CC BY
30
ШОЛУ
УДК: 616.24-002.5-036.3 МРНТИ 76.29.53
ТЫНЫС АЛУ ЖОЛДАРЫНЬЩ БЕЙСПЕЦИФИКАЛЫК; АУРУЛАРЫМЕН ЖАНАСЦАН 0КПЕ ТУБЕРКУЛЕЗШЩ АГЫМЫ (ЭДЕБИ ШОЛУ)
Ж.Б. НУРТАЗИНА, Н.С. ТЭБР1З, А.В. ЛАВРИНЕНКО, М.Т. ЦОЖАМУРАТОВ, К. СКАК
Караганды мемлекетгiк медицина университетi, Караганды, Казахстан
Information about authors/ авторлар туралы аппарат/ информация об авторах: Нуртазина Ж.Б. - докторант PhD 2-го года обучения по специальности «Медицина»,
Тэбр '!з Н.С. - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой эпидемиологии и инфекционных болезней;
Лавриненко А.В. - докторант PhD 1-го года обучения по специальности «Медицина»;
Кожамуратов М.Т. - ассистент кафедры эпидемиологии и инфекционных болезней;
Скак К. - PhD, доцент кафедры эпидемиологии и инфекционных болезней.
Citation/
библиографиялыщ сттеме/ библиографическая ссылка:
Nurtazina ZH.B., Tabriz N.S., Kozhamuratov M.T., Skak K. The course of pulmonary tuberculosis in combination with nonspecific respiratory diseases. Medical journal of West Kazakhstan 2018;60(4):29-36.
Нуртазина Ж.Б., Ta6pi3 Н.С., Лавриненко А.В., ^ожамуратов М.Т., Скак К. Тыныс алу жолдарынын бейспецификалык ауруларымен жанас^ан екпе туберкулезшщ аFымы (эдеби шолу). Батыс ^аза^стан медицина журналы 2018;60(4):29-36.
Нуртазина Ж.Б., Тэбрiз Н.С., Лавриненко А.В., ^ожамуратов М.Т., Скак К. Течение туберкулеза легких в сочетании с неспецифическими заболеваниями органов дыхания (обзор литературы). Медицинский журнал Западного Казахстана 2018;60(4):29-36.
The course of pulmonary tuberculosis in combination with nonspecific respiratory diseases
Zh.B. Nurtazina, N.S. Tabriz, M.T. Kozhamuratov, K. Skak Karaganda State Medical University, Karaganda, Kazakhstan
To achieve this goal, we conducted a search and analysis of scientific publications on the problem of tuberculosis and nonspecific diseases of the respiratory system in the countries of near and far abroad and in Kazakhstan, which were studied in studies from 2000 to 2017. All accepted for the formation of the review of the work were indexed in the databases PubMed, Web of Knowledge (Thompson Reuters), elibrary.ru, Google Academy, elibrary.kz using the following search filters «tuberculosis», «non-specific respiratory diseases», «secondary flora», «antibiotic resistance», published in English, Kazakh and Russian, as well as full versions of articles with clearly formulated and statistically proven conclusions. The criteria for excluding publications in the review were summaries of reports, newspaper publications and private messages. Were found 300 publications on the topic of tuberculosis and nonspecific diseases of the respiratory system, of which answered the main goal of our study 52 publications. When lung tuberculosis is combined with nonspecific lung diseases, the course of the tuberculosis process is significantly complicated, there is a greater symptomaticity, the prevalence of alterative and exudative changes is observed. With a parallel process, there is a worsening of the results of treatment of pulmonary tuberculosis, the percentage of cavity closure and cessation of bacilli in the sputum is reduced, and the recovery period is increased.
Keywords: tuberculosis, non-specific diseases of the respiratory system, secondary flora, antibiotic resistance.
Тыныс алу жолдарынын бейспецификалык; ауруларымен жанасцан екпе туберкулезшщ аFымы (эдеби шолу)
Ж.Б. Нуртазина, Н.С. Ts6pi3, А.В. Лавриненко, М.Т. ^ожамуратов, К. Скак
Караганды мемлекеттж медицина университета, Караганды, ^азакстан
¥сынылган эдебиет шолуында екпе туберкулезшщ екпенщ бейспецификальщ ауруларымен жанасуы жайлы непзп мэселелерi каралды, 2000 жылдан 2017 жыл аралыгындагы гылыми-зерттеу зерделенда. Электрондык PubMed, Web of Knowledge (Thompson Reuters), elibrary.ru, Google Academy, elibrary.kz, базаларында гылыми макалаларды iздеу келес кшт сездер аркылы жупзшген: «туберкулез», «екпенщ бейспецификалык аурулары», «антибиотикорезистенттшж». Еылыми макалаларды эдебиетке косу критериш ^азакстанда, ТМД елдершде, букш элемде зерттеу болды. Такырыбымызга байланысты 300 макала аныкталды, оныц iшiнде 52 макала бщдщ зерттеу ж^мысымыздыц негiзгi максатына катысты болды.
вкпе туберкулезшщ екпенщ бейспецификалык ауруларымен косарлануында туберкулездi процестщ агымы бiршама киындайды, кеп симптомдылык байкалады, альтеративтi жэне экссудативтi езгерютер басымдылыгы байкалады. ^осарлану процесi кезшде екпе туберкулезшщ ем нэтижесi нашарлауы байкалады, куыстардыц жабылу мен какырыктагы бациллабелпштжтщ токтау пайызы темендеп, сауыгу мерзiмi ^зарады.
Негiзгi сездер: туберкулез, тыныс жолдарыныц бейспецификалыц аурулары, ектштж флора, антибиотикорезистенттшж.
О
Нуртазина Ж.Б.
e-mail: zhanara_1984_kz@mail.ru
Received/ Келт TYCTi/ Поступила: 29.10.2018
Accepted/
Басылымра к,абылданды/ Принята к публикации: 14.11.2018
ISSN 1814-5620 (Print) © 2018 The Authors Published by West Kazakhstan Marat Ospanov State Medical University
Течение туберкулеза легких в сочетании с неспецифическими заболеваниями органов дыхания (обзор литературы)
Ж.Б. Нуртазина, Н.С. Ts6pÍ3, А.В. Лавриненко, М.Т. ^ожамуратов, К. Скак
Карагандинский государственный медицинский университет, Караганда, Казахстан
Для достижения поставленной цели, нами был проведен поиск и анализ научных публикаций по проблеме туберкулез и неспецифические заболевания органов дыхания в странах ближнего, дальнего зарубежья и в Казахстане, которые были изучены в исследованиях за период с 2000 по 2017 годы. Все принятые к формированию обзора работы были индексированы в базах данных PubMed, Web of Knowledge (Thompson Reuters), elibrary.ru, Google Academy, elibrary.kz с использованием следующих поисковых фильтров «туберкулез», «неспецифические заболевания органов дыхания», «вторичная флора», «антибиотикорезистентность», опубликованные на английском, казахском и русском языках. А также полные версии статей с чётко сформулированными и статистически доказанными выводами. Критериями исключения публикаций в обзор стали резюме докладов, газетные публикации и личные сообщения. Были найдены 300 публикаций по теме туберкулез и неспецифические заболевания органов дыхания, из них отвечали основной цели нашего исследования 52 публикации.
