CC BY
13
Методология и практика социально-гигиенического мониторинга
О А. Г. СУХАРЕВ. 2002 УДК 613.95:616-053.2-084
А. Г. Сухарев
ТЕХНОЛОГИЯ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА
Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России. Москва
Социально-гигиенический мониторинг (СГМ) рассматривается как сложная система длительного наблюдения за изменениями показателей здоровья населения и окружающей его среды с целью выявления критических отклонений, требующих определенного вмешательства и осуществления социально-экономических и медико-профилактических мероприятий, эффективность которых оценивается по принципу обратной связи.
За последние годы разработаны общие теоретические представления о построении и функционировании данной системы, адаптированной к существующим соци-ально-экологическим условиям, особенностям организации здравоохранения и санэпидслужбы в стране [1,3, 5]. Одновременно следует отметить, что СГМ является интегрированной и информационно-аналитической системой открытого типа, функционирующей на федеральном (Российская Федерация), региональном (республика, край, область, автономный округ, Москва и Санкт-Петербург) и местном (город, район) уровнях с вертикальной структурой управления. Последняя позволяет обеспечить централизацию и координацию работ в целом по Российской Федерации. В то же время в связи с наличием локальных задач, специфичных для отдельных регионов и административных территорий, широкое развитие получает система СГМ на уровне субъекта РФ с использованием горизонтальных связей.
При создании системы СГМ в России особое внимание уделяется детям и подросткам как наиболее социально значимой группе населения, способной чутко реагировать на происходящие изменения в окружающей среде; этой группе должен принадлежать приоритет при осуществлении государственной политики в области охраны и укрепления здоровья населения страны.
Для научного обоснования технологии СГМ детского и подросткового населения очень важно выработать общие принципы его ведения. Такими принципами, на наш взгляд, являются:
1. Учет возрастных особенностей и закономерностей взаимодействия биологических и средовых факторов при формировании здоровья растущего организма.
2. Сочетание двух моделей ведения СГМ, одна из которых основывается на использовании метода сплошной выборки и сбора существующей статистической отчетности, а другая — на методе индивидуального наблюдения за выделенными группами сравнения, где приоритет отдается донозологической диагностике состояния здоровья.
3. Межведомственный характер, где объединяется информация о состоянии здоровья и санэпидблагополу-чии детского и подросткового населения (включая показатели комплексной оценки условий воспитания и обучения, режима занятий, организации питания, физического воспитания детей и подростков в различных образовательных учреждениях) с данными об экологических и социальных условиях, которые циркулируют в других мониторинговых системах.
4. Наличие регламентированных нормативов, критериальных признаков, оценочных шкал относительных величин, характеризующих опасность и вероятность появления неблагоприятных (критических) социально-гигиенических ситуаций, а также заданного уровня здоро-
вья (стандарта), к которому следует стремиться при осуществлении профилактических мероприятий.
5. Эффективность профилактических мероприятий отслеживается по принципу обратной связи, т. е. в ходе реализации программ проводится повторная оценка состояния здоровья и среды обитания по тем же показателям и в случае необходимости вносится соответствующая корректировка до тех пор, пока не будет достигнут заданный уровень здоровья (стандарт).
Учет возрастных особенностей. При ведении СГМ детского и подросткового населения необходимо учитывать возрастные особенности, в частности закономерности роста и развития организма на этапе созревания. К этим закономерностям относятся: 1) неравномерность темпа роста и развития, что определяет разную чувствительность к факторам окружающей среды; 2) неодновременность созревания функциональных систем, что диктует необходимость дифференцированного нормирования факторов среды и деятельности; 3) наличие полового диморфизма, что обусловливает различие показателей состояния здоровья мальчиков (юношей) и девочек (девушек). Так, например, коэффициенты смертности, уровень и структура заболеваемости, физическое развитие и инвалидность будут различными в отдельных возрастно-половых группах. Следует знать, что самая высокая смертность — на первом году жизни (у мальчиков она выше, чем у девочек), самая высокая заболеваемость — у детей в 2—3 года, наибольшие отклонения в физическом развитии наблюдаются в 12—14 лет, а смертность и инвалидность от травм, отравлений и несчастных случаев — у юношей в возрасте 15—19 лет.
