CC BY
45
7. Breitschwerdt E.B. Molecular evidence of perinatal transmission of Bartonella vinsonii subsp. berkhoffii and Bartonella henselae to a child. / E. B. Breitschwerdt, R.G. Maggi, P. Farmer [et al.] //J.Clin Microbiol. - 2010.-№48 - P. 2289 (93 10.1128/JCM.00326-10) [PubMed].
8. Jones S. L. Detection of Bartonella henselae in the blood of 2 adult horses. / S.L. Jones, R. Maggi, J. Shuler [et al.] //J Vet Intern Med. - 2008. - №22 - P.495 (8 10.1111/j.1939-1676.2008.0043.) [PubMed].
9. Gerald L. Principles and practice of Infection diseases seventh editions / L.Gerald, Mandell, E. John //Churchill. Livigstone. -2010. - 4011 p.
10. Kryuchko T.O. Diagnostic algorithm and peculiarities of monitoring for infants with disorders of the gastrointestinal tract // T.O. Kryuchko, I.M. Nesina, O.Ya. Tkachenko //Wiadomosci Lekarskie. - 2017. - №70(2, cz. II). - P. 275-281.
11. Maman E. Musculoskeletal manifestations of cat scratch disease / E. Maman, J. Bickels, M. Ephros [et al.] // Clin Infect Dis. - 2007. - №45 .- P.1535 (40 10.1086/523587) [PubMed].
12. Spoonemore K. J. Cat scratch Disease / K .J. Spoonemore, J. McKenzie, G.J. Raugi // eMedicine - Medical Reference.-Updated: Apr. №4. - 2008. - http://emedicine.medscape.com/article/1051992-overview.
13. Saisongkorh W. Emerging Bartonella in humans and animals in Asia and Australia / W. Saisongkorh, J.M. Rolain, Y. Suputtamongkol [et al.] // J. Med. Assoc. Thai. - 2009. - Vol. 92, № 5. - P.707-731.
14. Stephen J Nervi. Catscratch Disease. Medscape. Infectious Diseases Sections. Skin and Soft-Tissue Infections. Chief Editor: Michael Stuart Bronze. Updated: Mar 14. - 2014. - [Electronic resource].
Реферати
ХВОРОБА КОТЯЧО1 ПОДРЯПИНИ У Д1ТЕЙ Пжуль К.В., Котелевська Т.М., Тарасенко К.В.
Луценко Р.Б., Прийменко Н.О.
Актуальшсть проблеми обумовлена повсюдною поширешстю тварини-улюбленця людей - домаштх та бродячих колв. У США кожна третя им'я мае цю тварину, а в Австрали з 9 родин з 10 тримають кота. Зпдно даних лiтератури, в США щорiчно амбулаторних звернень з приводу фелгнозу, як ще називають цю хворобу, фжсують до 25 тисяч звернень i до 2,5 тисяч потребують госпiталiзацii. Очiкувана частота захворювань в крашах Свропи 10 випадкгв на 100 тисяч жителiв. Шсля потрапляння збудниюв у шкiру спостерггаеться первинний афект i розвиваеться обмежений некроз, який оточують численнi макрофаги, багатоядерт гiгантськi клiтини, лiмфоцити, еозинофши, утворюючи регiонарний лiмфаденiт. Ступгнь вдаовщ на iнфекцiю залежить вiд iмунного статусу людини. Хворiють частiше дни, близько 80%. Найтяжчi форми виникають у iмуносупресивних осiб (онкологiчних хворих, осiб, якi перенесли трансплантацгю, В1Л-гнфжованих.)
Ключов1 слова: дiти, хвороба котячоi подряпини, лгкування.
Стаття надшшла 3.10.2017 р.
DOI 10.26724 / 2079-8334-2017-4-62-198-204 УДК 616 - 002.78:616 - 085
БОЛЕЗНЬ КОШАЧЬЕЙ ЦАРАПИНЫ У ДЕТЕЙ Пикуль Е.В., Котелевская Т.М., Тарасенко К.В., Луценко Р.Б., Прийменко Н.О.
Актуальность проблемы обусловлена повсеместной распространенностью животного-любимца людей -домашних и бродячих котов. В США каждая третья семья имеет это животное, а в Австралии с 9 семей из 10 держат кота. Согласно данным литературы, в США ежегодно амбулаторных обращений по поводу феллиноза, как еще называют эту болезнь, фиксируют до 25000 обращений и до 2500 нуждаются в госпитализации. Ожидаемая частота заболеваний в странах Европы 10 случаев на 100 000 жителей. После попадания возбудителей в кожу наблюдается первичный аффект и развивается ограниченный некроз, который окружают многочисленные макрофаги, многоядерные гигантские клетки, лимфоциты, эозинофилы, образуя регионарный лимфаденит. Степень ответа на инфекцию зависит от иммунного статуса человека. Болеют чаще дети, около 80%. Тяжелые формы возникают в иммуносупрессивных лиц (онкологических больных, лиц, перенесших трансплантацию, ВИЧ-инфицированных.)
Ключевые слова: дети, болезнь кошачьей царапины, лечение.
