CC BY
9
лшування, та може застосовуватись у загальнш практищ.
Pезyльтaти даного доcлiдження показали, що ефективнicть лiкyвaння гострого тонзил^у у
хворих клaритромiцином склала 93,5%. Така ефективнють порiвняннa з ефективнютю лшу-вання трaдицiИними aнтибiотикaми курсом 5-10 див.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита и фарингита / Насонова В. А., Белов Б. С., Страчунский Л.С. и др. // Русский медицинский журнал. - 2000. - Т. 2, № 2.
2. Белов Б. С., Насонова В. А., Гришаева Т. П. Ревматологические аспекты стрептококкового тонзиллита и современные подходы к его антибактериальной терапии // Русский медицинский журнал. -2006. - Т. 14, № 25.
3. Диагностика и терапия. Руководство по медицине. В 2 т. Т. 1. Стрептококковые инфекции. Первичная инфекция глотки. в-гемолитический стрептококк группы А. - М.: Мир, 1997. - С. 58-60.
4. Каманин Е.И., Стецюк О.У. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов // Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Страчунского Л.С. и др. - М., 2002. -С. 211-219.
5. Лопатин А.С. Топические препараты в лечении заболеваний носа и горла // Фармакотерапия болезней уха, горла, носа с позиций доказательной медицины. - М., 2005.
6. Рачина С.А., Страчунский Л. С, Козлов Р.С. Кларитромицин: есть ли потенциал для клинического использования в XXI веке? // Клинич. микробиология, антимикробная химиотерапия. - 2005. - № 7 (4). - С. 369-392.
7. Страчунский Л.С., Богомильский А. Н. Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита и фарингита // Детский доктор. - 2000.-№ 3.-С.32-33.
♦
8. Страчунский Л. С., Каманин Е. И. Антибактериальная терапия инфекций в оториноларингологии // Русский медицинский журнал. - 1997. - Т.6, № 11. -С. 684-693.
9. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Макролиды в современной клинической практике. - Смоленск: Русич, 1998. - 304с.
10. Diagnosis and management of group A streptococcal pharingitis: a practical guideline / Bisno A. L., Gerber M. A., Gwaltney J. M. et al. // Clin. Infect. Dis. -1997. - Vol. 25. - Р. 574-583.
11. Jacobs R. F. Judicious use of antibiotics for common pediatric respiratory infections // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2000. - Vol. 19, N 9. - P. 938-943.
12. Peters D.H., Clissold S.P. Clarithromycin. A review of its antimicrobial activity, pharmacokinetic properties and therapeutic potencial // Drugs. - 1992. - Vol. 44, N 1. - P. 117-164.
13. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis / Bisno A.L., Gerber M. A., Gwantley J. M. et al. // Clin. Infect. Dis. -2002. - Vol. 35. - P. 113-125.
14. Reese R., Betts R., Gumustop B. Handbook of antibiotics. - N.Y.: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. - 601p.
15. Straelens M.J. The epidemiology of antimicrobial resistance in hospital acquired infections: problems and possible solutions // BMJ. - 1998. - Vol. 317. - P. 652 -654.
