И. Ожегова, но обратимся и к философской категории понятия «ошибка».
Ошибка с точки зрения философии - «... это результат действия, совершенного неточно или неправильно, вопреки плану, но самое главное, что результат, который получен, не соответствует намеченным или заданным, требуемым. В рамках теории ошибка может быть задана как невыполнение базовых предположений теории, как несоответствие правилам построения конструкции, отсутствие связей между элементами, и отсутствие самих элементов, и т.д. Но нужно быть очень последовательным и осмотрительным» [24].
По С.И. Ожегову, ошибка - это неправильность в действиях, мыслях [25].
Таким образом, неправильный результат рассматривается как следствие неправильности в действиях, мыслях.
Ученые-медики считают, что «врачебная ошибка» - собирательное понятие, которое используется при анализе лечебно-профилактической деятельности, выявлении причин неблагоприятных исходов в медицинской практике [23]. Согласно позиции большинства ученых-медиков, «врачебная ошибка» не является преступлением, так как носит характер добровольного заблуждения без признаков состава преступления.
На наш взгляд, данная точка зрения необоснованна. Бесспорно, что не все элементы существующих определений понятий «врачебная ошибка» свидетельствуют о наличии признаков состава преступления. Какие именно элементы свидетельствуют о преступности деяния и, соответственно, подлежат доказыванию, мы постараемся определить ниже.
С точки зрения И.В. Давыдовского, «врачебная ошибка - это добровольное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов ее исследования, либо вызванное особенностями течения заболевания определенного больного, либо объясняемое недостатками знаний, опыта врача» [26].
Действительно, такие обстоятельства, как добровольное заблуждение, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов ее исследования, и добровольное заблуждение, вызванное особенностями течения заболевания определенного больного, не зависят от воли медицинского работника и не могут быть основанием для привлечения последнего к уголовной ответственности.
Однако добровольное заблуждение, объясняемое недостатками знаний, опыта врача полностью зависит от воли медицинского работника. В каждом отдельном случае необходимо устанавливать уровень профессиональной подготовки врача, объем его знаний. На наш взгляд, элемент определения понятия «врачебная ошибка», касающийся «заблуждения объясняемого недостатками знаний опыта врача» является признаком, характеризующим неосторожную форму вины.
«Врачебная ошибка - это профессиональная ошибка медицинского работника, добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве медицинской науки и ее методов, или атипичного течения заболевания, или недостаточности подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, невнимательности или медицинского невежества» [21].
Анализируя данное определение, мы находим в нем сходные элементы определения И.В. Давыдовского. Однако в данном случае автор ставит элементы в зависимость от наличия халатности, невнимательности или медицинского невежества.
По нашему мнению, это не меняет сути дела, так как халатность, невнимательность и медицинское невежество никак не связаны и не соприкасаются с добросовестным заблуждением врача, основанным на несовершенстве медицинской науки и ее методов, или атипичным течением заболевания. Что же касается недостаточности подготовки врача в совокупности с невнимательностью и медицинским невежеством, то это напрямую связано с неосторожной формой вины.
Аналогичной точки зрения придерживаются и О.Ю. Александрова, Н.Ф. Герасименко, Ю.И. Григорьев и И.К. Григорьев, согласно позиции которых врачебную ошибку следует считать явлением многофакторным. Суть этого явления заключается в том, что, с одной стороны, врачебная ошибка определяется результатом действия или бездействия врача, а с другой - оказанная медицинская помощь должна всегда быть надлежащего объема и содержания [15].
Так, по О.Ю. Александровой, Н.Ф. Герасименко, Ю.И. Григорьеву и И.К. Григорьеву, врачебная ошибка - это отрицательный результат диагностических, лечебных или организационных мероприятий врача, т.е. когда им оказана медицинская помощь надлежащего объема и содержания, однако пациенту причинен вред или положительный эффект лечения не достигнут при отсутствии вины врача [15].
Признаками врачебной (медицинской) ошибки по О.Ю. Александровой, Н.Ф. Герасименко, Ю.И. Григорьеву и И.К. Григорьеву являются:
- отрицательный результат при надлежащем объеме и содержании медицинской помощи;
- неправильное определение (ошибка мысли) при добросовестном заблуждении;
- неправильное врачебное мероприятие (ошибка действия) при добросовестном заблуждении;
- добросовестное заблуждение;
- при отсутствии халатности, умысла, неосторожности;
- непреднамеренность нанесения вреда здоровью человека в связи с проведением оправданных диагностических, лечебных и профилактических мероприятий.