При сочетании туберкулеза легких с неспецифическими заболеваниями легких течение туберкулезного процесса значительно осложняется: наблюдается большая симптоматичность, преобладание альтеративных и экссудативных изменений. При параллельном процессе наблюдается ухудшение результатов лечения туберкулеза легких, снижается процент закрытия полостей и прекращения бацило-выделения в мокроте, увеличивается срок выздоровления. Ключевые слова: туберкулез, неспецифические заболевания органов дыхания, вторичная флора, антибиотикорезистентность.
Туберкулез ауруы бiрнеше гасырлардан берi бYкiл вдние жYзi бойынша когамдык денсаульщ сактаудыц мацызды басты мэселелершщ бiрi болып келедг ДY-ние жузшде аптасына 30000 адам туберкулез ауруынан кез ж^мады. Ка^рп кезде вдние жузшщ 2 милиард-тан астам адамы туберкулезбен инфекцияланган, олар кешн туберкулез ауруын тудырудыц непзп себепкерi болып табылады. ДД¥-ныц акпараттарына Караганда, туберкулез ауруы 2020 жылга дейiн дуние жYзiндегi 10 ауыф аурудын бiрi болып калмак, 2012 жылы элем-де 8,6 миллион адам туберкулезбен ауырып, 1,3 миллион адам туберкулезден кайтыс болган [1-3].
Элемдж аукымда антибиотикорезистенттiлiк проблемасы медицина Yшiн есiп келе жаткан кауш деп танылды. ДYниежYзiлiк денсаулык сактау Ассамблеясы 20 жылдан астам уакыт iшiнде кабылданган бiрнеше карарларда ез мYшелерiн жэне барлык халыкаралык когамдастыкты антибиотикорезистентпктщ пайда болуы мен таралуына карсы шараларды жYзеге асыруга шакырды [4].
Бактериялар — б^л тiрi жYЙелер, сондыктан олар езгермелi жэне уакыт ете келе кез келген антибакте-риалды препаратка тезiмдiлiкгi калыптастыра алады [5].
Микроорганизмдердiн резистенттiк штамм-дарынан туындаган инфекциялар нег^рлым ауыф агыммен сипатталады, наукасты жиi емдеуге жаткы-зуды талап етедi, онын стационарда болу узактыгын арттырады, резервтiк препараттарды пайдалана отырып, бiрiктiрiлген микробка карсы терапияны кол-дануды талап етедi [6].
вкпе туберкулезi тыныс жолдарыныц бейспеци-фикалык ауруларымен жэне баска туберкулез емес инфекция ауруларымен бiрiгiп кездесу жишп 7%-дан 49%-га езгерш отырады [7-9]. вкпе туберкулезi кай-таланган наукастарда тыныс жолдарыныц созылмалы бейспецификалык аурулары 17,5-63,2% жагдайы кез-деседi [10].
вкпе туберкулезiнiц екпенщ бейспецификалык ауруларымен косарлануында туберкулездi процестщ агымы бiршама киындайды, кеп симптомдылык байкалады, альтеративтi жэне экссудативтi езгерютер басымдылыгы байкалады. Косарлану процесi кезшде екпе туберкулезiнiц ем нэтижесi нашарлауы байка-лады, куыстардыц жабылу мен кадырыктагы бацилла-белгiштiктiц токтау пайызы темендеп, сауыгу мерзiмi ^зарады [11,12].
Соцгы жылдары екпе туберкулезiнiц патомор-фозымен катар косалкы ауру, ягни бронхтыц бейспе-цификалык ауруларыныц арнайы туберкулездi брон-хитке ауыскан аскынуларын да керемiз [13].
Туберкулез агымында бейспецификалык кабы-нудыц бiрiгуiмен кабаттасып аскынуы жиi жYредi, ол тек клиникалык керiнiсiн гана емес, сонымен катар тiндердiц реакцияларыныц сипаттамаларын да езгер-тедi. Егер туберкулез процеамен бейспецификалык кабыну катар журсе, онда екпе туберкулезшщ емiнiц нэтижесi темендеп, куыстардыц жабылу коэффициента азайып, емнiц жазылу уакыты узакка созылады [14]. вкпе туберкулезiне шалдыккан наукастардыц ^зак уакыт бойы антибактериалды ем (стрептомицин, рифампицин жэне т.б.) кабылдауларына карамастан,
оларда ешншшк инфекция жш дамиды, этиология-лык жш себепкер1 сол дэршерге тез1мд1 ШПМ (шарт-ты патогенд1 микробтар) болып табылады [15].
Соцгы уакыттарда екпе туберкулезшщ 60-65%-га жуык наукастары ЭСБА-мен (екпенщ созылмалы бейспецификалык аурулары) шалдыгып ауырады [16,17].
вкпе туберкулез! аурулары кезвде мына вСБА-лары кездеседг Созылмалы бронхиттер, оньщ imrn-де обструктивп бронхит, бронх дем1кпес1, бронхоэк-таздар, екпе абсцеса жэне екпе эмфиземасы. вСБА туберкулезге дешн жэне екшшшк, ягни туберкулез фонында дамиды. Б1ршшюшде туберкулез вСБА фонында, ал екшшшкте кер1сшше вСБА туберкулез фонында дамиды [18]. Б^л аурулардыц шшде жш кездесет жэне непзп ауруларыныц б1р1 болып, СОБ (созылмалы обструктивп бронхит) болып табылады. вкпе туберкулезшщ клиникалык тYрлерiнiн Yшiнде ошакты туберкулезде (52,7%), инфильтративп тур1нде (56,6%), шашыранды туберкулезде (88,2%), фиброз-ды-каверналы туберкулезде (76,9%) кездесед1 [19].
вкпе туберкулезшщ косалкы ауруларыныц ш1нде аскорыту жYЙесi ауруларынан кешнп жш кездесетш ауру екпенш созылмалы обстуктивп ауруы болып табылады. Б^л аурулардыц косарлануы наукастыц ем1р сапасын темендетш, болжамдык керсетшшш темен-детед1. Оныц непзп б1р себепкер1 болып тыныс алу жолдарындагы екшшшк инфекцияныц патогенд1 коз-дыргыштарыныц эсер1 болып табылады. вкпе тубер-кулез1ндеп екшшшк инфекция коздыргыштарыныц мацыздылыгы ертеден келе жаткан зерттеушшердщ кызыгушылыгы болып келед1. Ол кездерде непзшен екшшшк микрофлоралардыц патогендшгше жэне вируленттшгше CYЙене отырып зерттеулер жYргiзiп келген [20]. Кржайын организм1 мен онда болатын микроорганизмдер (микроэкологиялык дисбаланс) арасындагы тепе-тецдш б:рылысынан шартты-пато-генд1 микробтар адам агзасына патогенд1 эсерш беру1 мYмкiндiгi бар екендтбупнп кунге дешн дэлелден-ген [21].
