CC BY
10
Актуальш проблеми сучасно!' медицини
УДК [617.586-002.31:616.379-008.64]-071-089 Кулик О.В., Саядшеджад Сам
ТАКТИКА Л1КУВАННЯ НЕЙР0ПАТИЧН01 ФОРМИ Д1АБЕТИЧН01 СТУПН1
Вищий державний навчальний заклад Украши "Украшська медична стоматологiчна академия", м. Полтава
З приводу синдрому дiабетичноi ступн (СДС) у клШц за 4 роки спостеркали 123 хворих. Чолов^в - 78 (63,4%), жнок - 45 (36,6%). Вком 20-82 роки. Ысулнозалежний тип цукрового дiабету був у 17 (13,8%), тсултнезалежний тип - у 106 (86,1%) пацieнтiв. Хворим проводили загальноклШчне об-стеження. У 70 (56,9%) гостт^зованих виявили нейропатичну форму СДС. У хворих на нейропа-тичну форму СДС вiдмiчалася деформа^я стоп з явищами остеоартропатИ, виразковi дефекти стопи та гомлки мали мiсце у 67 (95,7%) осб. Некроз тканин паль^в спостерiгався у 41 (58,6%) хворого, у 12 (17,1%) оаб - в поеднанш iз флегмоною ступш. У 25 (37,3%) пацieнтiв рани заго'лись пер-винно, 15 (22,4%) - накладали вторинн шви. За час перебування у стацiонарi значне покращення стану вiдмiтили 65 (92,8%) о&б. Опорну функцЮ стопи вдалося зберегти у в&х пацiентiв.
Ключовi слова: дiагностика, лкування, нейропатична форма, синдром дiабетичноí стопи.
Наукова робота е фрагментом "НДР Х':рург'1чн'1 захворювання в сучасних умовах: особливот етiологii' патогенезу, клiнiчного перебгу, удосконалення дiагностики та лкувальноТ тактики. Прогнозування ускладнень та оцнка ефективнот лшування" (№ держреестрацп 0105-007074).
Вступ
Синдром дiабетичноí ступы (СДС) зустрiчаeться у 4-80% хворих на цукровий дiабет (ЦД) [1,3,6] i проявляемся у виглядi ураження судини ган^вки, нерво-вих провщнигав, м'яких тканин та гасток ступш [1,3,5]. ТермЫальною фазою розвитку СДС е некротичн змь ни, що виникають у 30-70% оаб i можуть призвести до ампутаци ган^вки [1,2]. Це трапляеться у 23,7 - 70% хворих [1,6].
Тривале пщвищення вмюту глюкози у кровi внаслщок шсулшово!' недостатност е причиною розвитку СДС [3,5]. Видтяють нейропатичну, нейроiшемiчну, iшемiчну форми СДС [3,6].
Нейропатична форма СДС мае багатокомпо-нентний патогенез. Дефщит ЫсулЫу спричиняе три-валу пперггмкемю. Висока концентра^я глюкози у кровi активуе ЫсулЫонезалежш шляхи и метаболiзму. Внаслщок накопичення юнцевих продуклв альтернативного шляху обмЫу глюкози - сорбтолу i фруктози у нервових волокнах вщбуваеться сегментарна демiелiнiзацiя, що порушуе функцю проведення нервових iмпульсiв. Зв'язуючись з амЫогрупами бтгав, глюкоза викликае пошкодження бiлкових молекул, у тому чи^ i тих, що входять до складу нервових провщнигав. Недостатнють ЫсулЫу також зменшуе синтез бiлка в органiзмi [4]. Передача нервових iмпульсiв також сповтьнюеться внаслiдок порушення водно-сольового обмiну при некомпенсованому вуг-леводному обмiнi. Висока концентра^я глюкози у кровi гальмуе обмЫ лiпiдiв, сприяючи ранньому розвитку атеросклерозу, а з'еднуючись iз базальною мембраною капiлярiв, викликае морфолопчш змiни стiнки судин, характернi для анпопатй Отже, визначаеться два шляхи впливу пперглкемп на появу СДС: iшемiя внаслiдок макромiкроангiопатií та безпосередшй вплив продуктiв метаболiзму на структуру нервових провщнигав. Ц шляхи юнують пара-лельно i пщсилюють один одного.