В данном случае во главу угла ставится отрицательный результат.
Добровольное заблуждение, объясняемое недостатками знаний, опыта врача, полностью зависит от воли медицинского работника и является признаком, характеризующим неосторожную форму вины.
Добросовестное заблуждение следует рассматривать исключительно в контексте с основаниями заблуждения, а также ограничивающими и объективно поддающимися установлению и проверке элементами, определяющими отсутствие умысла, неосторожности.
Отрицательный результат при надлежащем объеме и содержании медицинской помощи, непреднамеренность нанесения вреда здоровью человека в связи с проведением оправданных диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, на наш взгляд, напрямую соотносятся с добровольным заблуждением, основанным на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов ее исследования и особенностях течения заболевания определенного больного. При этом указанные обстоятельства не зависят от воли медицинского работника и не могут быть основанием для привлечения последнего к уголовной ответственности.
С позиции Я.А. Фроловой, Л.В. Канунникова, Е.В. Фроловой медицинская ошибка - это «случаи причинения вреда здоровью пациента при отсутствии вины и юридической ответственности медицинских работников (учреждений); противоправные виновные деяния медицинских работников (учреждений)» [19].
Указанное определение включает в себя как признаки невиновного деяния: причинение вреда при отсутствии вины; причинение вреда при отсутствии ответственности, так и признаки преступления - противоправное виновное деяние.
Позиция авторов Я.А. Фроловой, Л.В. Канун-никова, Е.В. Фроловой является ярким примером отсутствия четко сформулированного определения профессионального преступления, совершенного медицинскими работниками при осуществлении профессиональных обязанностей, и как следствие, отсутствие четко сформулированного предмета доказывания по делам данной категории.
«Ошибки врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержащие состава преступления или признаков проступков» [27].
Из указанного определения следует, что имеет место врачебная ошибка при следующих обстоятельствах:
- добросовестное заблуждение;
- отсутствие состава преступления или признаков проступков.
В данном случае приоритет отдается добросовестному заблуждению, зависящему от наличия или отсутствия состава преступления. При этом не указывается, что именно послужило основанием добросовестного заблуждения медицинского работника и в чем взаимосвязь добросовестного заблуждения и состава преступления.
Еще одно понятие врачебной ошибки мы находим в юридическом словаре: «Неправильное определение болезни врачом (диагностическая ошибка) или неправильное врачебное мероприятие (операция, назначение лекарства и др.), обусловленные добросовестным заблуждением врача» [28].
В более поздних изданиях юридических словарей определение понятия «врачебная ошибка» попросту отсутствует. Из указанного определения следует, что неправильное определение болезни при добросовестном заблуждении есть ни что иное, как ошибка мысли. Неправильное врачебное мероприятие - это ошибка действия.
К ошибке мысли могут привести следующие обстоятельства:
1. Несовершенство современного состояния медицинской науки и методов ее исследования.
2. Особенности течения заболевания определенного больного.
3. Недостаток знаний, опыта врача, порожденные медицинским невежеством, невнимательностью, небрежностью.
При этом следует помнить, что сама по себе ошибка мысли вне зависимости от того, какими обстоятельствами она порождена, не может привести к уголовной ответственности, так как основанием уголовной ответственности является совершение деяния, содержащего все признаки состава преступления, предусмотренного УК РФ (ст. 8 УК РФ).
Наступление вредных последствий, явившихся следствием деяния медицинского работника при наличии ошибки мысли, при условии установления недостатка знаний, опыта, порожденных медицинским невежеством, невнимательностью и небрежностью - вот что должно служить основанием для наступления уголовной ответственности медицинского работника.
Ошибка мысли, порожденная несовершенством современного состояния медицинской науки и методов ее исследования, особенностями течения заболевания определенного больного, приведшая посредством действия (бездействия) медицинского работника к наступлению вредного результата, не может служить основанием наступления уголовной ответственности. Вредный результат при этом следует рассматривать как ятрогенное заболевание.
В свою очередь, заблуждение медицинского работника, объясняемое недостатками знаний, опыта, полностью зависит от воли медицинского работника и при установлении связи с медицинским невежеством, небрежностью, невнимательностью и наступлением вредного результата от последующих действий медицинского работника является признаком, характеризующим неосторожную форму вины.
