CC BY
543
УДК 340.6
ПРОБЛЕМЫ И ОСНОВАНИЯ ДИФФЕРЕНЦИАЦИИ ПРЕСТУПЛЕНИЙ В СФЕРЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
© Николай Алексеевич Огнерубов
Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина, г. Тамбов, Россия, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой онкологии с лучевой диагностикой и терапией, e-mail: shutovatgu@rambler.ru
В статье делается попытка выявить существенные признаки преступлений, совершаемых в сфере медицинской деятельности. В основу дифференциации рассматриваемой группы преступлений автор кладет понятие «ятрогения», предлагая собственную его дефиницию, на основании которой приводит характеристику субъекта, объекта, субъективной и объективной сторон составов соответствующих преступлений и проводит их классификацию. Автор приходит к выводу, что криминальные ятрогении представляет собой умышленные или неосторожные общественно опасные деяния медицинских работников, совершаемые при исполнении своих профессиональных обязанностей и ставящие под угрозу причинения вреда или причиняющие вред жизни, здоровью, иным правам и законным интересам пациента.
Ключевые слова: медицинская деятельность; преступления; ятрогения.
Уголовно-правовая характеристика преступлений, совершаемых в сфере медицинской деятельности, требует анализа специфических признаков данной группы деяний, их классификации. Именно системный подход позволяет видеть изучаемые явления в научно обоснованном и структурированном виде, выявлять их взаимосвязи и соподчинения, понять их как части целого и, базируясь на представлении об этой целостности, прогнозировать наличие недостающих звеньев, т. е. осуществлять диагностирование и предсказание новых явлений [1]. Такой подход возможен путем детерминации изучаемого явления, что предполагает необходимость определения понятия преступлений, совершаемых медицинскими работниками, как самостоятельной группы преступных деяний.
В науке уголовного права неоднократно предпринимались попытки выявить сущностные признаки преступлений в сфере здравоохранения и на их основе сформулировать соответствующую дефиницию. Так, например, некоторые авторы в качестве критерия, выделяющего профессиональные преступления в сфере здравоохранения в особую группу, называют способность соответствующих деяний причинить существенный вред здоровью отдельных граждан [2-4]. Другие в качестве сущностного признака выделяют нарушение современных требований науки и практики, положений медицинской этики и врачебной деонтологии, а также предписаний
закона [5], что представляется нам не вполне оправданным хотя бы в силу того, что нарушение упомянутых правил не является преступлением в тех случаях, когда оно не достигает того уровня общественной опасности, который предусмотрен уголовным законом.
Думается, что понятие «преступления в сфере здравоохранения» значительно шире, нежели понятие «преступления в сфере медицинской деятельности», поскольку последние охватывают лишь те деяния, которые находятся в рамках взаимоотношений «врач-пациент» и совершаются в процессе поддержания и восстановления здоровья граждан, осуществляемых путем профилактики, диагностики и лечения заболеваний пациентов, а также ухода за больными и их реабилитации. В этой связи полагаем, что в основу определения понятия «преступления в сфере медицинской деятельности» необходимо закладывать дефиницию «ятрогения», которая была введена немецким психиатром
О. Бумке в 1925 г. для обозначения причинения вреда пациенту неосторожным, необдуманным, бестактным словом врача [6]. Именно такой подход отечественные энциклопедические издания вкладывают в рассматриваемое понятие, подчеркивая преимущественно психогенные последствия слов или действий медицинских работников [7-9]. Вместе с тем ятрогении переросли «узкопсихиатрическое понимание», о чем свидетельствуют англо-американские сло-
варные источники, включающие в последствия ятрогении не только психические, но и соматические нарушения, вводя понятие умысла [10-12]. Еще более широким толкованием отличаются профессиональные оценки ятрогении. Так, например, она рассматривается как «такой способ обследования, лечения или проведения профилактических мероприятий, в результате которых врач причиняет вред здоровью больного» [13], либо как «неумышленный, но зачастую неизбежный вред, наносимый пациенту медицинским персоналом при профилактических, диагностических или лечебных воздействиях» [14]. Наиболее емкое определение, на наш взгляд, было предложено А.