CC BY
19
REFERENCES
1. Bart BYa, Zhenevskaya VF. [Hypertensive cardiomyopathy in the practice of the local therapist and cardiologist]. Terapevticheskiy arkhiv. 2016;1:28-35. Russian.
2. Gorbas' I.M. [Dynamics of the epidemiological situation regarding arterial hypertension (20 years of observation)]. Krovoobig ta gemostaz. 2015;2:29-33. Ukrainian.
3. Dzyak GV, Kolesnyk TV. [The results of daily monitoring of arterial pressure in patients with hypertensive disease i i stage and diastolic dysfunction of the left ventricle]. Prevention and treatment of hypertension in Ukraine within the framework of the National Program: Collected Works. 2012;38-39. Russian.
4. Korzun AI, Kirillova MV. [Comparative characteristics of ACE inhibitors]. Ekologiya cheloveka. 2013;2:16-22. Russian.
5. Svishchenko EP, Kovalenko VN. [Arterial hypertension], Kiev. Morin. 2001;527. Russian.
6. ChatellierG, MannIFE, Passa P, Menard I. DIABHYCAR study investigators. Effects of low dose ramipril on cardiovascular and renal outcomes in patients with Type 2 diabetes and raised excretion of urinary albumin: randomized, double-blind placebo-controlled trial. BMI. 2014;328:495-509.
7. Elliott WJ. Cardiovascular events in hypertension trials of angiotensin converting-enzyme inhibitors. I. Clin. Hypertens. 2015;7(8 Suppl.2):2-4.
♦
УДК 616.12-008.331.1:616.62-008.22]-085:615.225.2
Г.П. Кузъмта, ТЕРАПЕВТИЧНА ТАКТИКА
O.M. Лазаренко, С1МЕЙНОГО Л1КАРЯ ЩОДО
О.Я. Маркова ВИБОРУ ТЕРАПП У ПАЩСНТШ
3 АРТЕР1АЛЫЮЮ Г1ПЕРТЕН31еЮ В ПОеДНАНШ 3 Г1ПЕРУРИКЕМ1еЮ
ДЗ «Днтропетровськамедична академгя МОЗ Укра'ти» кафедра mepaniï, кардюлоги та ciMeîmoï медицины ФПО (зав. - д. мед. н., проф. В.А. Потабашнш)
вул. ЗО-ргччя Перемоги, 2, Кривий Piz, Днтропетровська обл., 50000, Украша SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine» Department of therapy, cardiology and family medicine
30-richchja Peremogy str., 2, Kryvyi Rig, Dnipropetrovsk region, 50000, Ukraine e-mail: lazarenkohelga@bigmir.net
К.иочош слова: артер1альна гтертенз1я, гтерурикем1я, антигтертензивт засоби Key words: hypertension, hyperuricemia, antihypertensive drugs
Реферат. Терапевтическая тактика семейного врача по выбору терапии у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с гиперурикемией. Кузьмина А.П., Лазаренко О.Н., Маркова Е.Я. Большинство пациентов с артериальной гипертензией (АГ) в сочетании с гиперурикемией (ГУ) обращаются за помощью к семейному врачу, который должен понимать важность назначения адекватной антигипертензивной терапии не только для контроля артериального давления, но и для контроля уровня мочевой кислоты. Цель исследования - проанализировать тактику семейного врача по выбору терапии у пациентов с АГ в сочетании с ГУ на этапе первичного звена. Осуществлялся социологический опрос врачей общей практики - семейной медицины (п=30) по специально разработанной анкете. Было выявлено, что врачи общей практики назначают пациентам с АГ в сочетании с ГУ основные группы антигипертензивных препаратов первой линии, предпочитая средства с доказанным гипоурикемическим действием. Среди сартанов отдают предпочтение
17/Том XXII/2 4.1
53
валсартану и лозартану, ингибиторов АПФ - рамиприлу и эналаприлу, антагонистов кальция - амлодипину и лерканидипину, диуретиков - гидрохлортиазиду, который назначают в большинстве случаев в составе тройной антигипертензивной терапии. Большая часть врачей (53,3%) назначает ингибиторы ксантинок-сидазы (аллопуринол, фебуксостат) при бессимптомной ГУ пациентам сАГ.