Установленные обстоятельства следует считать признаками элементов конкретного состава преступления (ст. 109 ч. 2 и ст. 118 ч. 2 УК РФ).
С позиции Р. Ригельмана, подразумевающего под врачебной ошибкой нежелательные результаты в лечении больного, связанные с неведением или недомыслием врача по причине нехватки информации о пациенте и его болезни, введение в дефиницию понятия «врачебная ошибка» таких определений, как «халатность», «невнимательность», «медицинское невежество», «неведение» и «недомыслие», ставит вопрос о необходимости их соотношения с юридическими терминами, характеризующими неосторожную форму вины, а именно: «легкомыслие» и
«небрежность». При совпадении этих понятий, с позиции И.В. Давыдовского, «врачебная ошибка» - это невиновные действия врача, а с позиции Р. Ригельма-на - это преступление [29].
П.В. Мазин и В.П. Мазин используют следующее определение понятия «врачебная ошибка»: «добросовестное заблуждение врача при отсутствии в его действиях признаков халатности, умысла или неосторожности» [14].
В данном случае авторы ограничивают субъективное добросовестное заблуждение объективно существующими и подлежащими установлению и проверке регуляторами: отсутствие халатности, умысла, неосторожности, изначально занимая позицию, согласно которой «врачебная ошибка» - это a priori невиновное деяние медицинского работника.
Однако остается непонятным, каким образом лицо, ведущее расследование, должно установить добросовестность заблуждения.
Учитывая изложенное, приходим к выводу, что предложенные определения понятия «врачебная (медицинская) ошибка», в которых используется словосочетание «добросовестное заблуждение врача» при любом варианте добавления объективных характеристик, влияющих на установление преступности деяния, ставят лицо, ведущее расследование, в безвыходное положение, при котором доказать вину медицинского работника практически невозможно. Это обусловлено тем, что субъективная составляющая, выраженная словосочетанием «добросовестное заблуждение», фактически не подлежит опровержению.
Далее, если исходить из позиции того, что медицинская ошибка - это вредный результат, то бесспорно следует подразумевать, что причиной такого вредного результата всегда следует рассматривать ошибку мысли.
Как нами было уже установлено, ошибку мысли вызывают следующие факторы:
- несовершенство современного состояния медицинской науки и методов ее исследования;
- особенности течения заболевания определенного больного;
- недостаток знаний, опыта врача, порожденные медицинским невежеством, невнимательностью, небрежностью.
Таким образом, «медицинская ошибка», на наш взгляд, - это нарушение медицинским работником, выполняющим свои профессиональные обязанности, правил, требований, инструкций, методик диагностирования, лечения и профилактики конкретных заболеваний, повлекшие по неосторожности причинение потерпевшему (потерпевшим) тяжкого вреда здоровью или смерть.
Еще один медицинский термин, широко используемый, но неоднозначно трактуемый - «ятроге-ния». Его появление было обусловлено публикацией в 1925 г. работы О. Бумке «Врач как причина душевных расстройств» [30].
Ятрогения (от греческого iatros - врач, -gennao -порождаю) - неблагоприятное изменение состояния больного, обусловленное неосознанными действия-
ми врача, которые выступают в качестве негативного внушения. Примером ятрогении является использование врачом специальной лексики, которую больной не понимает, но интерпретирует применительно к себе в худшем смысле [31].
Дословно термин «ятрогения» означает «враче-порожденный».
Ятрогении рассматривались как один из вариантов психогении. Причиной болезненных расстройств являлось неправильное поведение врача, а именно: неосторожное высказывание врача о тяжести и плохом прогнозе болезни; предоставление больному возможности ознакомиться с медицинской документацией; научно-популярная лекция, построенная в пессимистическом плане, рассказ о плохом исходе аналогичного заболевания у другого больного и т.п.
Согласно данным Большой Медицинской Энциклопедии (БМЭ), 1964 г., к ятрогенным болезням (ятрогениям) относили «болезни, имеющие исходным пунктом такое поведение врача или других медицинских работников, которое оказало неблагоприятное воздействие на психику больного, в результате чего у последнего возникает ряд новых болезненных ощущений, складывающихся в конечном итоге в самостоятельную картину заболевания» [22].
