CC BY
9
Проблемные статьи
С Г. Г. ОНИШЕНКО. 2002 УДК 614.3/.4(470)
Г. Г. Онищенко
СТРАТЕГИЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ НАСЕЛЕНИЯ В УСЛОВИЯХ СОЦИАЛЬНО-ЭКОЛОГИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА ПЕРИОД ДО 2010 ГОДА
Минздрав РФ, Москва
Президент Российской Федерации В. В. Путин в своем послании Федеральному собранию на 2001 г. особо подчеркнул, что здоровье народа связано не только с общественным здравоохранением, но и с образом жизни людей, состоянием окружающей среды, развитием медицинской науки. Сохранение и укрепление здоровья населения становится одним из главных приоритетов государственной политики. В современных условиях здоровье общества во многом определяется его санэпидблагополу-чием, реальным обеспечением прав граждан на безопасную среду обитания и профилактику заболеваний, гарантом которых является госсанэпид-служба (ГСЭС) страны.
Делегатам IX Съезда гигиенистов и санитарных врачей розданы материалы, касающиеся деятельности ГСЭС в области обеспечения санэпидблаго-получия населения и основных тенденций развития санэпидобстановки в период между VIII и IX съездом.
Поэтому я остановлюсь лишь на основных аспектах, выделив наиболее характерные достижения и нерешенные вопросы в этой области.
1. Создание законодательных основ деятельности госсанэпидслужбы. Вступая в XXI век, нельзя не вспомнить весь многотрудный путь, который она прошла с момента организации санитарных бюро, санитарных станций, бактериологических и санитарных лабораторий в 80—90-х годах XIX века, принятия декрета СНК от 15 сентября 1922 г. "О санитарных органах республики", постановления Народного комиссариата юстиции и Народного комиссариата здравоохранения от 27 ноября 1926 г. "О порядке производства судебных дознаний санитарных врачей", постановлений Совета Министров СССР от октября 1963 г. и мая 1973 г. "О государственном санитарном надзоре" до принятия 19 апреля 1991 г. закона Российской Федерации "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения".
За последние 10 лет и особенно в период после последнего VIII Съезда гигиенистов и санитарных врачей в 1996 г. фактически полностью сформирована законодательная база в области обеспечения санэпидблагополучия населения и государственного надзора. В этот период приняты федеральные законы "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека", "О радиационной безопасности населения", "О вакцинопрофи-лактике инфекционных заболеваний человека", "О безопасном обращении пестицидов", "Об охране
атмосферного воздуха", "О качестве и безопасности пищевых продуктов".
Особое значение для деятельности Службы имеет принятый 30 марта 1999 г. федеральный закон "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения", который содержит положения, ранее регламентированные подзаконными актами, в том числе санитарно-эпидимиологические требования обеспечения безопасной для здоровья человека среды обитания, социально-гигиенический мониторинг (СГМ), государственное санитарно-эпидемиологическое нормирование, санитарно-эпидемиологические экспертизы, токсикологические и гигиенические оценки. Кроме того, существенные изменения претерпели основные принципы организации и деятельности ГСЭС РФ, которая сейчас представляет единую федеральную централизованную систему органов и учреждений, осуществляющих Госсанэпиднадзор, объединяя на функциональной основе соответствующие службы федеральных министерств и ведомств. Такая система позволяет обеспечить единство санитарного законодательства на всей территории страны и принципов организации и деятельности по осуществлению Госсанэпиднадзора (ГСЭН).
Правительством Российской Федерации принят ряд нормативных актов в развитие федеральных законов. К ним относятся постановления:
от 24.07.2000 № 554 "Об утверждении Положения о государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской Федерации и Положения о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании";
от 01.07.2000 № 426 "Об утверждении Положения о социально-гигиеническом мониторинге";
от 22.11.2000 № 833 "О мониторинге качества, безопасности пищевых продуктов и здоровья населения";
от 21.12.2000 № 987 "О государственном надзоре и контроле в области обеспечения качества и безопасности пищевых продуктов";
от 21.12.2000 № 988 "О государственной регистрации новых видов пищевых продуктов, материалов и изделий";
от 15.12.2000 № 967 "Об утверждении Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний";
от 24.04.2001 № 262 "О государственной регистрации отдельных видов продукции, представляющей потенциальную опасность для человека, а также отдельных видов продукции, ввозимых на территорию Российской Федерации".
r-
Усовершенствовалась законодательная база и на региональном уровне. В субъектах Российской Федерации принято 150 законов в области обеспечения санэпидблагополучия населения, в том числе в 19 субъектах — законы "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (республики Башкортостан и Татарстан, Брянская, Волгоградская, Калужская, Тамбовская, Тульская, Тюменская и другие области).
Отклонен принятый Государственной Думой еще в 2000 г. федеральный закон "О питьевой воде и питьевом водоснабжении", медленно ведутся подготовка проекта федерального закона "О транспорте", а также реформирование трудового законодательства. Назрела необходимость подготовки и внесения дополнений и изменений в действующие федеральные законы.
Значительная работа проведена по совершенствованию нормативной базы. Коллегией Минздрава РФ в 1998 г. утверждены концепция и программа развития санэпиднормирования. За период с 1996 г. разработано около 4000 нормативно-методических документов (НМД), в том числе 52 санитарных правил и норм, более 3000 гигиенических нормативов и 300 методов контроля вредных факторов среды обитания человека. Для сравнения можно отметить, что за предыдущие 5 лет было разработано 1685 НМД, из них 27 санитарных правил, 1137 гигиенических нормативов и 502 метода контроля. Утвержден ряд новых нормативных документов, в том числе санитарно-эпидемиологические требования к жилым зданиям, санитарно-защитным зонам, парфюмерно-косметической продукции, печатной продукции, производственному контролю. Большой вклад в разработку НМД внесли НИУ отделения профилактической медицины РАМН, Федеральный научный центр гигиены им. Ф. Ф. Эрисмана, а также 8 НИУ гигиенического и эпидемиологического профиля Минздрава РФ. Значительная работа в этой области проведена Федеральной комиссией по санитарно-эпидемиологическо-му нормированию.
Активизировалась совместная со странами СНГ деятельность по гармонизации и взаимопризнанию нормативных документов в обеспечении санэпидблагополучия населения. В качестве международных для СНГ принято 91 санитарное правило, в том числе гигиенические требования к видеотерминалам, нормы радиационной безопасности, гигиенические требования содержания пестицидов в объектах окружающей среды.
Следует отметить, что в соответствии с федеральным законом "О санэпидблагополучии населения" и соответствующим постановлением Правительства Российской Федерации произошли существенные изменения в системе санитарно-эпидемиологического нормирования. Санитарным правилам придан статус нормативных правовых актов с регистрацией их в Минюсте РФ. За последний год в Минюст РФ уже направлено 25 санитарных правил, из них 5 были зарегистрированы и официально опубликованы, 20 — признаны не подлежащими государственной регистрации. В соответствии с упомянутым законом на территории Российской Федерации действуют только федеральные санитарные правила.
Однако это не должно снизить активность Службы по разработке проектов санитарных пра-
вил с учетом особенностей регионов для последующего утверждения их на федеральном уровне.
В соответствии с установленным Минздравом РФ порядком издание НМД осуществляет Федеральный центр Госсанэпиднадзора (ЦГСЭН), который ежеквартально выпускает информационные указатели нормативных документов.
Необходимо усилить требовательность по внедрению в практику нормативных документов.
В связи с трудностями финансирования разработка и пересмотр устаревших НМД ведутся медленно. Так, по плану разработки НМД в 2000 г. должно было быть подготовлено 70 нормативных документов, утверждено 53. Особенно неудовлетворительно обстоит дело с разработкой НМД в системе эксплуатации транспортных средств и сфере охраны здоровья работников транспорта.