М. В. Ткаченко
ВДНЗ Укра'ши «Укра'шська медична стоматолопчна академ1я», м. Полтава
Г1ПОУРИКЕМ1ЧНА ТЕРАП1Я ДЛЯ ПРОФ1ЛАКТИКИ ТА Л1КУВАННЯ ПОДАГРИ:
АКТУАЛЬНИЙ СТАН ПРОБЛЕМИ
e-mail: [email protected]
Подагра е одним i3 найбшьш поширених ревматолопчних захворювань яке уражуе суглоби в Украш та свт. В Украгт поширешсть подагри становить 0,4 % дорослого населения, поширешсть гiперурикемii - 15-20% [16]. Запобггання майбутнiм подагричним атакам вимагае зниження рiвня сечовоi кислоти в сироватцi, що сприяе розчиненню кристалiв урату, це вщбуваеться шляхом зменшення синтезу сечовоi кислоти в сироватщ кровi та збшьшення ii екскрецii нирками. Iнгiбiтори ксантин оксидази (1КО), такi як алопуринол i фебуксостат, е препаратами першоi лiиii для профiлактики гострих подагричних атак. Пробенецид (урикозурiчний агент) - це допомжна терапiя або препарат другого ряду, який застосовуеться коли 1КО протипоказанi або погано переносяться. Нещодавно кiлька препаратгв третьоi лши (наприклад, пеглотиказа, лезiнурад) стали доступними для лгкування рефрактерноi подагри.
IGiK)40Bi слова: гiпepypикeмiя, подагра, гшоурикем1чна терашя, подагрична атака.
Подагра - це ревматолопчне захворювання з ураженням cyrao6iB, яке манiфестуe пiсля тривалого впливу надмiрного рiвня сечово! кислоти в сироватщ KpoBi (гiперyрикемiя). Причиною
цього е, прециштащя i депонування кристалiв моноурату натрiя у тканинах суглобу. Ц процеси iнiцiюють запальну реакцiю, що призводить до сильного болю та запалення навколо уражених суглобiв. При пода^ частiше уражуються дистальнi суглоби. Терапевтичною метою е зменшення запалення та болю при гострш подагричнш атацi та профiлактика майбутнiх пристушв подагри. Початкова гiпоурикемiчна терапiя зазвичай складаеться з модифшаци дiети та стилю життя. Фармаколопчна терапiя знижуе рiвень сечово! кислоти шляхом зменшення синтезу або збшьшення екскрецп сечово! кислоти нирками [21].
Одна з найпоширешших причин запального артриту в Укра!ш i свiтi - подагра. Даш щодо поширеностi подагри та пперурикеми суперечливi. Поширенiсть подагри в рiзних регiонах варiюе в широких межах - вщ 0,01% до 0,37% i багато в чому пов'язана з особливостями харчування населення. Високий рiвень захворюваностi характерний для iндустрiально розвинутих кра!н, проте в них вщзначаеться неоднакова частота подагри в популяци: 0,05% в Япони; 0,15-0,17% у Кита!; 0,65% у Шмеччиш. Поширенiсть пперурикеми становить 5-12%. За даними шших науковцiв, поширешсть подагри становить вiд 0,06 до 3% дорослого населення; поширешсть пперурикеми - вщ 2 до 20%. При цьому виявлено регюни з найбшьш високою частотою пперурикеми - 60% (Фшпшни, Нова Зеландiя, острови Тихого океану). Приблизно 8 мшьйошв американщв страждають вiд подагри, i це число продовжуе зростати [22]. В Укра!ш поширенiсть подагри становить 0,4 % дорослого населення, поширешсть пперурикеми - 15-20 %. Таю стани, як ппертошя, метаболiчний синдром, цукровий дiабет 2 типу, серцева недостатшсть, трансплантацiя органiв, ожиршня та хронiчна хвороба нирок, сприяють пiдвищенню частоти пперурикеми та подагри [18]. Крiм того, лiки можуть сприяти пiдвищенню рiвня сечово! кислоти. Дiуретики е особливо проблематичними через потенцшну гiповолемiю яка зменшуе екскрещю сечово! кислоти в нирках [6]. Серед факторiв ризику пов'язаних з подагрою е вш, гiпертензiя, надмiрна вага або ожирiння, дiуретики та дiета [12]. Мутацi! в генах, таких як урат-транспортуючий ген SLC17A1 та ABCG2, також асощюеться з пiдвищеним ризиком подагри. Гiперурикемiя потенцiйно призводить до iнших сташв та захворювань таких як нефролтаз (каменi в нирках), ниркову недостатшсть та серцево-судинш захворювання [16, 21]. Також хрошчна iнтерстицiальна нефропатiя може розвинутись через накопичення кристалiв моноурату натрiя в мозковому шарi нирки [21]. Подагра характеризуеться сильним больовим синдромом i запаленням, якi спричинеш накопиченням моноурату натрiю та кристатв моногiдрату в синовiальнiй оболонцi суглобiв. Кристали моноурату натрiю формуються шсля тривалого перiоду гiперурикемi! (рiвнi сечово! кислоти >6,8 мг/дл) [10]. Рашше гiперурикемiею вважали рiвень сечово! кислоти >420 мкмоль/л, це точка супернасищення сироватки уратами, при якiй починають утворюватися кристали сечово! кислоти (СК). Сьогодш зпдно рекомендацi! EULAR (Свропейсько! антиревматично! лiги) пропонуеться вважати гiперурикемiею рiвень сечово! кислоти > 360 мкмоль/л (6 мг/дл). Ця позищя заснована на результатах ряду дослщжень, що показали 4-кратне збiльшення ризику розвитку подагри у чоловшв i 17-кратне у жiнок, якщо рiвень сечово! кислоти >360 мкмоль/л. У бшьшосп пацiентiв з гiперурикемiею школи не виникае подагрична атака. Коли кристали моноурату натрда осаджуються в синовiальнiй тканинi суглобiв, активуються штерлейюн-1 (1Л-1) i простагландини. Це шщюе запальну реакцiю, що веде до штенсивного суглобового болю [7, 21]. Пащенти, як правило, вiдчувають бшь у периферичних суглобах, найчастiше уражуеться суглоб великого пальця стопи, завдяки шдвищеному накопиченню кристалiв урату та нижчш температурi тiла в цих суглобах [18]. Проте також можуть уражуватися гомiлковоступневi суглоби, колiннi, суглоби кистей, променево-зап'ястковi та лiктьовi суглоби.