В. Шапошниковым, который, анализируя медикоправовые аспекты рассматриваемого явления, пришел к выводу, что под ятрогенией следует понимать «негативные прямые и косвенные последствия действий, а также высказываний медицинских работников, обладающих прямыми распорядительными и исполнительными функциями в период и на месте выполнения ими профессиональных или служебных обязанностей, на здорового или больного человека, повлекшие за собой изменения его психического или физического состояния независимо от времени их наступления» [15]. Именно такое понимание проблемы положено в основу классификации ятрогений, предложенной Ю.Д. Сергеевым и С.В. Ерофеевым, которые выделяют «виновный» и «естественный» риски, что предполагает наличие ятрогенного умышленного причинения вреда любой тяжести. Подобный подход вызывает возражения в профессиональной среде на том основании, что предложенная классификация подменяет уже имеющиеся юридические понятия, что заставит юристов «подстраиваться под новую медико-правовую терминологию и употреблять особые термины только на том основании, что события, действия и факты имели место в медицине при оказании помощи больному» [16]. Подобная аргументация представляется не вполне убедительной, поскольку юридическая наука не застывшее явление, она должна развиваться в соответствии с потребностями практики, и разработка новых понятий, изменение на их основе действующего законодательства являются основными задачами правовой доктрины.
В зависимости от последствий врачебной деятельности ятрогении могут быть различного вида как с медицинской, так и с правовой точек зрения. Полагаем, что для характеристики преступлений, совершаемых в сфере медицинской деятельности, необходимо ввести в научный оборот термин «криминальная ятрогения», которым, на наш взгляд, необходимо обозначать профессиональное медицинское воздействие на пациента, повлекшее за собой уголовно-наказуемые общественно опасные последствия. Выделение особенностей криминальных ятрогений предполагает определение признаков состава соответствующих преступлений.
Объект криминальных ятрогений необходимо рассматривать как с позиций общего диапазона действия ятрогений, так и с позиций объекта преступления как части его состава. Медицинские последствия ятрогений можно детерминировать в узком и широком смысле. В первом случае объектом негативного воздействия являются жизнь и здоровье пациента и в качестве его последствий рассматриваются психические и соматические нарушения. Во втором - спектр негативного воздействия ятрогений расширяется посредством включения в него немедицинских последствий, в частности потери престижа или должности вследствие либо утраты здоровья, либо раскрытия конфиденциальной информации, составляющей врачебную тайну, и приводящие к материальному или моральному ущербу [15, с. 52-54]. Рассматривая ятро-генное воздействие как преступное необходимо учитывать, что в качестве объекта преступления в науке уголовного права принято рассматривать охраняемые уголовным законом общественные отношения, которым оно причиняет или может причинить вред [17]. В зависимости от объекта преступного посягательства криминальные ятрогении можно классифицировать следующим образом:
1) преступления против жизни (например, убийство - ч. 1 ст. 105 УК РФ, п. «м» ч. 2 ст. 105 УК РФ; причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей - ч. 2 ст. 109 УК РФ; неоказание помощи больному, если это повлекло по неосторожности смерть больного - ч. 2 ст. 124 УК РФ; незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фарма-
цевтической деятельностью, повлекшее
по неосторожности смерть человека - ч. 2 ст. 235 УК РФ);
2) преступления против здоровья (например, умышленное причинение тяжкого вреда здоровью в целях использования органов и тканей потерпевшего - п. «ж» ч. 2 ст. 111 УК РФ, умышленное причинение средней тяжести вреда здоровью - ст. 112 УК РФ, умышленное причинение легкого вреда здоровью - ст. 115 УК РФ, причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей - ч. 2 ст. 118 УК РФ, заражение ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей - ч. 4 ст. 122 УК РФ, незаконное производство аборта - ст. 123 УК РФ, неоказание помощи больному, повлекшее причинение средней тяжести либо тяжкого вреда здоровью (ч. 1, 2 ст. 124 УК РФ), незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью, повлекшее по неосторожности причинение вреда здоровью человека - ч. 1 ст. 235 УК РФ, принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации - ст. 120 УК РФ);
3) преступления против иных конституционных прав и свобод граждан (например, незаконное помещение в психиатрический стационар с использованием своего служебного положения - ч. 2 ст. 128 УК РФ, незаконное собирание или распространение сведений о частной жизни лица, составляющих его личную или семейную тайну, совершенное лицом с использованием своего служебного положения - ч. 2 ст. 137 УК РФ).