С точки зрения Ю.М. Богданова и Л.А. Зубова, данное определение понятия ятрогении не может считаться приемлемым ввиду несоответствия точного определения понятия и фактических обстоятельств, вкладываемых в термин [32].
Бесспорно, что в настоящее время преобладает тенденция к расширенному пониманию ятрогении, к включению в ятрогении болезней, вызванных действием медицинских факторов физической, химической и механической природы [33], что только усложняет понимание соотношения понятий «ятро-гения» и «врачебная ошибка». При этом следует отметить, что изначально понятие «ятрогения» было расширено до заболеваний, связанных с ошибочными действиями врача [33], а затем до всех болезней и травм, ассоциированных с любым медицинским вмешательством [33].
Согласно международной классификации болезней (МКБ-10), ятрогении - это любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти; осложнения медицинских мероприятий, развившиеся в результате как ошибочных, так и правильных действий врача [21].
Таким образом, как указано в стандарте Рос-здравнадзора (2006), ятрогении - это групповое понятие, объединяющее всё разнообразие неблагоприятных последствий (нозологические формы, синдромы, патологические процессы) любых медицинских воздействий на больного, независимо от правильности их исполнения [21].
В отечественной литературе ятрогении называют также патологиями диагностики и лечения,
осложнениями диагностики и лечения, несчастными случаями в медицине, лекарственными болезнями, побочными действиями лекарств, «вторыми болезнями», госпитализмом [21].
А. Золоев определяет ятрогению как негативные для организма пациента последствия медицинской помощи [17].
Любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и терапевтических вмешательств или процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, инвалидности или смерти - определение Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [17].
«Ятрогения - это неблагоприятные изменения состояния больного, обусловленные неосознанными действиями врача, которые выступают в качестве негативного изменения» [18].
А.Г. Пашинян определяет ятрогению как причинение вреда здоровью в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий [11].
Ю.Д. Сергеев и С.В. Ерофеев на основе анализа различных точек зрения относительно природы врачебных ошибок приходят к следующему выводу: «Ятрогения - это причинение вреда здоровью в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий» [34].
При этом Ю.Д. Сергеев и С.В. Ерофеев считают, что понятие «врачебная ошибка» шире понятия «ятрогения».
Расширение содержания дефиниции понятия «ятрогения», на наш взгляд, имеет ряд причин:
- во-первых, отсутствие единства в медицинском сообществе относительно определения понятий «врачебная ошибка», «ятрогения» и их соотношения;
- во-вторых, отсутствие медицинского права как самостоятельной отрасли права, регулирующей отношения, возникающие между лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ), медицинскими работниками, с одной стороны, и пациентом, с другой [20];
- в-третьих, отсутствие специальной нормы, в которой содержались бы признаки уголовно наказуемого деяния (действия или бездействия) медицинского работника.
Итак, в ходе анализа определений понятия «ятрогения» установили, что под «ятрогенией», во-первых, понимается любой вредный результат, а, во-вторых, вредный результат, явившийся следствием любых (правомерных и неправомерных) действий медицинского работника.
Возвращаясь к анализу дефиниций понятия «врачебная ошибка», необходимо отметить, что «врачебная ошибка» - это всегда вначале ошибка мысли. Ятрогения - это вредный результат.
Без ошибки мысли не может последовать и вредный результат, тогда как при использовании первоначального определения понятия «ятрогения» вредный результат достигался при правомерном с точки зрения права действии медицинского работника, при его неэтичном поведении.
Таким образом, целесообразно под ятрогенией понимать вредный результат в лечении пациента, имеющий исходным пунктом такое поведение медицинских работников, которое оказало неблагоприятное воздействие на психику больного, в результате чего у последнего возникает ряд новых болезненных ощущений, складывающихся в конечном итоге в самостоятельную картину заболевания.
Под медицинской (врачебной) ошибкой следует понимать нарушение медицинским работником, выполняющим свои профессиональные обязанности, правил, требований, инструкций, методик диагностирования, лечения и профилактики конкретных заболеваний, повлекшее по неосторожности причинение пациенту (пациентам) тяжкого вреда здоровью или смерть.
Используемое законодателем словосочетание «причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей» (ст. 109 ч. 2 УК РФ) в данное время не может обеспечить на должном уровне защиту прав и интересов сторон (пациент - медицинский работник - ЛПУ), так как в нормативных актах отсутствует определение словосочетания «ненадлежащее исполнение лицом своих профессиональных обязанностей».
