CC BY
8TERAPIA DE RESINCRONIZARE LA PACIENTIIVÂRSTNICI
CU INSUFICIENTÁ CARDIACÀ
)
Oleg CALENICI2, Alexandru CÂRÂUÇ1, Angela BÂTCA1, Eugenia CALENICI2,
4MSP Institutul de Cardiologie, 2Grupul cliniciçtilor din Havre, Franta
Summary
Cardiac resynchronization therapy to elderly patients with heart failure
Cardiac resynchronization therapy (CRT) is an established treatment modality for systolic heart failure. Aimed to produce simultaneous biventricular stimulation and correct the lack of ventricular synchrony in selected patients with congestive heart failure, CRT has shown to decrease mortality and reduce hospital admissions. This positive effect was demonstrated on pts of middle age (<70-years-old).
All pts received optimal pharmacology treatment and CRT. While it has been reported a decrease in mortality in 75% and reducing ofhospital admission - 34%, 25% of patients may not derive clinical benefit from CRT.
Key words: heart failure, cardiac resynchronization therapy, electric and mechanic heart dissinchronism, pacemaker, tele diastolic diameter, ejection fraction left ventricle.
Резюме
Сердечная терапия ресинхронизации у пожилых пациентов с сердечной недостаточностью
Сердечная терапия ресинхронизации (СТР) является методом лечения при сердечной недостаточности со сниженной систолической функцей миокарда. Целью исследования явилась оценка эффекта СТР путем имплантации бивентрику-лярного пейсмейкерау пожилых больных. Была документирована коррекция вен-трикулярной асинхронности с улучшением симптоматики, снижением частоты госпитализации и смертности.
Всем больным была проведена СТР, наряду с медикаментозной общепринятой терапией. 75% больных с улучшением симптоматики выжили, 25% больных без улучшения умерли из-за полиорганной недостаточности.
Ключевые слова: сердечная недостаточность, сердечная терапия ресинхронизации, электрический и механический диссинхронизм, дефибрелятор кардио-вертер, теле-диастолический диаметр, фракция выброса левого желудочка, бивентрикулярный пейсмейкер.
Introducere
Insuficienta cardiaca (IC) cronicâ este expresia incapacitâtii muschiului cardiac de a propulsa un debit de sânge corespunzâ-tor necesitâtilor metabolice ale organelor si tesuturilor.
Insuficienta cardiacâ, conform datelor ESC (European Society of Cardiology) bazate pe studii epidemiologice a peste 900 milioane de locuitori din 51 de târi, a fost constatatâ la cel putin 15 milioane de persoane, adicâ la 4%. Aceastâ incidentâ variazâ de la 2-3% la persoanele tinere si de vârstâ mijlocie pânâ la 10% si 20% la cele de 70 si 80 de ani respectiv. Majorarea ei importantâ se explicâ prin cresterea longevitâtii, prin succesele obtinute în ameliorarea tratamentului si mâsurile de profilaxie primarâ si secundarâ [7].
Conform datelor statistice, 50% din pacientii care suferâ de IC decedeazâ în primii 4 ani de la debutul maladiei, din care 50% vor deceda în primul an. 40% din pacientii internati cu IC necesitâ spitalizare repetatâ cel putin de 2 ori în decurs de un an [7].
Deci, scopul major al tratamentului IC este reducerea morta-litâtii si a morbiditâtii, ceea ce de fapt este valabil si pentru restul patologiilor. În cazul IC, accentul se pune, totusi, pe reducerea mortalitâtii, însâ este important de tinut cont de calitatea vietii, pâstrarea autonomiei, în special la persoanele vârstnice.
Sunt obtinute succese remarcabile în tratamentul medicamentos (utilizarea beta-blocantilor, IECA II, ARA II, diureticelor etc.) al acestui sindrom. Totodatâ, la unii pacienti, în pofida aplicârii tratamentului medical optim, sunt obtinute rezultate destul de modeste, cu persistenta semnelor clinice al unei IC de clase functionale (c.f.) III-IV NYHA (New York Heart Association). Dificultâti în tratament se observâ, în special, la persoanele în vârstâ care suferâ de multiple comorbiditâti, fapt ce limiteazâ aplicarea unei terapii optime.