В специальной литературе к числу преступлений в сфере медицинской деятельности относят также: преступления против собственности (мошенничество - ст. 159 УК РФ, присвоение или растрата - ст. 160 УК РФ, вымогательство - ст. 163 УК РФ, причинение имущественного ущерба путем обмана или злоупотребления доверием - ст. 165 УК РФ); преступления против интересов службы; некоторые экологические преступления; преступления в сфере здоровья населения и общественной нравственности [4; 18]. Думается, что указанные преступления могут совершаться не только медицинскими работ-
никами и далеко за рамками взаимоотношений «врач - пациент», поскольку не предполагают диагностических, лечебных и профилактических действий, составляющих содержание категории «медицинская деятельность», а, следовательно, по объекту посягательства выходят за рамки криминальных ятрогений.
Отличительным признаком ятрогенных преступлений является их субъект. В уголовном праве принято выделять общих и специальных субъектов. Под общим субъектом понимается вменяемое физическое лицо, достигшее возраста уголовной ответственности (ст. 19 УК РФ). Специальный субъект должен наряду с общими признаками обладать и дополнительными, обязательными для данного состава преступления. Применительно к преступлениям в сфере медицинской деятельности в качестве такого дополнительного признака выступает статус медицинского работника. Отграничивая круг субъектов криминальной ятрогении необходимо учитывать, что лечебно-диагностический и профилактический процессы в настоящее время включают в себя большое количество работников различного уровня: врачи, медицинские сестры, младший медицинский персонал. Думается, что в круг субъектов ятроген-ных преступлений могут быть включены только лица, обладающие юридическим правом на медицинскую деятельность и осуществляющие профессиональные функции на различных этапах профилактики, диагностики и лечения. В зависимости от того, предполагает ли состав соответствующего преступления его совершение только специальным субъектом, либо оно может быть совершено как общим субъектом, так и медицинским работником, считаем возможным разделить ятрогенные преступления на две группы:
1) преступления, совершаемые преимущественно медицинскими работниками при исполнении ими своих профессиональных обязанностей (например, причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей - ч. 2 ст. 109 УК РФ, принуждение к изъятию органов и тканей человека для трансплантации - ст. 120 УК РФ, заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей -
ч. 4 ст. 122 УК РФ, незаконное производство аборта - ст. 123 УК РФ, неоказание помощи больному - ст. 124 УК РФ, незаконное помещение в психиатрический стационар -ст. 128 УК РФ, незаконное занятие частной медицинской практикой и фармацевтической деятельностью - ст. 235 УК РФ);
2) преступления, совершаемые как общими субъектами, так и медицинскими работниками (например, убийство, в т. ч. и в целях использования органов и тканей потерпевшего, - ч. 1, ч. 2 п. «м» ст. 105 УК РФ, умышленное или неосторожное причинение вреда здоровью различной степени тяжести -ст. 111, 112, 115, 118 УК РФ, нарушение неприкосновенности частной жизни - ст. 137 УК РФ, подмена ребенка - ст. 153 УК РФ).
