CC BY
4
30,0 на 1000 посчитанных клеток. Выявлен повышенный уровень частоты клеток с микроядрами у детей из ДДУ № 14, расположенного рядом с автомагистралью, где среднее значение спонтанной частоты лимфоцитов с повреждениями составило 12,7 ± 1,1. Также более высокой оказалась в этом ДДУ частота обнаружения лимфоцитов с повреждениями после облучения в дозе 1 Гр (185,7 ± 10,0), что достоверно отличается от значения ее в двух других ДДУ (113,3 ±7,3 и 117,1 ± 14,6). Кроме того, для ДДУ № 14 характерно понижение доли детей с адаптивным ответом (28,9%), в то время как в других ДДУ (№ 15 и 24) эти значения равны 55,1 и 43,5%, а также повышение доли детей с сенсибилизацией к повторному облучению (71,1% против 43,9 и 56,5% в двух других ДДУ).
Для выявления связи между полученными результатами микроядерного теста и санитарно-эко-логической ситуацией была использована теория распознавания образов — метод статистически взвешенных синдромов.
При попытке прогнозировать число клеток с микроядрами после двукратною облучения (0,05 и 1 Гр) с помощью признаков, не относящихся к микроядерному тесту, был выделен набор высокоинформативных признаков, при которых коэффициент корреляции между ними и результатом прогноза достиг 0,615. Весьма информативным признаком в этом наборе была санитарно-эколо-гическая ситуация. Она дала вклад в коэффициент корреляции, равный 0,576, что указывает на очень высокую зависимость состояния адаптационных возможностей организма от уровня сани-тарно-экологического благополучия. Остальные признаки в этом наборе в порядке уменьшения их информативности были следующими: биологический фактор риска в семье, физическая работоспособность, число острых заболеваний за год, фактор риска в семье по питанию.
Выводы. 1. При проведении СГМ на местном уровне рекомендуется получение информации о распространенности и структуре общей заболеваемости детского населения на основании существующей статистической отчетности.
2. Возможности выявления связей между этими данными об общей заболеваемости и состоя-
нием окружающей среды очень ограничены, однако, в связи с несовершенством отчетных форм и отсутствием данных по возрастным периодам (1 —3 года, 4—6 лет, 7-10 лет, 11 — 14 лет).
3. Сбор и анализ данных об обшей заболеваемости необходимо проводить дополнительно по детским поликлиническим участкам, группируя их по территориальным зонам с учетом экологической напряженности.
4. В городах с высокоразвитым производством и напряженной экологической ситуацией ведение СГМ на индивидуальном уровне должно быть приоритетным направлением.
5. При изучении состояния здоровья на этом уровне особое внимание должно быть уделено методам донозологической диагностики (определение уровня физической работоспособности и ау-томикрофлоры кожи, изучение уровня микроядер в лимфоцитах крови), что позволяет установить причинно-следственные связи между состоянием здоровья и факторами риска окружающей среды.
6. Изучение влияния условий к технологии обучения детей в образовательном учреждении на состояние здоровья детей можно проводить по методу малой выборки в двух группах сравнения (экспериментальной и контрольной) в однотипных учреждениях.
Литература
1. Альбицкш/ В. /О., Баранов А. А. // Здравоохр. Рос. Федерации. - 1986. - № 5. - С. 26-29.
2. Буштуева К. А., Случанко И. С. Методы и критерии оценки состояния здоровья населения в связи с загрязнением окружающей среды. — М., 1979.
3. Вельтшцев Ю. Е. Концепция риска болезни и безопасности здоровья ребенка. — М.. 1994.
4. Кобринский Б. А. Концепция непрерывности переходных состояний от здоровья к болезни, как основа проспективного мониторинга детей групп риска по формированию хронических форм патологии. — М., 1994.
5. Кутепов Е. Н. // Экол. человека. — 1996. — № 3. — С. 9— 12.
6. Кучма В. Р.. Гчльденекиольд С. Р. Окружающая среда и здоровье жителей города с развитой химической промышленностью. — М.. 1995.
