Оцінка стану медичної допомоги в пацієнтів з артеріальною гіпертензією в поєднанні з подагрою за даними ретроспективного аналізу Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

КЛШ1ЧНА МЕДИЦИНА

УДК 616.12-008.331.1:616.72-002.78

Г.П. Кузьмта, О.М. Лазаренко

https://doi.Org/10.26641/2307-0404.2018.4.152987

оц1нка стану медичноï допомоги

в пащентш з артер1альною

гшертензгею в поеднанн1

з подагрою за даними

ретроспективного анал1зу

ДЗ «Днтропетровська медична академiя МОЗ Украгни» кафедра терапИ', кардюлоги та сшейног медицини ФПО (зав. - д. мед. н., проф. В.А. Потабаштй)

вул. 30^ччя Перемоги, 2, Кривий Рiг, Днinроnетровсъка обл., 50000, Укра'ша SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine» Department of therapy, cardiology and family medicine

30-richchia Peremoha str., 2, Kryvyi Rig, Dnipropetrovsk region, 50000, Ukraine e-mail: lazarenkohelga@bigmir.net

Ключовi слова: артерiалъна гiпертензiя, подагра, урат-знижувалъна тератя, антигiпертензивнi препарати Ключевые слова: артериальная гипертензия, подагра, урат-понижающая терапия, антигипертензивные препараты

Key words: hypertension, gout, urat-lowering therapy, antihypertensive drugs

Реферат. Оценка состояния медицинской помощи у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с подагрой по данным ретроспективного анализа. Кузьмина А.П., Лазаренко О.Н. Продолжается увеличение распространенности сердечно-сосудистых заболеваний, особенно артериальной гипертензии. Важной проблемой остается ведение пациента с коморбидной патологией на первичном звене семейным врачом. Целью данного исследования было оценить состояние медицинской помощи у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с подагрой, используя ретроспективный анализ амбулаторных карт, данные о диагностике и лечении. Было проанализировано 105 амбулаторных карт, которые соответствовали критериям включения. Средний возраст пациентов составил 53,5±10,2 года. Среди обследованных больных мужчин было 99 (94,3%), женщин - 6 (5,7%). Артериальная гипертензия II стадии зарегистрирована у 100 (95,2%) пациентов, III стадии - 5 (4,8%) пациентов. Артериальная гипертензия 1 степени установлена у 74 (70,5%) больных, 2 степени - 21 (20%), 3 степени - 10 (9,5%). Средняя продолжительность подагры составила 4,4 [4; 2] года, артериальной гипертензии - 5,3 [3; 1] года. Острый подагрический артрит присутствовал у 11 (10,5%) пациентов, хронический подагрический артрит - 85 (81%), а хронический тофусный артрит -9 (8,5%). Пациенты обращаются за медицинской помощью к семейному врачу слишком поздно. Обследование пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с подагрой неполное, что способствует недооценке суммарного сердечно-сосудистого риска. В ряде случаев пациентам не проводится титрование дозы аллопуринола больше 300 мг, поэтому только треть пациентов достигает целевого уровня мочевой кислоты.

Abstract. Evaluation of the state of medical care in patients with arterial hypertension in combination with gout by retrospective analysis data. Kuzmina A.P., Lazarenko O.M. The prevalence of cardiovascular diseases, especially arterial hypertension, continues to increase. An important problem is the management of the patient with a comorbid pathology in the primary link by the family physician. The purpose of this study was to assess the state of medical care in patients with arterial hypertension combined with gout, using a retrospective analysis of ambulatory cards, diagnostic and treatment data. There were analyzed 105 outpatient cards that met the inclusion criteria. The mean age of patients was 53.5±10.2 years. Among the examined patients there were 99 males (94.3%), and 6 (5.7%) females. Arterial hypertension stage II has been reported in 100 (95.2%) patients, stage III - 5 (4.8%) patients. Arterial hypertension 1 degree is established in 74 (70,5%) patients, 2 degrees - 21 (20%), 3 degrees - 10 (9,5%). The average duration of the gout was 4.4 [4; 2] years, arterial hypertension - 5.3 [3; 1] years. Acute gouty arthritis was present in 11 (10.5%) patients, chronic gouty arthritis - 85 (81%), and chronic tofi arthritis - 9 (8.5%). Patients seek medical help from their family doctor too late. Examination of patients with hypertension in combination with gout is not complete, this contributes to underestimation of total cardiovascular risk. In a number of cases, titration of the dose of allopurinol higher than 300 mg is not, performed so only a third of patients reach the target uric acid level.

Невпинно продовжуе зростати поширешсть Загальна поширешсть АГ у Тушс становить серцево-судинних захворювань та коморбщно1 47,4%, контрольована АГ зареестрована лише в патологи у всьому свт.