Для интенсификации научных исследований и разработки НМД требуются объединение усилий и координация работы Департамента Госсанэпиднадзора, Федеральной комиссии по санитарно-эпидемиологическому нормированию, НИИ гигиенического профиля РАМН и Минздрава РФ, соответствующих кафедр медицинских вузов и ЦГСЭН.
Медленно осуществляется программа мероприятий по деятельности Службы в рамках работы по подготовке Российской Федерации к вступлению в ВТО, предусматривающая гармонизацию национальных нормативов и методических документов по обеспечению безопасности товаров и услуг.
2. Реформирование госсанэпидслужбы. В соответствии с концепцией развития государственной службы на 1998 г. и на период до 2002 г. продолжалась работа по реорганизации сети учреждений Службы, совершенствованию их структуры и кадрового потенциала, укреплению материально-технической базы. Число ЦГСЭН за последние 5 лет сократилось на 58 за счет ликвидации некоторых из них в районах крупных городов и сельской местности.
В настоящее время Служба представлена 2463 учреждениями, в том числе 2297 ЦГСЭН (без учреждений других министерств и ведомств).
Реорганизуются учреждения дезинфекционного профиля. Создано 67 государственных унитарных предприятий, ликвидировано 362 дезинфекционных отделений и 178 отделов профилактической дезинфекции.
В ЦГСЭН продолжается организация структурных подразделений по изучению состояния здоровья населения в связи с влиянием среды обитания, число их достигло 410 и увеличилось на 160 по сравнению с 1996 г. В ЦГСЭН в субъектах Российской Федерации и крупных городах вводятся должности юристов (274), пресс-секретарей (73,5), а также специалистов, на которых возложено гигиеническое обучение и информирование населения по вопросам обеспечения санэпидблагополучия.
Значительно возрос объем и качество лабораторного контроля как основного инструмента оценки состояния окружающей природной и производственной среды. В рамках "Концепции организации и развития лабораторного дела в системе государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации" реформировалась структура лабораторных подразделений, осуществ-
лялись мероприятия по укреплению их материально-технической базы.
Значительно увеличилось число (с 840 до 953) лабораторий санитарно-гигиенических отделов ЦГСЭН, возросло число отделов по стандартизации и метрологии, отделений по определению остаточных количеств ядохимикатов, отделений физико-химических методов исследования, лабораторий электромагнитных полей и других физических факторов.
Активно осуществляется централизация лабораторных исследований в Амурской, Вологодской, Воронежской, Кемеровской, Новгородской, Свердловской, Ростовской областях, Краснодарском крае, республиках Башкортостан, Татарстан, Карелия, Чувашия.
В 2000 г. санитарно-гигиеническими лабораториями выполнено 22 млн исследований, что на 30% больше, чем в 1996 г.; объем исследований физических факторов возрос в 1,6—3,2 раза, санитарно-бактериологических исследований — на 14%.
Существенные изменения произошли в структуре лабораторных исследований за счет внедрения современных приборов и методов. Удельный вес физико-химических методов составил в 2000 г. 50,7% против 47% в 1996 г., при этом в практику лабораторий широко внедрены такие методы исследования, как атомно-абсорбционная спектрометрия, газовая и жидкостная хроматография, хро-мато-масс-спектрометрия. Так, количество исследований, выполненных методом атомно-абсорбци-онной спектрометрии, за последние 5 лет возросло на 64%. Наиболее широко этот метод используется в Пермской, Челябинской, Свердловской, Тульской, Московской, Ростовской и Оренбургской областях, в Москве, Санкт-Петербурге. Значительно увеличилось число приборов для инверсионной вольтамперметрии (в 2000 г. — 200 приборов).
В токсикологической практике наряду с классическими методами все более широко применяются альтернативные методы, в которых в качестве тест-объектов используются простейшие, культуры клеток, микроорганизмы и т. д. Если в 1997 г. эти методы применялись в 11 лабораториях, то в 2000 г. — в 41. В 19 ЦГСЭН оценка индекса токсичности проводилась методом люминесценции с использованием светящихся бактерий "Эколюм" на анализаторах "Биотоке".
Существенные изменения произошли в структуре радиометрических методов исследования. Широкое внедрение в практику альфа-, бета-спектрометрических методов исследования, связанное с развитием нормативно-методической базы и освоением нового современного оборудования, способствовало резкому увеличению количества исследований. Объем бета-спектрометрических исследований возрос в 6,6 раза.
С 1996 г. ЦГСЭН большое внимание уделялось развитию исследований и измерений физических факторов.
Однако следует отметить, что проверки деятельности ГСЭС и заслушивания в министерстве ее руководителей показывают, что далеко не везде уделяется должное внимание вопросам развития Службы, реализации принятых программ (Астраханская, Брянская, Костромская, Рязанская и некоторые другие области).
В последние годы в деятельности учреждений Службы большое место занимала сертификация, проведение экспертиз и оценки продукции по показателям безопасности ее для здоровья населения. В связи с этим осуществлялась значительная работа по аккредитации лабораторий. На 01.01.2001 центрами и территориальными органами было аккредитовано и внесено в Госреестр 947 санитарных лабораторий и испытательных лабораторных центров, в том числе 681 — в ЦГСЭН, 32 — в НИИ и медицинских вузах. Во всех ЦГСЭН в субъектах Российской Федерации созданы базовые метрологические службы. С целью повышения качества и эффективности работы лабораторных подразделений приказом Минздрава РФ в 1997 г. создан Лабораторный совет для рассмотрения проектов нормативных документов, рассмотрения и апробации методик выполнения измерений. Ежегодно осуществляется подготовка специалистов по санитарно-гигиеническим лабораторным исследованиям на циклах, проводимых кафедрами профильных учебных учреждений последипломного образования.
Существенную роль в повышении качества экспертиз сыграл приказ Минздрава РФ от 20.07.98 № 217 "О гигиенической оценке производств, поставке и реализации продукции и товаров". Созданный при Минздраве РФ Центр санэпиднорми-рования, гигиенической сертификации и экспертизы осуществил необходимые организационно-технические мероприятия, которые позволили внедрить компьютерную программу по оформлению санитарно-эпидемиологических заключений и вести единый реестр этих заключений.
В этой работе имеются серьезные недостатки. В частности, в ряде ЦГСЭН отмечается тревожное положение, когда исследования по санитарно-эпидемиологической экспертизе осуществляются в ущерб ГСЭН, что совершенно недопустимо. Крайне медленно проводится санитарно-эпидемиологическая экспертиза производств. Учреждения Службы устранились от проведения экспертизы медицинской техники для регистрации ее в Минздраве РФ, хотя это предусмотрено соответствующей инструкцией, утвержденной приказом Минздрава РФ от 02.04.99 № 274. После того как Центры по гигиенической сертификации были преобразованы в Испытательные лабораторные центры, ими значительно снизилась активность в разработке нормативных и методических документов. Исключением здесь, по нашему мнению, является Институт питания РАМН.
В указанный период Правительством Российской Федерации были утверждены федеральные целевые программы "Вакцинопрофилактика", "Ан-тиВИЧ/СПИД", "Неотложные меры борьбы с туберкулезом". Несмотря на неудовлетворительное их финансирование, за исключением 2000 г., в рамках их реализации приобретались диагностические и лечебные препараты, термоконтейнеры и авторефрижераторы для транспортировки вакцин, проводились мероприятия по улучшению условий их производства, осуществлялись научные исследования по разработке новых препаратов. За последние 5 лет число региональных программ в области обеспечения санэпидблагополучия населения возросло в 1,7 раза и достигло 9380. Только в 2000 г. на реализацию предусмотренных ими мероприятий освоено 28 млрд руб., в том числе учреждениями
г
службы — 0,2 млрд руб. (ЦГСЭН в Удмуртской и Чувашской республиках, Хабаровском, Ставропольском и Приморском краях, Вологодской, Волгоградской, Липецкой, Свердловской, Оренбургской, Нижегородской и других областях).