7. Пелевина И. И. и др. // Радиац. биол. Радиоэкол. — 1994. - № 6. - С. 805-816.
8. Сухарев А. Г. Здоровье и физическое воспитание детей и подростков. — М., 1991.
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 1997 УДК 614.955-07
В. Г. Маймулов, Т. С. Чернякчна, И. Ш. Якубова, Л. В. Козырева
МЕТОДИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ И ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ МОНИТОРИНГА САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ ДЕТСКИХ И ПОДРОСТКОВЫХ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова; Нижегородский НИИ детской
гастроэнтерологии
Важнейшими объектами среды обитания детей и подростков являются родительский дом и образовательное учреждение, которые могут быть расположены на экологически сходных или отличающихся территориях. В образовательном учреждении дети и подростки проводят не менее 1/3 сут, выполняя интенсивную умственную работу в оп-
ределенных эколого-гигиенических условиях, что вызывает значительное напряжение механизмов адаптации растущего организма.
Хроническое функциональное перенапряже-' ние организма снижает его резистентность, что проявляется в повышенном риске острых заболеваний. Состояние хронического стресса рассмат-
S
- 35 -
ривается в современной зарубежной статистике профболезней как одна из групп производственно обусловленных заболеваний.
Наблюдающееся усиление неблагоприятного воздействия на здоровье детей и подростков условий их жизни, напряженного учебного процесса и отрицательных факторов окружающей среды делает необходимым постоянное слежение за динамикой этих явлений, прогнозирование их вероятных медицинских последствий для оперативного принятия решений по коррекции необходимых действий всех организаторов и участников воспитательно - образо вател ьн о го п ро цесса.
Основой для выявления причинно-следственных связей между заболеваемостью детей и подростков и конкретными условиями среды их обитания (быта, общественного воспитания и образования), а также экологическим состоянием территории служит медико-санитарная и санитарно-гигиеническая информация.
Сложившаяся в практике предупредительного и текущего санитарного надзора в отделениях гигиены детей и подростков (ОГДиП) центров Госсанэпиднадзора (ЦГСЭН) система накапливания информации о санитарно-гигиеническом состоянии подконтрольных объектов позволяет получать полноценный одноплановый материал для ручной обработки, обобщения и анализа, но отсутствие единой системы сбора и кодирования информации не позволяет быстро переносить ее на магнитные носители для последующей машинной статистической обработки и выявления причинно-следственных связей, разработки проблемно-целевых программ, оценки прямого и косвенного ущерба здоровью, потерь от заболеваемости и смертности.
Проведенные нами обследования образовательных учреждений одного из районов Санкт-Петербурга показали, что в большинстве дошкольных учреждений и общеобразовательных школ отсутствуют проектная документация, технические паспорта и эксплуатационные документы на здания (акты осмотров и освидетельствования технического состояния строительных конструкций и санитарно-технических систем, акты приема-сдачи выполненных работ по ремонту, очистке, утеплению и т. д. различных систем), нет систематизированного полного учета материально-технического оснащения (типоразмеры мебели по годам их приобретения, виды и материалы игрушек, типы светильников и мощность ламп), не хранятся сертификаты на использованные материалы при ремонте зданий, паспорта на технологическое оборудование, что не позволяет получить нужную информацию и дать углубленную оценку состояния внутренней среды образовательных учреждений.
Следствиями перечисленных недостатков нередко являются: отсутствие систематического наблюдения за сохранностью зданий и инженерного оборудования в период эксплуатации в установленные в зависимости от видов осмотров сроки; невыполнение в достаточной мере основных указаний по содержанию зданий, инженерного оборудования; перепланировки отдельных блоков зданий без проектов и разрешения учреждений ГСЭН; использование помещений не по проектному назначению и без учета требований санитар-
ных правил (в спальнях ясельных групп оборудуются кабинеты логопеда, мнемотехники, рисования и лепки без необходимых изменений искусственного освещения и доведения его уровня до нормативного для соответствующих видов деятельности со зрительным напряжением: рассматривание картинок, слежение за правильностью звукопроизношения, отражаемого на экране компьютера, рисование, лепка, аппликация, конструирование и др.; групповые помещения ясельных групп площадью 50 м2 используются для физкультурных занятий; в туалетных устраиваются минибассейны без необходимых изменений системы вентиляции) и т. д.