вСБА-мен жYретiц екпе туберкулез1 нау-кастарыныц клиникалык агымыныц колайлыгы темендеу болады. Б^л наукастарды д^рыс жYргiзу тактикасы, бэршен б^рын какырык анализш туберкулезден баска микрофлораларды зерттеп, олардыц антибиотиктерге тез1мдшктерш аныктау керек жэне сырткы тыныс кызметщ зерттеу кажет [22].
ЭртYрлi аурулармен тыныс жолдарыныц инфекция дамуы кез1нде немесе керюшше туберкулездщ баска тыныс жолдарыныц инфекция ауруларымен косарланган жагдайда ауру агымы ауыр етед1, ягни б1р жагынан туберкулездщ созылмалы жайылмалы тYрлерi туындаса, келес жагынан косымша аурулардыц агымыныц ауыр ету1 байкалады. Тыныс алу жолдарыныц туберкулез1мен вСБА-ныц косарлануы паталогиялык процестщ белсендтн колдап, репара-цияны баяулатады, туберкулез агымын аскындырып жэне аурудыц сэтаз ем нэтижесше экелш согады [23-
25].
вСБА-мен косарланган туберкулез наукастарында патологиялык процесс ауыр турде етед1. Онда ыдырау куыстарыныц жш пайда болуымен, какырыкта бактерия белшу1мен, баяу динамикамен жэне аскынудыц болуымен жYредi [26].
Тыныс жолдарыныц бейспецификалык аурулары екпе туберкулезшщ алдында жэне фоны кезшде журед1. Аурудыц клиникалык кершютер1 интокси-кациямен, кеуделш белгшермен, физикалык зерттеу белгшер1мен жэне обьективп керш1стермен журед1. Непзп аурулары бронхиттер, пневмониялар, эмфизема жэне бронхоэктаз аурулары болып табылады. Б^л аурулардыц какырык анализдервде патогенд1 микрофлораларды аныктауга болады. ФБС зертте-уш екпе туберкулез! наукастарына жYргiзген кезде эндобронхиттерд1 аныктауга болады. Б^л ауруларга туберкулезге карсы дэршермен катар кец спектрл ан-тибиотиктерд1 колдануга болады. Осы ем нэтижесшде бронхтардыц бейспецификалык кабынудыц жылдам сауыгуын керуге болады [27].
Адам агзасында калыпты жагдайда жYЗдеген ми-кроорганизмдер тYрлерi кездесед1. Олардыц шшде бактериялар басым болып келед1. Вирустар мен ка-рапайымдылар турлер1 аз мелшерде кездесед1. Адам агзасыныц 1 жасушасына шамамен 10 микроорганиз-мнен сэйкес келед1 [28].
Жогаргы тыныс алу жолдары жогары микроб-тык жуктемеге ие болып келед1, себеб1, олардыц шырышты кабаты коршаган ортаныц эртYрлi фак-торларына, мысалы бегде заттыц енуше, оныц гшш-де т1р1 организмдерге б1ршш1 карсы т^ра алады. Осы жагдайда калыпты микрофлоралар "иммунитет коло-низациясын" тYзей отырып, агзаны патогенд1 микро-организмдерден коргай алады. Олар бактериялар мен баска да коздыргыштардыц тер1 мен шырышты кабат-тардыц беткешне бешнуше карсы т^рып, олардыц тер1 жэне шырышты кабаттыц шше енуше бегет жасайды [29].
Калыпты жагдайда адамда теменп тыныс жол-дары (кемей, трахея, бронхтар, бронхиолалар жэне альвеолалар) таза стирильд1 болып келед1, ал жогары тыныс жолдарында микробиоценоз болады, онда стрептококктар, нейссериялар, споротYзбейтiн обли-гатты-аэробты бактериялар жэне баска аллохтонды микроорганизмдер тYзiледi. Жогаргы жэне теменп тыныс жолдарындагы эртурл1 эсерлердщ, ягни ме-ханикалык, аспирация кез1нде, трахея интубациясы, назогастральды зондты салу кезшде жэне т.б. меди-циналык тексерулерд1 жYргiзген кезвде микрофлора к¥рамы езгерш отырады. Микрофлораларды зерттеу ушш непзп эд1с какырыкты пен бронхты-альвеоляр-
жуындыны микробиологиялык зерттеу эд1с1 болып табылады [30].
вкпе туберкулез1мен ау^1ратын 30-40% наукастардыц какырыктарында патогенд1 бей-спецификалык микрофлора аныкталады, ал егер туберкулез созылмалы обструктивп бронхитпен
косарланса, бронх секреттершде бейспецификалык флорага зерттеушщ он всш шыгу жиiлiгi 90%-дан асып кетедi. Экие туберкулезiмен ауыратын наукастарда жэне твменгi тыныс алу жолдарынын инфекциялык ауруларында, онын iшiнде ауруханадан тыс пневмония, ауруханашшк пневмония, вкиенiн созылмалы обструкгивгi ауруынын эртурт гYрлерi дамиды. Ауруханадан тыс пневмониянын вкпе туберкулезiмен ауыратын наукастарымен бiрге жYPуi, ягни созылмалы алкоголизм, вкпенщ созылмалы обструкгивтi ауруы жэне АИВ инфекциясы секiлдi косалкы ауруларымен жш дамиды. М^ндай жагдайда пневмониянын жш коздыргыштары S.pneumoniae, H.influenzae, M.Catarralis, ал сирегiрек-анаэробтар жэне грамм терю бактериялары болып табылады. Ауруханаiшiлiк пневмониянын коздыргыштарынын iшiнде ен жиi кездесетш Ps.aeruginosa, S.aureus, кейiн энтеробактерия туыстастыгынын коздыргыштары кездеседi. Ауруханаiшiлiк пневмониянын 20-30% жагдайында анаэробты бактериялар бвлiнедi, ал 5-10% жагдайда S.pneumoniae, H.influenzae, Chlamydia жэне тагы баска да микроорганизмдер аныкталады [31,32].
Экпе туберкулезi жэне туберкулезшен кейiнгi ЭСБА-нын дамуына ерекше орын алатын тYрi бейспе-цификалык эндобронхит болып келедi, олар алгашкы-да параспецификалды, перифокальды кабынумен жYредi. Кейбiр наукастарда S.pneumoniae сиякты бак-териальды инфекциянын кабаттасуымен жYредi.
Сонымен катар ШПМ-лар St. aureus, Str. haemoliticus, Str. pyogenes жэне олардын ассоция-цияларынын рвлiн жокка шыгаруга болмайды, ягни олар екiншiлiк ЭСБА-га тэн болып келедi. Экпе ту-беркулезiнде екiншiлiк инфекция жYрген кезде, се-зiмталдылыктарын ескере отырып кен спектрлi ан-тибактериальды дэрiлердi колданады, сонымен катар эндоскопиялык тазалауды жэне аэрозоль-емш журп-зедi [33].