Abstract. Therapeutic strategy of the family doctor on the choice of therapy in patients with hypertension combined with hyperuricemia. Kuzmina G.P., Lazarenko O.M., Markova O.Y. Most patients with hypertension combined with hyperuricemia seek help from a family doctor who must understand the importance of prescribing adequate antihypertensive therapy, not only to control blood pressure, but also to control the level of uric acid. The aim of the study is to analyze the strategy of the family doctor for the choice of therapy in patients with hypertension in combination with hyperuricemia at the primary stage. A sociological survey of general practitioners offamily medicine (n=30) was carried out according to a specially developed questionnaire. It was found that general practitioners administer appoint patients with hypertension in combination with hyperuricemia main groups of antihypertensive drugs of the first line, preferring drugs with proven hypouricemic effect. Among sartans valsartan and losartan are preferred, among ACE inhibitors - ramipril and enalapril, among calcium antagonists - amlodipine and lercanidipine, among diuretics - hydrochlorothiazide, which is usually prescribed in triple antihypertensive therapy. Most physicians (53.3%) prescribe xanthine oxidase inhibitors (allopurinol, febuksostat) for asymptomatic hyperuricemia in patients with hypertension.
Артер1альна гшертенз1я е одним з найбшып поширених захворювань у всьому свт [4].
Частота виявлення гшерурикемп (ГУ) в популяцп значно перевищуе частоту подагри. На жаль, на цей час серед л ¡кар ¡в юнуе тенденщя ставити д1агноз подагри будь-якому пащенту з ГУ 1 починати необгрунтовану терашю алопуринолом [8]. Слщ зазначити, що чутливють р1вня сечово! кислоти (СК) вище 360 мкмоль/л для д1агностики подагри становить 0,67 (вщ 0,47 до 0,87), а специф1чшсть - 0,78 (вщ 0,51 до 1,05) [7, 8].
За даними багатьох дослщжень, СК робить ¡стотнпй внесок у серцево-судинний ризик у пащенпв з АГ [1].
Актуальною проблемою е застосування пато-генетично об грунтовано!' антигшертензивно! терапн, що забезпечуе адекватний контроль артер1ального тиску (АТ) протягом доби та р1вня СК. Наростання концснтрацп СК виникае при застосуванш т1азидних та петльових д1уретиюв, деяких (3-блокатор1в (пропранолол, атенолол, ме-топролол), низьких доз асшрину [7]. ВаЬпазэ! А. та сшвавт. продемонстровано, що лозартан знижуе р1вень СК у сироватщ кров1 на 3-30% як у здорових, так 1 в пащенпв з АГ [2]. Серед шпб1тор1в АПФ ппоурикс\пчною д1ею во-лод1ють еналаприл, рамтрил. каптоприл, серед статишв - аторвастатин, розувастатин [7].
3 практично! точки зору для контролю АТ при АГ у бшыпост1 пащенпв необхщне призначення комбшацп двох 1 бшыпе препарат!в. При цьому, якщо один з препарат!в комбшацп збшыпуе ризик подагри, а шший - зменшуе, то в цшому ризик знижуеться [3]. Найчаспше така кате гор ¡я пащенпв лшуеться у амейного л ¡кар я. тому важливо, щоб вш розу\пв роль СК у розвитку та прогресуванш серцево-судинних захворювань.
Мета дослщження - проаналгзувати тактику civicnHoro л ¡каря щодо вибору терапн у пащенпв з АГ в поеднанш з ГУ на еташ первинно! ланки.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛЩЖЕНЬ
Зд1йснювалося сощолог1чне опитування л ¡кар ¡в загально! практикп-елмейно!' медицини (п=30) за спещально розробленою анкетою. Ста-тистична обробка отриманих результат!в прово-дилася за допомогою програми STATISTICA 6.1.
РЕЗУЛЬТАТА ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
За даними опитування, при наявност1 в па-ц1ента АГ 2 стадп, 1 ступеня та piBHi сечово! кислоти >360 мкмоль/л у жлнок (>420 мкмоль/л у чолов1клв) елмейш niKapi надають перевагу сарта-нам (83,3%), ¿нпб1торам АПФ (13,3%), антаго-н1стам кальц1ю (3,3%). Серед сарташв препаратами вибору найчаспше е: валсартан (40%), лозартан (24%), телмюартан (20%). Серед iHri-6iTopiB АПФ такш категорй' пащенпв призна-чають рамтрил (46,7%), еналаприл (40%), лпи-ноприл (6,7%) та периндоприл (6,7%). Серед антагошепв кальц1ю перевагу надають амло-дишну (66,7%), леркашдишну (30%), верапамшу (3,3%). KpiM того, 60% лп<ар1в призначають пащентам розувастатин, а 40% - аторвастатин.