Введение в Закон Российской Федерации "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" статьи 34 "Производственный контроль" позволяет Госсанэпиднадзору требовать от учредителей и руководителей государственных (Управление образования) и негосударственных образовательных учреждений его выполнения по разделу обеспечения санитарно-эпидемиологиче-ского благополучия и предоставления специалистам ЦГСЭН соответствующих документов для осуществления социально-гигиенического мониторинга (СГМ).
С целью решения этой задачи нами разработаны санитарно-гигиенические паспорта образовательных учреждений общего типа и отдельных помещений по назначению, содержащие перечни входной информации о санитарно-гигиеническом состоянии и выходной информации о степени соответствия показателей среды санитарным нормативам (оценочные показатели). В перечень входной информации включено 15 разделов и более 500 показателей. Каждый раздел состоит из проектных решений, фактического состояния и оценки степени соответствия санитарным нормативам. Перечни оцениваемых показателей содержат варианты ответов, первый из которых соответствует требованиям и нормам санитарных правил устройства и содержания соответствующего типа учреждения.
Для координации действий с органами образования по осуществлению СГМ специалисты ОГДиП ЦГСЭН должны определить перечень необходимой информации и регламентировать периодичность ее представления в ОГДиП ЦГСЭН, описать алгоритмы действий медицинских работников и работников образовательных учреждений по сбору первичной информации о состоянии внутренней среды, а также четко сформулировать задачи для учредителей и руководителей образовательных учреждений.
Нами проводится работа по созданию автоматизированного рабочего места (АРМ) врача и медицинской сестры в образовательном учреждении для осуществления мониторинга и факторного анализа влияния состояния окружающей среды и образа жизни детей и подростков в период обучения на состояние здоровья.
АРМ состоит из автоматизированных систем профилактических осмотров детского населения (АСПОН-Д) [1] и мониторинга за санитарно-гигиеническим благополучием учреждения (АСМСГБ-ДОУ) [2], а также разработанной нами системы мониторинга социально-гигиенических
условий и образа жизни детей и подростков в семье (АСМСГУиОЖ-ДПС).
Системы включают сбор формализованной информации о состоянии здоровья детей, санитарно-гигиеническом состоянии учреждения с учетом организации учебно-воспитательного процесса, гигиенических условиях, режиме и психологическом климате в семье, балльную оценку каждого критерия благополучия, а также программы математического анализа, моделирования и прогнозирования санитарно-гигиенического благополучия учреждения.
Разработан классификатор видов деятельности медицинских работников и технологии их деятельности, установлены затраты времени, объем и периодичность сбора информации, функциональные обязанности врача и медицинской сестры; определена система функциональных связей медицинских работников с администрацией, педагогами, с валеологом, психологом учреждения, врачом по гигиене детей и подростков ЦГСЭН, специалистами диспансеров и с другими организациями.
Формируется база данных АРМ и библиотека нормативных и методических документов, приказов, инструкций и других справочных материалов.
Для контроля за обеспечением качества среды и условиями обучения путем сбора унифицированной информации о санитарно-гигиенических условиях, санитарно-противоэпидемическом режиме и режиме обучения в учреждении, социально-гигиенических условиях жизни семьи, функциональном состоянии организма детей и подростков разработаны новые перечни (табели) оснащения медицинского кабинета, учебных помещений. С целью унификации проведения обследований разработана программа и проводится обучение медицинского персонала образовательных учреждений.
Эффективность использования АРМ в работе медицинского персонала в настоящее время изучается в условиях территориального медицинского объединения.
Такая система позволит получать сопоставимые данные для прогнозирования будущих изменений в состоянии здоровья ребенка для целенаправленного планирования профилактических и оздоровительных мероприятий.