Существует определенная закономерность взаимодействия биологических и средовых факторов при формировании здоровья детей и подростков, которую условно можно представить в следующем виде: ребенок рождается с определенным генотипом, который определяет его генетический канал морфофункционального развития и уровень здоровья. С возрастом границы канала расширяются, появляются своеобразные "окна" для избирательного восприятия факторов окружающей среды. Эти "окна" нами названы экосенситивными периодами в онтогенезе человека, т. е. жизненными отрезками времени, в пределах которого наблюдается повышенная чувствительность к действию тех или иных факторов окружающей среды. В том случае, когда через "открытое окно" воздействуют экзогенные факторы оптимальной величины, процесс развития и формирования здоровья протекает нормально в пределах генетического канала. Если же экзогенные воздействия оказываются чрезмерными, процесс биологического развития затормаживается и перемещается на более низкий уровень, а затем даже может в некоторых соотношениях выйти за пределы генетического канала. Такие изменения могут сопровождаться не только снижением адаптационных возможностей и мор-фофункциональными отклонениями, но и возникновением патологических состояний и даже привести к летальному исходу. Медицинская статистика подтверждает высказанную гипотезу: заболеваемость и смертность человека в экосенситивные периоды жизни выше, чем в "спокойные" отрезки времени онтогенеза.
Проведенные научные исследования |5, 7) показывают, что дети с задержкой биологического развития быстрее утомляются, чаше страдают хроническими заболеваниями. Одновременно установлено, что отставание биологического возраста сочетается с низкими антропометрическими показателями и более частыми отклонениями в нервно-психологическом развитии детей 5— 6 лет.
Особенно следует выделить экосенситивный период 12—14 лет, который называют пубертатным периодом. Данный жизненный отрезок времени характеризуется резким повышением активности центрального звена эндокринной системы (гипоталамуса), что приводит к резкой смене взаимодействия подкорковых структур и коры больших полушарий. Результатом этого является нарушение регулярных механизмов и рассогласование деятельности вегетативных функций организма при воздействии социально-психологических факторов. Возраст 17—18 лет считается периодом наибольшего социального напряжения с возможными нервно-психическими отклонениями в состоянии здоровья и психическими расстройствами поведения.
Таким образом, учитывая возрастные особенности, наличие экосенситивных периодов и повышенной социальной напряженности, при ведении СГМ следует отдавать приоритет наблюдениям за состоянием здоровья и средой обитания детей и подростков в следующих возрастных группах:
1—3 года — период наибольшей генетической чувствительности к окружающей среде;
6—7 лет — период повышенной чувствительности к среде и адаптации к началу общего образования;
11 лет — период препубертатный и адаптации к предметному обучению:
15 лет — период пубертатный и адаптации к началу профессионального обучения;
17 лет — период наибольшей социальной адаптации.
Концептуальная модель СГМ научно обосновывается проведенными исследованиями, в которых использован метод экспертной оценки. В качестве экспертов привлекались ведущие ученые отделения профилактической медицины РАМН и научно-исследовательских институтов Москвы, а также специалисты Госсанэпиднадзора (ГСЭН), имеющие опыт работы по осуществлению СГМ на федеральном и местном уровнях. Предложения экспертов протоколировались, обобщались и использовались при составлении демонстрационной модели. В дальнейшем концептуальная модель апробировалась на территории Москвы и Московской области [1,3, 5).
При разработке модели СГМ исходили из положения о том, что данный мониторинг является государственной системой, оценивающей причинно-следственные связи между состоянием здоровья населения и воздействием факторов среды обитания для принятия управленческих решений на уровне субъектов РФ. Концептуальным будет параллельный сбор информации о состоянии здоровья населения и среды его обитания. И здесь наиболее целесообразным оказывается использование существующей государственной статистической отчетности. Однако данная отчетность далеко не совершенна и, главное, не адаптирована для ведения СГМ на уровне субъекта РФ.
При изучении влияния факторов окружающей среды, особенно малой интенсивности, основное значение приобретают показатели функционального (преморбидного) состояния организма, которые не входят в государственную статистическую отчетность по состоянию здоровья населения |4]. Кроме того, на здоровье детей и подростков оказывают влияние не столько факторы среды обитания (физические, химические, социальные), сколько наследственные и поведенческие факторы риска. Именно последние (образ жизни) во многом предопределяют как заболеваемость, так и смертность населения на территории региона. По мнению экспертов, необходимо дополнительно на специально отобранной группе населе-
ния и на выделенной территории проводить групповой (индивидуальный) мониторинг с использованием методов донозологической диагностики и углубленного изучения факторов среды, включая и поведенческие [2—5|.
