CC BY
216
О Н. Н. КУИНДЖИ, И. Г ЗОРИНА, 2012 УДК 613.955
Н. Н. Куинджи1, И. Г. Зорина2
опыт ПРИМЕНЕНИЯ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА В
гигиене детей и подростков
'НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков НЦЗД РАМН, Москва; 2Управление здравоохранения Администрации Челябинска
Принятие закона РФ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» потребовало создания инструмента «измерения» указанного состояния. Таким инструментом стал социально-гигиенический мониторинг (СГМ) - сложная система длительного наблюдения за изменениями состояния здоровья населения и окружающей его среды обитания. Цель, задачи и технология ведения СГМ сформулированы в постановлениях Правительства РФ № 426 от 01.06.2000 и № 385 от 26.04.2005. Методология СГМ предусматривает прогнозирование и управление здоровьем населения на основе установления причинно-следственных связей в системе среда-здоровье и принятия управленческих решений исходя из приоритета первичной профилактики и установления очередности в проведении оздоровительных мероприятий на оцениваемых территориях.
В настоящее время в стране созданы системы СГМ, призванные функционировать на федеральном (РФ), региональном (республика, край, область, округ, мегаполисы), местном (город, район) уровнях с вертикальной структурой управления. Определенный опыт проведения СГМ накоплен и в гигиене детей и подростков. Исходя из этого опыта, поставлена цель - определить возможности СГМ для решения приоритетных (как требует методология) и других собственных задач гигиены детей и подростков, дать характеристику используемых в СГМ критериев оценки здоровья обучающихся и состояния школьной среды и предложить более информативные, на наш взгляд, критерии.
Ключевые слова: социально-гигиенический мониторинг, гигиена детей и подростков, здоровье обучающихся, школьная среда, санитарно-эпидемиологическое благополучие школ
N. N. Kuindzhi1,1. G. Zorina2 - EXPERIENCE OF APPLICATION OF SOCIAL HYGIENIC MONITORING IN HYGIENE OF CHILDREN AND ADOLESCENTS AND THE LESSONS RESULTING FROM IT
Research institute of hygiene and health protection of children and adolescents, Federal State Budgetary Istitution «Scientific Center of children s health» of the Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
2Health Department of Administration of Chelyabinsk city
The adoption of the law of the Russian Federation "On the sanitary-epidemiological welfare ofpopulation" called for the creation of a tool "measurement" of the specified condition. This tool was the socio-hygienic monitoring (8НМ) - a complex system of long-term monitoring changes in the state of health of the population and the surrounding environment. Goal, objectives and the technology of 8НМ have been formulated in the decisions of the Government of the Russian Federation №426 of 1 June 2000 and 3385 from 26.04.2005. Methodology of ЗНМ provides for the forecasting and management of health of the population on the basis of the establishment of cause-and-effect relations in the system of "environment-health" and making managerial decisions, proceeding from the priority of primary prevention and the establishment of priority in the conduct of recreational activities at designated areas. Currently, the country has established a system of ЗНМ, designed to operate at the federal (Russian Federation), regional (republic, kray, oblast, okrug, the mega-cities), local (city, region) level with a vertical management structure. Some experience of \ЗНМ was gained and in the hygiene of children and adolescents. On the basis of this experience purpose is to identify opportunities of ^ЗНМ to solve the priority (as required by the methodology) and other own problems of hygiene of children and adolescents, to give the characteristic used in ^ЗНМ criteria for the evaluation of the health of students and the status of the school environment and offer a more informative, in our opinion, the criteria.
Key words: socio-hygienic monitoring, hygiene of children and adolescents, the health of the students, the school environment. the sanitary-and-epidemiologic welfare
В настоящее время методическое обеспечение ведения социально-гигиенического мониторинга (СГМ) среди детского населения подвергается критике в части критериев безопасности «питания, условий обучения и воспитания, здоровья» детей и подростков [2]. Отмечаются также недостатки качества и полноты собираемой на территориях информации [17]. Актуальность совершенствования методического обеспечения СГМ среди детского населения отмечают местные органы Роспотребнадзора мегаполисов и крупных промышленных центров, где в школах-новостройках школьные риски для детского здоровья сведены к минимуму, а состояние здоровья обучающихся по-прежнему ухуд-
Куинджи Н. Н. - д-р мед. наук, проф., гл. науч. сотр.; Зорина И. Г. - канд. мед. наук, доц., нач. отд. статистики и анализа.