Матерiал i методи дослщження
Дослiдження було проведено на базi вiддiлення хiрургií судин Полтавсько' обласно' клiнiчноí лiкарнi протягом 2007 - 2010 рогав. Спостерiгали 123 хворих на СДС. Серед них чоловшв було 78 (63,4%), жшок -45 (36,6%). Вк хворих становив вщ 20 до 82 рогав. Переважна кiлькiсть госпiталiзацiй припадала на вк
51-70 рокiв. Хворти на ЦД протягом 5-27 рогав. 1нсулЫозалежний тип ЦД був виявлений у 17 (13,8%), шсулЫ незалежний - у 106 (86,1%) па^енлв. До госппамзацп у клiнiку спостерiгалися з приводу ппертошчно! хвороби 39 (55,7%), атеросклеротичного кардiосклерозу з порушенням ритму - 21 (30%), хрошчного панкреатиту - 17 (24,3%) оаб. Хворим проводили загальноклУчне обстеження, вони консультован ендокринологом, невропатологом, травматологом. Визначали характер змЫи чутливост - больово1, температурноí та вiбрацiйноí. Наявнiсть дiабетичноí макро-мiкроангiопатií визначали шычно, враховуючи наявнiсть перемiжноí кульгавосп, по-слаблення або вiдсутнiсть пульсу на артерiях ступнi, бiль у спокон За допомогою ультразвукового кольоро-вого сканування судин з проведенням доплерометри усiм хворим визначали стан периферичного кровооб^у, з вираховуванням гомтково-плечового iндексу. 16 (22,9%) пацiентам для уточнення дiагнозу провели артерiографiю нижшх кiнцiвок. Виконували рентгенографiю стопи та надп'ятково-гомткового суг-лобу у двох проега^ях для визначення характеру змЫ кiстковоí тканини стопи. Протягом усього перюду спо-стереження i стацюнарного лiкування пацiенти отри-мували простий ЫсулЫ, добова доза розраховувалась на 3-5 Ы'екцм. Протягом 2-4 дiб оцiнювали податливiсть гiперглiкемií до ЫсулЫотерапп. При необхiдностi iнсулiнотерапiю доповнювали шсулшом продовженоí дií. Критерiями ефективностi терапи вважали глiкемiю натще 7-9 ммоль/л.
Результати дослвджень та IX обговорення
Больова чутливють у 32 (45,7%) оаб в межах дистального вщдту стопи не визначалась, у 20 (28,6%) - була значно знижена, у 18 (25,7%) - помiрно знижена. ЗмЫи температурно! чутливост повнютю спiвпали зi змiною больовоí чутливостк Повне випадiння вiбрацiйноí чутливостi вiдмiтили у 13 (18,6%) госпiталiзованих. Зниження вщчуття iнтенсивностi вiбрацií вiдмiтили у 57 (81,4%) оаб. Значне зниження ахтових рефлекав виявлено у 27 (38,5%) оаб, колшних - у 22 (31,4%) па^ен^в.
На основi даних анамнезу захворювання, фiзикального, лабораторного та шструментального обстеження встановлено, що нейропатична форма СДС спостер^алася у 70 (56,9%), нейроiшемiчна - у 39 (31,7%), iшемiчна - у 14 (11,4%) хворих. У хворих
В1СНИК ВДНЗУ «Украгнська медична стоматологгчна академхя»
на нейропатичну форму СДС вщммчалася деформация стоп з явищами остеоартропатп, виразю^ дефекти стопи та гомтки мали мюце у 67 (95,7%) оаб. У 26 (37,1%) па^етчв на пiдошовнiй поверхнi перших паль^в, у дiлянцi подушечок 2-5 паль^в спостерiгалися виразки м'яких тканин розмiрами вiд 0,6 до 2,5 см у дiаметрi. Некроз тканин палы^в вiдмiчався у 41 (58,6%) хворого. Таке ураження поеднувалось i3 флегмоною ступы у 12 (17,1%) оаб.