Модель СГМ на основе существующей статистической отчетности может быть представлена в виде схемы, в которой выделяются 4 подсистемы, объединенные общей целью — научное обоснование управленческих решений по обеспечению санэпидблагополучия детского и подросткового населения.
Первая информационно-аналитическая подсистема (ИАПС) "Здоровье населения" состоит из 4 блоков, а именно: медико-демографические показатели, заболеваемость, физическое развитие и инвалидность. Данная подсистема призвана выполнять несколько функций: сбор и накопление информации, первичная статистическая обработка информации, анализ и оценка отдельных показателей здоровья населения как в целом по региону, так и по отдельным территориям и административным районам. Целесообразно создавать единую автоматизированную информационную систему, которая осуществляет слежение за всеми показателями состояния здоровья детского и подросткового населения, включая оперативное наблюдение за экстремальными ситуациями в инфекционной и профессиональной заболеваемости.
Вторая ИАПС "Среда обитания" также состоит из 4 блоков показателей, в их числе: антропогенные факторы, социальные условия, условия труда, условия воспитания и обучения. Данные показатели могут меняться на местном уровне в зависимости от особенностей санэпидблагополучия населения, проживающего на той или иной территории. Исключение составляют сквозные (унифицированные) показатели среды обитания, информация по которым собирается по стандартизованным методикам снизу вверх по иерархическим ступеням и передается на федеральный уровень.
Информационными источниками в подсистеме "Среда обитания" являются данные наблюдения, осуществляемого в рамках Единой государственной системы экологического мониторинга, данные наблюдения за радиационной безопасностью, осуществляемого в рамках Единой государственной автоматизированной системы контроля за радиационной безопасностью, данные Государственной системы учета и статистики о социально-экономическом положении населения города и данные ГСЭН за эпидемиологической ситуацией, условиями, структурой и качеством питания, водоснабжением, продовольственным сырьем, пищевыми продуктами, питьевой водой, условиями труда, воспитания, обучения и др. Кроме того, включаются данные системы здравоохранения о медицинском обеспечении населения, результаты исследований научно-исследовательских институтов в области среды обитания. Большое внимание в Москве уделялось контролю за качеством и безопасностью продуктов питания, в частности за содержанием микотокси-нов, пестицидов, антибиотиков и пищевых добавок. Задача ГСЭН совместно с учеными состояла в определении перечня пищевых продуктов, подлежащих обязательному контролю при ведении СГМ.
Третья подсистема призвана анализировать причинно-следственные связи между здоровьем населения и окружающей средой с целью прогнозирования и выявления тех изменений, которые требуют осуществления социально-экономических и медико-профилактических мероприятий. Данная подсистема состоит из 2 блоков: автоматизированного блока выявления связей, блока прогнозирования и корреляции критических отклонений от контрольного уровня состояния здоровья и окружающей среды. Эта подсистема может решать и другие задачи, в частности, осуществлять поиск оптимальных решений для совершенствования медико-профилактических мероприятий и достижения санэпидблагополучия населения; для расчета экономического ущерба от загрязнения окружающей среды и т. п. Очень важную роль призвана сыграть четвертая подсистема СГМ, которая
Алгоритм действий врача при ведении СГМ детского и подросткового населения
Сбор информации (здоровье + среда)
I
Статистическая обработка
I
Первичный анализ
I
Выделение критических
а ш
0 К
1 &
е О
изменении
I
Рабочая гипотеза
причинно-следственных связей +
Поиск факторов риска
I
Разработка профилактической
программы +
Коррекция факторов риска +
Оценка эффективности по принципу обратной связи
обозначается как "Управленческая". Здесь предусматриваются разработка профилактических программ и отслеживание их эффективности по принципу обратной связи.
Достоинство модели СГМ на основе государственной статистической отчетности состоит в наличии готового потока информации и в связи с этим в высокой экономичности наблюдений. Среди недостатков следует отметить неполную достоверность информации на местном уровне, межведомственную несогласованность с мони-торингами других министерств, а также отсутствие показателей донозологической диагностики.
Вторая концептуальная модель СГМ призвана восполнять недостатки первой модели, так как наблюдения здесь осуществляются на основе репрезентативных случайных выборок, сформированных на определенных территориях. При этом решаются конкретные задачи с углубленным изучением функционального состояния организма и его реакции на воздействие тех или иных факторов среды обитания.