Printre factorii patofiziologici care agraveazâ IC, un rol important îi revine perturbârii conducerii atrioventriculare (AV) si intraventriculare. Blocul pediculului stâng al fasciculului Hiss altereazâ secventa contractiei ventriculului stâng (VS), provocând o contractie prematurâ sau întârziatâ a unor segmente parietale, redistribuirea fluxului miocardic, metabolism regional neuniform, modificâri moleculare si ale unor sisteme enzimatice [3].
Desincronizarea intraventricularâ favorizeazâ insuficienta mitralâ si scurtarea timpului de umplere al VS. Pe lângâ condu-cerea intraventricularâ, întârzierea la nivelul AV influenteazâ, de asemenea, functia mecanicâ a inimii, pozitionarea optimâ a sistolei arteriale determinând cresterea debitului cardiac, durata umplerii diastolice si scâderea insuficientei mitrale presistolice. Astfel, desincronizarea reprezintâ un proces patofiziologic care
deprimâ direct functia ventricularâ, cauzeazâ remo-delarea ventricularâ stângâ, insuficienta cardiacâ si, drept consecintâ, induce un risc crescut de morbi-ditate si mortalitate.
Datoritâ tehnologiilor moderne, în ultimii ani a fost aplicatâ terapia de corectie a proceselor de desincronizare mentionate - terapia de resincro-nizare cardiacâ (TRC) - ca metodâ complementarâ pentru pacientii cu insuficientâ cardiacâ refractarâ. În prezent, terapia de resincronizare în cazul insuficientei cardiace a depâsit stadiul experimental si este recomandatâ ca terapie adjuvantâ în IC conform Ghidului ESC Acute and Chronic Heart Failure (anul 2008). Studiile randomizate ce stau la baza acestui Ghid, au demonstrat efectul terapiei de resincronizare cardiacâ, de îmbunâtâtire a simptomelor clinice, calitâtii vietii, tolerantei la efort, cresterii fractiei de ejectie, VO2 max. si reducerii regurgitârii mitrale.
Trebuie de mentionat câ în toate aceste studii de investigare au fost inclusi pacienti cu vârsta medie intre 60 si 70 de ani: CARE-HF, PATH-CHF 2 (media 66 ani), PROSPECT (media 67 ani), MIRACLE-ICD (64 ani), CONTAK CD (66 ani), MUSTIC (63 ani) [1, 2, 5, 6, 14].
Astfel, un studiu ce tine de supravegherea pacientilor cu vârste înaintate (>75 ani) supusi TRC prezintâ un interes deosebit pentru clinicieni si cercetâtori.
Metode si materiale
Au fost supravegheati 8 pacienti (6 bârbati si 2 femei, vârsta medie 76±4 ani) cu IC c. f. III-IV NYHA de origine ischemicâ. S-a notat câ nu toti pacientii au avut posibilitatea sâ urmeze tratamentul optim al IC. Din cauza aparitiei insuficientei renale tranzitorii, au fost suspendate sau diminuate dozele IECA II, ale diureticilor si ARA II la 4 pacienti, din cauza tulbu-rârilor în ionogramâ - la 1 bolnav si a hipotensiunii arteriale sau a bradiaritmiei (beta-blocante) - la 3 pacienti. Astfel, IC a devenit refractarâ si se cerea spi-talizarea pacientilor practic fiecare 60 de zile. Durata tratamentului era în medie de 16±5 zile.
Luând în consideratie progresarea IC, fractia de ejectie redusâ (<35%) si prezenta desincronismului ventricular (QRS>120 ms), tuturor pacientilor li s-a instalat câte un pacemaker biventricular (1 St Jude Medical Trilogy DR® sau 1 St Jude Medical Affinity DR® sau 4 Medtronic Insync 8040®). Ecocardiografia (Echo-cardiograph VIVID 7) a fost efectuatâ initial, peste 3 si peste 6 luni dupâ implantarea pacemakerului. Au fost analizati indicii desincronismului cardiac electric si mecanic (asincronismul auriculo-ventricular, interventricular si intraventricular), fractia de ejectie a ventriculului stâng, parametrii anatomici. Conco-
mitent au fost analizate starea clinicâ a pacientilor, functia renalâ si cea hepaticâ. Datele au fost prelu-crate statistic folosind testul t Student si coeficientul de corelatie.