шается. Так, по данным Управления Роспотребнадзора Москвы, численность образовательных учреждений с I группой санэпидблагополучия выросла в столице за 2005-2010 гг. на 10% (с 42,6 до 51,9%), а количество здоровых школьников (с I группой здоровья) уменьшилось за тот же период с 4,3 до 0% в начальной школе и с 2,5 до 0% в старшей ступени школы [15].
Материалы и методы
Материалом для анализа опыта СГМ служили результаты:
- изучения заболеваемости, состояния экологии города, условий обучения школьников Челябинска (около 30 тыс. обучающихся в 30 школах разного вида);
- мониторинга «школьные болезни - среда образовательного учреждения», разработанного в НИИГиОЗ ДиП (1563 школьника 11 московских школ);
53
[гиена и санитария 4/2012
- анализа 7 кандидатских и докторских диссертаций, посвященных оценке гигиены детей и подростков с использованием данных СГМ. Факт утверждения диссертаций ВАКом гарантировал их качество, репрезентативность наблюдений, соответствие используемых моделей СГМ требованиям правительственных документов. Во всех диссертациях при анализе связей между характеристиками здоровья и состоянием социальных, экологических и школьно-образовательных факторов применялись автоматизированные информационные системы, позволившие определить долевой вклад этих факторов в формирование здоровья растущего организма.
Результаты и обсуждение
В табл. 1 представлено ранговое распределение долевого вклада средовых факторов в формирование здоровья детей, установленное разными исполнителями СГМ.
Как показывает таблица, у большинства авторов социальные и экологические факторы занимают 1-е и 2-е ранговые места по влиянию на формирование здоровья детей и подростков, отодвигая школьнообразовательные факторы на 3-е место. Согласно методологии СГМ, приоритетность неблагоприятного влияния на здоровье детей социальных и экологических факторов требует приоритета преобразующих мероприятий именно в этих областях жизни общества. Между тем в настоящее время это не прослеживается по причинам разразившегося экономического кризиса, «замораживания» социальных программ - всего того, что, по мнению Б. Т Величковского [4], «создает непростые взаимоотношения между бедностью, воспроизводством и здоровьем населения России».
В отличие от СГМ, который, по нашему мнению, создавался для решения масштабных социальноэкологических, причем ресурсно-затратных задач, об-
разовательные учреждения (ОУ), хотя и отражают негативные проблемы общества, не могут влиять на его экономическую политику. Однако, согласно действующим санитарным правилам, они должны создавать безопасные условия для обучения и воспитания детей. Более того, новые общеобразовательные стандарты относят деятельность и успехи школ по охране здоровья обучающихся к основным достижениям каждого ОУ [10]. Особенно мотивированы на данное направление школы здоровья и содействующие здоровью учреждения, количество которых в стране год от года увеличивается [11]. Из сказанного следует, что в настоящее время среди непосредственных задач школьной гигиены приоритет приобретает комплексная оценка влияния на здоровье обучающихся факторов внутришкольной среды. При этом правильным представляется подход к решению данной задачи от общего к частному, когда результаты СГМ дают возможность обнаружить общие для больших территорий социально-экологические причины нездоровья населения, а мониторинг в каждом ОУ состояния здоровья обучающихся и внутришкольных факторов вскрывает комплекс общих и разных частных причин нарушения детского здоровья, которые являются преимущественно управляемыми.