Специальной нормы, предусматривающей уголовную ответственность медицинских работников за совершение профессиональных преступлений, в Уголовном кодексе РФ нет.
Теоретически, согласно общей нормы УК РФ, к уголовной ответственности может быть привлечен медицинский работник за причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ) и причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 118 УК РФ).
При этом лишь в Письме ФФОМС от 5 мая 1998 г. №1993/36.1-и используется термин «ненадлежащий» [35]. Однако данный термин используется в контексте качества оказания медицинской помощи, а не как регулятор противоправности действий медицинского работника.
С.И. Ожегов определяет термин «надлежащий» как «какой следует, нужный, соответствующий» [25].
Соответственно, понятие «ненадлежащий» следует рассматривать как «никакой, ненужный, несоответствующий».
С точки зрения Э.Ф. Побегайло, под ненадлежащим исполнением лицом своих профессиональных обязанностей понимается совершение деяний, не отвечающих полностью или частично официальным требованиям, предписаниям, правилам, в результате чего наступает смерть потерпевшего [36]. При этом автор акцентирует свое внимание на том, что должно быть установлено в ходе доказывания, какие именно профессиональные обязанности нарушил виновный.
Профессия - род трудовой деятельности человека, предмет его постоянных занятий, а также свидетельство наличия у него знаний и умений, опыта, позволяющих квалифицированно выполнять данный вид работ [37].
Должность - служебное положение работника, определяющее круг его полномочий и ответственности; может быть занимаемой постоянно и замещаемой, занимаемой временно, а также замещаемой периодически, по конкурсу [37].
Профессия - более широкое понятие, чем специальность. Например, профессия - врач, специальность - гинекология.
Согласно требованиям ФЗ №59-ФЗ, должностное лицо - это лицо, постоянно, временно или по специальному полномочию осуществляющее функции представителя власти либо выполняющее организационно-распорядительные, административно-хозяйственные функции в государственном органе или органе местного самоуправления [38].
Тогда как, согласно требованиям Постановления Правительства РФ от 03.04.2006 г. №191, врач является должностью [39].
Исходя из требований приложения 1 к ст. 285 УК РФ к должностным лицам отнесены лица, постоянно, временно или по специальному полномочию осуществляющие функции представителя власти либо выполняющие организационно-распорядительные, административно-хозяйственные функции в государственных органах, органах местного самоуправления, государственных и муниципальных учреждениях, государственных корпорациях, а также в Вооруженных Силах Российской Федерации, других войсках и воинских формированиях Российской Федерации.
Судебная практика также придерживается точки зрения, согласно которой должностные лица - это лица, осуществляющие функции представителя власти либо выполняющие организационно-распорядительные, административно-хозяйственные функции в государственных органах, органах местного самоуправления, государственных и муниципальных учреждениях, государственных корпорациях, а также в Вооруженных Силах Российской Федерации [40].
При этом современное российское законодательство не содержит определения понятия «врач». Лишь анализируя статью 60-ю Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан [41], можно определить, что врач - это лицо, окончившее высшее медицинское образовательное учреждение Российской Федерации.
Таким образом, следует отметить, что в российской судебной практике при рассмотрении профессиональных преступлений, совершенных медицинскими работниками, не используется понятие «должностное лицо».
Однако, на наш взгляд, это не позволяет четко определить предмет доказывания, так как под ненадлежащим исполнением лицом своих профессиональных обязанностей понимается совершение деяний, не отвечающих полностью или частично
официальным требованиям, предписаниям, правилам, в результате чего наступает смерть потерпевшего. Круг обязанностей конкретно врача установлен трудовым договором, должностными обязанностями, в которых точно указано, с использованием каких нормативных актов, инструкций и правил необходимо выполнять трудовую функцию.
Итак, проведя анализ определений дефиниций «врачебная ошибка» и «ятрогения», установив признаки, позволяющие разграничить эти понятия, необходимо соотнести установленные признаки дефиниций с обстоятельствами, подлежащими доказыванию по уголовным делам, возбужденным в отношении медицинских работников, совершивших профессиональное преступление при исполнении своих должностных обязанностей.