При наявносп в пац1ента АГ 2 стадп. 2 ступеня та piBHi СК >540 мкмоль/л (безеимптомна ГУ) niKapi не призначають шпб1тори ксанти-ноксидази у 33,3% випадюв, призначають алопу-ринол у 53,3% випадюв та фебуксостат у 13,3% випадюв. KpiM того, у ще! категорй пащенпв використовують ацетилсалщилову кислоту в pi3-них дозах: 75 мг призначають 66,7% л ¡кар ¡в. 100 мг - 10%, 150 мг - 3,3%, а 20% вважають, що ацстилсалщилова кислота протипоказана при ГУ.
54
МЕДИЧН1 ПЕРСПЕКТИВИ
При необхщносп призначення пащентам з АГ в поеднанш з ГУ потршно! антигшертензивно! терапн л1кар1 найчаспше застосовують ком-бшацпо сартан+антагошст калыцю+д1уретик у
63,3% випадюв, у 23,3% випадюв призначають комбшащю шпб1тор АПФ+антагошст каль-щю+д1уретик, у 13,3% випадюв - ¿нпбихэр АПФ+антагошст кальщю+(3-блокатор (табл. 1).
Таблиця 1
Комбшацп трьох груп препаратов, якч найбшып часто використовувалися амейними лнсарями для лжування АГ в поеднанш з гшерурикем1ею
Комбшащя груп антигшертензивних препаратш
Частота призначення, %
Сартан+антагошст кальццо+дауретин валсартан+амлодипш+гвдрохлорпазнд лозартан+амлодипш+пдрохлорпазид телмкартан+амлоднпш+гвдрохлорпазнд
63,3 33,3 26,7 3,3
1штб1тор АПФ+ антагошст кальццо+дауретин периндопрнл+леркашдшпн+шдапамвд периндопрнл+ амлодипш+шдапамвд ратприл+амлоднган+гвдрохлорпазид еналапрнл+амлодипш+гвдрохлорпазнд
23,3 6,7 6,7 6,7 3,3
1штб1тор АПФ+ антагошст калыцю+Р-блокатор еналаприл+амлодипш+б1сопролол
13,3
С ли зауважити, що с1мейш л1кар1 призначають пащентам з АГ в поеднанш з ГУ основш групи антиппсртснзивних препарат! в першо! лшн, що вщповщае д1ючим нормативним документам, надаючи перевагу засобам з доведе-ною гшоурикем1чною д1ею (валсартан, лозартан, амлодипш, рам1прил, еналаприл). Кр1м того, пащентам групи високого та дуже високого ризику л1кар1 загально! практики додатково призначають (при вщсутносп протипоказань) медика-ментозну корекщю дислшщемп - розувастатин та аторвастатин, яю знижують р1вень СК. Д1уретики (гщрохлортаазид та ¿ндапамщ) призначаються лише в склад1 потршно! антигшертензивно! тсрапп з препаратами, яю володдать гшоурикем1чною д1ею, у юнцевому результата сумарний ризик розвитку подагри знижуеться. Така терапевтична тактика не суперечить рекомендащям Свро-пейсько! антиревматично! лши (2016 р.), в яких вказано, що при АГ ели надавати перевагу ло-зартану та антагошетам калыцю, при гшерл1ш-демп - статинам та, при можливостк уникати призначення таазидних д1уретиклв. Кр1м того, в рекомендащях не обговорюеться питания за-стосування ацетилсалщилово! кислоти пащентам з безеимптомною ГУ, вщомо лише, що низью дози бшыпою м1рою призводять до зростання сироваткового р1вня СК, шж високл.
Залишаеться дискутабельним питания щодо призначення шпб1тор1в ксантиноксидази пащентам з АГ в поеднанш з ГУ. За результатами дослиження. бшыпа частина елмейних л ¡кар ¡в застосовують алопуринол та фебуксостат у ще! кате гор ¡1 хворих. За даними рекомендацш Свропейсько! антиревматично! лши (2014 р.) щодо д1агностики та лшування подагри, фарма-колопчне лшування безеимптомно! ГУ для профшактики подагри, захворювання нирок та кард 1 о вас кул я р н и х подш не рекомендуеться. 3 ¡ншого боку, в рекомендащях Японського то-вариства з вивчення подагри та нуклешового обмшу (2011 р.) вказано, що необхщно проводи-ти лшування безеимптомно! ГУ немедикаментоз-ними методами при р1вш СК >480 мкмоль/л та медикаментозними методами при р1вш СК >540 мкмоль/л [2]. Кр1м того, результата систематичного огляду л1тератури У!шк О. (2014 р.) показали, що на сьогодш момент юнуе недостатня емшрична шдстава вважати, що зниження сироваткового р1вня СК у пащенпв з ГУ може запобшти розвитку загострень по-дагричного артриту, захворювання нирок або серцево-судинних подш.