При систематизации преступлений в сфере медицинской деятельности по субъектному признаку необходимо также учитывать объем имеющихся у медицинского работника полномочий. Указанный критерий является основанием для выделения наряду с профессиональными и служебных преступлений медицинских работников. Эту группу составляют не только преступления, совершаемые должностными лицами, но и преступления лиц, выполняющих сходные функции в коммерческих или иных негосударственных организациях (например, злоупотребление полномочиями - ст. 201 УК РФ, злоупотребление должностными полномочиями - ст. 285 УК РФ, превышение должностных полномочий - ст. 286 УК РФ, присвоение полномочий должностного лица - ст. 288 УК РФ, получение взятки - ст. 290 УК РФ, халатность -ст. 293 УК РФ).
Думается, что специфика объективной стороны состава ятрогенных преступлений предполагает выполнение медицинским персоналом именно профессиональных обязанностей, повлекшее наступление уголовнонаказуемых последствий. Специфична здесь не только фактическая сторона деятельности, но и ее результат - наступление нежелательных и неблагоприятных для пациента последствий, которые приводят к смерти или причинению вреда, влекущего нарушение функций организма, инвалидность, снижение качества жизни, ущемление личных имущественных и неимущественных интересов, существенный материальный или моральный ущерб. По признакам объективной стороны
преступления в сфере медицинской деятельности могут быть совершены как путем действия, так путем бездействия. Исключение составляют лишь незаконное производство аборта (ст. 123 УК РФ), которое может совершаться только активными действиями, и неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ), совершаемое только путем бездействия.
В зависимости от этапа оказания медицинской помощи ятрогенные преступления можно разделить на совершаемые в процессе: диагностики, лечения, профилактики и реабилитации больного.
Наиболее сложным с медико-правовой точки зрения является вопрос о субъективной стороне состава ятрогенных преступлений. Большинство преступлений в сфере медицинской деятельности совершаются по неосторожности (например: ст. ч. 2 ст. 109 УК РФ - причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, ч. 2 ст. 118 УК РФ - причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, ст. 124 УК РФ - неоказание помощи больному). Однако есть составы преступлений с умышленной формой вины. Правовая оценка ятрогении требует взвешенного подхода к проблеме умысла. В медицинской литературе выделяют три концептуальных подхода:
1) ятрогении предполагают все вредные последствия действий медицинских работников как влекущие за собой юридическую ответственность, в т. ч. и уголовную, так и не влекущие таковой;
2) в определение ятрогении вводится понятие «умышленные», что предполагает ограничение распространения данного термина только областью уголовного права;
3) понятие ятрогении ограничивается только неумышленными действиями, приведшими к вредным последствиям [15, с. 73].
Специфика медицинской деятельности, на наш взгляд, обусловливает применение первого из названных подходов, поскольку в обычных условиях деятельность врача не предполагает негативного воздействия на организм пациента, причинения ему вреда. В числе ятрогений выделяют т. н. программируемые, встречающиеся, например, в онкологии. Практически невозможно избежать
вредных последствий расширенных операций с одновременным удалением нескольких органов и последующей массивной химио-, гормоно- или лучевой терапией. Вместе с тем, выделение в числе ятрогений именно криминальных обусловливает то, что определенное число деяний совершается медицинскими работниками с прямым умыслом, когда лицо осознавало общественную опасность своих действий (бездействия), предвидело возможность или неизбежность наступления общественно опасных последствий и желало их наступления либо с косвенным умыслом, когда лицо не делало, но сознательно допускало общественную опасность последствий своих действий (бездействий), либо относилось к ним безразлично. Таковы, например, преступления, предусмотренные: ст. 105 УК РФ (убийство, в т. ч. в целях использования органов и тканей потерпевшего), ст. 120 УК РФ (принуждение к изъятию органов тканей человека для трансплантации), ст. 123 УК РФ (незаконное производство аборта).