Схема группового (индивидуального) мониторинга имеет ту же принципиальную основу и состоит также из 4 подсистем, объединенных общей целью — выявить неблагоприятное влияние экзогенного фактора риска на состояние здоровья человека. Однако результаты группового СГМ позволяют уточнить ранее выдвинутую гипотезу о причинно-следственных связях между здоровьем человека и средой его обитания и, таким образом, более правильно обосновать управленческие решения по достижению санэпидблагополучия детского и подросткового населения данной территории.
Следовательно, для ведения СГМ детского и подросткового населения на уровне субъекта РФ необходимо иметь 2 модели, дополняющие друг друга при решении общих задач. Одна модель будет предусматривать ведение СГМ на основе государственной статистической отчетности, другая — предназначена для группового (индивидуального) наблюдения на основе репрезентативных случайных выборок, сформированных по национальному, возрастному или территориальному принци-
пу. В основе технологии ведения СГМ лежит определенная последовательность действий всех лиц, участвующих в данном мониторинге.
Принципы выбора показателей для СГМ. Научное обоснование показателей является наиболее важным разделом в организации СГМ. Здесь наблюдаются две крайности. С одной стороны, необходимость использования большого числа показателей, что усложняет финансовое и техническое обеспечение СГМ и делает его весьма дорогостоящим, с другой — жесткое ограничение числа показателей в силу объективных причин, что снижает информативность мониторинга.
Выбор показателей СГМ на уровне субъекта РФ определяется следующими принципами: 1) доступностью на всех уровнях иерархической ступени; 2) возможностью территориально-временнбго совмещения двух подсистем "Здоровье" и "Среда"; 3) воспроизводимостью при выборочной проверке; 4) информативностью для системы длительного наблюдения за состоянием здоровья населения и средой обитания; 5) требованиями федеральных органов, осуществляющих СГМ.
Проведенная экспертная оценка показала, что необходимо иметь самостоятельный набор показателей двух подсистем, а именно: "Состояние здоровья" и "Среда обитания". В каждой подсистеме предлагается группировать показатели в блоки и выделять основные и дополнительные. Основные показатели идут сквозными в иерархической ступени. Они унифицируются и обеспечиваются стандартизованными методиками измерения и оценки. Дополнительные показатели СГМ вводятся при групповом СГМ на местном уровне в зависимости от тех задач, которые решаются на данной территории. По опыту Москвы, считаем очень важным провести разграничение потоков информации, идущей снизу вверх в иерархической ступени СГМ, включая и федеральный уровень.
Руководствуясь указанными выше принципами, рекомендациями экспертов и опытом ведения СГМ в Москве, мы составили перечень основных показателей. При данном мониторировании используются следующие блоки показателей:
1. Состояние здоровья населения.
1.1. Медико-демографические показатели.
1.2. Заболеваемость.
1.3. Физическое развитие.
1.4. Инвалидность.
2. Состояние среды обитания.
2.1. Антропогенные факторы.
Атмосферный воздух.
Вода открытых водоемов.
Питьевая вода.
Загрязнение почвы.
Физические факторы.
Химические факторы.
Радиационная безопасность.
Качество продуктов питания.
2.2. Социальные условия.
Социально-экономические.
Социальная инфраструктура.
Организация медицинского обеспечения.
2.3. Условия воспитания и обучения.
Набор помещений и их оборудование.
Водоснабжение и канализация.
Световой режим.
Воздушно-тепловой режим.
Режим учебно-воспитательного процесса.
Условия и организация физического воспитания.
Условия и организация питания.
Санитарно-противоэпидемический режим.
Организация медицинского обеспечения в образовательном учреждении.
2.4. Условия труда работающих.
Следует заметить, что основными источниками информации по указанным выше блокам показателей являются данные государственной статистической отчет-
ности, результаты деятельности органов ГСЭН и других ведомств и организаций, участвующих в СГМ. Перечень показателей при групповом (индивидуальном) СГМ может быть очень разнообразным, так как он определяется целями и задачами проводимых исследований. Методология оценки условий воспитания и обучения детей в образовательных учреждениях опубликована А. Г. Сухаревым [6]. Что касается перечня показателей СГМ на федеральном уровне, то он носит временный характер и в дальнейшем будет корригироваться по согласованию с Департаментом Госсанэпиднадзора Минздрава России 111.
Методология изучения причинно-следственных связей между здоровьем и средой. Данный раздел работы является самым трудным в деятельности врача Центра ГСЭН при ведении СГМ детского и подросткового населения. Для решения этого вопроса предлагается следующая последовательность действий, состоящая из 4 этапов.