висновки
1. Слмейт л1кар1 призначають пащентам з АГ в поеднанш з ГУ основш групи антигшер-
17/Том XXII/2 ч.1
55
тензивних препарапв nepinoï лшн, надаючи перевагу засобам з доведеною ппоурикс\пчною д1ею.
2. Биьша частина л i кар i в (53,3%) призначае ÍHri6ÍTopH ксантиноксидази (алопуринол та фе-
буксостат) при безсимптомшй ГУ (>540 мкмоль/л) пащентам з АГ.
3. Д1уретики (пдрохлорт1азид) у бшыпост1 випадюв призначають у склад1 noTpiiÍHoi' антигшертензившл Tepaniï.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Шелепко С. Рациональный выбор антигипер-урикемической терапии / С. Шелепко // Укр. рев-матол. журнал. - 2016. - №3 (61). - С. 53-56.
2. Bahnassi A. The hypotensive and uricosuric effect of valsartan compared to losartan in gout patients / A. Bahnassi, A. Abuirmeileh // J. Health Spec. - 2016. -Vol. 4.-P. 52-55.
3. Bombelli M. Prognostic value of serum uric acid: new-onset in and out-of-office hypertension and long-term mortality / M. Bombelli, I. Ronchi, M. Volpe // J. Hypertens. - 2014. - Vol. 32. - P. 1237-1244.
4. Feig D.I. Hyperuricemia and hypertension / D.I. Feig // Advances in Chronic Kidney Disease. - 2012. -Vol. 19.-P. 377-385.
5. Neogi T. Gout Classification Criteria. An American College of Rheumatology. European League Against Rheumatism Collaborative Initiative Arthritis / T. Neogi,
T. Jansen, N. Dalbeth // Rheumatology. - 2015. - Vol. 67, N 10.-P. 2557-2568.
6. Richette P. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout [Electronic resourc] / P. Richette, M. Doherty, E. Pascual // Ann Rheum Dis. - 2016. - Access mode: http://ard.bmj.com/-content/early/2016/07/25/annrheumdis-2016-
209707.full.pdf+html.
7. Stamp L.K. Gout and its comorbidities: implications for therapy / L.K. Stamp, P.T. Chapman // Rheumatology. - 2013. - Vol. 52. - P. 34-44.
8. Vinik O. Treatment of asymptomatic hyperuricemia for the prevention of gouty arthritis, renal disease, and cardiovascular events: a systematic literature review / O. Vinik // J. Rheumatol Suppl. - 2014. - Vol. 92. -P. 70-74.
REFERENCES
1. Shelepko S. [Rational choice of antihyperu-ricemic therapy]. Ukraïns'kiy revmatologichniy zhurnal. 2016;3(61):53-56. Russian.
2. Bahnassi A, Abuirmeile A. The hypotensive and uricosuric effect of valsartan compared to losartan in gout patients. J. Health Spec. 2016;4:52-55.
3. Bombelli M, Ronchi I, Volpe M. Prognostic value of serum uric acid: new-onset in and out-of-office hypertension and long-term mortality. J. Hypertens. 2014;32:1237-44.
4. Feig DI. Hyperuricemia and hypertension. Advances in Chronic Kidney Disease. 2012;19:377-85.
5. Neogi T, Jansen T, Dalbeth N. Gout Classification Criteria. An American College of Rheumato-
logy/European League Against Rheumatism Collaborative Initiative Arthritis. Rheumatology. 2015;67(10):2557-68.
6. Richette P, Doherty M, Pascual E. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Annals of the Rheumatic Diseases. 2016. Available from: http://ard.bmj.com/content/early/2016/-07/25/annrheumdis-2016-209707.Iull.pdf+html.
7. Stamp LK, Chapman PT. Gout and its comorbidities: implications for therapy. Rheumatology. 2013;52:34-44.
8. Vinik O. Treatment of asymptomatic hyperuricemia for the prevention of gouty arthritis, renal disease, and cardiovascular events: a systematic literature review. J Rheumatol Suppl. 2014;92:70-74.
♦
56
МЕДИЧН1 ПЕРСПЕКТИВЫ