Предлагаемые критерии и методики, позволяющие оценивать санитарно-гигиеническое благополучие детских учреждений (ДУ), — это научно-практическая реализация задач мониторинга здоровья детей и среды ДУ. Апробация методики-показала возможность четкой дифференциации ДУ по уровню санитарно-гигиенического обеспечения, определения рейтинга ДУ и риска возникновения повышенной заболеваемости в них, а также возможность выявления и управления факторами микросреды в ДУ и в семье.
В свете задач СГМ необходимо пересмотреть виды деятельности специалистов. Основные направления работы ОГДиП ЦГСЭН должны быть подчинены главной концептуальной идее СГМ — динамическому слежению за состоянием здоровья детей и подростков в организованных коллективах.
Необходимо определить перечень показателей состояния здоровья для всех категорий подкон-
трольных учреждений, частоту сбора информации о здоровье, источники ее получения. Для всех типов подконтрольных объектов необходимо разработать унифицированные карты санитарно-ги-гиенического обследования, включающие полную информацию о всех направлениях санэпид-надзора и результатах лаборагорно-инструмен-тальных исследований с указанием кратности и объема исследований. Необходимы пересмотр перечня и усовершенствование методик и оснащения ОГДиП ЦГСЭН современными приборами для проведения лабораторных и инструментальных исследований.
Создание государственной системы СГМ на административной территории требует системного подхода и взаимодействия специалистов разных министерств и ведомств в связи с многообразием факторов, составляющих основу общественного здоровья.
Главе районной (городской) администрации прежде всего необходимо вынести постановление об организации СГМ на территории, которое бы утверждало порядок взаимодействия ЦГСЭН с учреждениями, организациями и предприятиями при проведении СГМ, и разработать районную (городскую) целевую программу "Организация СГМ в районе (городе)" с необходимым объемом финансирования не менее чем на 5 лет, определив ответственных лиц за каждый раздел программы.
В рабочую группу, кроме специалистов ГСЭН, должны входить руководители предприятий и учреждений, представители управлений образования и здравоохранения, охраны природы, охраны труда, гидрометслужбы, управления статистики, финансов, законодательных и правоохранительных органов, а также специалисты — операторы и программисты.
Для осуществления СГМ также необходимо разработать информационную технологию, которая должна вписываться и функционировать в едином информационном пространстве административной территории, включающем в себя систему информационных потоков между базами данных на магнитных носителях всех специалистов. Поэтому следующий этап разработки и внедрения СГМ должен включать деятельность заинтересованных ведомств по созданию единого информационного пространства района (города) по разделу мониторинга "Среда обитания — здоровье детей и подростков", состоящего из баз данных и пакетов прикладных программ для их обработки, входной и выходной информации, библиотек.
Единицей информации должна быть конкретная среда обитания в учреждении и семье конкретного ребенка, страдающего каким-либо заболеванием или еще не болеющего, но воспитывающегося и обучающегося в условиях, неблагоприятных для нормального развития. Это требует принятия решений по унификации системы сбора первичной информации о состоянии среды обитания и здоровья детей и подростков, пригодной для машинной обработки, которая включает введение формализованных документов с кодами ответов на вопросы и алгоритмов действий медицинских работников и работников образовательных учреждений по сбору информации, передачу
информации по строго заданным маршрутам следования информационных потоков.
Поэтому первоочередной задачей в организации СГМ является преобразование системы сбора информации в единую информационную схему. Информация, собранная со строгой определенностью показателей в заданном одинаковом временном режиме всеми учреждениями территории, района, города и т. д., позволит, объективно отражая действительность, выявлять учреждения повышенного риска, сравнивать учреждения на различных территориях, прогнозировать соответствующие события.
В ЦГСЭН из учреждений здравоохранения и образования, из гидрометслужбы должна поступать вся необходимая для СГМ информация.
Информация учреждений здравоохранения должна включать сведения из паспорта здоровья о наследственности ребенка, наличии неблагоприятных факторов в период беременности и родов, о материальных и жилищно-бытовых условиях, образе жизни, нравственно-психологическом климате в семье, наличии вредных привычек у родителей, о нервно-психическом и физическом развитии ребенка, о состоянии здоровья, о применении средств индивидуальной специфической и неспецифической профилактики заболеваний, соблюдении правил личной гигиены, об острой и хронической заболеваемости, схемах реабилитации и оздоровления ребенка, профессиональной пригодности подростка.