Пщ час гострого нападу подагри суглоби можуть бути набряклими та червоними. Також можуть визначатись, системш прояви, таю як лихоманка [21]. Початковi ешзоди зазвичай розршаються спонтанно протягом 1-2 тижшв [16]. Проте пащент мае ризик запалення, руйнування суглобiв та майбутнiх подагричних атак. По мiрi прогресування гiперурикемi!, штервали мiж гострими подагричними атаками скорочуються. Тривале запалення може приводити до хрошчного артриту в одному або деюлькох суглобах. Тофуси (вузлики, що мютять кристали моноурату натрiю, в суглоб^ хрящi та кiстках) е загальною клiнiчною ознакою подагри i важливi для дiагностики захворювання [21]. Одше! гiперурикемi! недостатньо для встановлення дiагнозу подагри. Виявлення кристалiв або наявшсть тофусiв необх1дна для встановлення дiагнозу та початку гiпоурекемiчно! терапп (ГУТ). Постановка дiагнозу можлива при наявносп кiлькох ключових клiнiчних ознак або лабораторних значень, включаючи монартрит, надмiрне запалення протягом 24 годин, почервоншня суглобiв, бiль у великому пальщ ноги, ознаки неiнфекцiйного
запалення в синовiальнiй рщиш, або субкортикальну юсту без ерозш. Hapa3i актуальнi наступи дiагностичнi критерiï подагри: дiагностичнi критери Американсько1' колегiï ревматологiв, 1989, рекомендован ВООЗ, 2003.
Метою роботи було проаналiзувати сучаснi данi лiтератури щодо гiпоурикемiчноï терапiï для профiлактики та лшування подагри, придiляючи особливу увагу останшм рекомендацiям EULAR та ACR.
Немедикаментозне лшування Американський коледж ревматологи (ACR) рекомендуе модифiкацiю дiети для вшх хворих на подагру. Сечова кислота е побiчним продуктом метаболiзму пуринiв [21]. М'ясо та морепродукти слiд споживати у помiрнiй кшькосн [7, 13]. Необхiдно уникати продукпв харчування з високим вмiстом пуришв, таких як наприклад, нирки, печшка. Фруктоза е единим вуглеводом, пов'язаним iз пiдвищеним рiвнем сечовоï кислоти в сироватщ кровi, i, як вважають, вона збiльшуе синтез та метаболiзм пуринiв. Дослiдження показали, що споживання фруктози (наприклад, продукпв харчування та напо1'в з високим вмютом фруктозо-кукурудзяного сиропу) пов'язане з шдвищеним вмiстом уратiв в сироватщ кров^ i його слiд уникати [3, 7]. Слщ також уникати алкоголю вшх типiв, оскiльки вш пiдвищуе вмiст уратiв у сироватщ кровi збiльшуючи синтез та знижуючи елiмiнацiю сечово1' кислоти [17]. Збшьшення споживання мало жирних молочних продукпв та овочiв пов'язане зi зниженням рiвня сечово1' кислоти в сироватщ кровi [2, 7, 13]. Крiм того, збiльшення споживання овочiв пов'язане iз зменшенням ризику розвитку нефролтазу [2]. Недавнi дослiдження припускають, що змши в харчуваннi лише призводять до зниження рiвня сечово1' кислоти до 18%. Проте для пащеннв iз сечовою кислотою в сироватщ кровi > 7 мг/дл, лише корекщя дiети не е достатньою для досягнення цiльового рiвня сечово1' кислоти <6 мг/дл [7]. Цим пащентам рекомендуеться медикаментозне лiкування.
Лшування подагри розподiляеться на двi категори: лiкування гострих подагричних атак та профшактика подагрично1' атаки. Метою лшування гостро1' подагрично1' атаки е зменшення суглобового болю та запалення. Як правило, призначають пероральш або ш'екцшш нестероïднi протизапальнi препарати (НПЗП), кортикостерощи або пероральний колхщин [12, 13].