Вместе с тем необходимо отметить, что при большом количестве принятых региональных программ около 40% из них не финансируется или финансируется в крайне низких объемах. При разработке региональных программ не всегда делается упор на приоритетные мероприятия, основанные на результатах СГМ за состоянием здоровья населения в связи с действием неблагоприятных факторов окружающей среды.
3. Подготовка и использование кадров госсан-эпидслужбы. Изменения в сети и структуре ЦГСЭН, внедрение системы СГМ более современных технологий Госсанэпиднадзора привели к изменениям штатной численности персонала учреждений Службы, повышению уровня подготовки специалистов.
В настоящее время в Службе имеется 191 019 штатных должностей, обеспеченность физическими лицами специалистов составляет 7,53 на 10 тыс. населения, или 82% уровня 1996 г. При этом обеспеченность врачами сократилась незначительно (на 2%), а средними медработниками — на 29%.
В последние годы были утверждены государственные требования по всем медицинским специальностям санэпидслужбы. Наряду с совершенствованием первичной профессиональной подготовки, осуществляемой в вузах страны, большое внимание уделяется улучшению качества последипломного образования. С этой целью разработаны образовательные стандарты послевузовской подготовки по основным специальностям госсанэпид-службы. Стандартами определены современные требования к минимуму содержания последипломной подготовки и переподготовки специалистов, учебные планы и программы для разных ступеней последипломного образования. Осуществляется сертификация специалистов ГСЭС. Сертификат специалиста по состоянию на 01.01.2000 имеют 68% врачей и 29% средних медработников. Около 29% врачей имеют высшую квалификационную категорию, 23% — первую, 7,5% — вторую.
Проводится работа по профориентации школьников. Складывается творческое сотрудничество между рядом ЦГСЭН, медицинскими академиями и вузами путем формирования ежегодного госзаказа по подготовке кадров на условиях договора (Тульская, Воронежская, Читинская, Липецкая, Вологодская области, Краснодарский край, Санкт-Петербург и др.).
Наряду с этим имеются негативные процессы, такие как сокращение приема студентов на медико-профилактические факультеты, слияние, а в некоторых случаях ликвидация профильных гигиенических кафедр и даже наметившаяся тенденция падения престижа профессии санитарного врача. Нам всем вместе необходимо активизировать усилия по преодолению такой тенденции.
4. Социально-гигиенический мониторинг. В последние годы основным приоритетом в деятельности Службы стало внедрение системы СГМ. Если в периоде 1995 по 1997 г. реализация системы осуществлялась только в ЦГСЭН, эксплуатировавших систему "АГИС — здоровье", а также ЦГСЭН в Мо-
скве, Пермской и Свердловской областях, то сейчас завершился второй этап — внедрение ее во всех ЦГСЭН в субъектах Российской Федерации и городах, и к 2005 г. она будет задействована на всей территории страны.
Важным этапом развития этой системы стало принятие в 1999 г. федерального закона "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения", в котором СГМ отнесен к механизмам государственного регулирования в области обеспечения санэпидблагополучия населения и определен как государственная система наблюдений за состоянием здоровья населения и среды обитания, их анализа, оценки и прогноза. Особенно важно то, что закон возложил обязанности по ведению системы СГМ не только на Службу, но и на федеральные органы исполнительной власти, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и местного самоуправления.
Во исполнение постановления правительства от 01.06.2000 № 426 "Об утверждении Положения о соцгигмониторинге" Минздравом РФ разработаны техническое задание по программно-инженерному обеспечению системы мониторинга и научно-тех-ническая программа неотложных мер по научному и методическому обеспечению его развития и внедрения в деятельность учреждений Службы и органов здравоохранения в 2001—2005 гг.
Минздравом РФ приняты совместные организа-ционно-методические документы с федеральной службой России по гидрометрологии и мониторингу окружающей среды, Минтрудом РФ, Минсельхозом РФ, Минэкономразвития РФ, Минприродой РФ, МПС РФ, Минобороны РФ, Госкомстатом РФ.
Начата работа по созданию федерального информационного фонда данных СГМ.
Федеральный информационный фонд получает данные от большого числа источников, в том числе от федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации и местного самоуправления. Вся эта информация открыта и доступна для всех учреждений и организаций, участвующих в его формировании.
ЦГСЭН создано более 40 сайтов в системе Интернет. Использование современных технологий требует соответствующей материально-технической базы. Учреждения Службы располагают более 4500 единиц компьютерной техники, половина из которых современной конфигурации.
Активно ведется разработка и внедрение программных продуктов как оригинальных, так и типовых. Совет по экспертизе программных продуктов за 3 года работы рассмотрел более 25 программ, в том числе и программу популяционной заболеваемости.
СГМ оказал значительное влияние на работу учреждений Службы и в первую очередь на содержание деятельности специалистов, выделив в качестве приоритета здоровье населения во взаимосвязи со средой обитания.
Сегодня уже можно привести примеры эффективности внедрения системы СГМ в Москве, Пермской, Свердловской и Московской областях, в Республике Башкортостан.
Анализ и отработка ведения СГМ в различных регионах России позволили провести ранжирование приоритетных санитарно-эпидемиологических
и медико-профилактических проблем по степени напряженности санэпидобстановки, выделить типичные нозологические формы заболеваний среди отдельных групп населения.
Неотъемлемой частью СГМ становится оценка риска влияния факторов среды обитания на здоровье населения. Для установления правовой базы применения системы оценки риска принято постановление главного государственного санитарного врача РФ и главного государственного инспектора РФ по охране природы "Об использовании методологии оценки риска для управления качеством окружающей среды и здоровья населения Российской Федерации". Для разработки методологии оценки риска здоровья, адаптированной для условий нашей страны, разработаны и подготовлены для утверждения "Временное Положение об аккредитации органов по оценке риска в Российской Федерации", "Положение о порядке взаимодействия министерств, ведомств, организаций и общественности в практической деятельности по оценке и управлению экологическим риском для здоровья населения", "Методические указания по идентификации опасности и оценке реальных экспозиций за счет загрязнения атмосферного воздуха и питьевой воды", "Временное положение по проведению оценки риска".
Специалистами НИИ и кафедр гигиенического профиля, ЦГСЭН в Москве и Санкт-Петербурге, Воронежской, Волгоградской, Кемеровской, Иркутской, Нижегородской, Самарской, Свердловской областях выполнен ряд работ по оценке риска на основе современных методических требований.
В целом использование методологии оценки риска как одного из инструментов СГМ открывает новые возможности прогнозировать те неблагоприятные сдвиги в здоровье населения, которые могут быть вызваны загрязнением среды обитания, и обосновывать выбор наиболее эффективных управленческих решений.
В системе СГМ поэтапно решаются такие сложные проблемы, как информационный обмен, методология оценки влияния факторов среды обитания на здоровье, единое техническое и программное обеспечение деятельности ЦГСЭН, межведомственная координация деятельности по обеспечению санэпидблагополучия населения.
Вместе с тем имеются значительные трудности и нерешенные вопросы в части внедрения системы СГМ:
— большой разрыв в готовности учреждений Службы к ведению мониторинга;
— многие ЦГСЭН не имеют соответствующих структурных подразделений, кадров, необходимого технического обеспечения;
— необходимо унифицировать методические подходы, программного обеспечения, уточнения списка показателей, используемых при осуществлении мониторинга, коррекции статистических форм;
— усовершенствовать до- и послевузовскую подготовку кадров, что требует корректировки программ подготовки и переподготовки специалистов.
5. Санитарно-эпидемиологическая ситуация в стране. Санэпидобстановка в Российской Федерации в период 1996—2000 гг. оставалась напряженной. В результате осуществления организационных
и практических мероприятий по обеспечению санэпидблагополучия населения как на федеральном, так и на региональном уровне удалось сдержать наиболее неблагоприятные тенденции ее развития. За этот период удалось добиться снижения или стабилизации уровней заболеваемости по ряду нозологических форм.