Зпдно класифiкацií Вагнера гнiйно-некротичнi ускладнення СДС розподiлилися наступним чином: I ступЫь - у 5 (7,4%), II - у 15 (22,4%), III - у 31 (46,3%), IV - у 16 (23,9%) па^етчв. Хворих з гшйним осеред-ком умовно вщносили до категорп ургентних. Хiрургiчну обробку виразок та ^i втручання викону-вали у день госппамзацп. Видаляли некротичнi тка-нини та омозолiлу шкiру. Вмют виразки направляли для визначення характеру мiкрофлори та чутливостi ii до антибютиюв. У день госпiталiзацií виконано некректомю з ампутацiю пальцiв на рiзних рiвнях - 39 (58,2%) хворим, одночасно розкрили флегмону стопи - 8 (11,9%) патентам, виконали резекцю плеснових кюток 3 (4,5%) госппамзованим. Розкрили флегмону з одночасним видаленням уражено''' остеомiелiтом плесново''' кютки 4 особам через добу вщ часу госпiталiзацií. У 29 (43,3%) хворих на рану накладали провiзорнi шви. У ранi розмiщали трубчатий дренаж, через який здмснювали проточне промивання анти-септичними розчинами. Мюцеве лiкування проводили у вiдповiдностi до фази раньового процесу. Для очи-щення вiд некротично' тканини використовували протеол^ичш ферменти, антисептики. У друпй фазi ранового процесу - мазi на гiдрофiльнiй основi. Антибiотикотерапiю розпочинали до отримання результат бактерiологiчного дослщження за деескалацiйною моделлю. У 25 (37,3%) па^ен^в рани заголись первинно, 15 (22,4%) - накладали вторинн шви. У 27 (40,3%) оаб рана заго'лась вторинним натягом.
ЫсулЫотератя продовжувалась i в пюляоперацмному перiодi. Для сповiльнення дегене-ративних змш у нервових провiдниках призначали препарати а-лтоево''' кислоти в терапевтичних дозах. Для покращення мiкро циркуляци та корекцií синдрому пщвищено' в'язкостi кровi призначали антикоагу-лянти. З цтлю корекцií пiдвищеноí адгезивно-агрегацiйноí функцií тромбоцитiв використовували
пентоксифтш, клопiдогрель, вводили реосорбiлакт, реополiглюкiн. Для нормалiзацií обмiнних процесiв до програми лкування вносили вiтамiни групи В, антиок-сиданти (вiтамiни Е, А), гiполiпiдемiчнi засоби (вiтамiн С), бюлопчш стимулятори. Уражена стопа при деформуючм остеоартропатií вимагае тривалоí, надiйноí iммобiлiзацií. З цiею метою хворим накладали ппсову пов'язку типу "чоб^ок" до верхньо! третини гомiлки або ппсову лонгету. Пов'язку перюдично змЫювали через зменшення об'ему кiнцiвки. Пе-рев'язку рановоí поверхнi здiйснювали через утворен у пов'язцi отвори або при знятт лонгети. Стопу не на-вантажували - хворi користувалися милицями, крiслами-каталками. За час перебування у стацiонарi значне покращення стану вiдмiтили 65 (92,8%) осiб. Середшй термiн перебування пацiентiв iз нейропа-тичною формою СДС у стацiонарi становив 16,3+3,2 дiб. Опороздатнiсть стопи вдалося зберегти у всiх па^енпв.
Висновки
1. Серед госпiталiзованих з приводу СДС нейропатичну форму виявили у 70 (56,9 %) чоловк, яка у 63 (90%) ускладнила переб^ другого типу цукрового дiабету.
2. Значне покращення стану в^^тили пiсля проведеного лiкування 65 (92,8%) оаб. Виконання малих оперативних втручань зберегло опорну функ^ю ступн у всiх пацiентiв.
Лiтература
1. Бойко В.В. Комплексное лечение синдрома диабетической
стопы / В.В.Бойко, Р.Ш. Ибрагимов // Харшська х1рург1чна школа. - 2009. - №3. - С. 90-93.