Экпе туберкулезi наукастарынын квбiнiн какырык анализiнде, ягни 86,9%-да екiншiлiк инфекциянын бактериалды флоралары аныкталады, онын 1/3 Yлесi твменгi тыныс алу жолдарынан бвлшген негiзгi иатогендi флоралары болып табылады. Клиникалык кврiнiстерi бойынша бейспецификалык процестердщ себеикерi жэй (обструктивсiз) бронхит жэне обструктивп бронхит болып табылады. Патогендi микрофлоралар квбiне вкпе туберкулезiнiн деструктивп тYрлерiнде жэне дэрiге твзiмдi тYрлерiнде жиi кездеседi. Экпе туберкулезi наукастарында жиi кездесетiн иатогендi микрофлоралар пневмококктар (30,8%), энтериобактериялар т^кымдастары (22,5%), грам-терк ферментгелмейтiн бактериялар (18,3%) болып табылды. Сонымен катар иатогендi микрофлора бвлетш вкпе губеркулезi наукастарынын 58,3%-да жYректiн диффузды миокардитi байкалады [34].
Экпе туберкулезi наукастарынын твменгi тыныс жолдарындагы екiншiлiк инфекциянын грамтерiс ШПМ-ын зертеу ж^мыстарын Л.В. Ивушкинанын, С.Д. Митрохиннщ жэне Ю.А. Мироновтардын 12
ай жYргiзiлген енбектерiнен квруге болады. Онда какырык жэне бронх жуындыларымен микробиоло-гиялык зерттеулер жYргiзiлген. Ондагы зерттеу нэти-желерiне CYЙенсек, ШПМ-тар к¥рамын энтеробакте-риялар, псевдомонадтар, ацинетобактериялар к¥рады [35].
Шипажайда емделiи жаткан вкпе туберкулезше белсендiлiгi кYмэндi 86 наукастын какырыктарын екiншiлiк микрофлораларга зерттеу жYргiзгенде патогендi микрофлоралар 50% к¥рады, патоген-аз микрофлоралар 14% к¥рады, ол наукастардын жартысынан квбiнде бронхты взгерiстер байкалган, онын iшiнде жартысы катаралды жэне iрiндi бронхты взгерiстер болган [36].
Туберкулез ауруынын емшщ тагы бiр кажетгi ^станымы - екiншiлiк инфекцияны ерте басу, ягни ол интоксикацияны, организмнiн иммунды жэне антими-кробты ресурстарынын твмендеуiн колдайды. Ешн-шшк инфекция туберкулезбен косарланган жагдайда емнщ нэтижесi нашарлап, куыстардын жабылу жэне какырык анализiнiн абациллирлену пайызы твмен-дейдi, жэне де сауыгу уакыты узарады [37-39].
Дэрiлерге твзiмдiлiгi бар ТМБ-сын бвлетiн вкпе туберкулезi наукастарын дэрiге сезiмтал-дылыгы сакталган ТМБ-сын бвлетщ наукастармен салыстырганда спецификалы жэне бейспецификалы бронх взгерiстерiнде ауыр тYрлерi байкалады. Б^л наукастарга, ягни дэршерге твзiмдiлiгi бар ТМБ-сын бвлетiн вкпе туберкулезi наукастарына иммунокор-ректор лейкинферонды комилекстi ем ретiнде жер-гшкп бронхтарга колданганда лейкинферонды кол-данбаган наукастармен салыстырганда орта есеппен жазылу уакыты 0,5±0,2 айга кыскарады [40].
Экпе туберкулезiндегi екiншiлiк инфекциясы бар наукастарды квп жагдайларда антибактериальды ем эмпиризмдi тYPде тагайындайды. Mycobacterium tuberculosis баска микробтарды аныктау Yшiн какырыктын бактериологилык анализiн жэне бронх секретгерiн зерттеу еск1 фтизиатрия тэжiрибесiнде 10% жагдайдан асырмай орындайды, эсiресе ол жаг-дайы ауыр наукастарда жш жYргiзiледi [35].
Тыныс жолдарымен шалдыккан туберкулез наукастарын емдеу барысында туберкулезге карсы дэрiлермен катар кен спектрлi антибактериальды дэрiлер де колданылады. Оларды колдану косалкы аурулардын болуымен байланысты жэне микобактерияны, сонымен катар бейспецификалык флораларды басу максатында взектi болып келедi. Лабораториялык зерттеулерге карамастан Mycobacterium tuberculosis бета-лактамаз продукциясына эсерi бойынша амоксициллин/ клавуланаттын жогары антибактериальды белсендiлiгi аныкталган жок [41]. ОАР-да ашык рандомизирлi зерттеу жYргiзiлген, б^рын бактериоцидтi белсендшп бар, б^л ТМБ катынасымен комбинацияланган тYPде алынган бакылау тобынан айырмашылыгы болган емес [42].
Казiргi уакытта микроорганизмдердiн антибакте-
риальды препараттарга тез1мдшпнщ дамуы кепте-ген себептершщ эртYрлiлiгi екендш белгш, соныц шщде ец мацыздысы препараттарды д^рыс емес ка-былдау/тагайындау болып табылады, ол аталган жаг-дайларга мыналарды жаткызуга болады: антибакте-риальды дэршерд1 непзаз тагайындау; амбулаторлык тэж1рбиеде ец жш таралган кателжтердщ б1р1 болып табылатын вирусты инфекциялар кезшдеп антибак-териальды препараттарды тагайындауы; антибак-териальды препаратты тандау кезвдеп кателштер, ягни дэршердщ тшмдшп клиникалык зерттеулерде дэлелденгендшн непзге ала отырып антибиотики препараттардыц антимикробтык белсендшк спектрш, коздыргыштыц антибиотикке тез1мдшпнщ аймактык децгешн тацдау керек; антибактериальды препараттардыц мелшерлш тэртбш тацдау кезшдеп кателж-тер; антибиотиктерд1к¥рамдастырып тацдау кезшдеп кателштер - кептеген инфекцияларды емдеу моноте-рапиямен жYргiзiледi; антибактериальды терапияныц узактыгына байланысты кателшгер [43].
Антибиотикорезистенттшктщ дамуы элеуметпк мэселелердщ, ягни антибактериальды препараттардыц рецептаз сатылуы жэне ездтнен ем алуы болып табылады. 20 гасырдыц соцынан бастап фармацевти-калык нарыкта ек1 немесе одан кеп дэршерд1 Yйлестi-ру бойынша жумыстары кебешп келе жатыр, б1рак кеп жагдайда олардыц ем нэтижелер1 тшмс1з болып келед1. Мысалга алсак, ципрофлаксацин мен метрони-дазолдыц немесе офлоксацин мен орнидазолдыц y^ леспрулер1нде емнщ тшмдшпн жогарылатпайды, ке-р1сшше, микроорганизмдердщ тез1мдшпнщ дамуына себепш1 болады. М^нда дэршердщ б1ртп, эр дэршщ жеке эсер етушщ салдарынан жинактык эсер ету спек-тршщ кецеюш кYтуден гер1, уйлеспршген антибактериальды дэршердщ эсер ету спектршщ тарылуымен тYсiндiредi. Б^дан баска, ягни уйлеспршген антибактериальды дэршер антибактериальды ем бойынша ешб1р халыкаралык стандарттарга енпзшмеген [44].