Этому способствовали усиление правовой и нормативной базы в области профилактики инфекционных заболеваний, улучшение финансирования федеральных целевых программ, увеличение ассигнований из федерального бюджета на приобретение вакцин.
За последние 3 года издано 17 постановлений главного государственного санитарного врача РФ, направленных на предупреждение возникновения инфекционных заболеваний. Приняты меры по повышению эффективности эпиднадзора за инфекционными болезнями. Осуществляется ряд организационных и практических мероприятий по увеличению охвата детей профилактическими прививками. Продолжалась работа по реализации программы ликвидации полиомиелита, что позволило подготовить и направить в европейское региональное бюро ВОЗ материалы, обосновывающие отсутствие циркуляции дикого вируса полиомиелита на территории страны.
Были достигнуты успехи в борьбе с инфекциями управляемыми средствами специфической профилактики. За последний год число регионов, в которых охват детей прививками против кори достиг 95%, возросло по сравнению с 1999 г. на 40%, а прививками против дифтерии, коклюша, эпидемического паротита — в 2,5—5 раз.
В результате заболеваемость дифтерией в 2000 г. по сравнению с 1996 г. снизилась в 20 раз, корью — в 13 раз, эпидемическим паротитом — в 12 раз, коклюшем — на 20%.
За последние 5 лет заболеваемость брюшным тифом стабилизировалась на уровне 0,2—0,3 на 100 тыс. населения, сальмонеллезом — на уровне 40—42.
Вместе с тем за последние 5 лет значительно ухудшилась эпидемиологическая обстановка по ВИЧ-инфекции и вирусным гепатитам В и С. Число больных вирусным гепатитом В возросло в 2 раза (42,4 на 100 тыс. населения), вирусным гепатитом С — в 1,5 раза (21 на 100 тыс. населения), ВИЧ-инфекцией — в 14 раз.
При этом до 85% больных вирусными гепатитами В и С и до 80% больных ВИЧ-инфекцией составляют лица в возрасте от 15 до 29 лет, 90% из которых употребляют наркотики внутривенно.
В 2000 г. резко ухудшилась эпидемиологическая обстановка по вирусному гепатиту А: число больных по сравнению с 1999 г. возросло на 90% и составило 57 на 100 тыс. населения.
Отмечалась тенденция снижения заболеваемости дизентерией и другими острыми кишечными инфекциями: в 1996 и 2000 гг. заболеваемость составила соответственно 310 и 123 на 100 тыс. населения. Однако в 38 субъектах Российской Федерации заболеваемость в 1,5—4,5 раз выше, чем в среднем по стране. Возрастает число водных вспышек кишечных инфекций: в 2000 г. зарегистрировано 23 крупные вспышки, связанные в основном с попаданием сточных вод в разводящие водопроводные сети. В 2001 г. в Казани заболели холерой 52 человека в результате купания детей в водоеме, куда по-
Г
пали сточные воды во время аварии на канализационном коллекторе.
Обеспечение населения доброкачественной питьевой водой. Проблема обеспечения населения доброкачественной питьевой водой и безопасного рекреационного водопользования продолжает оставаться острой. Санитарное состояние водоемов первой и второй категории не претерпело существенных изменений и остается неудовлетворительным: в 2000 г. доля нестандартных проб составила соответственно 28 и 26% по санитарно-химическим, 23 и 21% по микробиологическим показателям.
Особенно тяжкое положение сложилось с источниками водоснабжения из открытых водоемов, половина из которых не соответствует санитарным нормам, в том числе 38% — из-за отсутствия зон санитарной охраны. В 2000 г. 22% проб воды не отвечало гигиеническим нормативам по микробиологическим показателям. Количество проб воды поверхностных источников, в которых обнаружена патогенная или условно-патогенная флора, увеличилось с 0,44% в 1997 г. до 1,35% в 2000 г. Особенно неблагоприятная ситуация в Карачаево-Черкесской Республике, Республике Саха (Якутия), Калининградской обл., Санкт-Петербурге.
Это положение обусловлено снижением требовательности специалистов Службы к отводам участков под строительство в зоне санитарной охраны водоисточников. В этих условиях особое значение приобретает качество очистки и обеззараживание воды, проведение работ по улучшению технического состояния водопроводных сооружений и сетей. Из имеющихся в стране 2253 водопроводов из открытых водоемов 771 (34%) не имеет полного комплекса очистных сооружений и 461 (20,5%) — обеззараживающих установок. Это прежде всего относится к Карачаево-Черкесской Республике, Республике Карелия, Омской, Саратовской, Тюменской областям. Почти повсеместно сокращается объем ассигнований, выделяемых на замену и реконструкцию водопроводных и канализационных сетей.
Качество воды централизованных систем питьевого водоснабжения за последние годы стабилизировалось, но доля проб, не отвечающих гигиеническим нормативам, остается высокой.
Вне зависимости от ведомственной принадлежности водопроводов и вида водоисточника в целом по Российской Федерации по данным за 2000 г. 20,3% проб воды, поступающей потребителю из разводящей сети, не отвечает гигиеническим требованиям по санитарно-химическим показателям (в том числе 15,39% — по органолептике, 1,52% — общей минерализации и 1,96% — токсичным веществам) и 9,37% — по микробиологическим.
Наиболее неудовлетворительное качество питьевой воды отмечается в Карачаево-Черкесской Республике, республиках Ингушетия, Калмыкия, Дагестан, Карелия, в Смоленской, Архангельской, Омской областях, Приморском крае.
Правительством Российской Федерации в 1998 г. утверждена концепция Федеральной целевой программы "Обеспечение населения России питьевой водой"; однако сама программа до сих пор не принята. Принятые региональные целевые программы в Волгоградской, Владимирской и Тамбовской областях не финансируются.
Российская Федерация одной из первых подписала протокол по проблемам воды и здоровья в рамках проведения в 1999 г. в Лондоне 3-й конференции министров по окружающей среде и охране здоровья. Решение этих вопросов нашло такое отражение в проекте "Национальный план действий по гигиене окружающей среды Российской Федерации", разработанного в рамках Европейского плана действий по гигиене окружающей среды.
В результате принятых мер в ряде регионов страны положение с качеством питьевой воды за последние годы улучшилось. Так, в Москве, Воронежской, Пензенской, Липецкой, Иркутской, Курской областях и Республике Чувашия количество нестандартных по микробиологическим показателям проб питьевой воды составляет от 1 до 5%, т. е. значительно меньше, чем в среднем по стране.
В Республике Башкортостан, Краснодарском крае, Московской, Нижегородской областях активизировалось строительство водопроводных сооружений и проведение работ по совершенствованию технологий очистки воды.
За минувший период на федеральном уровне разработаны и введены в действие 3 санитарных правила, в том числе "Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения. Контроль качества" СанПиН 2.1.4.559—96, методические указания по их внедрению МУ 2.1.4.682—97, а также гигиенический норматив ГН 2.1.5.689—98 по ПДК химических веществ в воде водных объектов хозяйстве к но-питьевого и культурно-бытового водопользования.
С целью внедрения указанных санитарных правил разработаны с участием ЦГСЭН и утверждены в установленном порядке программы производственного лабораторного контроля за качеством питьевой воды. Однако реализация их осуществляется медленно. Так, в Свердловской обл. утверждено лишь 309 программ при наличии 942 водопроводов, в Воронежской обл. — 655 программ на 986 водопроводов. При этом в ряде районов при наличии уже утвержденных программ лабораторные исследования проводятся в неполном объеме. Необходимо реализовать указанные программы повсеместно в течение года.
Качество атмосферного воздуха. Состояние атмосферного воздуха несколько улучшилось, но эта ситуация обусловлена сокращением объектов промышленного производства. Тем не менее тенденция снижения уровня загрязнения атмосферного воздуха четко прослеживается. Если в 1996 г. доля проб с превышением ПДК составила 8,8%, то в 2000 г. — 6,3%. При этом снижение произошло практически по всем приоритетным веществам.