Rezultatele obtinute
În timpul celor 6 luni de supraveghere, la 6 pacienti starea clinicâ s-a ameliorat (au dispârut ortopne-ea, accesele de dispnee nocturnâ, s-a redus numârul acceselor de dispnee diurnâ, s-au topit edemele periferice), a crescut toleranta la efort fizic. Cu regret, posibilitatea utilizârii probelor cu efort fizic dozat (test mers 6 minute, covor rulant etc.) a fost redusâ din cauza vârstei pacientilor si prezentei artropatiilor sau a altor patologii ale aparatului locomotor. Analiza datelor ecocardiografice a demonstrat îmbunâtâtirea stabilâ a contractilitâtii miocardului: FE medie a atins 36±4% (la 3 luni) si 35±2,5% (la 6 luni), comparativ cu 28±2% (initial), p<0,05. S-au normalizat indicii desincronizârii atrioventriculare (timpul de umplere mitralâ a depâsit 40% din intervalul RR, initial < 40%), indicii asincronismului interventricular, care este calculat prin diferenta dintre timpul de preejectie al fluxului aortic (TPA) si al celui pulmonar (TPP): initial, TPA-TPP=52±12 msec., peste 3 luni - 29±11 msec si peste 6 luni - 20±10 msec., p<0,05.
Pentru analiza asincronismului intraventricular au fost utilizati indicii asincronismului spatial radial (SPWMD - Septal to Posterior Wall Motion Delay) descrisi de Pitzalis [4]: initial - 140±32 msec., 109±30 msec. - la 3 luni si 107±31 msec. - la 6 luni, p<0,05, ai asincronismului temporal (suprapunere între contractia întârziatâ de peretele lateral si umplerea mitralâ), descrisi de Cazeau [5]. Dacâ initial contractia peretelui lateral se înregistra în 60 msec. dupâ des-chiderea valvei mitrale, atunci peste 3 si respectiv 6 luni aceastâ diferentâ a fost nesemnificativâ. Con-comitent, s-a documentat normalizarea TPA (initial -164±28 msec., 130±30 msec. peste 3 luni si 128±29 msec. - 6 luni, p<0,05). Dupâ implantarea pacema-kerului, numârul spitalizârilor s-a redus cu 34%, iar durata tratamentului - cu 50% (8±3 zile).
Spitalizarea repetatâ a fost cauzatâ de aparitia insuficientei renale, tulburârilor în ionograma sang-vinâ, deshidratârii organismului, ceea ce necesitâ optimizarea tratamentului IC. În timpul suprave-gherii, 2 pacienti (2 bârbati cu vârsta medie de 77,5 ani) au decedat (25%) din cauza insuficientei poliorganice (renalâ, hepaticâ si cardiorespiratorie). Decesul a survenit peste 2 luni dupâ implantarea stimulatorului, fiind atestatâ lipsa semnelor clinice si ecocardiografice de îmbunâtâtire a functiei contractile a miocardului.
Discutii
Prima descriere a efectelor hemodinamice de scurta durata ale stimularii ventriculare stangi sau ale stimularii ventriculare simultane drepte si stangi au fost publicate acum 35 de ani [1, 2]. Acest studiu s-a bazat pe observarea frecventa la pacientii cu insuficienta cardiaca a intarzierii conducerii intraventriculare prin disfunctie sistolica. La asemenea pacienti prevalenta complexului QRS cu o durata >120 ms este de 25-50%, iar cea a blocului de ram stang - de 15-27% [8]. Adaugator, asincronismul AV apreciat printr-un interval PR prelungit pe ECG este prezent la 35% din pacientii cu insuficienta cardiaca severa. Aplicarea clinica a tehnicii de stimulare cunoscuta ca terapie de resincronizare cardiaca s-a inceput in anul 1994, cand Cazeau et al. in Franta si Bakker et al. in Olanda au descris primele cazuri de stimulare atrio-biventriculara la pacientii cu insuficienta cardiaca severa si fara indicatii conventionale de stimulare [4, 5, 12].
