CC BY
10УДК 613.95/96 И.Г. Зорина
Опыт применения социально-гигиенического мониторинга влияния среды на здоровье детского населения города Челябинска
Управление здравоохранения администрации г. Челябинска; stat@uzag74.ru.
В городе Челябинске проведена оценка диагностической значимости для гигиены детей и подростков СГМ, в котором здоровье обучающихся дополнительно оценивалось по донозологической диагностике их психофизиологических особенностей, а влияние условий школьной среды было проранжирова-но по риску для здоровья. Многофакторный анализ результатов такого СГМ обнаружил приоритетные 1-е и 2-е ранговые места по влиянию на здоровье детей факторов внутришкольной среды (25 %) и организации учебного процесса (21 %) при меньшем вкладе факторов социального (19 %) и экологического порядка (15 %).
Ключевые слова: социально-гигиенический мониторинг, гигиена детей и подростков, здоровье обучающихся, школьная среда, санитарно-эпидемиологическое благополучие.
In the city of Chelyabinsk, social and health monitoring (SGM) was conducted for assessing the diagnostic value of children's and adolescents' hygiene. Their health was assessed on the prenosological diagnosis of their psycho-physiological characteristics; as for the school impact, it was rated according to the health risk. Multivariate analysis of the results of the SGM revealed that the factors of school environment (19%) and school organization and management (21%) rank the priority 1st and 2nd places while social (19%) and ecological (15%) factors have a smaller impact on children's health.
Keywords: social and health monitoring, hygiene of children and adolescents, the health of students, school environment, sanitary and epidemiological well-being.
Социально-гигиенический мониторинг (СГМ) - сложная система длительного наблюдения за изменениями состояния здоровья населения и окружающей его среды обитания.
Цель, задачи и технология ведения СГМ сформулированы в постановлениях Правительства РФ № 426 от 1 июня 2000 г. и № 385 от 26.04.2005 г.
Методология СГМ предусматривает прогнозирование и управление здоровьем населения на основе установления причинно-следственных связей в системе «среда-здоровье» и принятия управленческих решений, исходя из приоритета первичной профилактики и установления очередности в проведении оздоровительных мероприятий на оцениваемых территориях.
Определенный опыт проведения СГМ накоплен и в гигиене детей и подростков. Исходя из этого опыта, нами поставлена цель - определить возможности СГМ для решения приоритетных (как требует методология) и других собственных задач гигиены детей и подростков, дать характеристику используемых в СГМ критериев оценки здоровья обучающихся и состояния среды образовательных учреждений города и предложить более информативные, на наш взгляд, критерии.
В настоящее время методическое обеспечение ведения СГМ среди детского населения подвергается критике в части критериев безопасности «питания, условий обучения и воспитания, здоровья» детей и подростков [2, с. 32-37]. Отмечаются также недостатки качества и полноты собираемой на территориях информации [17, с. 76-84].
Актуальность совершенствования методического обеспечения СГМ среди детского населения отмечают местные органы Роспотребнадзора мегаполисов и крупных промышленных центров, где в школах-новостройках школьные риски для детского здоровья све-
дены до минимума, а состояние здоровья обучающихся по-прежнему ухудшается [15, с. 47-51].
Материалы и методы. Материалом для анализа опыта СГМ служили: результаты изучения заболеваемости, состояния экологии города, условий обучения школьников г. Челябинска (около 30 тыс. обучающихся в 30 школах разного вида).
Результаты и обсуждение - анализ семи кандидатских и докторских диссертаций в области гигиены детей, подростков, в которых использовался СГМ. Факт утверждения упомянутых диссертаций в ВАК гарантировал их качество, репрезентативность наблюдений, соответствие используемых моделей СГМ требованиям к ним правительственных документов. Во всех диссертациях при анализе связей между характеристиками здоровья и состоянием социальных, экологических и школьно-образовательных факторов применялись автоматизированные информационные системы, позволившие определить долевой вклад этих факторов в формирование здоровья растущего организма.