В ряде регионов — республики Мордовия, Чувашия, Северная Осетия (Алания), Воронежская, Волгоградская, Кировская, Ленинградская, Пензенская и другие области — удельный вес проб с превышением ПДК значительно ниже, чем в среднем по стране; в 21 регионе в 2000 г. превышение содержания вредных веществ в атмосферном воздухе более 5 ПДК не отмечалось.
Вместе с тем в настоящее время в условиях постоянного превышения гигиенических нормативов вредных веществ в атмосферном воздухе все еще проживают десятки миллионов человек, в том числе в Свердловской обл. около 3 млн, Красноярском крае — около 1,5 млн, из них 1202 тыс. человек
испытывают влияние 5- и 10-кратного превышения ПДК, в Республике Башкортостан и Липецкой обл. — 700 тыс. человек. В 42 регионах регистрируется содержание вредных веществ, превышающее 5 ПДК, при этом доля таких проб в Амурской, Астраханской, Челябинской и некоторых других областях составляет от 2 до 5%, тогда как в среднем по стране она равна 0,25%.
Одна из главных причин такого положения — значительно возросшее за последние 5 лет количество автомобильного транспорта. Результаты исследования на автомагистралях показывают, что доля выбросов вредных веществ автотранспортом в Москве и Калининградской обл. составляет 80— 90% всего валового выброса.
Население, проживающее вблизи магистралей, подвергается вредному воздействию высоких концентраций таких токсичных веществ, как азота диоксид, углерода оксид, формальдегид, серы диоксид, свинец, бенз(а)пирен. В настоящее время очевидна необходимость разработки проекта федерального закона "О транспорте в Российской Федерации", нормы которого должны, в частности, предусматривать перевод его на неэтилированный бензин и другие альтернативные виды топлива, оснащение автомобилей нейтрализаторами, запрет эксплуатации машин с неотрегулированным двигателем.
Немаловажное значение по-прежнему имеет слабое оснащение очистными сооружениями стационарных источников выбросов. В 2000 г. осуществлялось строительство всего 603 очистных сооружений, при этом в 11% случаев оно велось с отступлением от строительных и санитарных норм. В Воронежской, Липецкой, Курганской, Смоленской, Томской, Читинской и Ярославской областях строительство и реконструкция очистных сооружений вообще не велись. Зачастую строительство этих сооружений планируется по устаревшим технологиям, без учета необходимого соблюдения ПДК, с нарушением санитарного законодательства. По этой причине в 2000 г. учреждениями Службы из 2701 проекта 22% было отклонено от согласования. Строительство мало- или безотходных производств практически не ведется.
По-прежнему в санитарно-защитных зонах с высоким уровнем загрязнения атмосферного воздуха проживает значительная часть населения. Вывод из них населения проводится недопустимо медленными темпами. В Кемеровской обл. в минувшем году переселено 840 человек, а проживает 40 тыс. В Липецкой обл. в этих зонах проживает 680 тыс. человек, в Челябинской обл. — 200 тыс. человек; переселение жителей из санитарно-защитных зон предприятий вообще не осуществлялось.
Обеспечение госсанэпиднадзора за отходами. Неблагоприятная ситуация сохраняется в стране в области образования, хранения и захоронения отходов и является одним из важных факторов риска, влияющих на здоровье населения.
Ежегодно в России образуется около 7 млрд отходов, из которых не более 30% используется и обезвреживается. При этом объем токсичных отходов составляет 90 млн т, что в 2 раза превышает количество используемых и обезвреживаемых отходов. На промышленных предприятиях накоплено около 1,5 млрд т токсичных отходов. Количество
пестицидов, подлежащих обезвреживанию, составляет 14 тыс. т.
С целью предотвращения вредного воздействия на здоровье человека и окружающую среду за последние 3 года принят ряд законодательных и нормативных актов, реализующих обращение с отходами:
федеральный закон "Об отходах производства и потребления";
постановления Правительства Российской Федерации: "О государственном регулировании и контроле трансграничных перевозок опасных отходов";
"Положение о государственном регулировании трансграничных отходов";
"Перечень опасных отходов, импорт (транзит) которых на (через) территорию Российской Федерации запрещается";
"Правила предоставления услуг по вывозу твердых и жидких бытовых отходов";
санитарные правила СП 2.1.7.1038—01 "Гигиенические требования к устройству и содержанию полигонов для твердых бытовых отходов";
методические указания МУ 2.1.7.730—99 "Гигиеническая оценка качества почвы населенных мест".
Правительством Российской Федерации утверждена Федеральная целевая программа "Отходы". Однако уровень загрязнения почвы остается высоким (доля проб, не отвечающих гигиеническим нормативам по санитарно-химическим показателям, сотавляла в 1996 г. 13,1%, в 2000 г. — 13,6%), а в Приморском крае, Саратовской, Пермской, Оренбургской, Вологодской областях и Республике Мордовия возрастает. Практически не снижаются и показатели микробного загрязнения почвы на территории жилой застройки.
В стране крайне медленно ведется строительство мусороперерабагывающих и мусоросжигающих заводов, в Амурской и Курской областях, республиках Северная Осетия (Алания) и Адыгея не решается вопрос утилизации пришедших в негодность ртутьсодержащих приборов и люминесцентных ламп. В Алтайском и Ставропольском краях, Псковской, Оренбургской, Брянской, Курской, Кемеровской, Нижегородской и ряде других областей практически не снижаются объемы пришедших в негодность и запрещенных к использованию пестицидов.
Наряду с этим в Краснодарском и Ставропольском краях, Свердловской, Калининградской, Челябинской, Ульяновской, Самарской, Воронежской областях приняты региональные законодательные акты, программы "Отходы", ведется строительство полигонов для утилизации твердых бытовых отходов.
Государственный санэпиднадзор за состоянием питания населения. Проблема организации сан-эпиднадзора и контроля в области обеспечения качества и безопасности продуктов питания получила принципиально новое развитие в связи с принятием федерального закона "О качестве и безопасности пищевых продуктов", в основе которого положено повышение ответственности изготовителей, поставщиков и продавцов за безопасность продукции. В развитие этого закона принято три постановления Правительства, о которых упоминалось в начале доклада.
Минздравом РФ совместное Минтрудом, Мин-сельхозом, РМАН и РАСХН разработана и постановлением Правительства № 917 от 10.08.98 утверждена "Концепция государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации на период до 2005 г.". Многие положения этой концепции учтены при разработке региональных программ в области организации питания населения. Такие программы приняты в 41 субъекте Российской Федерации (1996 г. — в 13). Сюда относятся программы, касающиеся индустрии детского питания, обеспечения безопасности продовольственного сырья и пищевых продуктов, организации горячего питания в детских и подростковых учреждениях, ликвидации йоддефицитных состояний.
За указанный период разработан 21 нормативно-методический документ в области обеспечения безопасности пищевых продуктов.
Разработана и внедрена система оценки безопасности генетически модифицированных источников пищи, определен порядок нанесения информации на потребительскую упаковку пищевых продуктов, полученных из генетически модифицированных источников (постановление главного государственного санитарного врача России № 13 от 2001 г.).
Большая работа проведена по урегулированию оборота биологически активных добавок (БАД) к пище; Минздравом РФ зарегистрировано более 2000 видов БАД.
Одной из наиболее важных проблем настоящего периода является организация контроля за качеством поступающих в продажу БАД к пище и особенно за этикетированием данной группы продукции.
Одно из приоритетных направлений в деятельности Службы — это выполнение программы ликвидации йоддефицитных состояний. В настоящее время дефицит йода в воде и почве имеет место в 50 регионах.
В соответствии с постановлением Правительства № 1119 от 05.10.99, а также с принятыми ранее постановлениями главного государственного санитарного врача России № 11 от 02.05.97 и 03.04.98 о профилактике йоддефицитных состояний в большинстве регионов приняты меры по обеспечению населения йодированными продуктами питания. Учреждениями Службы только за 2000 г. исследовано около 43 тыс. проб йодсодержащих продуктов, в том числе около 1/3 — в детских и подростковых учреждениях.