Efectele clinice pe termen lung ale TRC au fost pentru prima data evaluate in studii fara grup de control, care au demonstrat beneficiul stimularii biventriculare [9, 11]. Ulterior au fost realizate si studii randomizate, multicentrice, cu distributie paralela sau incrucisata a tratamentului, pentru a stabili valoarea clinica a TRC la pacientii cu insuficienta cardiaca avansata si ritm sinusal. Au fost publicate, de asemenea, si metaanalize [7, 12]. Criteriile de includere au fost: insuficienta cardiaca clasa functionala NYHA III sau IV, in pofida tratamentului farmacologic optim: FEVS <35%, diametrul telediastolic al VS >55 mm si durata complexului QRS >120 ms (vezi tabelul).
Studiul Pacienti (n) ' Clasa NYHA FEVS (%) DTD VS (mm) RSS/ FA QRS (ms) DC
MUSTIC-SR 58 III < 35 > 60 RSS > 150 Nu
MIRACLE 453 III, IV < 35 > 55 RSS > 130 Nu
MUSTIC AF 43 III < 35 > 60 AF > 200 Nu
PATH CHF 41 III, IV < 35 NA RSS > 120 Nu
MIRACLE ICD 369 III, IV < 35 > 55 RSS > 130 Da
CONTAK CD 227 II, IV < 35 NA RSS > 120 Da
MIRACLE ICD II 186 II < 35 > 55 RSS > 130 Da
COMPANION 1520 III, IV < 35 NA RSS > 120 Da/Nu
CARE HF 814 III, IV < 35 >30 (indexat dupä mältime) RSS > 120 Nu
Legenda: NYHA - New York Heart Association; FEVS - fractie de ejectie VS; DTD VS - diametrul telediastolic VS; RSS - ritm sinusal stabil; AF - fibrilatie atrialä; DC - defibrilator cardioverter; NA - neaplicabil.
Toate studiile randomizate au confirmat ameliorarea semnificati-vä a simptomelor si cresterea capacitätii de efort în urma TRC. Stadiul clasei functionale NYHA a scäzut în medie cu 0.5-0.8 puncte, distanta parcursä în timpul testului de mers 6 minute a crescut în medie cu 20%, iar consumul maximal de O2 in timpul efortului, limitat de simptome cardiopulmonare, a crescut cu 10-l5%.
Calitatea vietii, apreciatä cu ajutorul chestionarelor Minnesota Living with Heart Failure, a fost semnificativ îmbunâtâtitâ în toate studiile. Amploarea ameliorärilor clinice a fost similarä sau mai mare decât cea observatä în studiile bazate pe terapii farmacologice. Mai mult, au fost observate amelioräri cumulative atunci când TRC a fost asociatä cu managementul optim al insuficientei cardiace. O limitare importantä a acestor cercetäri a fost perioada scurtä de urmärire (3-6
luni), ca si în studiul nostru. Cu toate acestea, beneficiile clinice observate dupá faza de „crossover" la 3 luni în studiul MUSTIC au rámas stabile la 1 si 2 ani de evaluare a pacientilor supravietuitori, fapt ce ne permite sá presupunem un efect de duratá al TRC si la pacientii vârstnici. Aceastá eficacitate durabilá a fost recent confirmatá în studiul CARE-HF, în care s-au obtinut beneficii clinice prin TRC pe o perioadá de urmárire medie de 29 de luni [5, 10].