2. Василюк С.М. Класиф1кац1я та л1кування синдрому д1абетичноТ
стопи стопы / С.М.Василюк // Шпитальна х1рурпя. - 2006. -№1. - С. 32-35.
3. Ефименко А.С. Синдром диабетической стопы / А.С. Ефимен-
ко, С. В. Болгарская, Е.В.Таран // С1мейна медицина. - 2008. -№1. - С. 45-55.
4. Коваль Б.М. Комплексне х1рурпчне л1кування гнмного ураження
исток при нейропатичнм, Ыфкованм форм1 синдрому д1абе-тичноТ стопи / Б.М. Коваль // КлУчна х1рург1я. - 2006. - №1112. - С. 80-81.
5. Ляпю М.О. Синдром стопи д1абетика / М.О.Ляпю, П.О.Герасимчук. - Терноп1ль : Укрмедкнига, 2001. - 276 с.
6. Онучин С.Г. Факторы риска и клинические формы диабетичес-
кой стопы в зависимости от типа сахарного диабета / С.Г.Онучин, О.С.Елсукова, Е.Л.Онучина // Клиническая медицина. - 2008. - №7. - С. 42-47.
Реферат
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Кулик О.В., Саядшеджан Сам
КЛючевые слова: диагностика, лечение, нейропатическая форма, синдром диабетической стопы. По поводу синдрома диабетической стопы (СДС) в клинике за 4 года наблюдали 123 больных. Мужчин - 78 (63,4%), женщин - 45 (36,6%). Возрастом 20-82 года. Инсулинозависимый тип сахарного диабета был у 17 (13,8%), инсулиннезависимый тип - у 106 (86,1%) пациентов. Больных обследовали согласно протокола. У 70 (56,9%) госпитализированных выявили нейропатическую форму СДС. У больных с нейропатической формой СДС отмечали деформацию стоп с явлениями остеоартропатии, язвенные дефекты стопы и голени имели место у 67 (95,7%) лиц. Некроз тканей пальцев наблюдался у 41 (58,6%) больного. Такое поражение у 12 (17,1%) пациентов одновременно протекало с флегмоной стопы. У 25 (37,3%) пациентов раны заживились первично, у 15 (22,4%) -накладывали вторичные швы. За время пребывания в стационаре значительное улучшение отметили 65 (92,8%) лиц. Опорную функцию стопы удалось сохранить у всех пациентов.
Summary
APPROACHES IN TREATMENT OF NEUROPATHIC DIABETIC FOOT SYNDROME Kulyk O.V.
Keywords: diagnostics, treatment, neuropathic form, diabetic foot syndrome.
Том 11, Выпуск 2 177
Актуальш проблеми сучасно'1 медицини
In our clinic we observed 123 patients with diabetic foot syndrome (DFS) during last 4 years. There were 78 (63,4%) men and 45 (36,6%) women aged 20-82 years. Among them 17 (13,8%) patients had insulin-dependent diabetes and 106 (86,1%) patients had non-insulin-dependent diabetes. All patients were investigated according to the proper protocol. 70 (56,9%) patients had neuropathic form of DFS. Patients with neuropathic form of DFS showed feet deformation accompanied with osteoarthropathy. 67 (95,7%) patients showed ulcerative lesions of leg and foot. 41 (58,6%) patients were observed to have necrosis of toe tissues. Such lesion in 12 (17,1 %) patients was accompanied with foot phlegmon. In 25 (37,3%) patients the wounds healed by first intention, while in 15 (22,4%) patients the secondary stitches were put in. 65 (92,8%) patients demonstrated considerable improvement of their condition during the period of hospital staying. Support function of foot was preserved in all patients.
УДК 616.37-002-089 Оганезян А.Г.