Значительно повысилась эффективность Госсанэпиднадзора за безопасностью продуктов питания. Объем исследованных проб достиг в 2000 г. 1,5 млн. Удельный вес нестандартных образцов по са-нитарно-химическим показателям составил в минувшем году 4,9% и был самым низким в 90-х годах (1996 г. — 5,9%). Отмечается снижение показателей контаминантов химической природы. Снизился и удельный вес проб продуктов питания, не отвечающих гигиеническим нормативам по санитарно-хи-мическим показателям.
Институтом питания РАМН и Федеральным ЦГСЭН разработана компьютерная программа по анализу загрязнения пищевых продуктов контами-нантами химической природы в рамках функционирования системы СГМ. Совместно с ЦГСЭН в Свердловской, Воронежской, Липецкой, Ростов-
ской и Брянской областях проводится анализ структуры загрязнения продовольствия с последующим расчетом получаемых доз контаминантов и оценкой негативного воздействия на здоровье населения.
В последние годы в деятельности Службы значительное место заняла проблема обеспечения охраны здоровья населения от некачественной и потенциально опасной алькогольсодержащей продукции. В 1999 и 2000 гг. приняты соответствующие постановления главного государственного санитарного врача России, направленные на усиление Госсанэпиднадзора за производством и оборотом этой продукции. Специалистами ГСЭС только в 2000 г. проведено более 68 тыс. рейдовых проверок, в ходе которых обследовано 351 тыс. предприятий, в том числе 4,5 тыс. — по производству спиртов и алкогольной продукции. Забраковано 86 тыс. партий в количестве более 1 млн литров нестандартной продукции. Главными государственными врачами в субъектах Российской Федерации вынесено 2458 постановлений о приостановке эксплуатации придприятий; по предложению учреждений Службы отозвано 488 лицензий на производство и продажу этой продукции; в следственные органы передано 399 материалов.
В результате удельный вес проб алкогольной продукции, не соответствующих гигиеническим нормам, снизился с 16,3% в 1996 г. до 6,8% в 2000 г. Тем не менее потребность в осуществлении жесткого надзора над производством и реализацией алкогольной продукции не уменьшилась, учитывая большие объемы забракованной некачественной продукции и высокую смертность от ее употребления.
Вместе с тем в работе по обеспечению безопасности пищевых продуктов имеются существенные недостатки. Так, не удалось добиться снижения удельного веса нестандартных по микробиологическим показателям проб пищевых продуктов, который составляет 7%, в том числе молочных — более 9%.
В результате нарушений технологии производства пищевых продуктов и санитарно-противоэпи-демического режима на предприятиях в стране ежегодно регистрируется до 100 вспышек кишечных инфекций, связанных с употреблением недоброкачественной продукции. Возросло количество отравлений и смертельных исходов, причиной которых являются биологические токсины (грибы) и химические соединения (азотистые вещества). Если в 1996 г. было 24 смертельных исхода, то в 2000 г. — 130. По-прежнему наиболее частые отравления грибами имеют место в Воронежской, Липецкой, Орловской, Тамбовской, Курской, Белгородской, Волгоградской областях из-за ошибочного сбора ядовитых и условно-годных грибов. Все это требует дальнейшего усиления санитарно-просветитель-ной работы в средствах массовой информации.
6. Состояние здоровья школьников. За последние годы сохраняется тенденция ухудшения состояния здоровья детей, что в значительной степени обусловлено неудовлетворительными условиями воспитания и обучения в детских дошкольных и школьных учреждениях. За указанный период несколько снизилось количество учреждений, требующих капитального ремонта, неканализирован-ных, без централизованного водоснабжения и отопления. Сократилась доля учреждений, не отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям по
уровню освещенности, параметрам микроклимата, несоответствию мебели возрастным особенностям детей. Однако коренного улучшения материально-технической базы не произошло. Число строящихся и реконструируемых объектов сократилось с 5913 в 1997 г. до 5017 в 2000 г.
С введением федерального закона "Об образовании" появились лицеи, гимназии, комплексы школа—детский сад, частные школы, значительные изменения претерпели программы обучения, включая компьютерное. Все это сопровождалось увеличением нагрузок на учащихся. Недельный учебный план с 1-го по 11-й класс увеличился на 56 ч, значительно усложнились учебные программы, более 40% которых ориентировано на повышенный уровень образования. В результате даже обычные программы не под силу сегодня более чем трети школьников. Большинство школ работает по 5-дневной учебной неделе, т. е. учебное время в течение года сокращено на 40 дней, а учебные планы по-прежнему рассчитаны на 6-дневную неделю. Ежедневное число уроков в начальной школе возросло до 6, в средних и старших классах — до 8. Особенно велика нагрузка в гимназиях и лицеях. Положение усугубляется низкой оснащенностью школ современной компьютерной техникой, использованием конструктивно устаревшего оборудования, неправильной организацией электропитания оборудования. В Москве такие нарушения выявлены в 276 из 452 обследованных компьютерных классов.
Интенсивный учебный процесс, длительная статистическая нагрузка во время учебных занятий, при этом зачастую за неподходящей по росту мебелью и в условиях низкой освещенности, недостаточные по объему занятия физкультурой приводят к тому, что количество близоруких детей к окончанию школы по данным профосмотров увеличивается в 3 раза, нарушения осанки выявляется более чем у трети школьников.
По данным Научного центра здоровья детей РАМН, в настоящее время каждый третий ребенок 6 лет не готов к систематическому обучению в школе. У 50% детей школьного возраста отмечаются отклонения в развитии опорно-двигательного аппарата, у 30% детей имеются нарушения в сердечнососудистой и дыхательной системах, около 70% детей страдают от гиподинамии.
Важным условием нормального роста и развития ребенка, повышающим его сопротивляемость к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды, является питание. По данным ряда исследований, количество детей, пользующихся школьными столовыми, сократилось примерно на 30%, а среди старшеклассников их не более 10%. Происходит замена горячего питания буфетной продукцией.
Проводящееся в настоящий момент реформирование школьного образования согласно "Концепции структуры и содержания общего среднего образования (в 12-летней школе)" при существующих трудностях не может решить проблему сохранения и укрепления здоровья детей.
Если модернизация оборудования школьных помещений, строительство новых школ требуют значительных материальных затрат, то для предупреждения негативных последствий для здоровья и психики детей школьной перегрузки необходима
совместная работа гигиенистов, санитарных врачей, учителей.
За период с 1996 по 2000 г. число летних оздоровительных учреждений в стране увеличилось более чем на 6 тыс. и достигло 45 тыс., количество детей, охваченных летним отдыхом, возросло в 1,6 раза. Увеличились объем и эффективность Госсанэпиднадзора за этими учреждениями. Широкое распространение получили оздоровительные учреждения с дневным пребыванием детей. В 2000 г. вступили в действие санитарные правила СП 2.4.4.969—00, регламентирующие гигиенические требования к устройству, содержанию и организации режима в этих учреждениях.
К сожалению, число заболеваний за этот период в оздоровительных учреждениях возросло со 100 в 1996 г. до 154 тыс. в 2000 г. Но наряду с этим следует признать, что в ряде оздоровительных учреждений не созданы надлежащие условия для размещения детей, имеются недостатки в обеспечении их доброкачественной питьевой водой и продуктами питания, сохраняются трудности с укомплектованием этих учреждений, особенно пищеблоков, квалифицированным персоналом, в ряде случаев допускаются грубые нарушения санитарно-эпиде-миологического режима. Все это приводит к возникновению массовых инфекционных заболеваний (2000 г. — 37 заболеваний с числом пострадавших 1354). Необходимо повышение требовательности со стороны специалистов Службы к руководителям организаций и предприятий.