Тыныс алу жолдарыныц бактериалды инфекция-лары ересек адамдардыц арасында уакытша ж^мыска кабшеттшгшщ темендеуше экелш согатын жш себептершщ б1р1 болып табылады, ал инфекциялы ауру шш1 жастагы балалар мен егде жастагы наукастардыц ел1м-жтмнщ жогарылауына алып келед1. Бактериалды респираторлы инфекцияларда этиотропты емнщ жалгыз колжет1мд1 тYрi репнде антибактериалды дэршк заттар болып саналады, олар инфекциялы жаг-дайды басуга, аскынулар мен сэтаз емд1 алдын алуга, наукас жагдайыныц тез жаксаруына сепппн типзед1 [45].
Антибактериялды емд1 журпзу барысында тш-ст1 тэртштеп дэршк затты тацдау мен оныц мелше-рлеу тэрт1б1 мацызды жэне езекп болып табылады. Антибактериалдык дэршк заттарды тагайындауда тацдаудыц ек1 непзп т^жырымдамасы бар, олар эм-пириялык жэне этиотропты тYрлерi болып табылады. Эмпириялык тYрiнде клиникалык диагноз койылган сэттен бастап антибактериалды терапияны журпзуд1
бастау карастырылады. Этиотропты емд1 тагайындау тек клиникалык материалды зерттеуге ж1берш, оныц коздыргышын идентификациялап, антибиотиктерге сез1мталдылыгын аныктаганнан кешн гана журпзуд1 кажет етед1. Материалды жинаган уакыттан бастап, зерттеу корытындысын алганга дешнп уакыт кем де-генде 72 сагат екенш ескере кететш болсак, тэж1рибе-л1к дэрйердщ инфекцияны емдеуд1 этиотропты тера-пиядан бастауы еш мумк1н емес екендтн байкаймыз, сондыктан амбулаторлы инфекцияларды емдеуде ан-тибиотиктер эмпирикалык жолмен тагайындалады [44,45].
Коздыргыштардыц толык эрадикациясы (жойылуы) антибактериальды емнщ сэттшп Yшiн колайлы жагдайы болып табылады. Егер ем патоген-д микроорганизмдерд1 толык жоюмен аякталмаса, штаммдардыц колданылган препараттарга «селекци-ясы» тез1мдшп, ягни антибиотикке тез1мдшп дамиды [46].
Антибиотиктердщ кец колжепмдшп (рецепаз босатылуы кезшде), вирусты инфекциялар кезшде «профилактикалык» турвде тагайындалуы, дэрш мелшерлеу немесе емнщ узактыгы, антибиотиктерд1 д^рыс тацдамауы, сондай-ак наукастардыц дэршердщ ^сыныстарын д^рыс орындамауы антибиотикке тез1м-д микроорганизмдер штаммдарыныц пайда болуына жэне олардыц таралуына экелш согады. Б^л айтылган мэселелердщ барлыгы каз1рп тацда бYкiл элемдж ел-дердщ жаhандык мэселе болып келед1 [47,48].
Антибиотикке тез1мдшк мэселес алгаш антибиотиктердщ синтез1мен б1р уакытта ю жузшде пайда болтан, б1рак соцгы б1рнеше он жылдыкта ол кауш, кец аумакты алып келед1. 1980 жылдардан бастап, ягни антибиотикке тез1мд1 штаммдардыц саныныц теракты есу1 байкалады (ауруханалык, сондай-ак ауруханалык емес инфекция), сонымен катар онымен б1рге катарла-са жаца антибактериальды препараттардыц шыгарылу каркыны да айтарлыктай баяулаганы пркелген [49].
1940-1970 жылдары фармацевтикалык нарыкка осы кYнге дешн тшмд1 болып саналатын >10 жаца антибиотиктер кластары (пенициллиндер, аминогли-козидтер, тетрациклиндер, макролидтер, хинолондар, гликопептидтер, рифампициндер, нитроимидазол туындылары жэне тагы баскалар) шыгарылды. Осы-дан кей1н 40 ж^1лга жуык айкын ток^1рау к¥былысы орын алды, ягни жург1з1лген зерттеулерге карамастан, клиникалык тэжрибеге б1рде-б1р жаца антибиотик-тер класы кел1п тYCпедi. Тек XXI гасырда б^л салада б1ршама алга басу айкындала бастады, ягни непзш-де ерекше арнайы инфекцияларды емдеуге арналган б1рл1-жарым антибиотиктер класы (глицилциклиндер, липопептидтер, оксазолидинондар) жасалынды [50].
Каз1рп тацда ауруханадан тыс жэне назоко-миальды инфекциялардыц козд^1ргыштарыныц антибактериальды препараттарга тез1мдшп туралы мэселе галамдык сипатка ие болып келед1. Б^л с^рактыц шеш1м1н табу Yшiн микробиолог мамандар, зерт-теуш1-клиницисттер жэне де денсаулык сактау са-
ласы ^йымыныц мамандары да ез куштерш салып келедi.КYнделiктi клиникалык тэжiрибедегi дэртер, rimi барлык мамандыктагы дэрiгерлер микроорга-низмдердiн полирезистенттi штаммдарымен жYретiн инфекциялы-кабынулык ауруларды емдеген кезде жэне жалпыга ортак емдеу мен диагностиканын стан-дарттарына сэйкес дэстYрлi емдеу схемаларын кол-дануымен жYргiзген кезде кептеген киындыктармен кездеседi [51,52].
Теменгi тыныс жолдарынын бейспецификалык инфекцияларынын этиологиясын аныктау Yшiн же-текшi рольдi микробиологиялык диагностикалык эдiсi аткарады, ол коздыргыш тYрiн емес онын анти-биотиктерге сезiмталдылыктарын аныктайды. Сон-
дыктан казiргi фтизиатриянын езектi мэселелерiнiн бiрi болып екпе туберкулезi наукастарынын теменгi тыныс жолдарынын екшшшк инфекциясынын казiргi диагностикасы мен аскынуларга багытталган емi болып табылады [35].
Сонымен, сонгы жылдаргы мэлiметтер бойынша ТМД жэне Кдзакстандагы екпе туберкулезi кезiндегi екшшшк инфекция коздыргыштары туралы енбектер-дщ аз екендiгiн керемiз. Кебiне ем кен спектрлi анти-бактериальды дэршердщ тагайындалуымен, ягни ем эмпиризмдi тYPде жYрiп келедi. Б^л жагдайлар сощы жылдардагы екпе туберкулезшщ елiмiнiн непзп се-бептерiнiн бiрi болып келедi жэне езектi мэселелердiн бiрi болып кала бермек.
Эдебиеттер тШм1:
1. European commission. WORLD TUBERCULOSIS DAY 2015: Together we must address the social inequalities that allow Tuberculosis to spread. Statement -24 march 2015.
2. National action plan for combating multidrug-resistant tuberculosis. The White House. Washington. December, 2015;3-4.
3. World Health Organization. Global tuberculosis report. Geneva, Switzerland 2015;1-2.
4. Якимова Ю.Н. Клинико-фармакологический анализ рынка антибиотиков для системного применения и перспективы его развития. Кандидатская диссертация, 2017.
