CC BY
5
® Л. Г. СУХ/ЧРЕВ, Л. Ф. ИГНАТОВА, 1997 УДК 614.3/.4-07
А. Г. Сухарев, Л. Ф. Игнатова МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ВЕДЕНИЮ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА
ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва; Центр Госсанэпиднадзора г. Жуковского Московской
области*
Закон Российской Федерации "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (1991 г.) и постановление Правительства России "О социально-гигиеническом мониторинге" (1994 г.) являются правовой основой для проведения социально-гигиенического мониторинга (СГМ). Они определили, что наблюдение, оценка, прогнозирование состояния здоровья населения в связи с состоянием среды его обитания являются приоритетными видами деятельности Госсанэпиднадзора на всех уровнях.
При ведении СГМ особое внимание следует уделять детскому населению, поскольку в последние годы наблюдается резкое ухудшение состояния здоровья детей [1, 3, 6, 81.
Для натурной отработки методики ведения СГМ на местном уровне был выбран г. Жуковский Московской области. Этот город без районного деления с численностью населения около 100 ООО, в том числе детского в пределах 16 ООО— 18 ООО. Специфическими особенностями окружающей среды в городе является шум и электромагнитное излучение, обусловленные наличием собственных летно-доводочных баз и близостью аэропорта "Быково" (в 2-километровой зоне от взлетно-посадочной полосы), прохождением высоковольтных линий электропередач, а также загрязнение атмосферного воздуха, связанное с интенсивным движением автотранспорта, в том числе транзитного, проходящего непосредственно через территорию жилой застройки.
Основными направлениями исследований при ведении СГМ на местном уровне являлись:
— анализ и оценка показателей состояния здоровья детского населения города на территориальных участках по данным официальной статистической отчетности в динамике (1990—1995 гг.);
— изучение состояния санитарно-эпидемиоло-гического благополучия образовательных учреждений с целыо выявления факторов риска;
— выявление причинно-следственных связей между состоянием здоровья детского населения и факторами риска в образовательных учреждениях;
— анализ и оценка показателей состояния здоровья детей дошкольного возраста на отобранном контингенте по картам полицевого учета с использованием данных общепринятой донозологи-ческой диагностики;
— углубленное изучение преморбидного состояния детей с применением цитогенетического метода определения микроядер в лимфоцитах крови;
*В выполнении работы участвовали: Л. В. Рябова, О. А. Шелонина, Л. Я. Каневская. Н. Н. Мамчур, Е. И. Афанасьева, А. В. Алещенко, О. М. Говорова, И. И. Пелевина. Л. П. Семенова, А. В. Кузнецова, О. В. Сенько, А. М. Серебрянный.
— выявление степени влияния факторов риска на функциональные показатели состояния здоровья детей.
Анализ состояния здоровья детского населения города по данным официальной статистической отчетности в динамике пяти лет (1991 — 1995 гг.) выявил ухудшение демографических показателей: снижение численности детей от 0 до 6 лет на 29,1% и снижение рождаемости с 8,3 до 6,8 на 1000. Отмечалась также неблагоприятная динамика показателей уровня инвалидности с детства. Распространенность дефицита массы тела детей за период 1991 — 1995 гг. увеличилась почти в 2 раза. Общая заболеваемость детей от 0 до 14 лет по ведущим классам болезней в динамике пяти лет представлена в таблице. Как видно из таблицы, заболевания органов дыхания занимают первое ранговое место на протяжении всех лет наблюдения и составляют 52,3—59,9% от общего уровня заболеваемости.
Распространенность заболеваний органов дыхания (на 1000 детей) за указанный период снизилась с 1188,3 (в 1991 г.) до 964,4 (в 1995 г.) (р < 0,001), оставаясь еще на достаточно высоком уровне.
Болезни органов дыхания в основном формируются из острых респираторных вирусных инфекций и гриппа. Следует отметить повышение уровня заболеваемости по классу болезней нервной системы и органов чувств с 198,3 до 229,6, а также болезней органов пищеварения с 95,4 до 115,0 и болезней кожи и подкожной клетчатки с 91,2 до 104,0. Особенно резко возрастает частота нарушений рефракции глаз (близорукость) и болезней органов пищеварения за счет гастритов и дуоденитов.