Impactul terapiei de resincronizare cardiacá asupra morbiditátii legate de insuficienta cardiacá a fost demonstrat în studiul MUSTIC [5]. Rata lunará de spitalizare din cauza insuficientei cardiace pe parcursul terapiei de resincronizare activá a fost de 7 ori mai scázutá decât în absenta ei, în timp ce în studiul MIRACLE numárul zilelor de spitalizare a fost mai mic cu 77% în grupul pacientilor supusi terapiei de resincronizare cardiacá. În studiul COMPANION terapia de resincronizare, cu sau fárá defibrilator cardiac, a redus mortali-tatea totalá si spitalizarea pentru insuficienta cardiacá cu 35-40%, o proportie datoratá în cea mai mare parte reducerii spitalizárii cu 76%. În studiul CARE-HF, TRC a diminuat rata spitalizárilor din cauza agravárii insuficientei cardiace cu 52%, numárul spitalizárilor pen-tru evenimente cardiovasculare majore - cu 39% [7, 10, 11, 12]. La pacientii vârstnici acesti indici sunt practic similari; numárul spitalizárilor s-a redus cu 34%, durata tratamentului - cu 50 %.
Trialul COMPANION a inclus 1520 de pacienti randomizati într-un raport de 1:2:2, în trei grupuri de tratament: terapie farmacologi-cá optimá, terapie farmacologicá optimá combinatá cu TRC (TRC-P) si terapie farmacologicá optimá combinatá cu TRC-ICD (TRC-D). În grupul celor cu TRC-P si TRC-D, mortalitatea si spitalizarea au fost
ambele insotit de o reducere de 20% (P < 0.01). Cu toate acestea, doar TRC-D a fost asociat cu o reducere semnificativa a mortalitea totale (rata de risc relativ: 36%; scadere absoluta - 7%; P = 0,003), in timp ce reducerea relativa cu 24% (absoluta 4%) a mortalitatii, asociata cu TRC-P, a fost aproape statistic semnificativa (P = 0.059). Cu toate acestea, studiul COMPANION a avut trei limitari metodologice importante: 1) rata inalta de trecere dintr-un brat in altul; 2) terminarea prematura a studiului dupa o perioada medie de urmarire de 14 luni, care a supraevaluat be-neficiile tratamentului, ceea ce a cauzat intreruperea TRC-D, dar a dezavantajat alte interventii (TRC-P); 3) inexistenta unei analize prespecificate, care sa ia in evidenta TRC-P si TRC-D, excluzand demonstrarea superioritatii unei strategii TRC asupra celeilalte.
Studiul CARE-HF a inclus 813 pacienti si a comparat efectul TRC asociat tratamentului farmacologic standard pentru insuficienta cardiaca cu efectul tratamenului farmacologic standard. La sfarsitul unei perioade de urmarire cu o medie de 29 de luni, s-a observat o reducere cu 37% a riscului relativ in ceea ce priveste decesul si spitalizarea pentru evenimente cardiovasculare majore (P<0.001) si o micsorare cu 36% a riscului de deces (absolut - 10%, P<0.002). Efectul asupra mortalitatii s-a datorat, in cea mai mare parte, unei reduceri marcate a decesurilor din cauza insuficientei cardiace. Trebuie mentionat fap-tul ca extinderea studiului a demonstrat o scadere tardiva, dar semnificativa - cu 46%, a riscului de MCS in cazul TRC. Astfel, un studiu amplu, randomizat, cu o perioada de urmarire mai mare de 2 ani demon-streaza ca TRC-P reduce semnificativ mortalitatea, in timp ce alte doua studii demonstreaza reducerea morbiditatii.
Tratamentul IC la pacientii varstnici deseori este limitat de prezenta maladiilor asociate (diabet, nefropatii, leziuni hepatice, pulmonare, disfunctii cognitive), ce limiteaza aplicarea terapiei farmaco-logice optime. In acest caz, TRC devine o metoda complementara care micsoreaza semnificativ mortalitatea printre pacientii varstnici (in studiul nostru supravietuirea in 6 luni de supraveghere a constituit 75%). Decesul (25% din pacienti) era cauzat de com-plicatii provocate de maladii asociate. Reducerea mortalitatii este legata de influenta RCT asupra re-modelarii cardiace. Rezultatele mai multor studii fara grup de control arata ca TRC se opune remodelarii VS, scade volumele telediastolice si cele telesistolice ale VS si creste fractia de ejectie a VS. Aceste beneficii au fost atribuite TRC, intrucat in momentul intreruperii
acesteia a dispárut si ameliorarea functiei cardiace.