5. Vanessa M. D'Costa, Christine E. King, Lindsay Kalan, Mariya Morar, Wilson W. L. Sung, et. al. Antibiotic resistance is ancient. Nature. 2011;477:457-461;
6. Данилов А.И., Жаркова Л.П. Антибиотикорезистентность: аргументы и факты. Клиническая фармакология и терапия 2017;26(5):6-9.
7. Жук Н.А. Причины неэффективного лечения больных туберкулезом. Проблема туберкулеза 2003;4:34-39.
8. Карачунский М.А., Уварова Т.Е. Эффективность интенсивного этапа химиотерапии туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста. Проблема туберкулеза 2004;3:19-20.
9. Чуканов В.И., Каминская Г.О., Ливчане Э. Частота и характер побочных реакций при лечении больных туберкулёзом лёгких противотуберкулёзными препаратами резервного ряда. Проблема туберкулеза 2004;10:6-10.
10. Мишин В.Ю., Жестовских С.Н. Рецидивы туберкулеза органов дыхания. Пробл. туб. 2004;4:11-13.
11. Макиева В.Г., Мишин В.Ю, Селина Л.Г., Кузьмин А.Н. Эффективность лечения остро прогрессирующего туберкулеза легких, осложненного неспецифической бронхолегочной инфекцией. Материалы юбилейной сессии 80-летие Центрального НИИ туберкулеза. 75 лет со дня рождения академика РАМН Хоменко А.Г. Издательство «Медицина и жизнь», Москва 2001; 83-85.
12. Мишин В.Ю., Завражнов С.П. Эффективность химиотерапии у больных туберкулезом легких с сопутствующей неспецифической бронхолегочной инфекцией. Пульмонология Приложение. 15 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме. Рез. 2005;767:208.
13. Исмаилов Ш.Ш. Диагностика туберкулеза крупных бронхов при различных вариантах бронхоскопий. Пробл. туберкулеза 1997;3:56-59.
14. Ерохин В.В., Земскова З.С. Современные представления о туберкулезном воспалении. Пробл. туб. М. 2003;3:11-21.
15. Ивушкина Л.В., Митрохин С.Д., Миронов А.Ю., Мороз А.М. Патогены нижних дыхательных путей у больных туберкулезом легких. Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье» 2006;2:25-33.
16. Шмелев Е.И. Бронхообструктивный синдром и его коррекция у больных туберкулезом легких. Consilium Medicum. 2004;6(4):254 -256.
17. Чучалин А.Г. и др. Респираторная медицина: в 2 т.: Руководство. М., 2007;1:651.
Spisok literatury:
1. European commission. WORLD TUBERCULOSIS DAY 2015: Together we must address the social inequalities that allow Tuberculosis to spread. Statement -24 march 2015.
2. National action plan for combating multidrug-resistant tuberculosis. The White House. Washington. December, 2015;3-4.
3. World Health Organization. Global tuberculosis report. Geneva, Switzerland 2015;1-2.
4. YAkimova YU.N. Kliniko-farmakologicheskij analiz rynka antibiotikov dlya sistemnogo primeneniya i perspektivy ego razvitiya. Kandidatskaya dissertaciya, 2017.
5. Vanessa M. D'Costa, Christine E. King, Lindsay Kalan, Mariya Morar, Wilson W. L. Sung, et. al. Antibiotic resistance is ancient. Nature. 2011;477:457-461;
6. Danilov A.I., ZHarkova L.P. Antibiotikorezistentnost': argumenty i fakty. Klinicheskaya farmakologiya i terapiya 2017;26(5):6-9.
7. ZHuk N.A. Prichiny neehffektivnogo lecheniya bol'nyh tuberkulezom. Problema tuberkuleza 2003;4:34-39.
8. Karachunskij M.A., Uvarova T.E. EHffektivnost' intensivnogo ehtapa himioterapii tuberkuleza u lic pozhilogo i starcheskogo vozrasta. Problema tuberkuleza 2004;3:19-20.
9. CHukanov V.I., Kaminskaya G.O., Livchane EH. CHastota i harakter pobochnyh reakcij pri lechenii bol'nyh tuberkulyozom lyogkih protivotuberkulyoznymi preparatami rezervnogo ryada. Problema tuberkuleza 2004;10:6-10.
10. Mishin V.YU., ZHestovskih S.N. Recidivy tuberkuleza organov dyhaniya. Probl. tub. 2004;4:11-13.
11. Makieva V.G., Mishin V.YU, Selina L.G., Kuz'min A.N. EHffektivnost' lecheniya ostro progressiruyushchego tuberkuleza legkih, oslozhnennogo nespecificheskoj bronholegochnoj infekciej. Materialy yubilejnoj sessii 80-letie Central'nogo NII tuberkuleza. 75 let so dnya rozhdeniya akademika RAMN Homenko A.G. Izdatel'stvo «Medicina i zhizn'», Moskva 2001; 83-85.
12. Mishin V.YU., Zavrazhnov S.P. EHffektivnost' himioterapii u bol'nyh tuberkulezom legkih s soputstvuyushchej nespecificheskoj bronholegochnoj infekciej. Pul'monologiya Prilozhenie. 15 Nacional'nyj kongress po boleznyam organov dyhaniya: Sbornik rezyume. Rez. 2005;767:208.
13. Ismailov SH.SH. Diagnostika tuberkuleza krupnyh bronhov pri razlichnyh variantah bronhoskopij. Probl. tuberkuleza 1997;3:56-59.
14. Erohin V.V., Zemskova Z.S. Sovremennye predstavleniya o tuberkuleznom vospalenii. Probl. tub. M. 2003;3:11-21.
15. Ivushkina L.V., Mitrohin S.D., Mironov A.YU., Moroz A.M. Patogeny nizhnih dyhatel'nyh putej u bol'nyh tuberkulezom legkih. Kurskij nauchno-prakticheskij vestnik «CHelovek i ego zdorov'e» 2006;2:25-33.
16. SHmelev E.I. Bronhoobstruktivnyj sindrom i ego korrekciya u bol'nyh tuberkulezom legkih. Consilium Medicum. 2004;6(4):254 -256.
17. CHuchalin A.G. i dr. Respiratornaya medicina: v 2 t.: Rukovodstvo. M., 2007;1:651.
18. Koshechkin V.A., Ivanova Z.A. Tuberkulez: Uchebnoe posobie. M.:
18. Кошечкин B.A., Иванова 3.A. Туберкулез: Учебное пособие. M.: ГЭOТAР Mедиа 2007;304.
19. Cтенанищева Л.A., Игнатова Г.Л., ^колаева E.B. Оныт применения Беродуала-H нри хронической обструктивной болезни легких у рабочих на промышленном предприятии. Пульмонология 2005;1:103-106.
20. Aрямкина О.Л., Cавоненкова Л.К, Cазонов Д.Л., Джангарова E.B. Хронические неснецифические заболевания внутренних органов при туберкулезе легких. Клиническая медицина 2009;6:60-63.
21. Mитрохин C.Д. Дисбактериоз современные представления. Диагностика. Bозможности лечения. Aнтибиотики и химиотерапия. M., 2004;7:22-33.