Для изучения причинно-следственных связей между распространенностью вышеуказанных форм патологии и условиями обучения детей в общеобразовательных учреждениях была проведена специальная статистическая обработка материала. С этой целыо г. Жуковский был разбит на 8 территориальных участков, по которым была проведена статистическая обработка общей заболеваемости детей от 0 до 14 лет по отдельным классам и нозологическим формам болезней. Уровни заболеваемости по данным участков были ранжированы на 3 группы: 1) средний уровень заболеваемости, 2) выше среднего и высокий, 3) ниже среднего и низкий. Это позволило провести кластерный анализ связей между уровнем заболеваемости детского населения и факторами риска в образовательных учреждениях, расположенных на разных территориальных участках. Данные статистические исследования, проведенные на всем детском населении, выявили достоверные прямые зависимости между степенью экологической напряженности на территориальных участках и
общей заболеваемостью детей по всем классам болезней (/-^=+0,50 10,11), частотой заболеваний органов дыхания (гху = +0,73 ± 0,07) и заболеваний нервной системы и органов чувств (гху = +0,65 ± 0,15). Одновременно обнаружена связь между нарушениями в организации питания детей в образовательном учреждении и частотой таких заболеваний органов пищеварения, как гастриты, дуодениты (гху = -0,55 ± 0,15). Отмечена связь заболеваний органов дыхания с неудовлетворительным температурным режимом в образовательном учреждении в зимнее и переходное время года (гху = -0,31 ± 0,10). Санитарно-эколо-гическая ситуация на территории образовательных учреждений и организация медицинского обеспечения также имели значение для формирования у детей патологии органов дыхания. Корреляционный анализ зависимостей между заболеваемостью и другими факторами риска в детских учреждениях не выявил значимой взаимосвязи.
При ведении СГМ детского населения на местном уровне необходимо анализировать результаты медицинских осмотров, проводимых в образовательных учреждениях. Однако эти данные, на наш взгляд, не в полной мере отражают фактическое состояние здоровья детей. Тому виной являются низкое качество проводимых профилактических осмотров, недостаточная выявляемость патологии на начальных этапах ее формирования, а также недостаточная информативность официальной отчетной документации. Все это побудило нас провести углубленное изучение состояния здоровья детей в детских дошкольных учреждениях с целью выявления однонаправленных изменений показателей здоровья и состояния окружающей среды. Особенностью методики являлось то, что приоритет отдавался выявлению преморбид-ных состояний [2, 4, 5]. Для более углубленного изучения состояния здоровья детей и факторов риска нами были использованы карты полицевого учета ребенка. Это позволило получить данные не только острой хронической заболеваемости и морфофункциональных отклонений, но и выявить донозологические состояния у каждого ребенка. Всего под наблюдением находилось 457 детей, посещающих 4 детских дошкольных учреждения (ДДУ), из них № 14 находилось в наиболее экологически неблагоприятных условиях. Особое значение в работе имели методики, позволяющие выявить функциональное состояние систем организма, физическую подготовленность и физическую работоспособность, а также неспецифическую резистентность организма, которая оценивалась по уровню аутомикрофлоры кожи по методике Н. Н. Клемпарской и Г. А. Шальновой и по определению микроядер в лимфоцитах периферической крови [7].
Особенностью карт полицевого учета являлось еще и то, что в них учитывалось действие факторов риска на каждого ребенка в ДДУ и в семье (биологических и социальных факторов, режима дня, питания, физвоспитания). Эти данные были получены в результате анкетного опроса родителей.
Результаты углубленного изучения состояния здоровья детей в выделенных 4 ДДУ позволили выявить следующее. Острая заболеваемость детей
в основном не отличалась по уровню и структуре от таковой в целом по городу. Учитываемая частота острой заболеваемости в выделенных ДДУ № 15, 24 и 30 была на уровне среднегородской, а в ДДУ № 14 — даже ниже этого уровня.
Во всех 4 ДДУ ведущее место в структуре хронической заболеваемости занимали болезни органов пищеварения, нервной системы и органов чувств. По распространенности хронической патологии наименьший уровень отмечался также в ДДУ № 14.
Если в ДДУ № 15, 24 и 30 эти колебания находились в пределах 20,9 — 34,4 (на 100 детей), то в ДДУ № 14 - 4,9.
Выявлена высокая распространенность морфо-функциональных отклонений в основном за счет нарушений осанки, нарушений речи и гипертрофии небных миндалин: от 202,4 в ДДУ № 30 до 46,9 в ДДУ № 14.
Выявлено около 10% детей с отклонениями в физическом развитии, 22,1% детей с недостаточной физической подготовленностью, 32,4% детей с функциональными отклонениями со стороны кардиореспираторной системы.
Более точные данные были получены по распределению детей по группам здоровья: I группа — 16,8% (вместо 26,6% по отчетным данным), II группа — 81,2% (вместо 71,7%) и III —2% (вместо 1,5%).
Оказался более высоким показатель часто болеющих детей (15,5% вместо 9,3% по данным отчетов).
Анализ повозрастных показателей свидетельствовал о том, что с возрастом, особенно к 6—7-ми годам, уменьшалось число детей I группы здоровья.