С нашей точки зрения, к обстоятельствам, подлежащим доказыванию по профессиональным преступлениям, совершенным медицинскими работниками, следует отнести следующие элементы:
1. Время, место, способ и другие обстоятельства совершения преступления, а именно:
а) ко времени совершения преступления следует отнести время проведения или непроведения манипуляций диагностирования, лечения конкретного заболевания;
б) местом преступления следует считать ЛПУ, в котором проводились или, наоборот, не проводились диагностические, лечебные мероприятия, последствием которых выступил вредный результат;
в) к другим обстоятельствам совершения преступления следует отнести факты нарушения медицинским работником, выполняющим свои профессиональные обязанности, правил, требований, инструкций, методик диагностирования, лечения и профилактики конкретных заболеваний, повлекшие по неосторожности причинение потерпевшему (потерпевшим) тяжкого вреда здоровью или смерть.
2. При установлении виновности медицинского работника в совершении преступления необходимо установить признаки вины в форме неосторожности при проведении диагностических или лечебных мероприятий.
3. В ходе доказывания вины медицинского работника необходимо уделить внимание личности обвиняемого, в связи с чем проанализировать уровень его подготовки согласно полученному диплому о высшем образовании. Также следует установить имеющийся недостаток знаний посредством изучения документов об образовании, повышении квалификации.
4. При анализе характера и размера вреда, причиненного преступлением, необходимо установить тяжесть причиненного вреда проведением СМЭ.
5. В ходе изучения обстоятельств, исключающих преступность и наказуемость деяния, необходимо обратить особенности течения заболевания определенного больного; несовершенство современного состояния медицинской науки и методов ее исследования.
При установлении особенностей течения заболевания целесообразно привлекать узких специа-
листов, не являющихся врачами ЛПУ, в котором произошло соответствующее событие.
В качестве положительного момента при расследовании уголовных дел данной категории следует отметить изменение ст. 90 УПК РФ. Так, под преюди-цией, в редакции Федерального закона от 29.12.2009 № З8З-ФЗ следует понимать обстоятельства, установленные вступившим в законную силу приговором либо иным вступившим в законную силу решением суда, принятым в рамках гражданского, арбитражного или административного судопроизводства [42].
Так, если в ходе разбирательства по гражданскому делу будет установлено, что в ходе проведения медицинских мероприятий был причинен вред пациенту, то лицо, проводящее проверку (расследование), имеет возможность, в порядке ст. 90 УПК РФ, использовать решение суда, принятое в рамках гражданского судопроизводства в качестве доказательства, устанавливающего обстоятельства, подлежащего доказыванию по уголовным делам, возбужденным в отношении медицинских работников, совершивших профессиональное преступление при исполнении своих должностных обязанностей. Естественно, что даже в этом случае лицо, уполномоченное проводить предварительное расследование, не освобождается от полного всестороннего и объективного следствия.
Список литературы
1. Теория доказательств в Советском уголовном процессе // Коллектив авторов под ред. Жогина Н.В. М., Юридическая литература, 1973. 736 с.
2. Уголовно-процессуальное право Российской Федерации: Учебник / Отв. ред. П.А. Лупинская. М.: Юристъ, 2006. 221 с.
3. Уголовный Кодекс Российской Федерации ФЗ от 13 июня 1996 года № 63-Ф3 // СЗ РФ, 17.06.1996, № 25, ст. 2954.
4. Сучков А.В., Коновалова А.Б. Проблемы доказывания профессиональных преступлений, совершенных медиками // Вестник Вятского государственного гуманитарного университета. Научный журнал. 2009. № 3(1) С. 73-78.
5. Сучков А.В. Правовые проблемы взаимоотношения медицинских работников и пациентов при совершении медиками профессиональных правонарушений // Вятский медицинский вестник. 2009. № 2-4. С. 77-80.
6. Сучков А.В. Проблемы назначения судебной экспертизы // Инновации в государстве и праве России. Материалы Международной научно-практической конференции. Нижний Новгород, Издательство ННГУ, 2008. С. 652-658.
7. Смагин М. Грядет эра медицинского права // Медицинский вестник. 2007. № 19-20 // Портал российского врача «Медицинский вестник» [Электрон. ресурс] 18612007 «Медицинский Вестник». 2007. - Режим доступа: http://medvestrnk.ra/archive/2007/19/831 .html.
8. Бондаренко Д.В. К вопросу о юридической ответственности медицинских работников // Медицинское право. 2006. № 4. С. 41-46.