7. Обеспечение охраны труда работающего населения. Значительно усовершенствованы законодательная и нормативная базы в области охраны труда и здоровья работающего населения. Особое значение имеет принятие федерального закона "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", в развитие которого принято постановление Правительства по возмещению вреда, причиненного работникам повреждением их здоровья. Этими документами Службе отводится важная роль в решении вопросов возмещения утраты здоровья большому контингенту лиц, пострадавших от профзаболеваний независимо от времени их возникновения.
Многое будет зависеть от качества составления нашими специалистами санитарно-гигиенических характеристик условий труда работников и актов расследования случаев профзаболеваний и отравлений.
Предстоит большая работа в тесном контакте с многочисленными заинтересованными органами и службами над реализацией как постановления Правительства Российской Федерации № 967 от 15.12.2000 "Об утверждении Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний".
Санитарно-техническое состояние предприятий за указанный период несколько улучшилось. Сократилась доля предприятий, находящихся в крайне неудовлетворительном состоянии, — с 45% в 1996 г. до 31% в 2000 г.
Во многих регионах (Республика Татарстан, Воронежская, Калиниградская, Московская, Новосибирская и другие области) ЦГСЭН приняли активное участие в разработке и реализации региональных законов об охране труда, комплексных программ по улучшению условий и охраны труда.
В Республике Хакасия, Санкт-Петербурге, Липецкой и Пермской областях охват работающих периодическими медосмотрами значительно возрос и достиг 90—95%.
НИИ медицины труда РАМН, кафедрой медицины труда Московской медицинской академии совместное рядом НИИ Минздрава РФ и ЦГСЭН в Москве и Санкт-Петербурге разработаны "Гигиенические критерии оценки и классификации условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса", которые легли в основу аттестации рабочих мест и составления санитарно-гигиенических характеристик условий труда.
Несмотря на большую работу по созданию безопасных условий труда, усиление мер административного принуждения, существенного улучшения условий труда и здоровья работающих не произошло. В настоящее время в целом по стране во вредных условиях труда работают 21,3% общей численности занятых в промышленности, около половины из них — женщины.
Отсутствие в стране правового и экономического механизма, побуждающего работодателя принимать эффективные меры по обеспечению здоровых и безопасных условий труда, создает условия для игнорирования на многих предприятиях выполнения требований охраны и гигиены труда. Наблюдается тенденция замещения мужского труда женским в профессиях, где условия труда не удовлетворяют санитарно-гигиеническим нормам.
Показатели профессиональной заболеваемости за последние 5 лет снизились незначительно и составили в 2000 г. 1,8 на 10 тыс. работающих (слайд), а в угольной промышленности — 91,76; в тяжелом машиностроении — 16,57, энергетическом — 11,55. Наибольший уровень профессиональной заболеваемости имеет место в Кемеровской области — 12,6, Магаданской — 10,4, Сахалинской — 8,9, Ростовской — 7,2 областях. Республике Коми — 5,7, Приморском крае, Липецкой и Нижегородской областях — 4—4,4. Очевидно, что регистрируемая профессиональная заболеваемость не отражает истинной ситуации из-за неполной выявляемости профессиональной патологии. Этому способствуют несовершенство законодательства по охране труда, отсутствие правовых и экономических санкций за сокрытие профессиональных заболеваний, недостатки организации и качества проведения профилактических осмотров работающих.
8. Обеспечение радиационной безопасности населения. В 1996 г., как известно, был принят федеральный закон "О радиационной безопасности населения", который определил государственную политику в этой области. Наша деятельность была направлена на практическую реализацию закона и прежде всего на разработку нормативных правовых документов. В результате были приняты принципиально новые Нормы радиационной безопасности (НРБ — 99), а также основные санитарные правила обеспечения радиационной безопасности (ОСПОРБ — 99). Разработаны и утверждены более 10 санитарных норм и правил. Все это способствовало коренному улучшению ГСЭН за обеспечением радиационной безопасности. Число измерений природных источников ионизирующего излучения увеличилось более чем в 1000 раз, внедрены новые
виды радиационного контроля, усилен надзор за радиационной безопасностью пациентов при проведении медицинских рентгенорадиологических процедур.
В 1999 г. осуществлены радиационно-гигиени-ческая паспортизация территорий, которая позволила получить достоверную информацию для проведения оценки вредного воздействия радиационного фактора на население и разработки на ее основе программы первоочередных мероприятий по обеспечению радиационной безопасности населения.
Радиационно-гигиеническая паспортизация показала:
— основными источниками облучения населения являются природные (70%) и медицинские (29%) источники ионизирующего излучения;
— радиационное неблагополучие сохраняется на территориях, подвергшихся загрязнению в результате радиационных аварий на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС), ПО "Маяк", при этом ведущее место в облучении населения также занимают природные и медицинские источники;
— число радиационных аварий на территории страны находится в пределах 10—100, при этом число пострадавших с детерминированными эффектами (лучевые болезни, лучевой ожог и т. д.) составляет 2—10 в год.
Радиационные оценки природных источников излучения свидетельствуют, что эта проблема крайне актуальна для ряда регионов. Проведенные исследования показали, что наиболее высокие уровни облучения жителей отмечены в Алтайском и Ставропольском краях, в Читинской, Тульской областях, Санкт-Петербурге. Жители некоторых домов получают только за счет радона эффективную дозу, равную десяткам мЗв в год.
В результате радиационных аварий на ПО "Маяк" (1957 г.), ЧАЭС (1986 г.), испытаний ядерного оружия (Семипалатинский и Новоземельский полигоны) радиационному воздействию подверглось около 3 млн человек. В пострадавших регионах структура коллективных доз облучения значительно отличается от средней по России.
До настоящего времени перед органами здравоохранения страны стоит задача постоянного медицинского наблюдения за состоянием здоровья этих людей. Необходимая медицинская помощь осуществляется лечебно-профилактическими учреждениями районов и областей, а также федеральными клиниками НИИ Минздрава РФ и РАМН.
Для изучения медицинских последствий и анализа состояния здоровья пострадавшего населения с 1986 г. в России на базе медицинского радиологического научного центра РАМН (г. Обнинск) ведется регистр лиц, подвергшихся радиационному воздействию вследствие аварии на ЧАЭС.
На 1 января 2001 г. регистр содержит индивидуальные медико-дозиметрические данные более чем на 570 тыс. человек, подвергшихся радиационному воздействию в результате Чернобыльской катастрофы.
Перед ГСЭС стоят следующие задачи:
совершенствование радиационного мониторинга среды обитания человека;
ГСЭН за соблюдением санитарного законодательства, повышение точности расчета доз облуче-
ния населения, выявление критических групп, подвергшихся повышенному облучению;
оценка радиационных рисков и состояния здоровья населения в связи с воздействием радиационных и нерадиационных факторов.
9. Финансирование деятельности госсанэпид-службы. Существенные изменения произошли в последние годы в вопросах финансирования учреждений Службы. Вступивший в действие с 1 января 2000 г. Бюджетный кодекс Российской Федерации определил новую юридическую базу финансирования государственных федеральных учреждений.
Бюджетный кодекс стал одним из основополагающих нормативных документов. Впервые в практике работы государственных учреждений он потребовал нормирования тех деяний, на которые затрачиваются денежные средства государства.
С точки зрения Бюджетного кодекса Госсанэпиднадзор — это государственная услуга населению в области обеспечения санэпидблагополучия населения со всеми вытекающими отсюда обстоятельствами:
— ГСЭН для каждого жителя страны осуществляется на бесплатной и безвозвратной основе;
— ГСЭН должен осуществляться на минимально допустимом количественном уровне с учетом госсанэпидобстановки;
— ГСЭН обеспечивается минимально допустимым финансированием за счет средств федерального бюджета из всех не запрещенных законодательством источников.
Внебюджетные источники финансирования органов и учреждений ГСЭС являются частью средств формирования бюджетной обеспеченности, так как формируются за счет использования имущества федеральной собственности и не могут быть направлены ни на какие другие цели, кроме финансирования этих учреждений с целью обеспечения госсанэпидблагополучия населения.