Сниженная резистентность организма по уровню аутомикрофлоры кожи была отмечена у 37,7% обследованных детей.
Как видно из приведенных данных, ДДУ № 14 отличалось от 3 других, отобранных нами для исследований, лучшими показателями в состоянии здоровья детей.
Однако нас настораживали данные физической работоспособности детей, которые более полно отражают возможности кардиореспираторной системы [8]. Наши исследования показали, что в ДДУ № 14 у 37,0% обследованных детей были низкие показатели физической работоспособности, тогда как в других ДДУ доля таких детей колебалась в пределах 28,9—29,4%.
К тому же у детей ДДУ № 14 и 15 отмечались наиболее низкие показатели нормального уровня аутомикрофлоры кожи — 62,2 и 54,4% соответственно. Это свидетельствовало о пониженном уровне иммунологической резистентности организма у значительного числа детей данных детских учреждений. В двух других ДДУ (№ 24 и 30) эти показатели соответственно были на уровне 70,7 и 70,4%. Корреляционный анализ данных аутомикрофлоры кожи и физической работоспособности (PWC|7o) выявил наличие взаимосвязи этих двух показателей (гху = —0,32).
Важной задачей наших исследований явилось выявление факторов риска в семье и в образовательных учреждениях с целью выделения управляемых факторов, влияющих на здоровье детей [2,
5, 6, 8]. Для этого дети, посещающие исследуемые детские учреждения, были разделены на 8 групп в зависимости от состояния здоровья: 1) без отклонений в состоянии здоровья, 2) часто болеющие дети, 3) с хроническими заболеваниями, 4) с морфофункциональными отклонениями, 5) с отклонениями в физическом развитии, 6) в физической подготовленности, 7) в функциональном состоянии, 8) в физической работоспособности.
Каждая из указанных групп была проанализирована по факторам риска в семье, данные о которых были получены путем анкетирования родителей.
Как следует из результатов этих исследований, у детей без отклонений в состоянии здоровья действие всех факторов риска было наименьшим. В основном встречалось неудовлетворительное физическое воспитание (12,7% детей). Невелика была здесь и роль биологического фактора (4,9%). В группе часто болеющих детей действие этих факторов было резко увеличенным и составляло по биологическому фактору 61,4%, а по физическому воспитанию — до 95,5%. Следует отметить, что почти во всех группах детей прослеживается значительная выраженность фактора режима дня, питания и особенно физического воспитания. Сравнивая указанные факторы отдельно по каждому изучаемому учреждению, следует отметить, что в ДДУ № 14 в большей степени выражен фактор риска по физическому воспитанию, чем в других ДДУ. Уазанное согласуется с данными по физической работоспособности и аутомикрофло-ре кожи у детей ДДУ № 14.
Комплексные исследования экологического состояния г. Жуковского были проведены Центром Госсанэпиднадзора г. Жуковского совместно с Летно-исследовательским институтом им. Громова и МГУ им. Ломоносова. Согласно этим данным, в группу наиболее загрязненных территорий города вошли микрорайоны, в которых размещены ДДУ № 14 и 15, в микрорайон со средней степенью экологической напряженности — ДДУ № 30 и 24, при этом ДДУ № 24 (контрольное) располагалось в наименее загрязненном территориальном участке.
Проведенный кластерный анализ выявил связь между заболеваниями органов дыхания у детей, посещающих выделенные ДДУ, и степенью экологической напряженности территории (гху = +0,33 ± 0,03).
Дополнительно изучено влияние напряженной экологической обстановки на состояние здоровья детей по данным исследования цигогенетических повреждений и определения микроядер в лимфоцитах крови [7]. С помощью метода микроядерного теста были обследованы 117 детей из ДДУ № 14, 15, 24. Исследованы следующие показатели:
1. Исходный уровень цигогенетических повреждений в лимфоцитах крови у детей (по числу клеток с микроядрами на тысячу клеток).
2. Изменение числа клеток с микроядрами после облучения 1П укго в дозе 1 Гр.
3. Адаптационные возможности клеток после облучения в дозе 0,05 Гр и через 5 ч в дозе 1 Гр.
Обнаружено, что спонтанная частота встречаемости клеток с микроядрами колебалась от 3,0 до
30,0 на 1000 посчитанных клеток. Выявлен повышенный уровень частоты клеток с микроядрами у детей из ДДУ № 14, расположенного рядом с автомагистралью, где среднее значение спонтанной частоты лимфоцитов с повреждениями составило 12,7 ± 1,1. Также более высокой оказалась в этом ДДУ частота обнаружения лимфоцитов с повреждениями после облучения в дозе 1 Гр (185,7 ± 10,0), что достоверно отличается от значения ее в двух других ДДУ (113,3 ±7,3 и 117,1 ± 14,6). Кроме того, для ДДУ № 14 характерно понижение доли детей с адаптивным ответом (28,9%), в то время как в других ДДУ (№ 15 и 24) эти значения равны 55,1 и 43,5%, а также повышение доли детей с сенсибилизацией к повторному облучению (71,1% против 43,9 и 56,5% в двух других ДДУ).