При выполнении первого этапа изучения причинно-следственных связей предлагается четко сформулировать проблему, наиболее значимую в обеспечении санэпидб-лагополучия детского и подросткового населения данного региона (территории). Например, для Москвы актуальной является профилактика нервно-психических расстройств в подростковом возрасте.
На втором этапе работы следует определить критические изменения показателей здоровья и окружающей среды, полученных на основании данных официальной статистической отчетности, а затем ранжировать эти показатели по степени их выраженности на отдельных территориях. Использование метода картографирования позволяет наглядно представить полученный материал и обосновать рабочую гипотезу причинно-следственных связей в подсистеме СГМ "здоровье—среда".
Для подтверждения выдвинутой гипотезы на третьем этапе изучения причинно- следственных связей целесообразно провести углубленное обследование здоровья и факторов среды на отобранных территориях и континентах (дети и подростки определенных возрастно-поло-вых групп, относящихся к экосенситивным периодам). Данные обследования предусматривают изучение доно-зологических состояний организма, а также определение комплекса биологических, экологических, социальных, учебных и психоэмоциональных нагрузок, формирующих здоровье на индивидуальном уровне. Использование метода "копия—пара" дает возможность выявить влияние отдельных факторов (например, объем учебной нагрузки) на здоровье детей и подростков при прочих равных условиях.
На четвертом этапе исследований проводится математическая обработка данных с определением количест-
венной зависимости между выделенными показателями здоровья и факторами окружающей среды (используются методы корреляционного, регрессионного или дисперсионного анализа). Результаты математического анализа позволяют построить "иерархическое" дерево наиболее значимых и управляемых факторов. Создание компьютерной аналитической программы значительно повысит эффективность обработки информации и обеспечит прогнозирование изменений санэпидблагополучия детского и подросткового населения. Особенно важным на данном этапе исследований является выделение группы детей максимального риска и обоснование целевых профилактических программ.
Таким образом, СГМ позволяет научно обосновать приоритетную проблему и выделить комплекс ведущих факторов риска, неблагоприятно влияющих на состояние здоровья детского и подросткового населения. С учетом выявленных факторов риска и их иерархии (сопод-чиненности) составляется целевая профилактическая программа, структурированная на разных уровнях управления. Эффективность данной программы оценивается по принципу обратной связи и в случае необходимости проводится соответствующая корректировка, что позволяет обеспечить санэпидблагополучие детского и подросткового населения на территории субъекта Российской Федерации.
Л итература
1. Приказ Минздрава России "Об организации работы по II этапу социально-гигиенического мониторинга" (№ 334 от 27.08.99 г.). - М„ 1999.
2. Аксенова О. И. Организация системы социально-гигиенического мониторинга для города-мегаполиса Москвы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1999.
3. Игнатова Л. Ф. Научное обоснование системы ведения социально-гигиенического мониторинга детского и подросткового населения на местном уровне: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1997.
4. Захарченко М. П., Маймулов В. Г., Шабров А. В. Диагностика в профилактической медицине. СПб, 1997.
5. Сухарев А. Г. // Школа и здоровье. — 1998 — № 2 — С. 76-84.
6. Сухарев А. Г., Каневская Л. Я., Рябова Л. В. и др. // Гиг. и сан. - 2000 - № 4 - С. 33-36.
7. Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические вопросы) / Под ред. А. А. Баранова, Л. А. Щеплягиной. — М., 2000.
Поступила 10.07.2001
С К. П. ЩЕРБАКОВ, 2002 УДК 614.7:001.891.7
К. П. Щербаков
СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ КАК ОСНОВА ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ СРЕДЫ ОБИТАНИЯ И ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, Москва
Федеральным законом Российской Федерации "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения", утвержденным 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ, система социально-гигиенического мониторинга (СГМ) отнесена к одному из механизмов обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения. В статьях 2 и 45 закона определены задачи, основные организационные принципы ведения и четко сформулировано понятие "социально-гигиенический мониторинг" как "...государственная система наблюдений за состоянием здоровья населения и среды обитания, их анализа, оценки и прогноза, а также определение причинно-следственных
связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов среды обитания".
Современная гигиеническая наука как основное направление при оценке здоровья населения выделяет комплексный подход с определением воздействия на организм не одного химического вещества, а нескольких токсикантов. При этом наиболее перспективным считается выявление возможности неблагоприятного действия химических веществ, поражающих одни и те же органы или системы организма, т. е. речь идет об определении однонаправленности биологического действия различных химических веществ, загрязняющих окружающую среду.