В таблице 1 представлено ранговое распределение долевого вклада средовых факторов в формирование здоровья детей, установленное разными исполнителями СГМ. Как показывает таблица, у большинства авторов социальные и экологические факторы занимают 1-е и 2-е ранговые места по влиянию на формирование здоровья детей и подростков, отодвигая школьно-образовательные факторы на 3-е ранговое место. Согласно методологии СГМ, приоритетность неблагоприятного влияния на здоровья детей социальных и экологических факторов требует приоритета преобразующих мероприятий именно в этих областях жизни общества. Но этого не прослеживается в настоящее время по причинам разразившегося экономического кризиса, «замораживания» социальных программ - всего того, что, по мнению Б.Т. Величковского, «создает непростые взаимоотношения между бедностью, воспроизводством и здоровьем населения России» [4].
Таблица 1. Ранговое распределение вклада в состояние здоровья современных детей и подростков факторов окружающей среды по данным социально-гигиенического мониторинга, выполненного на региональном уровне
№ п/п Оцениваемые факторы Ранговое распределение вклада по данным разных авторов
ГЛ. Ту-ровец [19] Н.В. Ко-това [7] Л.Ф. Игнатова (1997) [5] И.Ш. Якубова [22] Л.Ф. Игнатова (2006) [6] Е.Г. Блинова [3] С.А. Ми-хайло-ва [13]
1. Социальные 2 1 1 3 1 1 1
2. Экологические 1 - 2 1 4 2 2
3. Внутри-школьные и учебного процесса 3 2 3 2 2 3 3
4. Наследственные - - - - 3 - -
В отличие от СГМ, который создавался для оценки решения масштабных социально-экологических, ресурсно затратных задач, образовательные учреждения не могут влиять на его качественные параметры.
Однако, согласно действующим санитарным правилам, они должны создавать безопасные условия для обучения и воспитания детей. Более того, новые общеобразо-
вательные стандарты относят деятельность и успехи школ по охране здоровья обучающихся к основным достижениям каждого ОУ [10, с. 120-128; 11, с. 217-229].
В настоящее время среди непосредственных задач школьной гигиены приоритет приобретает комплексная оценка влияния факторов внутришкольной среды на здоровье обучающихся. При этом правильным представляется подход к решению данной задачи от общего к частному: в результате СГМ определяются общие для больших территорий социально-экологические причины нездоровья населения, а мониторинг вскрывает и разные частные причины нарушения детского здоровья в конкретных образовательных учреждениях, которые и являются преимущественно управляемыми.
Начнем с анализа источников информации о состоянии здоровья детей и подростков, которые используются в СГМ. В первую очередь в СГМ заболеваемости используются данные о количестве обращений за медицинской помощью (ф. № 12 для детей 0-14 лет и подростков 15-17 лет). Данная форма относится к официальным учётно-отчётным документам государственной медицинской статистики, которая на разных территориях (город, область, регион) служит основным источником для характеристики здоровья всего детского населения территории и его изменений в разные отрезки времени под влиянием окружающей среды. Сопоставление заболеваемости по ф. № 12 всего детского населения города с таковой в отдельных ОУ (табл. 2) показывает, что она может не совпадать, особенно по распространенности школьных болезней, частота которых возрастает среди детей школьного возраста по сравнению с дошкольниками (0-7 лет) и у части работающих подростков (16-17 лет).
Таким образом, напрашивается вывод о том, что общую для территории заболеваемость детского населения нельзя использовать для оценки санитарно-эпидемиологического благополучия каждого ОУ (табл. 3).