Для выявления связи между полученными результатами микроядерного теста и санитарно-эко-логической ситуацией была использована теория распознавания образов — метод статистически взвешенных синдромов.
При попытке прогнозировать число клеток с микроядрами после двукратною облучения (0,05 и 1 Гр) с помощью признаков, не относящихся к микроядерному тесту, был выделен набор высокоинформативных признаков, при которых коэффициент корреляции между ними и результатом прогноза достиг 0,615. Весьма информативным признаком в этом наборе была санитарно-эколо-гическая ситуация. Она дала вклад в коэффициент корреляции, равный 0,576, что указывает на очень высокую зависимость состояния адаптационных возможностей организма от уровня сани-тарно-экологического благополучия. Остальные признаки в этом наборе в порядке уменьшения их информативности были следующими: биологический фактор риска в семье, физическая работоспособность, число острых заболеваний за год, фактор риска в семье по питанию.
Выводы. 1. При проведении СГМ на местном уровне рекомендуется получение информации о распространенности и структуре общей заболеваемости детского населения на основании существующей статистической отчетности.
2. Возможности выявления связей между этими данными об общей заболеваемости и состоя-
нием окружающей среды очень ограничены, однако, в связи с несовершенством отчетных форм и отсутствием данных по возрастным периодам (1 —3 года, 4—6 лет, 7-10 лет, 11 — 14 лет).
3. Сбор и анализ данных об обшей заболеваемости необходимо проводить дополнительно по детским поликлиническим участкам, группируя их по территориальным зонам с учетом экологической напряженности.
4. В городах с высокоразвитым производством и напряженной экологической ситуацией ведение СГМ на индивидуальном уровне должно быть приоритетным направлением.
5. При изучении состояния здоровья на этом уровне особое внимание должно быть уделено методам донозологической диагностики (определение уровня физической работоспособности и ау-томикрофлоры кожи, изучение уровня микроядер в лимфоцитах крови), что позволяет установить причинно-следственные связи между состоянием здоровья и факторами риска окружающей среды.
6. Изучение влияния условий к технологии обучения детей в образовательном учреждении на состояние здоровья детей можно проводить по методу малой выборки в двух группах сравнения (экспериментальной и контрольной) в однотипных учреждениях.
Литература
1. Альбицкш/ В. /О., Баранов А. А. // Здравоохр. Рос. Федерации. - 1986. - № 5. - С. 26-29.
2. Буштуева К. А., Случанко И. С. Методы и критерии оценки состояния здоровья населения в связи с загрязнением окружающей среды. — М., 1979.
3. Вельтшцев Ю. Е. Концепция риска болезни и безопасности здоровья ребенка. — М.. 1994.
4. Кобринский Б. А. Концепция непрерывности переходных состояний от здоровья к болезни, как основа проспективного мониторинга детей групп риска по формированию хронических форм патологии. — М., 1994.
5. Кутепов Е. Н. // Экол. человека. — 1996. — № 3. — С. 9— 12.
6. Кучма В. Р.. Гчльденекиольд С. Р. Окружающая среда и здоровье жителей города с развитой химической промышленностью. — М.. 1995.
7. Пелевина И. И. и др. // Радиац. биол. Радиоэкол. — 1994. - № 6. - С. 805-816.
8. Сухарев А. Г. Здоровье и физическое воспитание детей и подростков. — М., 1991.
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 1997 УДК 614.955-07
В. Г. Маймулов, Т. С. Чернякчна, И. Ш. Якубова, Л. В. Козырева
МЕТОДИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ И ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ МОНИТОРИНГА САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ ДЕТСКИХ И ПОДРОСТКОВЫХ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова; Нижегородский НИИ детской
гастроэнтерологии
Важнейшими объектами среды обитания детей и подростков являются родительский дом и образовательное учреждение, которые могут быть расположены на экологически сходных или отличающихся территориях. В образовательном учреждении дети и подростки проводят не менее 1/3 сут, выполняя интенсивную умственную работу в оп-
ределенных эколого-гигиенических условиях, что вызывает значительное напряжение механизмов адаптации растущего организма.
Хроническое функциональное перенапряже-' ние организма снижает его резистентность, что проявляется в повышенном риске острых заболеваний. Состояние хронического стресса рассмат-
S
- 35 -