Метою профшактичного лiкування подагрично1' атаки е зниження рiвня сечово1' кислоти шляхом зменшення синтезу сечово1' кислоти та збшьшення екскрецп ураив з оргашзму. Накопичення сечово1' кислоти в сироватщ часто зумовлене зменшенням екскрецп сечово1' кислоти нирками, а не надмiрною продукцiею. Гiпоурикемiчна терапiя призначаеться при наявностi подагричного анамнезу плюс наявносн однiеï з наступних ознак: солпарний тофус або тофуси, нефролтаз в анамнез^ або, принаймнi, двi подагричнi атаки на рiк. Початкова гiпоурикемiчна терапiя також призначаеться при шдвищеному рiвнi сечово1' кислоти ^вень сечово1' кислоти > 6,8 мг/дл) та II стади хронiчноï хвороби нирок, включаючи ниркову недостатшсть на кшцевому еташ. Гiпоурикемiчну терапiю слщ iнiцiювати пiд час гострого нападу подагри разом iз протизапальною схемою [7].
Цшьовий рiвень сечово1' кислоти в сироватщ <6 мг/дл сприяе поступовому розчиненню кристалiв моноурату натрiя. Деяким пацiентам потрiбно знижувати рiвень сечово1' кислоти менше нiж <5 мг/дл, щоб досягти регресу а поим i зникненню симптомiв [11, 13]. Рiвень сечово1' кислоти слщ контролювати кожнi 2-5 тижнiв вщ початку i до досягнення оптимально!' дози шд час гiпоурикемiчноï терапи. Пiсля того як ми досягли цшьового рiвня сечово1' кислоти у плазм^ монiторинг повинен тривати кожш 6 мiсяцiв при постiйному лшуванш [7].
Як це не парадоксально, початок лшування метою якого е зниження рiвня сечово1' кислоти у сироватщ кровi пов'язаний з гострою подагричною атакою. Хоча мехашзм виникнення цього явища невiдомий, було висунуто гшотезу, що початкове зниження рiвня сечово1' кислоти може активувати рашше осадженi кристали [1]. Це може бути причиною того, що приблизно 56% пащеннв з подагрою перебувають без базисно1' гiпоурикемiчноï терапи протягом першого року лшування [17]. Через 1 рш терапи ризик виникнення гострих атак, викликаних гiпоурикемiчною тератею, мае тенденцiю зменшуватися при зниженш рiвня сечово1' кислоти. Також слщ вщзначити, що гострi подагричш атаки iндукованi гiпоурикемiчною терапiею надзвичайно рiдкi пiсля 5 рокiв терапи [14].
1нпбпори ксантиоксидази (1КО). Ксантиноксидаза - це фермент, який перетворюе гшоксантин в ксантин, а поим ксантин в сечову кислоту тд час метаболiзму пуришв. Пригшчення цього ферменту е мшенню 1КО i вщповщае за зниження продукцiï сечово1' кислоти [21]. Мiнiмiзацiя синтезу сечових кислот з 1КО е кращим механiзмом зниження вмiсту уратiв у сироватщ кровг Алопуринол i фебуксостат наразi е лише двома 1КО, затвердженими FDA. Якщо
пащент не може ютотно знизити piBeHb сечово1 кислоти або погано переносить один i3 1КО, то iнший вважаеться препаратом вибору [7]. Фебуксостат мае одну перевагу перед алопуринолом. Для пащенпв з легким та середшм ступенем порушення функцiï нирок дозу фебуксостату не потрiбно коригувати [5].
Рекомендацп Gвропейськоï Лiги проти ревматизму (EULAR) вiдрiзняються вiд рекомендацiй ACR щодо використання аллопуринолу як 1КО першоï лiнiï через вартiсть та ефектившсть обох 1КО. Крiм того, вони рекомендують призначати дозу алопуринолу в залежностi вiд клiренсу креатиншу (CrCl) у пацiентiв з нирковою недостатнiстю, через пiдвищений ризик серйозних побiчних реакцiй з боку шюри та наявностi фебуксостату як альтернативи [13].
Алопуринол (Алоприм, Зилоприм). Терашю алопуринолом слiд розпочинати з дози 100 мг на добу, щоб мiнiмiзувати ризик виникнення подагри iндукованоï уратзнижуючою терапiею та загрози реакцп гiперчутливостi до алопуринолу. Потiм поступово необидно збiльшувати дозування вiд 50 до 100 мг кожш 2-5 тижшв до дози, необхщно1' для досягнення цiльового рiвня сечово1' кислоти у сироватщ кровi [1]. Максимальна добова доза алопуринолу становить 800 мг [21].
Зпдно рекомендацш ACR пащенти з хрошчною хворобою нирок 4 стадп i вище або хворi зi зниженням CrCl <30 мл/хв повинш починати лiкування алопуринолом iз знижено1' дози 50 мг i поступово збшьшувати ïï до досягнення цшьового рiвня сечово1' кислоти. Таким пащентам дозволяеться пiдвищення добово1' дози вище нiж 300 мг, але потрiбен постiйний монiторинг симптомiв токсичностi, таких як свербiж, висипка та шдвищення печiнкових ферментiв [6, 15]. Всупереч рекомендащям ACR, FDA рекомендуе пiдбiр дози оснований на функцюнальнш здатностi нирок. У пащенпв з CrCl мiж 10 та 20 мл/хв максимальна добова доза становить 200 мг, а для хворих, у яких CrCl мiж 3 та 10 мл/хв, максимальна добова дозу не перевищуе 100 мг. Пащенти з CrCl <3 мл/хв повинш отримувати максимум 100 мг алопуринолу на добу з розтягнутими штервалами прийому, бшьш шж через 24 години. Клшчно значущi взаемодп лшв з алопуринолом включають азатюприн, меркаптопурин, циклофосфамiд, каптоприл, еналаприл та варфарин. Алопуринол протипоказаний при одночасному застосуванш дщанозину внаслiдок потенцiйного шдвищення концентрацл дiданозину в сироватцi кровi [21].