Иная деятельность органов и учреждений ГСЭС (деятельность не в рамках ГСЭН) осуществляется только на возмездной и возвратной основе <в рамках предпринимательской и иной приносящей доход деятельности).
В целом финансирование учреждений ГСЭС РФ имеет положительную тенденцию, и темп прироста консолидированного бюджета в 2000 г. к уровню 1999 г. составил 149%, при этом доходы от предпринимательской деятельности возросли в 1,54 раза.
Доля денежных средств, полученных от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности, в общем консолидированном бюджете учреждений ГСЭС РФ в прошлом году составила 60,4%.
При сравнении консолидированного бюджета учреждений Службы видно, что доля их финансирования за счет предпринимательской деятельности существенно различается; например, в Тамбовской обл. она составляет 36%, в Воронежской — 66%.
Рост объемов консолидированного бюджета отмечается во всех экономических регионах, но и здесь темпы существенно разняться — от 21% в Дальневосточном районе до 68% в Северо-Кавказском. Такие различия имеют место и в пределах одного района. Сохраняется разница в суммах расхо-
дов федерального бюджета на 1 жителя — от 8,7 руб. в Центральном районе до 35,4 руб. в Дальневосточном.
Мы должны быть готовы к внедрению "в практику новых форм и методов обеспечения Госсанэпиднадзора, гигиенической и эпидемиологической экспертизы, мониторинга здоровья людей, медико-санитарного образования", как это предусмотрено в Программе социально-экономического развития в Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2002—2004 гг.). Программа включает такие важные для Службы действия Правительства, как "ограничение непосредственного вмешательства государства в хозяйственную деятельность предприятия", "сокращение контрольных функций государственных органов,... устранение излишнего административного регулирования предпринимательской деятельности отдельными государственными органами", в том числе госсан-эпидслужбой.
Одним из первых шагов в этом направлении было принятие 8 августа 2001 г. федерального закона "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля (надзора)".
Нам необходимо изменить подходы к организации и проведению таких обследований, особенно эпидемически значимых объектов, и осуществлению контроля за выполнением выданных предписаний по устранению нарушений санитарного законодательства. Представляется более серьезным разделом закона обязанности должностных лиц, в частности, представлять по результатам проверки необходимую информацию. Следует учитывать необходимость для должностных лиц надзорных органов принимать меры по привлечению лиц, допустивших нарушения, к ответственности. Выборочный анализ деятельности учреждений Службы при контроле за предприятиями малого бизнеса показал следующее.
В Челябинской обл. число выявленных нарушений на 1 объект — 7,4; число штрафов на I объект — 0,29, а в Санкт-Петербурге — соответственно 0,57 и 0,36, в Самарской обл. — 1,8 и 1,1, т. е. совершенно другая картина.
Следует отметить, что в Программе социально-экономического развития РФ предусмотрен целый комплекс мероприятий, реализация которых должна способствовать улучшению санэпидобстановки.
Например, планируется:
— реформирование трудового законодательства, проведение реформы трудовых отношений, направленной на формирование равноправных экономических отношений между работодателем и наемными работниками;
— разработка порядка экономического стимулирования работодателей по улучшению условий и охраны труда;
— разработка и реализация мер по профилактике пьянства и наркомании;
— развитие профилактики социально значимых заболеваний;
— устранение перегруженности учебных планов;
— формирование у населения потребностей в регулярных занятиях физической культурой и спортом и здоровым образом жизни;
— усиление ответственности производителей продукции, существенное сокращение обязательной сертификации;
— внедрение мировых стандартов качества продукции и защиты окружающей среды.
ГСЭС является организационной основой профилактической работы в государственной системе здравоохранения. Ее развитие и совершенствование — важнейшее условие улучшения охраны здоровья населения страны.
10. Задачи на предстоящий период. Основными задачами деятельности Службы в области обеспечения санэпидблагополучия на предстоящий период являются:
— дальнейшее совершенствование законодательной базы в указанной области, в частности, принятие федеральных законов "О питьевой воде и питьевом водоснабжении", "О транспорте", реформирование трудового законодательства, внесение дополнений и изменений в действующие федеральные законы с учетом меняющейся обстановки в стране;
— изменение подходов к разработке и реализации региональных программ в области санэпидблагополучия населения с акцентом не на количество программ, а на включение в них приоритетных мероприятий в соответствии с конкретной санэпидобстановкой и результатами СГМ;
— обеспечение широкого взаимодействия с федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти и местного самоуправления, общественными организациями по реализации федеральных законов в области обеспечения санэпидблагополучия населения;
— повсеместное внедрение системы СГМ с привлечением к решению основных аспектов этой проблемы научно-исследовательских и практических учреждений, кафедр гигиены и эпидемиологии медицинских институтов, широкое использование системы оценки риска влияния среды обитания на здоровье населения;
— ускорение разработки нормативных и методических документов в области санэпиднормиро-вания с учетом первоочередных потребностей Службы, а также необходимость их гармонизации с международными требованиями в рамках подо-готовки России к вступлению в ВТО;
— реализация концепции и региональные программы развития ГСЭС, принятие действенных мер по укреплению материально-технической базы и кадрового потенциала учреждений, оснащению лабораторных подразделений современным лабораторным оборудованием; обеспечение финансирования учреждений в соответствии с Бюджетным кодексом РФ и федеральным законом "О сан-эпидблагополучии населения";
— повышение юридической грамотности специалистов Службы по применению гражданского, бюджетного, налогового кодексов и КОАП, а также норм трудового законодательства;
— совершенствование системы подготовки кадров специалистов ГСЭС, усиление взаимодействия в этом вопросе ЦГСЭН и медико-профилактических факультетов мединститутов, повышение престижности профессии гигиенистов и санитарных врачей;
— привлечение ведущих специалистов научно-исследовательских и практических учреждений, мединститутов к разработке пакета документов по оптимизации ГСЭН с учетом современных требований;
— осуществление организационных и практических мероприятий по подготовке учреждений ГСЭС в соответствии с федеральным законом "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля (надзора)";
— совершенствование деятельности Службы по проведению санитарно-эпидемиологических экспертиз, гигиенической сертификации продукции, аккредитации испытательных лабораторий и лабораторных центров;
— активизирование деятельности Службы в государственной системе гигиенического воспитания и образования граждан с широким использованием средств массовой информации для пропаганды здорового образа жизни;
— интенсифицирование научных исследований, в том числе фундаментальных, по проблемам охраны здоровья и окружающей среды, обеспечения санэпидблагополучия населения;
— улучшение финансирования гигиенической науки на основе государственного заказа Минздрава РФ.
Поступила 22.10.01
с о. в. митрохин. 2оо;
УДК 614.7(470.45)
О. В. Митрохин
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ТРАНСЛОКАЛЬНОГО ЗАГРЯЗНЕНИЯ ТЕРРИТОРИЙ
Центр Госсанэпиднадзора в Волгоградской области
В настоящее время во всем мире все большую значимость приобретает проблема оценки трансграничного загрязнения |4, 14, 20, 21]. Особое внимание этому уделяют в Европе из-за высокой концентрации промышленного производства на небольшой площади территории с высокой плотностью населения [16]. Приняты конвенции о трансграничном загрязнении: "О трансграничном загрязнении воздуха на большие расстояния" (1979 г.), "По предотвращению загрязнения моря сбросами отхо-
дов и других материалов" (1972 г.), "Базельская международная конвенция о контроле за трансграничными перевозками опасных отходов и их удалением" (1989 г.), "По защите Черного моря от загрязнения" (1992 г.), "О трансграничном воздействии промышленных аварий" (1992 г.), а также другие международные конвенции и соглашения [14, 17].
По данным государственных докладов "О состоянии окружающей среды Российской Федерации", более чем в половине отдельно взятых субъ-