Таким образом, преступления в сфере медицинской деятельности, попадающие под понятие криминальной ятрогении, обладают следующими признаками, позволяющими отграничить их от служебных преступлений, совершаемых медицинскими работниками, а также иных преступлений в сфере здравоохранения:
1) объектом ятрогенного посягательства являются жизнь, здоровье, а также иные конституционные права и свободы пациента;
2) субъектом соответствующих преступлений выступают физические лица, имеющие юридический статус медицинского работника;
3) объективная сторона ятрогенных преступлений характеризуется возможностью их совершения как в форме действия, так и путем бездействия;
4) возникновение общественно опасных последствий непосредственно связано с профессиональной деятельностью медицинских работников в рамках правоотношений «медицинский работник - пациент» в процессе диагностики, лечения, профилактики или реабилитации пациента;
5) ятрогенные преступления совершаются с неосторожной либо умышленной формой вины.
Все вышеизложенное позволяет дать понятие криминальной ятрогении с учетом обозначенных признаков состава соответствующих преступлений и определить ее как умышленные или неосторожные общественно опасные деяния медицинских работников, совершаемые при исполнении своих профессиональных обязанностей и ставящие под угрозу причинения вреда или причиняющие вред жизни, здоровью, иным правам и законным интересам пациента.
1. Кудрявцев В.Н., Лунеев В.В. О криминологической классификации преступлений // Государство и право. 2005. № 6. С. 54.
2. Глушков В.А. Ответственность за преступления в области здравоохранения. Киев, 1987. С. 13.
3. Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. Иваново, 2001. С. 12.
4. Попов В.Л., Попова Н.П. Правовые основы медицинской деятельности. СПб., 1999. С. 27.
5. Новоселов В. П. Ответственность работников здравоохранения за профессиональные правонарушения. Новосибирск, 1998. С. 35.
6. Большая медицинская энциклопедия. М., 1979. С. 819.
7. Большой энциклопедический словарь. М., 1991. С. 914.
8. Краткий словарь современных понятий и терминов. М., 1991. С. 618.
9. Энциклопедический словарь медицинских терминов. М., 1982. С. 783.
10. Hornby A.S. Oxford Advanced Learners Dictionary of Current English. Oxford, 1988.
11. Mc Arthur. Longman Lexicon of Contemporary English. Essex, 1980.
12. Longman Dictionary of Scientific Usage. M., 1987.
13. Конечный И., Боухал М. Психология в медицине. Прага, 1983. С. 46.
14. Долецкий С.Я. Ятрогенные болезни и повреждения. Махачкала, 1991. С.15.
15. Шапошников А.В. Ятрогения. Терминологический анализ и конструирование понятия. Ростов н/Д, 1998. С. 79-80.
16. Ардашева Н.А. Словарь терминов и понятий по медицинскому праву. СПб., 2007. С. 528.
17. Уголовное право. Актуальные проблемы теории и практики: сборник очерков / под ред.
B.В. Лунеева. М., 2010. С. 117.
18. Акопов В.И. Медицинское право. М., 2000.
C. 130-132.
Поступила в редакцию 10.06.2010 г.
UDC 340.6
PROBLEMS AND REASONS OF CRIME DIFFERENTIATION IN MEDICAL SPHERE
Nikolay Alekseyevich Ognerubov, Tambov State University named after G.R. Derzhavin, Tambov, Russia, Doctor of Medicine, Professor, Head of Oncology with Radial Diagnostics and Therapy, e-mail: shutovatgu@rambler.ru
In this article the author tries to reveal essential elements of medical crimes. As a basis of differentiation the author takes the concept “iatrogeny”, giving his own definition of this notion, characterizes subject, object, mental and physical elements of the body of such crimes and classifies them. The author comes to the conclusion that criminal iatrogeny corresponds as intentional or non- intentional socially dangerous acts of medics committing on duty and endangering menace of an injury or inflicting harm to life, health, other rights and legitimate interests of a patient.
Key words: medical activity; crimes; iatrogeny.