Фебуксостат (Юлорiк). Початкова доза фебуксастату становить 40 мг на добу i може бути збшьшена до 80 мг на добу. У той час, як затверджена FDA максимальна добова доза становить 80 мг на добу, [4, 12] дози 120 мг на добу затверджеш поза межами США (зокрема в Сврош) [13]. Проте, зпдно рекомендацш ACR дозу 120 мг на добу потрiбно призначати пащентам, яю не досягають щльового рiвня сечово1' кислоти в сироватщ [7]. Корекщя дози, як правило, не потрiбна пащентам з легким i середшм ступенем пошкодженням нирок, проте фебуксостат слщ обережно застосовувати пащентам з важкими порушеннями функцп нирок (CrCl <30 мл/хв). Найбшьш поширеш побiчнi реакцп, про як повщомлялося, це висипка i нудота. Повщомлялося про випадки печшково1' недостатносп, що робить необхщним мошторування печiнкових ферментiв пiсля початку терапп. Лiкування слiд припинити, якщо аланш-амшотрансфераза (АЛТ) збiльшуеться бiльш нiж у три рази вщ норми або якщо загальний бiлiрубiн у сироватщ збшьшуеться вдвiчi. Оскiльки фебуксостат шдвищуе концентрацiю меркаптопурину та азатiоприну в сироватщ кров^ одночасне 1'х застосування протипоказане [4].
Урикозурiчнi препарати. Сечова кислота видiляеться як через нирки (67%), що реабсорбують 90% вщфшьтровано1' сечово1' кислоти, так i iз шлунково-кишкового тракту (33%). Урикозурiчнi агенти, такi як пробенецид, шпбують цю реабсорбцiю [21]. Цi препарати слщ починати тiльки пiсля досягнення максимально!' добово1' дози терапiï 1КО, якщо пацiент не може переносити 1КО через побiчнi ефекти та якщо використання 1КО протипоказане [13].
Пробенецид. Пробенецид вважаеться засобом першо1' mmï серед урикозуричних засобiв [7]. Його слщ починати у дозi 250 мг перорально двiчi на день протягом 1 тижня, поим збшьшувати до 500 мг двiчi на день, далi можливо збшьшувати дозу до 500 мг щомюяця до максимально добово1' дози 2000 мг. [11, 12]. Цей препарат можливо застосовувати у поеднанш з 1КО або як монотерашю при рефрактернш подагрi [7, 13]. Вш протипоказаний при гострiй подагричнiй атащ, лiкування слiд вiдмiнити, доки не будуть усунутi симптоми. Салiцилати, там як субсалiцилат вiсмуту, зменшують гiпоурикемiчний ефект. Тому одночасне використання протипоказане [11]. Поширеними несприятливими ефектами е висипка, гшерчутливють та вiдчуття дискомфорту у шлунково-кишковому трактi [21]. При довгостроковому застосуваннi можливе виникнення нефролтазу, тому пробенецид не рекомендуеться застосовувати у пацiентiв з анамнезом нефролтазу та важкою нирковою недостатшстю. Ризик виникнення нефролiтiазу зменшуеться за рахунок збшьшення споживання води або шляхом розщеплення сечовини з використанням цитрату калiю або бiкарбонату
натрда [11]. У вшх пащеннв слщ проводити мониторинг рiвня уратiв сечi перед початком лшування [7]. Також пробенецид треба обережно використовувати у пащеннв з дефiцитом глюкозо-6-фосфатдегiдрогенази (G6PD) та виразковою хворобою [11].
Iншi препарати. Деякi дослiдження показали, що препарати, такi як фенофiбрат, лозартан i блокатори кальщевих каналiв, також мають урикозуричш властивостi. Фенофiбрат, препарат, що знижуе триглiцериди, знижуе рiвень сечових кислот на 20%. Лозартан, блокатор рецепторiв до ангiотензину (БРА), збшьшуе екскрецiю сечово1' кислоти, а також вилужнюе сечу. Слщ зазначити, що лозартан е единим БРА, який мае властивосн, що знижуе рiвень сечово1' кислоти. Блокатори кальщевих каналiв також пов'язують iз збшьшенням екскрецiï сечових кислот. Хоча щ агенти не схваленi FDA для лшування подагри, вони можуть бути корисними при лшуванш супутнiх захворювань через 1'х урикозурiчний ефект [13].