УДК: 616.34-022.7-053.2-085:615.33
Т.О. Крсанова, С.В. Кузнецов,
B.М. Кузнецова,
C. С. Соломко
ТЕОРЕТИЧНЕ ОБГРУНТУВAННЯ AHTmiOTOKOTEPAnri Д1ТЕЙ, ХВОРИХ HA POTAВIPУСHO-БAKTEPIAЛЬHУ ^ШШВУ ШФЕЩ1Ю
Дтропетровська державна медична академiя
кафедра факультетсько'1 терапИ та ендокринологИ
(зав. - член-кор. АМН Укра'ши, д. мед. н., проф. Т.О.Перцева)
Ключовi слова: dimu, pomaeipycHO-6axmepiaMbHa iнфекцiя, анmибiоmикоmераniя Key words: children, rotavirus-bacterial infection, antibiotic therapy
Резюме. В работе представлены данные исследования, направленного на теоретическое обоснование рациональной антибиотикотерапии детей с ротавирусно-бактериальной инфекцией. Клинико-анамнестические и лабораторные особенности ротавирусно-бактериальных поражений желудочно-кишечного тракта у детей проявляются более частой регистрацией заболевания в осеннее время года, более выраженной по высоте температурной реакцией заболевших, частой по наличию и кратности рвоте при сравнительно небольшом количестве дефекаций (до 8 раз в сутки), преимущественно сочетанным поражением желудочно-
09/ Том XIV/1
171
кишечного тракта в виде гастроэнтерита и/или гастроэнтероколита, частым присутствием симптомов катарального и абдоминального синдромов и их выраженности, более значительной реакции лейкоцитов крови. При кишечных инфекциях ротавирусной моно- и микст-этиологии отмечается значительное увеличение про- и противовоспалительных интерлейкинов -1 ¡3, -4, -6 у детей с сочетанной, а ФНО а-моно-этиологией заболевания. При ротавирусно-бактериальной природе заболевания в начале манифестного периода отмечается достоверное повышение уровня CD19+, снижение - CD3+, CD4+, CD8 + и отсутствует реакция иммуноглобулинов. К периоду ранней реконвалесценции указанные цифровые характеристики имеют только тенденцию к восстановлению. Очевидно, вероятными направлениями усовершенствования терапии больных ротавирусно-бактериальной кишечной инфекцией являются направления, которые расширяют рамки использования антибактериальных препаратов.
Summary. In the work the research results, aimed at theoretical justification of rational antibiotic therapy of children with rotavirus-bacterial infection are presented. In case of intestinal infections of rotavirus mono- and mixed-etiology, a considerable increase of pro- and antiinflammatory interleukines-ip, -4, -6 in children with a combined and TNF with а-Omono-etiology is noted. In rotavirus-bacterial nature of the disease at the onset of its manifestations a reliable increase of CD19+ level, decrease of CD3+, CD4+, CD8 + levels is noted, reaction of immunoglobulines is absent. By the period of early reconvalescence mentioned characteristics have a tendency to restoration Obviously, probable tendencies of improvement of therapy of patients with rotavirus-bacterial intestinal infection are the tendencies which broaden the limits of antibacterial agents usage.
Широка розповсюдженють кишкових шфек-цш (К1), що завдае значно1 економiчноl шкоди суспшьству в результат високо! захворюваност населення, формування у деяких випадках нес-приятливих варiантiв переб^у та кшця захво-рювання видшяе проблему боротьби з ними в розряд найбшьш важливих та першорядних [2,
4].
За останш два десятирiччя серед К1 най-бшьшу увагу вчених привертають ротавiруснi ураження шлунково-кишкового тракту (ШКТ), доля яких в загальнш структурi захворюваност К1 в рiзних крашах, за даними рiзних авторiв, становить 35-75 % та мае постшну тенденщю до зростання [1, 3].
Лшування дтей, хворих на К1, е складним процесом, при проведенш якого необхщно вра-ховувати безлiч факторiв, що визначають його ефектившсть та устх [2, 5].
Метою дослщження е удосконалення терапи дiтей, хворих на ротавiрусно-бактерiальну киш-кову iнфекцiю, шляхом визначення доцшьност призначення антибактерiальних препараив.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ
Щц спостереженням знаходилися 94 дитини вшом одного мiсяця - трьох роюв, хворих на кишкову шфекщю, з них 30 - хворих на рота-вiрусну моно- (РВ1) та 64 - ротавiрусно-бакте-рiальну шфекщю (РВБ1); 30 - здорових дггей (група контролю).
Верифiкацiя дiагнозу здiйснювалася шляхом виявлення ротавiрусного антигену в калових ма-сах хворих методом iмуноферментного аналiзу (1ФА) та визначення титру антитш до нього в динамщ захворювання (1ФА), а також бактерь ологiчного дослiдження випорожнень та вста-новлення динамiки титру антитiл у сироватщ кровi хворих до видшених аутоштамiв мшро-органiзмiв за допомогою реакцп аглютинаци.