Таблица 2. Корреляционная взаимосвязь распространенности школьно обусловленной патологии и различных нарушений гигиенических требований к организации образовательного процесса (по данным обследования школ г. Челябинска)
Классы болезней Нарушения гигиенических требований к организации образовательного процесса
Превышение регламента недельной уч. нагрузки, R ± т Завышенная плотность уроков, R ± т Повышенная трудность школьных учебников, R ± т
Болезни нервной системы 0,63 ± 0,05 0,62 ± 0,04 0,84 ± 0,07
Психические расстройства 0,58 ± 0,04 0,60 ± 0,05 0,60 ± 0,05
Болезни костно-мышечной системы 0,64 ± 0,04 0,80 ± 0,04 0,44 ± 0,01
Болезни глаз 0,68 ± 0,05 0,82 ± 0,05 0,90 ± 0,05
Как показывает таблица 2, при распространении общетерриториальной характеристики здоровья детского населения на оценку здоровья обучающихся в отдельных ОУ может возникать иллюзия санитарно-эпидемиологического благополучия и в тех школах, которые нуждаются в проведении программ по профилактике, например, школьных болезней или заболеваний пищеварительной системы.
Таблица 3. Распространенность школьно обусловленных болезней среди школьников г. Челябинска и среди обучающихся отобранных для наблюдения школ (в %)
Наименование болезней Заболеваемость по обращаемости по годам
отобранные для наблюдения школы
2007 2008 2009 2007 2008 2009
Болезни глаза и его придатков, включая близорукость 134,7 135,4 150,2 212,2 199,5 222,2
Болезни костно-мышечной системы, в т. ч. нарушения осанки и сколиозы 144,2 143,3 150,3 214,1 165,3 154,0
Болезни нервной системы 101,7 105,8 107,6 89,5 81,8 99,5
Болезни органов пищеварения 260,2 257,6 248,5 271,6 294,0 316,2
Состояние здоровья обучающихся каждого ОУ можно оценивать по отношению «школьной» к региональной или общегородской заболеваемости. При этом за неблагоприятную характеристику здоровья принимается величина соотношения, превышающая единицу.
Указанная методика относится к унифицированным методам оценки заболеваемости населения [20]. При ней участвующие в общей статистике ОУ сохраняют своё «лицо» как до, так и после преобразующих мероприятий, что важно для оценки их эффективности. Осложняет использование данной методики два обстоятельства:
- необходимость выполнять большую дополнительную работу по выкопировке в поликлиниках для каждой школы заболеваемости учащихся по обращаемости за медицинской помощью;
- данная методика позволяет давать не количественную, а относительную характеристику здоровья отдельных школьных коллективов, что представляется проблематичным для определения места ОУ в рейтинге санэпидблагополучия.
Для характеристики состояния здоровья обучающихся в отдельных ОУ А.Г. Сухарев предлагает проводить в рамках СГМ дополнительно индивидуальный анализ здоровья обучающихся по картам полицевого учёта [17, с. 76-84]. Этот опыт оценен в диссертациях его учеников [5, 6, 13]. Именно квалификация указанных специалистов помогает выявлять учащихся со школьными болезнями, а профиль такой патологии становится «визитной карточкой» фактора риска, подлежащего первоочередному устранению. Из сказанного следует, что профилактика школьных болезней в ОУ имеет специальную организацию, хорошо продуманную разными поколениями школьных гигиенистов, которые считали проведение такой профилактики главным условием безопасности школьного обучения.
К сожалению, в настоящее время ф. № 26/У-2000 не в полной мере оправдывает себя как источник информации о состоянии индивидуального здоровья обучающихся. Согласно нашим исследованиям по разработке скрининг-анкеты для мониторинга «Школьные болезни - среда образовательного учреждения», в которых параллельно изучалось состояние внутришкольных факторов и распространенность близорукости, сколиозов, нарушений осанки и нервно-психического здоровья среди обучающихся, причинно-следственная связь оказалась достоверной и убедительной только между распространенностью в ОУ близорукости среди школьников и освещением в классах
^ = 0,74), что отмечено и в работах других авторов [8, с. 84-90; 9, с. 88-90; 21, с. 463-464].