Препарати третьо1' лiнiï. Пеглотiказа (Krystexxa). Пеглотiказа - це фермент, який перетворюе сечову кислоту на алантош, метабола пурину, який елiмiнуеться в нирках, знижуючи рiвень сечово1' кислоти у сироватщ кровг Пеглотiказу вводять двiчi на тиждень у виглядi iнфузiï 8 мг на 250 мл фiзiологiчного розчину протягом не менше 120 хвилин, мiнiмiзуючи потенцшш побiчнi реакцiï, такi як свербiж, почервонiння, задишка та кропив'янка [9]. Одне дослщження показало, що 26% пащеннв мали певну побiчну форму шфузшно1' реакцiï, включаючи важку анафшаксда. Можуть утворюватися антитiла до пеглотикази, що супроводжуеться пiдвищеним ризиком шфузшних реакцiй. Рекомендуеться, щоб пацiентам була попередньо проведена премедикащя у виглядi антигiстамiнних та кортикостероïдiв. Пацiентiв слщ контролювати на предмет виникнення анафшаксп приблизно 1 годину [9].
Пеглонказа рекомендована для застосування у пащеннв з клшчно важкою кристалiчною подагрою, за умови не досягнення щльового рiвня сечово1' кислоти при прийомi у максимальних дозах 1КО та урикозуричних засобiв, включаючи комбшащю цих препаратiв [7, 13]. При прийомi пеглотiкази протипоказане використання шшо1' ГУТ, також заборонене застосування пащентами з дефiцитом G6PD через пщвищений ризик гемолiзу та метгемоглобiнемiï. Афроамерикансью, пiвденнi азiатськi та середземноморськi пащенти мають пiдвищений ризик дефiциту G6PD i повинш бути ретельно обстеженш перед лiкуванням [9].
Расбуршаза (Елiтек). Расбурiказа - це ще одна уратуоксидаза, подiбна до пеглонкази. В даний час цей препарат призначають для лшування гiперурикемiï у пащеннв, яю отримують лiкування вщ раку, що спричиняе синдром лiзису пухлини [19]. Расбуриказа не призначаеться для лшування подагри в зв'язку з обмеженою кiлькiстю клiнiчних дослщжень. Однак вiн може мати потенщал в лiкуваннi приступiв подагри за рахунок його здатносн знижувати рiвень сечово1' кислоти в сироватцi кровг
Лезiнурад (Зурампiк). Лезiнурад був схвалений FDA у грудш 2015 року для лшування рефрактерно!' гiперурикемiï. Лезшурад застосовуеться лише як додаткова терашя в комбiнацiï з 1КО. Дуже важливим застереженням е те, що при використанш лезiнураду в якосн монотерапiï вiн може збiльшити ризик виникнення гостро1' нирково1' недостатностi. Тому лезшурад не слщ використовувати як монотератю [21].
Лезшурад пригшчуе бшки транспортери в нирках, цим самим блокуе реабсорбщю сечово1' кислоти. Вш засовуеться у пероральнiй формi, як таблетка по 200 мг, його слщ приймати вранщ одночасно з XOI. Цей препарат не рекомендуеться пащентам з CrCl <45 мл/хв та протипоказаний пацiентам з CrCl <30 мл/хв та дiалiзним хворим. У хворих з CrCl <60 мл/хв слщ дуже ретельно контролювати можливе виникнення побiчних явищ. Якщо рiвень креатинiну в сироватцi кровi збiльшуеться вдвiчi вiд норми, рекомендують припинити лiкування. Дослiдження показали збшьшення випадюв важких серцево-судинних подiй, таких як шфаркт мiокарда та шсульт, хоча не було встановлено прямого зв'язку з прийомом лезшураду. Також лезшурад потенщально може знижувати ефективнють гормональних контрацептивiв [20].
Профiлактика подагричного приступу шдукованого гiпоурикемiчною терапiею.
Паралельна протизапальна профiлактика рекомендуеться всiм пащентам пщ час початку гiпоурикемiчноï терапи , щоб знизити ризик розвитку подагрично1' атаки шдуковано1' гiпоурикемiчною терашею. Протизапальна профiлактика звичайно включае в себе оральний НПЗП, колхiцин або низькодозовi кортикостеро1'ди, якi додаються до гiперурикемiчноï терапiï. Якщо у пащента виникае подагрична атака пiд час прийому гiпоурикемiчноï терапiï, то лшування повинно бути безперервним [19].
Колхщин е першокласним варiантом, i його слщ приймати перорально в дозi 0,6 мг один раз або двiчi на день [21]. Протипоказаннями до застосування колх1цину е ХХН та хрошчний
гепатит. 1ншим варiантом для профшактики подагрично1' атаки, викликано1' ГУТ, е низькодозовi НПЗЗ, такi як напроксен 250 мг двiчi на добу. Протипоказаннями до НПВП е гiпертонiя, серцево-судинш захворювання, ХХН, i патологiя шлунково-кишкового тракту. 1нпбпори протонно1' помпи повинш призначатись пащентам з ризиком виразково1' хвороби. Найбшьш поширеними побiчними ефектами цих двох препаратiв е шфекци верхнiх дихальних шляхiв, проблеми з опорно-руховим апаратом та дiарея. Хоча користування пероральними кортикостерощами не е першочерговим, воно може бути доцшьним у пащенпв, яким призначення НПЗП або колхiцину е протипоказаним або неефективним. Рекомендуеться застосовувати низькi дози стеро^щв (еквiвалентнi 10 мг предшзолону на добу або менше) [8]. Ефектившсть застосування низьких доз кортикостеро^щв не е визначальним. Крiм того, необхщно мати на увазi профшь безпеки застосування кортикостероïдiв при ix призначеннi.