37,1% за даними багатоцентрового перехресного дослщження на амбулаторному еташ [4].

У 2011-2014 роках 54,7 мшьйошв дорослого населення США приймали антигшертензивш препарати, з них 29,2 та 21,3 мшьйона не досягли цшьового рiвня артерiального тиску вiдповiдно до настанов ACC/AHA 2017 та JNC7 [9].

За даними Нацiонального опитування, у США 74% пащенпв з подагрою мають супутню арте-рiальну гшертензда (АГ). Аналогiчнi данi отриманi в результат опитування населення в Гонконгу [1].

Популяцшш дослiдження демонструють позитивний зв'язок мiж АГ та ризиком розвитку подагри. Наприклад, McAdams-DeMarco et al. виявили в 2 рази вищий ризик розвитку подагри в пащенпв з АГ протягом 9 роюв спостереження. Нещодавне когортне дослiдження, проведене серед китайського населення в Тайваш, проде-монструвало пiдвищений ризик розвитку подагри на 32-34% серед чоловшв та жшок з АГ [1].

Пащенти з АГ в поеднанш з подагрою отри-мують у середньому 2,4±1,2 препарата, хоча бшьше чвертi пацiентiв отримують монотерапiю [3]. За даними N.L. Edwards et al., пащент з подагрою в середньому за рш мае 25 дшв тим-часово! непрацездатност [11].

Сучаснi комбiнованi препарати, що мiстять дiуретики, також часто застосовуються в ще! категорп пацiентiв через високу частоту не-контрольовано!' АГ. У доошдженш, яке було проведено в Японл, вiдмiчаеться, що приблизно чверть пацiентiв з подагрою вживають дiуретики [3].

У Великобритани здiйснювали оцiнку веден-ня пащенпв з подагрою на амбулаторному еташ (демографiчнi показники, методи дiагностики, клшчш ознаки, супутнi захворювання, урат-знижувальна терапiя, профiлактика) згiдно з рекомендащями на основi доказово! медицини. Менше нiж половина пацiентiв досягла цшьово! концентращ! сечово! кислоти протягом 12 мюя-цiв [7]. Слiд вщм^ити, що за даними iншого дослщження, у Великобритани прихильнiсть до лшування серед пацiентiв з подагрою низька, особливо серед жшок та пащенпв з меншою кiлькiстю супутнiх захворювань. Прихильнють залишаеться низькою у тих, хто знову починае урат-знижувальну терапiю пiсля першого за-гострення [8].

Актуальною залишаеться проблема тактики ведення пацiентiв з АГ у поеднанш з подагрою на еташ первинно! ланки, адже комбшащя цих хвороб призводить до взаемного обтяження, а призначення антигшертензивних препарапв та урат-знижувально! терапи викликае розвиток

небажаних побiчних дiй, що не лише ускладнюе перебiг захворювання, а й знижуе прихильнiсть пацieнтiв до лшування.

Мета дослiдження - ощнити стан медично! допомоги в пащенпв з АГ у поeднаннi з подагрою за даними ретроспективно! ощнки амбулаторних карт на етапi первинно! ланки, використовуючи данi щодо дiагностики та призначеного лiкування.

МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ

У дослiдження було включено 105 амбулаторних карт пащенпв з АГ у поеднанш з подагрою, яю спостерталися протягом 2017 року в КУ «ЦПМСД № 4» КМР м. Кривого Рогу для прове-дення ретроспективно! оцшки.

Основними критерiями виключення були: пацiенти з онкологiчними та психiчними захво-рюваннями; iншими кристатчними артропа-тiями; гепатитом, туберкульозом, ВЫ-шфшоваш пацiенти, СН 11Б-Ш стади, ФК IV, ХХН 1У-У; хворi, як зловживають алкогольними або нарко-тичними засобами.

Ретроспективний анатз здiйснювався з ураху-ванням анамнестичних даних, даних фiзичного обстеження пащента, лабораторно-шструмен-тальних даних, призначеного лшування вщпо-вiдно до наказiв МОЗ Укра!ни вiд 24.05.2012 № 384 «Про затвердження та впровадження медико-технологiчних документiв зi стандартизащ! медично! допомоги при артерiальнiй гшертензп» та вiд 12.10.2006 № 676 «Кшшчний протокол надання медично! допомоги хворим iз подагрою».

Середнiй вш пацiентiв становив 53,5±10,2 року. Серед обстежених хворих чоловшв було 99 (94,3%), жшок - 6 (5,7%).