Начнем с анализа источников информации о состоянии здоровья детей и подростков, которые используются в СГМ. В этом качестве наибольшую апробацию прошло использование в СГМ заболеваемости по обращаемости за медицинской помощью (форма № 12 для детей 0-14 лет и подростков 15-17 лет). Данная форма относится к официальным учетно-отчетным документам государственной медицинской статистики, которая на разных территориях (город, область, регион) служит основным источником для характеристики здоровья всего детского населения территории и его изменений в разные отрезки времени под влиянием окружающей среды. Сопоставление заболеваемости по форма № 12
Таблица 1
Ранговое распределение вклада в состояние здоровья современных детей и подростков факторов окружающей среды по данным социально-гигиенического мониторинга, выполненного на региональном уровне
Ранговое место оцениваемых факторов по данным разных авторов
Факторы Г. Л. Туровец [19] Н. В. Котова [7] Л. Ф. Игнатова (1997) [5] И. Ш. Якубова [22] Л. Ф. Игнатова (2006) [6] Е. Г. Блинова [3] С. А. Михайлова [12]
Социальные 2 1 1 3 1 1 1
Экологические 1 - 2 1 4 2 2
Внутришкольные и учебного процесса 3 2 3 2 2 3 3
Наследственные - - - - 3 - -
Таблица 2
распространенность школьно-обусловленных болезней среди школьников челябинска и обучающихся в отобранных для наблюдения школах (в %)
Челябинск
Отобранные для наблюдения школы Челябинска
Класс болезней
заболеваемость по обращаемости по годам
2007 2008 2009 2007 2008 2009
Болезни глаза и его придатков, включая близорукость 134,7 135,4 150,2 212,2 199,5 222,2
Болезни костно-мышечной системы, в том числе нарушения осанки и сколиозы 144,2 143,3 150,3 214,1 165,3 154,0
Болезни нервной системы 101,7 105,8 107,6 89,5 81,8 99,5
Болезни органов пищеварения 260,2 257,6 248,5 271,6 294,0 316,2
54
всего детского населения города с таковой в отдельных ОУ (табл. 2) показывает, что она может не совпадать, особенно по распространенности школьных болезней, частота которых возрастает среди детей школьного возраста по сравнению с частотой среди дошкольников (0-7 лет) и части работающих подростков (16-17 лет).
Из выполненного сопоставления напрашивается вывод о том, что общую для территории заболеваемость детского населения нельзя использовать, например, для оценки санитарно-эпидемиологического благополучия каждого ОУ. Как показывает табл. 2, при распространении общетерриториальной характеристики здоровья детского населения на оценку здоровья обучающихся в отдельных ОУ может возникнуть иллюзия санэпидбла-гополучия и в тех школах, которые нуждаются в проведении программ профилактики, например школьных болезней или заболеваний пищеварительной системы. Состояние здоровья обучающихся в каждом ОУ можно оценивать по отношению «школьной» к региональной или общегородской заболеваемости. При этом за неблагоприятную характеристику здоровья принимается величина отношения, превышающая единицу. Указанная методика относится к унифицированным методам оценки заболеваемости населения [20]. При такой методике участвующие в общей статистике ОУ сохраняют свое «лицо» как до, так и после преобразующих мероприятий, что важно для оценки их эффективности. Использование данной методики осложняют два обстоятельства:
- необходимость выполнять большую дополнительную работу по выкопировке в поликлиниках для каждой школы заболеваемости учащихся по обращаемости за медицинской помощью;
- данная методика позволяет давать не количественную, а относительную характеристику здоровья отдельных школьных коллективов, что представляется проблематичным для определения места ОУ в рейтинге санэпидблагополучия.
Для характеристики состояния здоровья обучающихся в отдельных ОУ А. Г. Сухарев предлагает проводить в рамках СГМ дополнительно индивидуальный анализ здоровья обучающихся по картам полицевого учета [17]. Этот опыт оценен в диссертациях его учеников [5, 6, 12]. Чаще всего для этого используется выкопировка результатов профилактических осмотров детей из формы № 026/у-2000. В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России № 60 от 14.03.1995 обязательным является участие в школьных профилактических осмотрах офтальмолога, невролога, ортопеда-хирурга и др., но именно квалификация указанных специалистов помогает выявлять учащихся со школьными болезнями, а профиль такой патологии становит-
ся «визитной карточкой» фактора риска, подлежащего первоочередному устранению. Из сказанного следует, что профилактика школьных болезней в ОУ имеет специальную организацию, хорошо продуманную разными поколениями школьных гигиенистов, которые считали проведение такой профилактики приоритетом в обеспечении безопасности школьного обучения.
К сожалению, в настоящее время формах № 026/у-2000 не в полной мере оправдывает себя как источник информации о состоянии индивидуального здоровья обучающихся. Согласно нашим исследованиям по разработке скрининг-анкеты для мониторинга «школьные болезни - среда образовательного учреждения», в которых параллельно изучалось состояние внутришкольных факторов и распространенность близорукости, сколиозов, нарушений осанки и нервно-психического здоровья среди обучающихся, достоверной и убедительной оказалась только причинно-следственная связь между распространенностью в ОУ близорукости среди школьников и состоянием освещенности в классах (R = 0,74) [8, 9, 21].