Studiile randomizate, cu o perioadá de peste 6 luni, au demonstrat o reducere absolutá cu paná la 15% a diametrului telesistolic al VS si o crestere paná la 6% a fractiei de ejectie a VS, asociate TRC. Aceste efecte au fost semnificativ mai mari la pacientii cu boalá cardiacá de etiologie nonischemicá, decat la cei cu origine ischemica. ín cele din urmá, procesul de oprire a remodelárii VS a fost sustinut. ín studiul CARE-HF reducerea medie a volumului telesistolic al VS a crescut de la 18,2% dupá 3 luni la 26% dupá 18 luni de TRC. ín mod similar, a avut loc o crestere medie a fractiei de ejectie a VS de la 7% la 3 luni paná la 6,9% la 18 luni [8]. La pacientii varstnici, cu efect TRC pozitiv, efectele asupra indicilor contractilitátii miocardului sunt identice (FE a crescut cu 7%). Aceste observatii ne vorbesc despre un efect pronuntat, progresiv si sustinut de reversia remodelárii gratie TRC.
ín pofida acestor efecte pozitive ale TRC, multe probleme ráman nerezolvate. Rata de ráspuns la TRC este limitatá la 60-70% din pacienti; astfel, este nece-sará o optimizare a indicatiilor, precum si stabilirea unor criterii de selectie pentru terapia de resincroni-zare. Beneficiile clinice ale TRC derivá si din studiile randomizate utilizand in criteriile de includere durata complexului QRS>120 ms ca marker al desincronizá-rii ventriculare. Ca urmare a acestui fapt, actualmente nu existá dovezi cá terapia de resincronizare cardiacá este indicatá pacientilor cu insuficientá cardiacá cu durata complexului QRS < 120 ms. La bolnavii selec-tati pentru TRC numai cu durata QRS>120 ms lipsa ráspunsului pozitiv la acest tratament este de circa 30%. Desincronizarea electricá nu o insoteste intot-deauna pe cea mecanicá. Totodatá, desincronizarea mecanicá ventriculará nu este intotdeauna corelatá cu desincronizarea electricá. De exemplu, au fost observate semne de desincronizare intraventriculará prin tehnici de imagisticá la un subgrup de pacienti cu disfunctie sistolicá ventriculará stangá si QRS < 120 ms. [13]. Durata medie a complexului QRS la bolnavii cu insuficientá cardiacá cuprinsi in aceste studii a variat de la 110 ms la 120 ms. ín pofida re-zultatelor pozitive ale studiilor observationale asupra beneficiilor TRC, utilizand criterii de desincronizare mecanicá pentru selectionarea pacientilor, adevárata valoare a acestora rámane a fi determinatá prin studii randomizate, adresate in special pacientilor cu QRS ingust (<120 ms).
Concluzii
1. Terapia de resincronizare (TRC) prin implantul stimulator cardiac biventricular poate fi luatä în consideratie si la pacientii vârstnici (vârsta >70-75 de ani), cu fractie de ejectie redusä (<35%) si desincronism ventricular (QRS>120 ms), care râmân simptomatici (clasele NYHA III-IV) în pofida tratamentului medical optim.
2. TRC la pacientii vârstnici, ca si la cei de vârstâ medie, amelioreazä simptomatologia, reduce spitalizärile si mortalitatea.
3. Criteriile ecocardiografice de asincronism atrioventricular, interventricular si intraventricular pot fi utilizate suplimentar atât pentru selec-tarea, cât si pentru supravegherea pacientilor vârstnici supusi TRC.
4. Abordarea pacientului vârstnic cu insuficientä cardiacä trebuie sä includä, în procesul de elaborare a deciziei terapeutice, întelegerea unor conditii asociate, concomitent cu indicatiile pentru TRC, prezenta tulburärilor functiei cognitive, a maladiilor asociate si a complicatiilor lor, interactiunile medicamentoase.