Профiлактика повинна тривати мiнiмум 6 мiсяцiв [13]. Для пащенпв без тофусiв рекомендуеться продовжувати терашю 3 мюящ пiсля досягнення цшьового рiвня сечовоï кислоти у сироватщ кровь Для пацiентiв з виявленим, але розрiшеним тофусом рекомендуеться 6 мюящв лiкування пiсля досягнення цшьового рiвня сечовоï кислоти у сироватщ кровi [8]. Пацiенти, якi мають бшьш довший подагричний анамнез, швидше за все, потребують тривалшо].' протизапально].' профiлактики.
Кiлька дослiджень дiйшли до висновку, що гальмування IL-1 е перспективним мехашзмом протизапальноï профiлактики подагричноï атаки. Дослiдження показали, що ршонацепт, анакiнра та канакiнумаб е засобами, яю е потенцiйно ефективними, як лшування ГУТ-iндукованоï подагричноï атаки [16]. Найбшьш частим побiчним ефектом цих агенпв е реакцп в мющ iн'екцiï. Проте вони добре переносяться для короткочасного використання. Пщвищений ризик шфекци також викликае занепокоення при пригшчеш IL-1, вс пацiенти повинш пройти обстеження перед початком лшування [16]. Останш рекомендацп EULAR вщображають тезис, що пацiентам з протипоказаннями до колхщину, кортикостероïдiв та НПЗЗ слщ призначати блокатори IL-1 [13].
Лшарям потрiбно стежити за використанням препаратiв, якi викликають та сприяють пiдвищенню вмiсту сечовоï кислоти в сироватщ. Серед цих препаранв назидш та петльовi дiуретики, нiацин та шпбпори кальциневрину, такi як такролiмус та циклоспорин [5, 7]. Оскшьки бiльшiсть препаратiв, за винятком фебуксостату, можуть впливати на функщю нирок, слщ призначати ïx з урахуванням функцiонального стану нирок, лiкарi повинш знати про функцюнальш можливостi нирок та корегувати дозування при необхщносн. Лшар повинен проводити вiдповiдне титрування дози гiпоурикемiчного засобу, щоб мiнiмiзувати ризик розвитку подагричноï атака зумовленоï гiпоурикемiчною терапiею та пiдвищити прихильшсть пацiента. Монiторинг взаемодiй лiкарськиx засобiв, таких як одночасне використання пробенециду та салiцилатiв, е важливим для безпеки пащенпв. Належною рекомендацiею пащенту мае бути обов'язкова модифiкацiï дiети.
Пiдcyмoк
Модифiкацiя дiети, як правило, е початковим лшуванням пацiентiв з подаграю. Для пащенпв, як не досягають цшьового рiвня сечовоï кислоти, змшюючи лише дiету, необxiдно проводити фармаколопчну терапiю для зменшення синтезу та збшьшення екскреци сечовоï кислоти в сироватщ кровь Для досягнення бажаного рiвня сечовоï кислоти в сироватщ кровi е перша, друга та третя лшшна терапiя. Швидке зниження рiвня сечовоï кислоти може призвести до епiзодiв гостроï подагричноï атаки. Дозу препаратiв при гiпоурикемiчнiй терапп слiд титрувати i супроводжувати профшактикою приступiв подагри пiсля шщювання.
1. Becker M. A. Determinants of the clinical outcomes of gout during the first year of urate-lowering therapy / M. A. Becker, P. H. MacDonald, B. J. Hunt [et al.] // Nucleosides Nucleotides Nucleic Acids. - 2008. - 27(6). - P. 585-591.
2. Choi H. K. Intake of purine-rich foods, protein, and dairy products and relationship to serum levels of uric acid: the Third National Health and Nutrition Examination Survey / H. K. Choi, S. Liu, G. Curhan // Arthritis Rheum. - 2005. - 52(1). - P. 283-289.
3. Choi H. K. Soft drinks, fructose consumption and the risk of gout in men: prospective cohort study / H. K. Choi, G. Curhan // BMJ. - 2008. - 336(7639). - P. 309-312.
4. Deerfield I. L. Uloric (febuxostat) package insert.: Takeda Pharmaceuticals America, Inc; March - 2013.
5. Grassi D. Therapeutic approaches to chronic hyperuricemia and gout / D. Grassi, R. Pontremoli, R. Bocale [et al.] // High Blood Press Cardiovasc Prev. - 2014. - 21(4). - P. 243-250.
6. Hunter D. J. Recent diuretic use and the risk of recurrent gout attacks: the online case-crossover gout study / D. J. Hunter, M. York, C. E. Chaisson [et al.] // J Rheumatol. - 2006. - 33(7). - P. 1341-1345.
7. Khanna D. American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1: systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia / D. Khanna, J. D. Fitzgerald, P. P. Khanna [et al.] // Arthritis Care Res. - 2012. - 64(10). - P. 1431-1446.
8. Khanna D. American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 2: therapy and antiinflammatory prophylaxis of acute gouty arthritis / D. Khanna, P. P. Khanna, J. D. Fitzgerald [et al.] //Arthritis Care Res. - 2012. - 64(10). - P. 1447-1461.