Статистична обробка отриманих результапв проводилася за допомогою програми Ехсе1-2010 та STATISTICA 6.1.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ

АГ II стадi! зареестрована в 100 (95,2%) па-цiентiв, III стадi! - 5 (4,8%) пащенпв. АГ 1 сту-пеня встановлена в 74 (70,5%) хворих, 2 сту-пеня - 21 (20%), 3 ступеня - 10 (9,5%). Середня тривалють подагри становила 4,4 [4; 2] року, АГ 5,3 [3; 1] року. Гострий подагричний артрит наявний в 11 (10,5%) пащенпв, хрошчний подагричний артрит - 85 (81%), а хрошчний тофус-ний артрит - 9 (8,5%). Тобто в бшьшост випадюв пащенти звертаються за медичною допомогою до амейного лшаря занадто тзно. За даними медично! документаци хвор^ у першу чергу, звертаються до травматолога та хiрурга.

Обстеження пащенпв з АГ у поеднаннi з подагрою було неповним. Обсяг обстежень

18/ Том XXIII/ 4

17

КЛ1Н1ЧНА МЕДИЦИНА

найчаспше включав загальний аналiз KpoBi, загальний аналiз ce4i, визначення pîbhh сечово! кислоти кровi, креатиншу, глюкози, ЕКГ. Мош-торинг ураження органiв-мiшеней проводився лише в третини пащенпв, визначення швидкостi клубочково! фшьтраци не проводилося, дуже часто були вщсутш данi щодо iндексу маси тша в цiеï категорiï пащенпв. У подальшому це сприяло недоощнщ сумарного серцево-судин-ного ризику.

При аналiзi призначеного лшування було виявлено, що найчаспше при загостреннях при-значалися нестерощш протизапальнi препарати, а в стади ремюи менше половини хворих отри-мували алопуринол у дозi 200-300 мг на добу. Слщ зауважити, що титрування дози алопу-ринолу вище 300 мг не здшснювалося, саме тому менше третини пащенпв досягали цшьового рiвня сечовоï кислоти менше 360 мкмоль/л, у результат чого вщбуваеться неповноцiнне та несвоечасне лшування, що призводить до зро-стання частоти госпiталiзацiï пацiентiв та розвитку ускладнень.

Навiть у розвинених крашах свiту в сiмейних лiкарiв iснують труднощi щодо тактики ведення та лшування такоï категорiï хворих вщповщно до сучасних рекомендацiй [10], адже урат-зни-жувальна терапiя призначаеться менше нiж половинi пацiентiв з подагрою, а мошторинг рiвня сечово1' кислоти протягом перiоду лшуван-ня проводиться лише 38% пащенпв [5]. Лише 25% госпiталiзованих пацiентiв з подагрою отримували рекомендовану урат-знижувальну терашю у Швецiï. Недавне нащональне дослiдження у Великобританiï показало, що

прихильнють до урат-знижувально1' терапи ста-новила лише 39,66%, а в розвинених крашах -ид 10% до 46% [2, 6].

Для контролю артерiального тиску в пащенпв з подагрою лiкарi використовують основш групи антигiпертензивних препаратiв першо1' лiнiï: БРА-II (лозартан та валсартан) у 75 (71,4 %), шп-бiтори АПФ (рамiприл та периндоприл) - 30 (28,6%), блокатори кальцiевих канатв (амлоди-пiн, лерканiдипiн) - 80 (76,2%), бета-адренобло-катори (бiсопролол) - 12 (11,4%), статини (атор-вастатин, розувастатин) - 8 (7,6%), дiуретики (гщрохлорпазид) - 5 (4,8%). За останшми реко-мендацiями Свропейсько1' антиревматично1' лiги 2016 року, у ща категорiï пацiентiв для знижен-ня артерiального тиску слiд використовувати БРА-II або блокатори кальщевих каналiв, а також уникати призначення тiазидних дiуретикiв.

ВИСНОВКИ

1. На етапi первинно1' ланки е необхiднiсть органiзацiï повнощнного обстеження пацiента iз залученням спещалюпв вторинно1' ланки з метою повнощнного визначення ризику розвитку сер-цево-судинних подш та призначення своечасного лшування цiй категорiï пацiентiв, з метою зниження рiвня госпiталiзацiй та розвитку ускладнень в оаб працездатного вшу.

2. Необхщно здiйснювати призначення i титрування дози алопуринолу з мониторингом рiвня сечово1' кислоти для досягнення основно1' мети лiкування - цшьового рiвня сечово1' кислоти менше 360 мкмоль/л за рекомендащями Свро-пейсько!' антиревматично!' лiги (2016 р.).

список лiтеpaтуpи

1. Bidirectional Association between Self-Reported Hypertension and Gout: The Singapore Chinese Health Study / A. Pan, G.G. Teng, J-M. Yuan, W-P. Koh // PLoS ONE. - 2015. - Vol. 10, N 10. - e0141749. doi: 10.1371/journal.pone.0141749

2. Dehlin M. Trends in gout hospitalization in Sweden / M. Dehlin, L.T.H. Jacobsson // J. Rheumatol. -2018. - Vol. 45, N 1. - P. 145-146.