Связь между состоянием внутришкольной среды и распространенностью нарушений осанки, сколиозов и нервно-психических расстройств среди обучающихся была менее очевидной (R = 0,24) и отрицательной (R = -0,73) соответственно. В ходе нашей экспертной оценки влияния различных средовых факторов на формирование близорукости [21] отмечен наибольший вклад в данную патологию материально-технических условий обучения (36,8% против 18-24%, приходящихся на санитарно-просветительские и биологические факторы). Немалый вклад в качество диагностики близорукости вносит применение офтальмологами на профосмотрах детей унифицированной методики обследования зрительных функций, а также незаменяемость офтальмологов другими специалистами. На основе выполненных исследований было предложено ОУ использовать динамику распространенности близорукости в школах в качестве универсального индикатора здоровьесберегающего содержания внутришкольной среды [9, 21]. Обосновывает данное положение наряду с ранее отмеченным наиболее высокая степень связей (R = 0,78-0,90) между распространенностью болезней глаз и различных нарушений гигиенических требований к организации образовательного процесса (табл. 3).
Особое место в диагностике близорукости отводим правильному выбору объектов наблюдения, учитывающему:
- возраст: дети 5-7 и 11-14 лет обладают повышенной чувствительностью к действию средовых факторов и поэтому выделены в экосенситивные возрастные группы [6];
Таблица 3
Корреляционная взаимосвязь распространенности школьно-обусловленной патологии и различных нарушений гигиенических требований к организации образовательного процесса (по данным обследования школ челябинска)
Нарушения гигиенических требований к организации образовательного процесса, R ± m
Класс болезней превышение регламента недельной учебной нагрузки завышенная плотность уроков повышенная сложность материала школьных учебников
Болезни нервной системы 0,63 ± 0,05 0,62 ± 0,04 0,84 ± 0,07
Психические расстройства 0,58 ± 0,04 0,60 ± 0,05 0,60 ± 0,05
Болезни костно-мышечной системы 0,64 ± 0,04 0,80 ± 0,04 0,44 ± 0,01
Болезни глаз 0,68 ± 0,05 0,82 ± 0,05 0,90 ± 0,05
55
[гиена и санитария 4/2012
- пол: у мальчиков формирование зрительного восприятия происходит в течение более длительных сроков, чем у девочек, что делает их зрительный аппарат более чувствительным к действию повреждающих факторов [1];
- наследственную предрасположенность: у детей с наследственной миопией заболевание формируется и проявляется раньше, особенно в неблагоприятных условиях окружающей среды [13].
С сожалением вынуждены отметить, что ни в одной из диссертаций, в которых был предусмотрен СГМ в гигиене детей и подростков, не уделялось должного внимания профилактике школьных болезней, поскольку подобная профилактика не входит в интересы СГМ из-за известного положения о том, что школьные болезни формируются под действием неспецифического влияния на растущий организм факторов малой интенсивности. Такое отношение к этой древнейшей и «живучей» проблеме мы не считаем правильным, учитывая следующую статистику:
- 1/3 инвалидов по зрению составляют больные миопией [13];
- 40% выпускников школ имеют ограничения в выборе профессии из-за заболеваний костно-мышечной системы [14];
- распространенность нервно-психических расстройств увеличивается среди школьников от 1-го к 9-му классу в 2 раза [15].
Резюмируя изложенное, следует отметить, что как заболеваемость по обращаемости, так и диагностика школьных болезней свидетельствуют о наличии у обучающихся уже сформировавшейся патологии, что требует лечения или в лучшем случае коррекции, а не профилактики. По этой причине используемые в СГМ критерии оценки здоровья обучающихся можно принимать очень условно как адекватные задачам гигиены детей и подростков. В связи с этим заслуживает особого внимания использование в СГМ для оценки здоровья детей и подростков донозологической диагностики, в частности анализа вариабельности сердечного ритма, который характеризует адаптационные возможности организма к разнообразным воздействиям внешней среды [6, 18].