Связь между состоянием внутришкольной среды и распространенностью нарушений осанки, сколиозов и нервно-психических расстройств среди обучающихся была менее очевидной ^ = 0,24 и отрицательной R = -0,73 соответственно).
Наше исследование влияния различных средовых факторов на формирование близорукости выявило, что главную роль здесь играют материально-технические условия обучения (36,8 % против 18-24 %, приходящихся на санитарно-просветительские и биологические факторы). Большое значение для диагностики близорукости имеет применение офтальмологами на профилактических осмотрах детей унифицированной методики обследования зрительных функций.
На основе выполненных исследований образовательным учреждениям было предложено использовать динамику распространенности близорукости в школах в качестве универсального индикатора здоровьесберегающего содержания внутришкольной среды. Отметим, что между распространенностью болезней глаз и различными нарушениями гигиенических требований к организации образовательного процесса существует прямая зависимость ^ = 0,78 - 0,90) (табл. 3).
Особое место в диагностике близорукости отводим правильному выбору объектов наблюдения, учитывающему:
- возраст: дети 5-7 и 11-14 лет обладают повышенной чувствительностью к действию средовых факторов, и потому выделены в экосенситивные возрастные группы;
- пол: у мальчиков формирование зрительного восприятия происходит в более длительные сроки, чем у девочек, что делает их зрительный аппарат более чувствительным к действию повреждающих факторов;
- наследственную предрасположенность: у детей с наследственной миопией заболевание формируется и проявляется раньше, особенно в неблагоприятных условиях окружающей среды.
С сожалением вынуждены отметить, что ни в одной из диссертаций по теме СГМ в гигиене детей и подростков не уделялось должного внимания профилактике школьных болезней, потому что данная профилактика не входит в интересы СГМ из-за известного положения о том, что школьные болезни формируются под действием неспецифического влияния на растущий организм факторов малой интенсивности. Такое отношение к этой древнейшей и «вечно живучей» проблеме мы считаем неправильным. Необходимо учитывать следующую статистику:
- треть инвалидов по зрению составляют больные миопией;
- 40 % выпускников школ имеют ограничения в выборе профессии из-за заболеваний костно-мышечной системы;
- распространенность нервно-психических расстройств увеличивается у школьников от 1-го к 9-му классу в 2 раза [1, 12, 15, с. 47-5].
Следует отметить, что как заболеваемость по обращаемости, так и диагностика школьных болезней доказывают наличие у обучающихся уже сформировавшейся патологии, что требует лечения или в лучшем случае коррекции, а не профилактики. По этой причине используемые в санитарно-гигиеническом мониторинге критерии оценки здоровья обучающихся можно принимать очень условно за адекватные задачам гигиены детей и подростков. В этой связи заслуживает особого внимания использование в СГМ для оценки здоровья детей и подростков донозологической диагностики, в частности, анализа вариабельности сердечного ритма, который характеризует адаптационные возможности организма к разнообразным воздействиям внешней среды [18, с. 497-498].
В проанализированных нами работах, посвященных применению СГМ в гигиене детей и подростков, недостаточно внимания уделяется проведению мониторинга состояния микроклимата в учебных помещениях на протяжении учебных занятий. Современные исследования показывают, что вклад химических загрязнителей воздуха (углекислоты, аммиака, взвешенных веществ, микрофлоры и др.) составляет в разных городских школах 59,7-67,9 % от суммарного неблагоприятного статуса всех внутри-школьных факторов [16]. На наш взгляд, трудно найти более объективные критерии санэпидблагополучия ОУ, если судить о нем, в т. ч. и по состоянию вентиляции, режиму проветривания, наполняемости классов, кратности воздухообмена и даже количеству квадратных метров на одного ребёнка (животрепещущий вопрос в рыночной экономике), характеристику которых можно получить на основе мониторинга химического анализа воздушной среды учебных помещений.
Проведенное исследование соответствия СГМ задачам здоровьесберегающих технологий в школах позволяет сделать некоторые обобщения.