Поряд iз загальноктшчними лабораторними дослiдженнями проводилося iмунологiчне обсте-ження хворих (гострий перiод захворювання та перюд ранньо! реконвалесценци), визначався кшьюсний вмiст популяцiй та субпопуляцш iмунних клiтин кровi (СD3+, СD4+, СD8+, СD14+, СD19+) (метод непрямое' iмунофлюоресценцil), рiвнi iнтерлейкiнiв (1Л) (ф, 4, 6, фактор некрозу пухлини (ФНП а)) (твердофазний iмунофер-ментний метод) та iмуноглобулiнiв основних клаав (А, М, G) (проста радiальна iмунодифузiя) сироватки.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
Нами встановлено, що ротавiрусна iнфекцiя найчастiше зустрiчалася у дтей першого року. Аналiз сезонностi захворювання показав, що РВ1 частiше рееструвалася взимку, навесш та влiтку (90,0%), а РВБ1 - взимку, навесш та восени (87,5%).
Аналiз анамнестичних даних виявив у 93,6%
обстежених дтей присутшсть несприятливих факторiв преморбщного фону. Серед них най-часпше зустрiчалися патологiя вагiтностi, ранне переведення на штучне вигодовування, наявнiсть анеми, перенесених у минулому одного або декiлькох захворювань.
Виявлено, що клшчна картина кишкових ротавiрусних моно- та мшст-шфекцш характе-ризувалася симптомами штоксикаци, катараль-ним та дiарейним синдромами, але !х ступiнь та виразшсть залежали вiд етюлоги захворювання.
При цьому встановлено, що при РВ1 однаково часто зустрiчалися всi тошчш форми: гастро-ентеритична - 26,7%, ентеритична - 23,3%, ен-терокол^ична - 23,3%, гастроентероколiтична -26,7%. У той же час для РВБ1 домiнуючими були гастроентеритичний - 35,9% та гастроентеро-колiтичний - 40,6% варiанти ураження шлунко-во-кишкового тракту, яю в сумi склали 76,5% усiх топiчних форм.
Пщвищення температури тiла було зареестро-вано у 93,6% хворих. У хворих на РВ1 тдви-щення температури тша коливалося у рiзних межах: до 38,00С - 33,3%, 38,1-39,00С - 44,4%, 39,1-40,00С - 22,2%; при РВБ1 трохи частiше вiдмiчалося пiдвищення температури тiла в рамках 38,1-39,00С (50,8%).
У 69,1% обстежених дiтей вiдмiчалося блю-вання: одно- (43,1%) та багаторазове (56,9%). Блювання при РВ1 виявлено у 53,3% хворих, з яких у 68,8% воно було одноразовим. При РВБ1 блювання вiдмiчалося трохи частше (76,6%), при цьому воно було багаторазовим (65,3%).
Бшь у животi не був обов'язковим симптомом у хворих, що перебували тд спостереженням, та вiдмiчений тiльки у 3 (3,2%) хворих, у той час як його болюшсть при пальпаци виявленi у 34 (36,2%). У 37 (39,4%) визначалося здуття живота. Згiдно з нашими даними, вищезазначеш сим-птоми е бшьш характерними для РВБ1 (51,6%), нiж для РВ1 (23,3%).
У вах хворих (100%) рееструвалася дiарея. У 69,2% хворих частота випорожнень збшьшу-валася до 8, у 30,9% - 9 та бшьше разiв на добу. Збшьшення частоти випорожнень до 9 та бшьше разiв на добу було бшыл характерним для РВ1 (56,7%), до 8 разiв - для РВБ1 (81,3%).