В проанализированных работах, посвященных применению СГМ в гигиене детей и подростков, недостаточно внимания уделено проведению мониторинга состояния микроклимата в учебных помещениях на протяжении учебных занятий. Современные исследования показывают, что вклад химических загрязнителей воздуха (углекислоты, аммиака, взвешенных веществ, микрофлоры и др.) составляет в разных городских школах 59,7-67,9% от суммарного неблагоприятного статуса всех внутришкольных факторов [16]. На наш взгляд, трудно найти более объективные критерии санэпидбла-гополучия ОУ, если судить о нем и по состоянию вентиляции, режиму проветривания, наполняемости классов, кратности воздухообмена и даже количеству квадратных метров на одного ребенка (животрепещущий вопрос в рыночной экономике), характеристику которых можно получить на основе мониторинга химического анализа воздушной среды учебных помещений.
Заключение
Опыт применения СГМ в гигиене детей и подростков указывает на то, что 1-е и 2-е ранговые места по влиянию среды на здоровье детского населения занимают
неуправляемые органами здравоохранения и образования социальные и экологические факторы, оставляя школьно-образовательным 3-е ранговое место. В условиях экономического кризиса, как и в процессе выхода из него, управлять здоровьем детского населения посредством минимизации социальных и экологических рисков представляется нереальным без непосредственного включения в этот процесс ОУ и определения места каждого из них в рейтинге санэпидблагополучия.
Опыт применения СГМ в гигиене детей и подростков включает использование для характеристики здоровья обучающихся данных региональной государственной статистики о заболеваемости по обращаемости детского населения за медицинской помощью (форма № 12 для детей 0-14 лет и подростков 15-17 лет), результатов школьных профилактических осмотров учащихся (форма № 026/у-2000), а также показателей донозологической диагностики.
Было установлено, что использование для характеристики здоровья показателя заболеваемости по обращаемости за медицинской помощью объективно отражает региональные особенности состояния здоровья всего детского населения (0-17 лет), но оказалось недостаточно информативным для объективной характеристики здоровья школьников отдельных ОУ
Отсутствие в арсенале учетно-отчетной медицинской документации официальной формы для учета заболеваемости обучающихся в отдельных ОУ компенсировалось в проанализированных диссертациях использованием для характеристики здоровья школьных коллективов относительных показателей (индексов здоровья или нездоровья и др.), что затрудняет ранжирование санэпидблагополучия ОУ и ставит вопрос о целесообразности разработки и применения соответствующей статистической формы в медицинском обслуживании школьников.
Результаты профилактических медицинских осмотров детей в школе ориентированы преимущественно на определение распространенности школьных болезней: миопии, сколиозов, неврастений и других психоневрологических расстройств (форма № 026/у-2000). Это будет ограничивать фактическую характеристику здоровья обучающихся в ОУ. Кроме того, на современном уровне качества школьных профилактических осмотров зависимость от состояния внутришкольных факторов оправдывает только распространенность в ОУ болезней аккомодации (спазм аккомодации, предмиопия, миопия разной степени). Основываясь на данном факте, в НИИГиОЗДиП разработана скрининг-анкета для определения уровня санэпидблагополучия ОУ по характеру динамики в них миопии разной степени [9].
Повышению в школах качества диагностики близорукости может способствовать проведение наблюдений на школьниках группы риска по наследственной предрасположенности к миопии, а также на мальчиках, которые более подвержены миопии, чем девочки, из-за более поздних сроков формирования у них зрительного восприятия. Для повышения чувствительности растущего организма к действию любых школьных рисков целесообразно формирование групп наблюдения из детей экосенситивного возраста (2-3, 6-7, 11-14 лет).
Среди использованных в СГМ источников информации о состоянии здоровья обучающихся наиболее
56
соответствующим гигиене детей и подростков считаем донозологическую диагностику.
Использование в данном качестве вариабельности сердечного ритма позволяло выявлять и проводить коррекцию донозологических и преморбидных состояний у обучающихся.
Исходя из опыта применения СГМ в гигиене детей и подростков, считаем, что:
- повышению объективности балльной оценки санэпидблагополучия школ будет способствовать установление ранговых мест школьным рискам по их вкладу в состояние здоровья обучающихся и назначение каждому риск-фактору пропорциональной рангу балльной величины;
- гигиеническую оценку воздействия школьной среды на организм обучающихся нельзя считать полной без анализа воздушной среды в классах и кабинетах для установления допустимых изменений в течение дня газового состава и количества органических примесей в воздухе.