Результаты анализа литературы показывают, что 1-е и 2-е ранговые места по влиянию среды на здоровье детского населения занимают не управляемые органами здравоохранения и образования социальные и экологические факторы, оставляя школьно образовательным 3-е ранговое место. Многофакторный анализ, проведенный нами, обнаружил приоритетные 1-е и 2-е ранговые места по влиянию на здоровье детей факторов внутришкольной среды (25 %) и организации учебного процесса (21 %) при меньшем вкладе факторов социального (19 %) и экологического порядка (15 %). В условиях экономического кризиса, равно как и в процессе выхода из него, управлять здоровьем детского населения посредством минимизации социальных и экологических рисков представляется нереальным без непосредственного включения в этот процесс ОУ и определения места каждого из них в рейтинге санэпидблагополучия.
Опыт применения СГМ в гигиене детей и подростков включает использование для характеристики здоровья обучающихся данных региональной государственной статистики о заболеваемости по обращаемости детского населения за медицинской помощью (форма № 12 для детей 0-14 лет и подростков 15-17 лет), результатов школьных профилактических осмотров учащихся (форма № 26/у-2000), а также показателей доно-зологической диагностики.
Было установлено, что использование для характеристики здоровья заболеваемости по обращаемости за медицинской помощью объективно отражает региональные особенности состояния здоровья всего детского населения (0-17 лет), но оказалось недостаточно информативным для объективной характеристики здоровья школьников отдельных ОУ.
Отсутствие в арсенале учетно-отчётной медицинской документации официальной формы для учёта заболеваемости обучающихся в отдельных ОУ компенсировалось в проанализированных диссертациях использованием для характеристики здоровья школьных коллективов относительных показателей (индексов «здоровья» или «нездоровья и др.»), что затрудняет ранжирование санэпидблагополучия ОУ и ставит вопрос о целесообразности разработки и применения соответствующей статистической формы в медицинском обслуживании школьников.
Профилактические медицинские осмотры детей в школе ориентированы преимущественно на выявление распространённости школьных болезней: миопии, сколиозов, неврастений и других психо-неврологических расстройств (форма № 26/у-2000). Это ограничивает фактическую характеристику здоровья обучающихся в ОУ.
Среди использованных в СГМ источников информации о состоянии здоровья обучающихся наиболее соответствующим гигиене детей и подростков считаем применение донозологической диагностики.
Исходя из опыта применения СГМ в гигиене детей и подростков, считаем, что повышению объективности балльной оценки санэпидблагополучия школ будет способствовать установление ранговых мест школьным рискам по их вкладу в состояние здоровья обучающихся и назначение каждому риск-фактору пропорциональной рангу балльной величины. Гигиеническую оценку воздействия школьной среды на организм обучающихся нельзя считать полной без проведения анализа воздушной среды в классах и кабинетах на предмет установления допустимых изменений в течение дня газового состава и количества органических примесей в воздухе.
Литература
1. Ананьев Б.Г., Рыбалко Е. Ф. Особенности восприятия пространства у детей. - М.: Просвещение, 1964. - 304 с.
2. Беляев Е.Н., Фокин М.В., Калиновская М.В. и др. Состояние и перспективы ведения СГМ в связи с реформированием госсанэпидслужбы // Проблемы оценки риска здоровью населения от воздействия факторов окружающей среды. - М., 2004. - С. 32-37.
3. Блинова Е.Г. Научные основы социально-гигиенического мониторинга условий обучения студентов в образовательных учреждениях высшего профессионального образования: автореф. дис. ... д. мед. наук. - М., 2010. - 46 с.
4. Величковский Б.Т. Социальный стресс, трудовая мотивация и здоровье. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 32 с.
5. Игнатова Л.Ф. Научное обоснование системы ведения социально-гигиенического мониторинга детского населения на местном уровне: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1997. - 27 с.