У половини (50,0%) хворих на РВ1 виявлялися патолопчш домiшки у випорожненнях. При РВБ1 патологiчнi домiшки також були присут-нiми майже у половини хворих (46,9%), але, разом iз тим, колiр випорожнень був зеленим (31,3%), що, iмовiрно, може бути зумовлено бшьш штенсивними процесами бродiння у кишечнику хворих при данш патологи та тд-
тверджуеться бшьш частою наявнютю у них метеоризму та болюносп живота при його пальпаци.
У 64,9% дггей вц^чалися змiни з боку вер-хнiх дихальних шляхiв у виглядi кашлю, п-переми слизово! оболонки носо- та ротоглотки, жорсткого дихання над поверхнею легень. Ката-ральний синдром дещо частiше вiдмiчався у хворих на РВБ1 (78,1%), нiж РВ1 (36,7%).
Тривалiсть проявiв штоксикаци у хворих на РВ1 та РВБ1 в середньому складала три-п'ять дшв, пiдвищеною температура тiла хворих зали-шалася протягом перших двох-чотирьох, блювання - протягом двох-трьох, бшь у живот та його болюшсть при пальпаци - двох-чотирьох дiб. Норматзащя частоти випорожнень наступала на четвертий-шостий день хвороби, наяв-нють патолопчних домiшок зникала до третьо!-шосто! доби. Симптоми катарального синдрому тривали протягом двох-п'яти дшв. Виявлено, що у хворих на РВБ1 основш симптоми захворювання спостер^аються вiрогiдно довше.
При РВБ1 в гострому перiодi захворювання вiдмiчаються бiльш значнi вiдхилення з боку периферично! кровi хворих у вигщщ шдви-щеного вмiсту лейкоцитiв, паличкоядерних ней-трофiлiв та зниженого вмюту лiмфоцитiв, нiж у хворих на РВ1.
У дебютi хвороби у сечi хворих рееструються слiди бшку та ацетон, але наявнiсть !х бiльш характерна для РВБ1.
Змши в результатах копрологiчного дослщ-ження у виглядi пiдвищеного вмiсту рослинно! клiтковини, м'язових волокон, нейтрального жиру та рiвня лейкоцитiв практично однаково часто зус^чалися при РВ1 та РВБ1.
При аналiзi цитокiнового статусу хворих на РВ1 та РВБ1 виявлено вiрогiдне пiдвищення вмiсту вшх iнтерлейкiнiв в !х кровi в гострому перiодi захворювання у порiвняннi з анало-гiчними показниками здорових дтей. У гострий перiод хвороби рiвень 1Л -1р, -4, -6, значно вищий, а ФНП а - нижчий у хворих на РВБ1, шж РВ1. До перюду ранньо! реконвалесценцil цито-кiновий статус хворих мав лише тенденщю до вщновлення.
Дослiдження iмунного статусу виявило, що ву обстежених хворих мають мюце вщхилення показникiв клiтинного iмунiтету вiд фiзiоло-гiчних протягом всього захворювання. Однак щ вiдхилення при РВ1 та РВБ1 мали деяю роз-бiжностi. У дiтей, хворих на РВ1, тiльки вмiст CD19 вiдрiзнявся вiд фiзiологiчного та був значно вищим за нього, рiвень лiмфоцитiв CD3 , CD4+, CD8+, CD14+, Ig А, Ig М, ^ G був у межах
09/ Том XIV/1
173
показниюв контрольно1 групи. При РВБ1 фiзi-олопчним був тiльки рiвень CD14+ лiмфоцитiв Ig А, Ig М, ^ G; вмiст CD3+, CD4+, CD8+ - значно нижчим, CD19+ - вищим за нього.
З огляду на вищезазначене удосконалення терапп хворих на ротавiрусно-бактерiальну киш-кову шфекщю може бути вирiшене за рахунок визначення меж рацюнального призначення антибютикотерапп.