В Челябинске проведена оценка диагностической значимости для гигиены детей и подростков СГМ, в котором здоровье обучающихся дополнительно оценивалось по донозологической диагностике их психофизиологических особенностей, а вклад факторов школьной среды был проранжирован по риску для здоровья. В ходе многофакторного анализа результатов такого СГМ установлены приоритетные 1-е и 2-е ранговые места по влиянию на здоровье детей факторов внутришкольной среды (25%) и организации учебного процесса (21%) при меньшем вкладе факторов социального (19%) и экологического (15%) порядка.
Литер атура
1. Ананьев Б. Г., Рыбалко Е. Ф. Особенности восприятия пространства у детей. - М.: Просвещение, 1964.
2. БеляевЕ. Н., Фокин М. В., КалиновскаяМ. В. и др. // Проблемы оценки риска здоровью населения от воздействия факторов окружающей среды. - М., 2004. - С. 32-37.
3. Блинова Е. Г. Научные основы социально-гигиенического мониторинга условий обучения студентов в образовательных учреждениях высшего профессионального образования: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2010.
4. Величковский Б. Т. Социальный стресс, трудовая мотивация и здоровье. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.
5. Игнатова Л. Ф. Научное обоснование системы ведения социально-гигиенического мониторинга детского населения на местном уровне: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1997.
6. Игнатова Л. Ф. Современная технология социальногигиенического мониторинга детского населения: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2006.
7. Котова Н. В. Гигиеническое обоснование системы интегральных оценок состояния здоровья и среды обитания школьников: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Н. Новгород, 1996.
8. Куинджи Н. Н., Шумкова Т. В., Поленова М. А. // Материалы II Всероссийской науч.-практ. конф. «Диагностика, профилактика и коррекция нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков». - М., 2008. - С. 88-90.
9. Куинджи Н. Н. // Администратор образования. - 2009. - №
4. - С. 84-90.
10. Кучма В. Р., Стапанова М. И. // Гигиенические проблемы школьных инноваций / Под ред. В. Р. Кучмы и др. - М., 2009.
- С. 120-128.
11. Кучма В. Р., Сухарева Л. М., Рапопорт И. К. // Гигиенические проблемы школьных инноваций - М.: Науч. центр здоровья детей РАМН, 2009. - С. 217-229.
12. Михайлова С. А. Особенности состояния здоровья школьников развитого региона Сибири в зависимости от ряда социально-гигиенических факторов (на модели Алтая): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1995.
13. Оптико-физиологические аппаратные методы коррекции и восстановления зрения у детей: Пособие для врачей. - М., 2005.
14. Профилактика и коррекция нарушений и заболеваний опорно-двигательного аппарата учащихся общеобразовательных учреждений: Учебное пособие / Мирская Н. Б., Коломенская А. Н., Ляхович А. В. и др. - М., 2007.
15. Рапопорт И. К., Чубаровский В. В., Ямпольская Ю. А. и др. // Вестн. РАМН. - 2009. - № 5. - С. 47-51.
16. Савичева Н. М. Роль факторов среды обитания в формировании здоровья учащихся: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.
- М., 2005.
17. Сухарев А. Г. // Школа здоровья. - 1998. - № 2. - С. 76-84.
18. Сухарев А. Г., Баевский Р. М., Игнатова Л. Ф. и др. // Материалы IX Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей «Гигиеническая наука и практика на рубеже XXI века» / Под ред. А. И. Потапова, Г. Г. Онищенко. - М., 2001.
- Т 2. - С. 497-498.
19. Туровец Г. Л. Системный подход к гигиенической оценке факторов окружающей среды в учебно-воспитательных учреждениях. - М., 1991. - С. 12-30.
20. Унифицированные методы сбора данных, анализа и оценки заболеваемости населения с учетом комплексного действия факторов окружающей среды: Метод. рекомендации Госкомитета санитарно-эпидемиологического надзора РФ. - М., 1996.
21. Шумкова Т. В., Куинджи Н. Н., Поленова М. А. // Актуальные проблемы педиатрии. - М., 2009. - С. 463-464.
22. Якубова И. Ш. Гигиеническое обоснование системы управления здоровьем детей в дошкольных образовательных учреждениях: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - СПб.; Н. Новгород, 2001.
Поступила 25.10.11
57