Bibliografie
1. Abraham W.T., Fisher W.G., Smith A.L. et al., MIRACLE
Study Group. Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation. CRT in CHF. In N. Engl. J. Med., 2002, no. 346, p. 1845-1853.
2. Auricchio A., Stellbrink C., Sack S. et al., Pacing Therapies
in Congestive Heart Failure (PATH-CHF) Study. Long-term clinical effect of hemodynamically optimized CRT in pts with heart failure and ventricular conduction delay. In J. Am. Coll. Cardiol., 2002, no. 39, p. 2026-2033.
3. Baquero Giselle, Banchs Javier E., Davidson William R.
Jr., Penny-Peterson Erica D. et al., Cardiac resynchroni-zation therapy: evaluation of ventricular dissynchrony and patient selection. In Arch. Cardiol. Mex., 2010, no. 80(4), p. 289-300.
4. Bax J.J., Molhoek S.G., van Erven L. et al., Usefulness
of myocardial tissue Doppler echocardiography to evaluate left ventricular dyssynchrony before and after biventricular pacing in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. In Am. J. Cardiol., 2003, no. 91, p. 94-97.
5. Cazeau S., Leclercq C., Lavergne T. et al., Multisite Stimula-
tion in Cardiomyopathies (MUSTIC) Study Investigators. Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. In N. Engl. J. Med., 2001, no. 344, p. 873-880.
6. Daubert C., Gold M.R., Abraham W.T. et al., REVERSE
Study Group. Prevention of disease progression by cardiac resynchronization therapy in patients with asymptomatic or mildly symptomatic left ventricular dysfunction: insights from the European cohort of the REVERSE (Resynchronization Reverses Remodeling in Systolic Left Ventricular Dysfunction) trial. In J. Am. Coll. Cardiol., 2009, no. 10, p. 1837-1846.
7. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute
and chronic heart failure. In European Journal of Heart Failure, 2008, p. 933-989.
8. Faletra F.F., Conca C., Klersy C. et al., Comparison of
eight echocardiographic methods for determining the prevalence of mechanical dissynchrony and site oflatest mechanical contraction in patients scheduled for CRT. In Am. J. Cardiol., 2009, no. 103, p. 1746-1752.
9. Foley P.W., Muhyaldeen S.A., Chalil S. et al., Long-term
effects of upgrading from right ventricular pacing to CRT in patients with heart failure. In Europace, 2009, no. 11, p. 495-501.
10. Linde C., Leclercq C., Rex S. et al., Long-term benefits of
biventricular pacing in congestive heart failure: results from the MUltisite STImulation in Cardiomyopathy (MUSTIC) study. In J. Am. Coll. Cardiol., 2002, no. 40, p. 111-118.
11. Linde C., Abraham W.T., Gold M.R. et al., REVERSE (Resynchronization reVErses Remodeling in Systolic left vEntricular dysfunction) Study Group. Randomized trial of cardiac resynchronization in mildly symptomatic heart failure patients and in asymptomatic patients with left ventricular dysfunction and previous heart failure symptoms. In J. Am. Coll. Cardiol., 2008, no. 52, p. 1834-1843.
12 Pinto de Lemos, Hernani Alvaro, Nagib Atallah, Cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure:systematic review. In Sao Paulo Med. J., 2009, no. 127(1), p. 40-45.
13. Seo Y., Ishizu T., Sakamaki F. et al., Mechanical dyssynchrony assessed by speckle tracking imaging as a reliable predictor of acute and chronic response to cardiac Resynchronization therapy. In J. Am. Soc. Echocardiogr, 2009, no. 22, p. 839-846.
14. Young J.B., Abraham W.T., Smith A.L. et al., Multicenter
InSync ICD Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE ICD) Trial Investigators. Combined cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure: the MIRACLE ICD Trial. In JAMA, 2003, no. 289, p. 2685-2694.
Prezentat la 29.09.2011 Angela Batca, Institutul de Cardiologie, cercetator stiintific, dr. med. Mob.: 079588878 E-mail: anbitca@gmail.com