9. Ецко К. Рецензия на монографию доцента академии МВД Республики Молдова В. Флоря «Уголовная ответственность за врачебные преступления» // Медицинское право. 2006. № 3. С. 52-53.
10. Мохов А.А., Мохова И.Н. Врачебная ошибка как актуальная проблема судебной практики // Медицинское право. 2004. № 2. С. 31-38.
11. Пашинян А.Г. Анализ неблагоприятных исходов при оказании дерматовенерологической помощи // Медицинское право. 2004. № 2. С. 27-30.
12. Стеценко С.Г. Дефекты оказания медицинской помощи: проблемы юридической квалификации и экспертизы // Российский следователь. 2002. № 5. С. 7-11.
13. Стеценко С.Г. Врачебная ошибка и несчастные случаи в практике работ учреждений здравоохранения: правовые аспекты // Эксперт-криминалист. 2006. № 2. С. 28-31.
14. Мазин П.В., Мазин В.П. Клинико-юридическая классификация дефектов оказания медицинской помощи // Медицинское право. 2005. № 3. С. 44-49.
15. Ответственность за правонарушения в медицине: учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений / [О.Ю. Александрова и др.]. - М.: Издательский центр «Академия», 2006. С. 167.
16. Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Ятрогенная патология - актуальная судебно-медицинская проблема // Судебно-медицинская экспертиза. 1998. № 1. С. 5.
17. Золоев А. План проверки по факту ятрогении // Законность. 2007. № 9. С. 25-26.
18. Галюкова М.И. Уголовно-правовая оценка дефектов оказания медицинской помощи // Российский судья. 2008. № 12. С. 32-34.
19. Фролов Я.А., Канунникова Л.В., Фролова Е.В. О правовых проблемах врачебной (медицинской) ошибки // Медицинское право. 2003. № 2. С. 22-23.
20. Бумке О. Врач как причина душевных расстройств. 1925.
21. Зайратьянц О., Кактурский Л., Верткин А., Вовк Е. Болезни, порожденные врачом // Медицинская газета - профессиональное медицинское издание [Электронный ресурс] © 2006-2009, Медицинская Газета. Режим доступа: http://www.mgzt.ru/article/960/
22. БМЭ. изд. II. Т. 35. М., 1964. С. 1212.
23. Кибкало А.П., Мохов А.А., Салямов К.Ю. Определение понятий «неблагоприятный исход» и «врачебная ошибка» в медицинской практике: социально-правовое значение // Медицинское право. 2003. № 4. С. 38-41.
24. Стрелков Ю.К. Ошибка человека. Концепция ошибки. [Электронный ресурс] факультет психологии МГУ им. М.В. Ломоносова. - Режим доступа: http://www. psy.msu.ru/science/public/strelkov/glava1.html.
25. Словарь русского языка: Ок. 53000 слов / С.И. Ожегов; Под общ. ред. проф. Л.И. Скворцова. - 24-е изд., испр. - М.: ООО «Издательство Оникс»: ООО «Издательство «Мир и Образование», 2008. С. 626, 478.
26. Давыдовский И.В. Врачебные ошибки // Советская медицина. 1941. № 3. С. 3-10.
27. Большая медицинская энциклопедия. Т. 4. М., 1976. С. 442.
28. Юридический словарь / Под ред. П.И. Кудрявцева. М., 1956. С. 92.
29. Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок: книга практикующих врачей: пер. с англ. М.: Практика, 1994.
30. Кондаков И. Психологический словарь, 2000 // Электронная библиотека. [Электронный ресурс] Esotericpl.
narod.ru, 2009 - Режим доступа: http://esotericpl.narod.ru/ bibl/Ps_glos.html.
31. Блейхер В.М., Крук И.В. Толковый словарь психиатрических терминов // Национальная психологическая энциклопедия [Электронный ресурс]. Национальная психологическая энциклопедия. 2009. Режим доступа: http:// vocabulary.ru.
32. Богданов Ю.М., Зубов Л.А. К вопросу о ятроге-нии // Северный государственный медицинский университет, кафедра педиатрии ФПК специалистов [Электронный ресурс] Медафарм Холдинг, 2009. - Режим доступа: http:// www.medafarm.ru/php/content.php?pr=227&id=4134.
33. Красильников А.П. Ятрогении и безопасность медицинской помощи // Медицинские новости. 1996. № 4. С. 3-10.
34. Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Ятрогенная патология - актуальная судебно-медицинская проблема // Судебно-медицинская экспертиза. 1998. № 1. С. 5.
35. Письмо ФФОМС от 5 мая 1998 г. № 1993/36.1-и «О методических рекомендациях «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования» // Здравоохранение. № 8. 1998.
36. Комментарий к Уголовному кодексу Российской Федерации / Под общей редакцией Генерального прокурора Российской Федерации, профессора Ю.И. Скуратова и Председателя Верховного Суда Российской Федерации В.М. Лебедева. М.: Издательская группа ИНФРА - М. -НОРМА, 1996. С. 249.
37.РайзбергБ.А., ЛозовскийЛ.Ш., СтародубцеваЕ.Б. Современный экономический словарь. М.: Издательство ИНФРА-М, 2006.
38. Федеральный закон от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» (принят ГД ФС РФ 21.04.2006) // СЗ РФ, 08.05.2006, № 19, ст. 2060.
39. Постановление Правительства РФ от 03.04.2006 № 191 «Об утверждении перечня должностей, подлежащих обязательному страхованию медицинских, фармацевтических и иных работников государственной и муниципальной систем здравоохранения, занятие которых связано с угрозой жизни и здоровью этих работников» // СЗ РФ от 10.04.2006, № 15, ст. 1621.
40. Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 10.02.2000 № 6 (ред. от 06.02.2007) «О судебной практике по делам о взяточничестве и коммерческом подкупе» // Бюллетень Верховного Суда РФ. № 4. 2000.
41. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (утв. ВС РФ 22.07.1993 № 5487-1) // Ведомости СНД и ВС РФ, 19.08.1993, № 33, ст. 1318.
42. Федеральный закон от 29.12.2009 № 383-ФЗ «О внесении изменений в часть первую Налогового кодекса Российской Федерации и отдельные законодательные акты Российской Федерации» (принят ГД ФС РФ 23.12.2009) // СЗ РФ, 04.01.2010, № 1, ст. 4.
Сведения об авторе
Сучков Андрей викторович - майор юстиции, старший следователь СО при Кировском ЛОВДТ Волго-Вятского УВДТ, e-mail: [email protected].
УДК 61(091)+61:355.
Л.Г. Шамова
женщины фронту. из истории деятельности медицинских работников в годы великой отечественной войны
L.G. Shamova
women to the front. from the history of medical workers' professional activity during the great patriotic war
ГОУ ВПО Кировская ГМА Росздрава
Рассматриваемая статья отражает результаты исследования опыта работы женщин в качестве врачей, медсестер, санитарок, доноров в годы Великой Отечественной войны на территории Кировской области. Несомненным достоинством статьи является использование автором архивных материалов, до сих пор не получивших опубликования в открытой печати. В статье также подчеркивается роль медицинских традиций, заложенных в годы ВОВ К.В. Васильевой, замечательным врачом Кировского областного госпиталя для ветеранов ВОВ.
Ключевые слова: деятельность, самоотверженный труд, медицинские работники, архивные данные, женщины.
The article presents the results of investigation in women's work as doctors, nurses and blood donors during the Great Patriotic War in Kirov region. Apparent advantage of the article is the use of archival materials that have not been available to a wide range of people before. The author points out the role of medical traditions founded by Kapitalina Vasilyevna Vasilyeva, an outstanding doctor of Kirov Regional Hospital for War Veterans.
Key words: activity, self-sacrificing labour, medical workers, archival materials, women.
65 лет прошло со дня окончания Великой Отечественной войны. Подвигом во имя жизни были милосердие и профессионализм женщин-врачей, медсестёр, санитарок. Их величайший подвиг по спасению человеческих жизней стал страницей истории Великой Победы. В золотой фонд Победы вошли врачи: Александра Григорьевна Казакова, Юлия Семёновна Казарновская, Мария Александровна Чи-жова, Лидия Афанасьевна Калинина, Ольга Яковлевна Народницкая, Ирина Константиновна Стрекозова, Валентина Семёновна Чащина-Хаустова, Раиса Семеновна Маковеева, Екатерина Алексеевна Нырно-ва, Татьяна Александровна Споткаева, Капитолина Васильевна Васильева, Зинаида Яковлевна Кочетова и многие другие врачи.
В госпиталях Кировской области были сосредоточены лучшие силы медицинских работников.