6. Игнатова Л.Ф. Современная технология социально-гигиенического мониторинга детского населения: автореф. дис. . д. мед. наук. - М., 2006. - 49 с.
7. Котова Н.В. Гигиеническое обоснование системы интегральных оценок состояния здоровья и среды обитания школьников: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Н. Новгород, 1996. - 20 с.
8. Куинджи Н.Н. Навстречу новым государственным стандартам общего образования: как сделать школу территорией здоровья // Администратор образования. - 2009 -№ 4. - С. 84-90.
9. Куинджи Н.Н., Шумкова Т.В., Поленова М.А. Школьные болезни с позиции самоуправления их распространенностью в каждом образовательном учреждении // Материалы II Всерос. научно-практич. конференции «Диагностика, профилактика и коррекция нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков». - М., 2008. -С. 88-90.
10. Кучма В.Р., Степанова М.И. Новые образовательные стандарты школьного обучения: гигиенические требования к их реализации // Гигиенические проблемы школьных инноваций / ред. Кучма В.Р., Сухарева Л.М., Степанова М.И. - М., 2009. -С. 120-128.
11. Кучма В.Р., Сухарева Л.М., Рапопорт И.К. Роль школ, содействующих формированию и укреплению здоровья детей // Гигиенические проблемы школьных инноваций. - М.: Науч. центр здоровья детей РАМН, 2009. - С. 217-229.
12. Мирская Н.Б., Коломенская А.Н., Ляхович А.В. и др. Профилактика и коррекция нарушений и заболеваний опорно-двигательного аппарата учащихся общеобразовательных учреждений: учебное пособие. - М., 2007. - 123 с.
13. Михайлова С.А. Особенности состояния здоровья школьников развитого региона Сибири в зависимости от ряда социально-гигиенических факторов (на модели Алтая): автореф. дис. ... док. мед. наук. - М., 1995. - 39 с.
14. Оптико-физиологические аппаратные методы коррекции и восстановления зрения у детей: пособие для врачей. - М., 2005. - 13 с.
15. Рапопорт И.К., Чубаровский В.В., Ямпольская Ю.А. и др. Методические подходы к оценке динамики патологических процессов у школьников по данным профилактических осмотров // Вестник Российской академии медицинских наук. - 2009. - № 5. -С. 47-51.
16. Савичева Н.М. Роль факторов среды обитания в формировании здоровья учащихся: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2005. - 31 с.
17. Сухарев А.Г. Социально-гигиенический мониторинг детского и подросткового населения г. Москвы // Школа здоровья. - 1998. - № 2. - С. 76-84.
18. Сухарев А.Г., Баевский Р.М., Игнатова Л.Ф. и др. Методика донозологической диагностики состояния здоровья школьников // Материалы IX Всерос. съезда гиг. и сан. врачей «Гигиеническая наука и практика на рубеже XXI века» / под ред. А.И. Потапова и Г.Г. Онищенко. - М., 2001. - Т. 2. - С. 497-498.
19. Туровец Г.Л. Системный подход к гигиенической оценке факторов окружающей среды в учебно-воспитательных учреждениях. - М., 1991. - С. 12-30.
20. Унифицированные методы сбора данных, анализа и оценки заболеваемости населения с учетом комплексного действия факторов окружающей среды: метод. рекомендации Госкомитета санитарно-эпидемиологического надзора РФ. - М., 1996. - 35 с.
21. Шумкова Т.В., Куинджи Н.Н., Поленова М.А. Экспертная оценка как инструмент определения значимости факторов, формирующих нарушения зрения у школьников // Актуальные проблемы педиатрии. - М., 2009. - С. 463-464.
22. Якубова И.Ш. Гигиеническое обоснование системы управления здоровьем детей в дошкольных образовательных учреждениях: автореф. дис. . док. мед. наук. -СПб., Н. Новгород, 2001. - 48 с.
Поступила в редакцию 10 октября 2012 г.