На наш погляд, антибактерiальнi препарати хво-рим на ротавiрусно-бактерiальнi кишковi шфекцп повиннi призначатися у всх випадках середньо- та тяжких форм захворювання при наивност або появi ознак iнвазивностi та/або вiцсутностi ефекту вiд призначеного лiкування без використання проти-мiкробних засобiв. Це зумовлено наступними причинами: 1) частим поеднаним ураженням ШКТ у вж\щщ гастроентероколiту, ентероколiту з вщпо-вщною появою клiнiко-лабораторних ознак швазив-но! дiареl; 2) значною системною запальною реак-цiею хворих (значне тдвищення рiвня iнтерлейкiнiв -1Р, -4, -6 та ФНП а); 3) парщальним зниженням реакцiй клпинно1 та гуморально! ланок iмунiтету (зниження рiвнiв субпопуляцш CD3+, CD4+, CD8+ Т-лiмфоцитiв та вiдсутнiсть ацекватного збiльшення iмуноглобулiнiв А, М, G кровi), що може бути причиною транслокацп бакт^ального агенту та виникнення небажаного напрямку розвитку шфек-цiйного процесу в цшому.
ВИСНОВКИ
1. Клiнiко-анамнестичнi та лабораторш осо-бливостi ротавiрусно-бактерiальних уражень шлунково-кишкового тракту у дтей полягають у частш реестрацп захворювання в осшнш перiод
року, бiльш вираженш за висотою температурнiй реакцп захворших, частiшiй за наявнiстю й кратнютю (багатократне) блювання при порiв-няно невеликш кiлькостi дефекацiй (до 8 разiв на добу), переважно сполученим ураженням травного каналу у виглядi гастроентериту та/або гас-троентерокол^у, частiшiй присутностi симпто-мiв катарального та абдомшального синдромiв та !х виразностi, бiльш значнiй реакцп лейкоципв кровi.
2. При кишкових шфекщях ротавiрусноl та ротавiрусно-бактерiальноl природи в гострий пе-рiод захворювання вiдмiчаеться значне збшь-шення кiлькiсного вмюту в кровi хворих штер-лейкшв про- та протизапально1 направленостi, бшьш значного за iнтерлейкiнами -1р, -4, -6 у дтей iз сполученою, а за ФНП а - моно-ет> олопею захворювання. По мiрi одужання хворих вiдмiчаеться лише тенденщя до вiдновлення рiвнiв iнтерлейкiнiв
3. При ротавiрусно-бактерiальнiй етюлогп хвороби на початку машфестного перiоду захворювання математично явно шдвищуеться р> вень CD19+, знижуеться - CD3+, CD4+, CD8 + i вiдсутня реакщя iмуноглобулiнiв. До перiоду ранньо1 реконвалесценцп вказанi цифровi характеристики мають лише тенденщю до вщнов-лення.
4. Очевидно, iмовiрними напрямками удоско-налення терапп хворих на ротавiрусно-бактерi-альнi кишковi шфекцп е напрямки, що роз-ширюють рамки використання антибактер> альних засобiв.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Благодатний В.М., Палатна Л.О., Мощич О.П. Особливосп змшано1 ротав1русно-бактер1ально1 ш-фекцп у датей // Пед1атр1я, акушерство та пнеколопя. - 1999. - № 4. - С. 48-49.
2. Васильев Б.Я., Васильева Р.И., Лобзин Ю.В. Острые кишечные заболевания. Ротавирусы и ротави-русная инфекция. - М.: Лань, 2000. - 272 с.
3. Клшчш особливосп ротав1русно1 шфекцп в датей на сучасному еташ / Шостакович-Корецька Л.Р., Герасименко О.М., Кривуша О.Л., Гайдук Т.А. //
Здоровье ребенка. - 2007. - № 3 ( 6 ). - С. 66 - 69.
4. Cheng A.C., McDonald J.R., Thielman N.M. Infectious diarrhea in developed and developing countries // J. Clin. Gastroenterology. - 2005. - Vol. 39, N 9. - P. 757-773.
5. Emergence of G3 and G9 rotavirus and increased incidence of mixed infections in the southern region of Ireland 2001-2004 / Reidy N., O'Halloran F., Fanning S. et al. // J. Medical Virology. - 2005. - Vol. 77, N 4. -P.571-578.
♦