22. Багишева H.B., Батищева Т.Л., Hеганова H.A., Шганова Ю.A. Отдельные аспекты проблемы ведения пациентов с туберкулезом легких в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких. Bестник молодого ученого. Cтавроноль, 2014;3-4:45-49.
23. Mишин B.Ю. Лечение больных туберкулезём легких: учебно-методическое пособие для врачей. M.: MrMCy, 2006;120.
24. Cтенанян Э.C., Комиссарова О.Г. Успешно применение тиотро-ниума нри бронхиальной обструкции, рефрактрной к короткодействующим бронходилитаторов, у пациентов с туберкулезом легких и ХОБЛ. Пульмонология 2006;5:34-35.
25. Отепанян Э.С Шрушение бронхиальной проходимости у больных туберкулёзом легких. Туберкулёз и болезни легких 2013;4:6-11.
26. Шмелев E.R Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевание. Пульмонология 2007;2:5-9.
27. Ракишева A.C., Цогт Г. Фтизиатрия: учебник. Длматы 2014;419.
28. Baron E.J. (ed.) (n.d./2002). Medical Microbiology: Fourth Edition, 1994. [WWW document]. URL http://gsbs.utmb.edu/microbook/ toc.htm (1 листопада 2002).
29. Рязанцев C.B., Хмельницкая H.M., Тырнова E.B. Роль слизистой оболочки в защите ЛОР органов от потенциально патогенных для организма антигенных факторов. Bестник отоларингологии. - 2001. - № 6. - C. 7-15.
30. Cвирская Л^., Креймер B^., Bасина TA. и др. Раняя бронхо-фиброскопия и состав микробной флоры бронхоальвеолярного смыва у пострадавших с сочетанной травмой в период лечения в отделениях реанимации. Aнестезиология и реаниматология. M., 2008;4:41-45.
31. H.E.Чернеховская и др. Туберкулез трахеи и бронхов: учебное пособие. Mосква, 2005;26.
32. Mишин B^. и др.. Фтизиопульмонология: учебникдля вузов M.: ГЭOТAР-Mедиа, 2007;504.
33. Король О.И., Лозовская M3., Пак Ф.П. Фтизиатрия: справочник. M. 2010;270.
34. Завражнов C.П. Особенности гемодинамики, течение и эффективность лечение туберкулёза легких с сопутствующей вторичной инфекцией. Aвтореф. дисс. на соискание ученой степени док. мед. наук. Mосква 2004;188.
35. Ивушкина ЛЗ., Mитрохин СД., Mиронов A.Ю. Грамотри-цательная условно-натогенная микрофлора-этиологический агенты вторичной инфекции у больных туберкулезом легких. Arn^TOTOm и химиотерапия 2006;1:11-13.
36. Eркенова TC., Даутова Х^., Жолымбекова C.M. и др. Лечение больных туберкулезом в санаторных условиях. Mедицина. Длматы. 2014;10:91-92.
37. Гизатуллина Э.Д. Изучение неснецифической микрофлоры у больных туберкулезом органов дыхания и пути оптимизации воздействия на нее во фтизиатрической практике. Aвтореф. дис. канд. мед. наук. M. 2006;157.
38. Овсянкина E.C., Губкина M^., Кобулашвили MX., Панова ЛЗ. Химиотерапия туберкулеза у детей и подростков: проблемы и нути решения. Проблемы туберкулеза 2006;8:26-29.
39. Cидоренко C.B. Швые возможности и области применения фторхинолонов, проблемы резистентности. Arn^roram и химиотерапия 2003;48(3/1):12-15.
40. Габараев A.C. Роль патологии трахеобронхиального дерева в эффективности лечения больных туберкулезом легких, вызванным лекарственно-устойчивыми штаммами микобактерий туберкулеза. Aвтореф. дис. канд. мед.наук. M.; 2007;191.
41. Flores A.R., Parsons L.M., Pavelka M.S. Jr. Characterization of novel Mycobacterium tuberculosis and Mycobacterium smegmatis mutants hypersuscep-tible to beta-lactam antibiotics. J. Bacteriol. 2005;187(6):1892-1900.
GEHOTAR Media 2007;304.
19. Stepanishcheva L.A., Ignatova G.L., Nikolaeva E.V. Opyt primeneniya Beroduala-N pri hronicheskoj obstruktivnoj bolezni legkih u rabochih na promyshlennom predpriyatii. Pul'monologiya 2005;1:103-106.
20. Aryamkina O.L., Savonenkova L.N., Sazonov D.L., Dzhangarova E.V. Hronicheskie nespecificheskie zabolevaniya vnutrennih organov pri tuberkuleze legkih. Klinicheskaya medicina 2009;6:60-63.
21. Mitrohin S.D. Disbakterioz sovremennye predstavleniya. Diagnostika. Vozmozhnosti lecheniya. Antibiotiki i himioterapiya. M., 2004;7:22-33.
22. Bagisheva N.V., Batishcheva T.L., Neganova N.A., Neganova YU.A. Otdel'nye aspekty problemy vedeniya pacientov s tuberkulezom legkih v sochetanii s hronicheskoj obstruktivnoj bolezn'yu legkih. Vestnik molodogo uchenogo. Stavropol', 2014;3-4:45-49.
23. Mishin V.YU. Lechenie bol'nyh tuberkulezyom legkih: uchebno-metodicheskoe posobie dlya vrachej. M.: MGMSU, 2006;120.
24. Stepanyan EH.S., Komissarova O.G. Uspeshno primenenie tiotropiuma pri bronhial'noj obstrukcii, refraktrnoj k korotkodejstvuyushchim bronhodilitatorov, u pacientov s tuberkulezom legkih i HOBL. Pul'monologiya 2006;5:34-35.
25. Stepanyan EH.S. Narushenie bronhial'noj prohodimosti u bol'nyh tuberkulyozom legkih. Tuberkulyoz i bolezni legkih 2013;4:6-11.
26. SHmelev E.I. Hronicheskaya obstruktivnaya bolezn' legkih i soputstvuyushchie zabolevanie. Pul'monologiya 2007;2:5-9.
27. Rakisheva A.S., Cogt G. Ftiziatriya: uchebnik. Almaty 2014;419.
28. Baron E.J. (ed.) (n.d./2002). Medical Microbiology: Fourth Edition, 1994. [WWW document]. URL http://gsbs.utmb.edu/microbook/ toc.htm (1 листопада 2002).
29. Ryazancev S.V., Hmel'nickaya N.M., Tyrnova E.V. Rol' slizistoj obolochki v zashchite LOR organov ot potencial'no patogennyh dlya organizma antigennyh faktorov. Vestnik otolaringologii. - 2001. - № 6. - S. 7-15.
30. Svirskaya L.M., Krejmer V.D., Vasina T.A. i dr. Ranyaya bronhofibroskopiya i sostav mikrobnoj flory bronhoal'veolyarnogo smyva u postradavshih s sochetannoj travmoj v period lecheniya v otdeleniyah reanimacii. Anesteziologiya i reanimatologiya. M., 2008;4:41-45.