3. Current prescription status of antihypertensive drugs in Japanese patients with hypertension: Analysis by type of comorbidities / T. Ishida, A. Oh, S. Hiroi [et al.] // Clin. Exp. Hypertens. - 2018. - P. 1-8. doi: 10.1080/10641963.2018.146507

4. Hypertension in Tunisian adults attending primary care physicians (ETHNA-Tunisia) / R. Boujnah,

L. Nazek, M. Maalej [et al.] // Indian Heart J. - 2018. -Vol. 70, N 4. - P. 544-547.

5. Jeyaruban A. Management of gout in general practice: a systematic review / A. Jeyaruban, S. Larkins, M. Soden // J. Clin. Rheumatol. - 2015. - N 34. - P. 9-16.

6. Kiadaliri A.A. Temporal trends and regional disparity in rheumatoid arthritis and gout hospitalizations in Sweden, 1998-2015 / A.A. Kiadaliri, M. Englund // Clin. Rheumatol. - 2018. - Vol. 37, N 3. - P. 825-830.

7. Management of gout by UK rheumatologists: a British Society for Rheumatology national audit / E. Roddy, J. Packham, K. Obrenovic [et al.] // Rheumatology (Oxford). - 2018. - Vol. 57, N 5. - P. 826-830.

8. Medication adherence among gout patients initiated allopurinol: a retrospective cohort study in the

Clinical Practice Research Datalink (CPRD) / L.E.J.M. Scheepers, A.M. Burden, I.C.W. Arts [et al.] // Rheumatology (Oxford). - 2018. - Vol. 57, N 9. -P. 1641-1650.

9. Potential US Population Impact of the 2017 ACC/AHA High Blood Pressure Guideline / P. Muntner, R.M. Carey, S. Gidding [et al.] // Circulation. - 2018. -Vol. 137, N 2. - P. 109-118.

10. Richette P. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout

[Electronic resourc] / P. Richette, M. Doherty, E. Pascual // Ann Rheum Dis. - 2016. - Access mode: http://ard.bmj .com/content/early/2016/07/25/annrheumdis -2016-209707.full.pdf+html.

11. Work productivity loss due to flares in patient with chronic gout refractory to conventional therapy / N.L. Edwards, J.S. Sunday, A. Forsuthe [et al.] // J. Med. Econ. - 2011. - Vol. 14, N 1. - P. 10-15.

references

1. Pan A, Teng GG, Yuan J-M, Koh W-P. Bidirectional Association between Self-Reported Hypertension and Gout: The Singapore Chinese Health Study. PLoS ONE. 2015;10(10):e0141749. doi: 10.1371/journal.pone.0141749

2. Dehlin M, Jacobsson LTH. Trends in gout hospitalization in Sweden. J. Rheumatol. 2018;45(1):145-6.

3. Ishida T, Oh A, Hiroi S, et al. Current prescription status of antihypertensive drugs in Japanese patients with hypertension: Analysis by type of comorbidities. Clin. Exp. Hypertens. 2018;1-8. doi: 10.1080/10641963.2018.146507

4. Boujnah R, Nazek L, Maalej M, et al. Hypertension in Tunisian adults attending primary care physicians (ETHNA-Tunisia). Indian Heart J. 2018;70(4):544-7.

5. Jeyaruban A, Larkins S, Soden M. Management of gout in general practice: a systematic review. J. Clin. Rheumatol. 2015;34:9-16.

6. Kiadaliri AA, Englund M. Temporal trends and regional disparity in rheumatoid arthritis and gout hospi-talizations in Sweden, 1998-2015. Clin. Rheumatol. 2018;37(3):825-30.

7. Roddy E, Packham J, Obrenovic K, et al. Management of gout by UK rheumatologists: a British Society for Rheumatology national audit. Rheumatology (Oxford). 2018;57(5):826-30.

8. Scheepers LEJM, Burden AM, Arts ICW, et al. Medication adherence among gout patients initiated allo-purinol: a retrospective cohort study in the Clinical Practice Research Datalink (CPRD). Rheumatology (Oxford). 2018;57(9):1641-50.

9. Muntner P, Carey RM, Gidding S, et al. Potential US Population Impact of the 2017 ACC/AHA High Blood Pressure Guideline. Circulation. 2018;137(2):109-18.

10. Richette P, Doherty M, Pascual E. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Annals of the Rheumatic Diseases; 2016. Available from: http://ard.bmj.com/content/early/2016/-07/25/annrheumdis-2016-209707.full.pdf+html.

11. Edwards NL, Sunday JS, Forsuthe A, et al. Work productivity loss due to flares in patient with chronic gout refractory to conventional therapy. J. Med. Econ. 2011;14(1):10-15.

Crarra Hagmm^a go pegaKmï 31.10.2018

♦

18/ ^ XXIII/ 4

19