Информация учреждений образования должна содержать сведения из санитарного паспорта учреждения (характеристику условий воспитания, обучения, трудовой и профессиональной подготовки в учреждении, сведения об объеме учебно-воспитательной и трудовой нагрузки, режиме дня и учебных занятий, соблюдении суточного режима, мерах профилактики утомления и переутомления), социальный портрет семьи, результаты анкетирования родителей и детей о самочувствии, активности и настроении, данные о физической подготовленности, умственной и физической работоспособности, о полноте полученных гигиенических знаний, об успеваемости, пропусках занятий.
Гидрометслужба представляет климатогеогра-фические показатели, свидетельствующие о сезонных колебаниях погоды, направлении ветров и др.
Информация из разных отделов ЦГСЭН должна содержать санитарно-гигиенические характеристики места жительства и территории расположения образовательного учреждения, сведения о состоянии атмосферного воздуха, почвы и воды, результаты лабораторных исследований воздуха, почвы, воды, пищи, ободудования и предметов обихода, результаты инструментальных измерений показателей состояния внутренней среды образовательных учреждений, оценочные показатели состояния внутренней среды, результаты оценки санитарно-эпидемиологического благополучия объекта наблюдения, предложения по улучшению условий жизнеобеспечения и режиму жизнедеятельности, прогноз изменений состояния здоровья детей.
Информация от должностных лиц ГСЭС, передаваемая в учреждения здравоохранения, должна содержать решения об изменении объема и сроков проведения обследований и медицинского наблюдения за здоровьем детского и подросткового населения в зависимости от эколого-ги-гиенической ситуации на территории в конкретный период времени, об обязательной госпитализации больных, представляющих опасность для окружающих, о проведении профилактических прививок по эпидемическим показаниям.
Выходная информация ЦГСЭН предназначена для координации деятельности и информирования государственных органов, политических организаций и социальных групп о медико-санитарных проблемах и о путях их решения для достижения санитарно-эпидемиологического благополучия населения территории.
Выходная информация для управлений здравоохранения и образования — это перечни необходимой для СГМ информации и регламент периодичности ее представления в ОГДиП ЦГСЭН.
Информация от органов управления и контроля, включая ЦГСЭН, передаваемая в учреждения образования, должна содержать информационные, методические, распорядительные и другие документы, комплексные планы оздоровления среды обитания по приоритетности факторов, оказывающих неблагоприятное воздействие на организм в детских коллективах каждого конкретного учреждения.
Внедрение и апробация системы мониторинга в административном районе, городе позволят:
— определить зоны риска на территории в зависимости от степени выраженности действия неблагоприятных экологических факторов;
— оценить уровень санитарно-гигиенического благополучия всех образовательных учреждений по результатам паспортизации, включающей обследование состояния участка и оборудования, оценку освещенности, микроклимата и оборудования в учебно-воспитательных помещениях;
— дать гигиеническую оценку режима и интенсивности учебного процесса (экспертиза учебных планов и программ, режима обучения, оценка организации физического воспитания, трудовой и профессиональной подготовки);
— обеспечить социально значимой информацией родителей, выбирающих образовательное учреждение для ребенка по приоритетным направлениям специализации, о которой заявлено администрацией учреждения, на рынке образовательных услуг;
— разработать научно обоснованную программу развития системы образования и здравоохранения детского и подросткового населения территории;
— целенаправленно и экономно использовать материальные средства для улучшения условий среды и здоровья детского населения.
Л итсратура
1. Воронцов И. М., Иванова Т. И., Шаповалов В. В. Автоматизированные системы многопрофильной ранней диагностики детских заболеваний. — СПб., 1993.
2. Якубова И. Ш., Матвеева Н. А., Кузмичев Ю. Г. // Гиг. и сан. - 1997. - № 1. - С. 26-29.