9. Glendale W. I. Krystexxa (pegloticase) package insert / W. I. Glendale //: Crealta Pharmaceuticals LLC; December - 2014.
10. Neogi T. Gout N Engl J Med. - 2011. - 364(5). - P. 443-452.
11. New Castle D. E. Probenecid package insert.: Marlex Pharmaceuticals, Inc; May - 2013.
12. Qaseem A. Management of acute and recurrent gout: a clinical practice guideline from the American College of Physicians / A. Qaseem, R. P. Harris, M. A. Forciea // Ann Intern Med. - 2017. - 166(1). - P. 58-68.
13. Richette P. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout / P. Richette, M. Doherty, E. Pascual [et al.] //Ann Rheum Dis. - 2017. - 76. - P. 29-42.
14. Schumacher H. R. Jr. Febuxostat in the treatment of gout: 5-yr findings of the FOCUS efficacy and safety study / H. R. Jr. Schumacher, M. A. Becker, E. Lloyd [et al.] // Rheumatology. - 2009. - 48(2). - 188-194.
15. Stamp L. K. Using allopurinol above the dose based on creatinine clearance is effective and safe in patients with chronic gout, including those with renal impairment / L. K. Stamp, J. L. O'Donnell, M. Zhang [et al.] //Arthritis Rheum. - 2011. - 63(2).
- P. 412-421.
16. Schumacher H. R. Jr. Rilonacept (interleukin-1 trap) for prevention of gout flares during initiation of uric acid-lowering therapy: results from a phase III randomized, double-blind, placebo-controlled, confirmatory efficacy study / H. R. Jr. Schumacher, R. R. Evans, K. G. Saag [et al.] // Arthritis Care Res. - 2012. - 64(10). - P. 1462-1470.
17. Shuba N. M. Hyperuricemia - Multimorbid pathology in rheumatology / N. M. Shuba // Ukr rheumatol Zh. - 2013. - 2 (52).
- P. 14-22.
18. Shuba N. M. Gout - Multimorbid Pathology / N. M. Shuba, T. D. Voronova // Ukr rheumatol Zh. - 2015. - 59 (1). - P. 7283.
19. Vadhan-Raj S. A randomized trial of a single-dose rasburicase versus five-daily doses in patients at risk for tumor lysis syndrome / S. Vadhan-Raj, L. E. Fayad, M. A. Fanale [et al.] //Ann Oncol. - 2012. - 23(6). - P. 1640-1645.
20. Wilmington D. E. Zurampic (lesinurad) package insert / D. E. Wilmington // -: Astra Zeneca Pharmaceuticals LP; - 2015.
21. Wilson L. Gouty arthritis: a review of acute management and prevention / L. Wilson, J. J. Saseen // Pharmacotherapy. -2016. - 36(8). - P. 906-922.
22. Zhu Y. Prevalence of gout and hyperuricemia in the US general population: the National Health and Nutrition Examination Survey 2007-2008 / Y. Zhu, B. J. Pandya, H. K. Choi [et al.] // Arthritis Rheum. - 2011. - 63(10). - P. 3136-3141.
Реферати
ГИПОУРИКЕМИЧЕСКИЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОДАГРЫ: АКТУАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ Ткаченко М. В.
Подагра является одним из самых распространенных ревматических заболеваний поражающее суставы в Украине и мире. В Украине распространенность подагры составляет 0,4% взрослого населения, распространенность гиперурикемии - 1520%. Предотвращения будущих подагрических атак требует снижения уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, способствует растворению кристаллов уратов, это происходит путем уменьшения синтеза мочевой кислоты в сыворотке крови и увеличение ее почками. Ингибиторы ксантин оксидазы (ИКО), такие как аллопуринол и фебуксостат, являются препаратами первой линии для профилактики острых подагрических атак. Пробенецид (урикозурический агент) - это вспомогательная терапия или препарат второго ряда, который применяется когда ИКО противопоказаны или плохо переносятся. Недавно несколько препаратов третьей линии (например, пеглотиказа, лезинурад) стали доступными для лечения рефрактерной подагры.
Ключевые слова: гиперурикемия, подагра, гипоурикемическая терапия, подагрическая атака.
Стаття надшшла 6.09.2017 р.
HYPOURICEMIC THERAPY FOR PREVENTION AND TREATMENT OF THE STORAGE: ACTUAL STATE OF THE PROBLEM.
Tkachenko M. V.
Gout is one of the most common rheumatologic diseases affecting joints in Ukraine and in the world. In Ukraine, the prevalence of gout is 0.4% of the adult population, the prevalence of hyperuricemia is 15-20% . Preventing future gouty attacks requires a reduction in uric acid levels in the serum, which contributes to the dissolution of urat crystals, this occurs by reducing the synthesis of uric acid in serum and increasing its excretion by the kidneys. Inhibitors of xanthine oxidase (ICO), such as allopurinol and febuxostat, are first-line drugs for the prevention of acute gouty attacks. Probenecid (a uricosuric agent) is an auxiliary or second-line drug that is used when an ICE is contraindicated or poorly tolerated. Recently, several drugs of the third line (for example, pioglitaca, lezinuride) have become available for the treatment of refractory gout.
Key words: giperurikemia, gout, hypokalemic therapy, gout attack.