31. N.E.CHernekhovskaya i dr. Tuberkulez trahei i bronhov: uchebnoe posobie. Moskva, 2005;26.
32. Mishin V.YU. i dr.. Ftiziopul'monologiya: uchebnikdlya vuzov M.: GEHOTAR-Media, 2007;504.
33. Korol' O.I., Lozovskaya M.EH., Pak F.P. Ftiziatriya: spravochnik. M. 2010;270.
34. Zavrazhnov S.P. Osobennosti gemodinamiki, techenie i ehffektivnost' lechenie tuberkulyoza legkih s soputstvuyushchej vtorichnoj infekciej. Avtoref. diss. na soiskanie uchenoj stepeni dok. med. nauk. Moskva 2004;188.
35. Ivushkina L.V., Mitrohin S.D., Mironov A.YU. Gramotricatel'naya uslovno-patogennaya mikroflora-ehtiologicheskij agenty vtorichnoj infekcii u bol'nyh tuberkulezom legkih. Antibiotiki i himioterapiya 2006;1:11-13.
36. Erkenova G.S., Dautova H.M., ZHolymbekova S.M. i dr. Lechenie bol'nyh tuberkulezom v sanatornyh usloviyah. Medicina. Almaty. 2014;10:91-92.
37. Gizatullina EH.D. Izuchenie nespecificheskoj mikroflory u bol'nyh tuberkulezom organov dyhaniya i puti optimizacii vozdejstviya na nee vo ftiziatricheskoj praktike. Avtoref. dis. kand. med. nauk. M. 2006;157.
38. Ovsyankina E.S., Gubkina M.F., Kobulashvili M.G., Panova L.V. Himioterapiya tuberkuleza u detej i podrostkov: problemy i puti resheniya. Problemy tuberkuleza 2006;8:26-29.
39. Sidorenko S.V. Novye vozmozhnosti i oblasti primeneniya ftorhinolonov, problemy rezistentnosti. Antibiotiki i himioterapiya 2003;48(3/1):12-15.
40. Gabaraev A.S. Rol' patologii traheobronhial'nogo dereva v ehffektivnosti lecheniya bol'nyh tuberkulezom legkih, vyzvannym lekarstvenno-ustojchivymi shtammami mikobakterij tuberkuleza. Avtoref. dis. kand. med.nauk. M.; 2007;191.
41. Flores A.R., Parsons L.M., Pavelka M.S. Jr. Characterization of novel Mycobacterium tuberculosis and Mycobacterium smegmatis mutants hypersuscep-tible to beta-lactam antibiotics. J. Bacteriol. 2005;187(6):1892-1900.
42. Dagan R., Klugman K., Craig W., Baguero F. Evidence to support the rationale that bacterial eradication in respiratory tract infection is
42. Dagan R., Klugman K., Craig W., Baguero F. Evidence to support the rationale that bacterial eradication in respiratory tract infection is an important aim of antimicrobial therapy. J.AntimicrobChemother 2001;47:129-140.
43. Козлов P.C. Aнтимикpобныe ^empaiM и peзиcтeнтноcть микроорганизмов: двe cтоpоны мeдaли. Beдомоcти научного цeнтpa экcнepтизы cpeдcтв мeдицинcкого нpимeнeния. М. 2007;3:30-32.
44. Anand S. Emergence of Irrationality in Fixed Dose Combination. Pharma Times 2008;40:9.
45. Жаркова Л.П., Cтeцюк О.У, Aндpeeвa И.B., Егорова O.A. вpeмeнныe тeндeнции нpимeнeния зaщищeнных аминотени-циллинов для лeчeния инфeкций pe^^aTOp^re тракта в амбулаторной практик. Фapмaтeкa 2011;4:8-16.
46. Дзюблик A^., Дзюблик Я.A. Aнтибиотикоpeзиcтeнтноcть нри лeчeнии бaктepиaльных pecниpaтоpных инфeкций и пути ee нpeодолeния. Укpaинcкий мeдицинcкий журнал 2014;1(99) I/ II:48-50.
47. Laxminarayan R., Duse A., Wattal C. et al. Antibiotic resistance-the need for global solutions. Lancet Infect. Dis., 2013;13(12):1057-1098.
48. Sumpradit N., Chongtrakul P., Anuwong K. et al.Antibiotics Smart Use: a workable model for promoting the rational use of medicines in Thailand. Bull. World Health Organ, 2012;90(12):905-913.
49. Boucher H.W., Talbot G.H., BradleyJ.S. et al. Bad bugs, no drugs: no ESKAPE! An update from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis., 2009;48(1):1-12.
50. Mullane K.M., Gorbach S. Fidaxomicin: first-in-class macrocyclic antibiotic. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2011;9(7):767-777.
51. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am. J. Respir. Crit Care Med 2007;163:1730-54.
52. Capceкeeвa A.C., Жумагалдава A.H., Фролова М.Ю. и др. Про-блeмa aнтибиотикоpeзиcтeнтноcти оcновных возбyдитeлeй вж-больничной ннeвмонии и пути ee пpeодолeния. Hayкa и здраво-охpaнeниe. Ceмeй 2014;1:48-49.
an important aim of antimicrobial therapy. J.AntimicrobChemother 2001;47:129-140.
43. Kozlov R.S. Antimikrobnye preparaty i rezistentnost' mikroorganizmov: dve storony medali. Vedomosti nauchnogo centra ehkspertizy sredstv medicinskogo primeneniya. M. 2007;3:30-32.
44. Anand S. Emergence of Irrationality in Fixed Dose Combination. Pharma Times 2008;40:9.
45. ZHarkova L.P., Stecyuk O.U., Andreeva I.V., Egorova O.A. Sovremennye tendencii primeneniya zashchishchennyh aminopenicillinov dlya lecheniya infekcij respiratornogo trakta v ambulatornoj praktike. Farmateka 2011;4:8-16.
46. Dzyublik A.YA., Dzyublik YA.A. Antibiotikorezistentnost' pri lechenii bakterial'nyh respiratornyh infekcij i puti ee preodoleniya. Ukrainskij medicinskij zhurnal 2014;1(99) I/II:48-50.
47. Laxminarayan R., Duse A., Wattal C. et al. Antibiotic resistance-the need for global solutions. Lancet Infect. Dis., 2013;13(12):1057-1098.
48. Sumpradit N., Chongtrakul P., Anuwong K. et al.Antibiotics Smart Use: a workable model for promoting the rational use of medicines in Thailand. Bull. World Health Organ, 2012;90(12):905-913.
49. Boucher H.W., Talbot G.H., BradleyJ.S. et al. Bad bugs, no drugs: no ESKAPE! An update from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis., 2009;48(1):1-12.
50. Mullane K.M., Gorbach S. Fidaxomicin: first-in-class macrocyclic antibiotic. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2011;9(7):767-777.
51. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am. J. Respir. Crit Care Med 2007;163:1730-54.
52. Sarsekeeva A.S., ZHumagalieva A.N., Frolova M.YU. i dr. Problema antibiotikorezistentnosti osnovnyh vozbuditelej vnebol'nichnoj pnevmonii i puti ee preodoleniya. Nauka i zdravoohranenie. Semej 2014;1:48-49.