М0ЖЛИВ0СТ1 М1Н11НВАЗИВНИХ ТЕХН0Л0Г1Й ПРИ Л1КУВАНН1 0БМЕЖЕНИХ Р1ДИННИХ СКУПЧЕНЬ У ХВОРИХ НА ТЯЖКИЙ Г0СТРИЙ ПАНКРЕАТИТ
ВДНЗУ «Укра'нська медична стоматолопчна академия», м. Полтава
Мета роботи - оцтити ефектившсть мтйнвазивних втручань nid ультразвуковим контролем при обмежених рiдинних скупченнях у хворих на тяжкий гострий панкреатит та визначити по-казання для використання дiаnевтичних методик. Матерiал та методи. Проаналiзованi резуль-тати обстеження та лкування 44 хворих з обмеженими парапапанкреатичними рiдинними скуп-ченнями. Трансдермальн пункци та дренування обмежених рiдинних скупчень тд контролем УЗД виконаш 16 хворим, 15 хворим виконаш традицшш оперативш втручання, 13 хворих пролтоваш консервативно та продовжували лкування в лкувальному закладi за мiсцем проживання. Резуль-тати та обговорення. У 10 (62,5%) хворих мтйнвазивне втручання тд контролем УЗД було оста-точним в лкуванш, 2 (12,5%) хворих потребували повторних пункцш, 4 (25%) хворих в подальшому тсля мтйвазивного втручання тд контролем УЗД прооперовано (при "локалiзацiï" та демаркаци осередку запалення). Ускладнень, пов язаних з виконанням пункцИ' чи дренування тд контролем УЗД не спостеркали. Висновки. Застосування дано'1 методики дозволяе оnтимiзувати лкування обмежених рiдинних скупчень у хворих на тяжкий гострий панкреатит, швелювати nолiорганну дисфункцю у вкрай важких хворих, сприяе створенню кращих умов для виконання традицтних операцт.
KnrcwoBi слова: тяжкий гострий панкреатит, обмежен рщинш скупчення, мЫпнвазивш та традицшы xipypri4Hi втручання.
НДР: «XipypehHi захворювання в сучасних умовах: особливот етiологiï, патогенезу, шшчного nepeôiey; удосконален-ня дiагностики та лiкyвальноï тактики. Прогнозування ускладнень та оцнка ефективнот лiкyвання». № держреестрац/ï 0105U007024
Вступ
Проблема дiагностики й лкування гострого панкреатиту та його ускладнень е одшею з найбтьш складних в абдомшальнш хiрyргiï. Гострий панкреатит е досить поширеним захворюванням, його частота становить 38-95 на 100000 населення [4]. Провщне мюце в дiагностицi гострого панкреатиту та його ускладнень посщають Ыструментальш методи вiзyа-льного контролю (ультразвукове дослщження (УЗД), комп'ютерна томографiя, ендоскотчы методи) [2, 3, 7]. Розширення можливостей променево''' дiагностики в оцЫц динамки патоморфолопчних змЫ при гостро-му панкреатин i виявлення його ускладнень дозволяе покращити результати лкування. КлУчний переб^ гострого панкреатиту ускладнюеться розвитком рь динних скупчень в черевшй порожнин та заочеревин-ному просторi у 30-50% хворих. До цих тр суперечли-вими залишаються уявлення про те, як варто вчинити в конкретно кл^чшй ситуацп при формуванн гострих обмежених рщинних скупчень (ОРС). Виршальне значення при лкуваны гострого панкреатиту та його ускладнень мае адекватне своечасне хiрyргiчне втручання, але едино' концепци вщносно термов його виконання та обсягу немае. Дискутуються питання, пов'язан з показаннями до використання при
лкуванш ОРС як мЫпнвазивних, так i традицшних оперативних втручань. За даними досвщу останшх рогав, в комплекс лкування ОРС одними з найбтьш ефективних з сучасних методик е трансдермальн пу-нкцмно-дренук^ втручання пщ ультразвуковим контролем. [1, 3, 5, 6, 7]. Застосування мшпнвазивних втручань (М1В) пщ контролем УЗД в комплекс лку-вання хворих з ОРС черевно! порожнини та заочере-винного простору дозволяе уникнути багатьох пюля-операцмних ускладнень. Але, незважаючи на устхи, досягнул в удосконаленн патогенетично об^рунтова-но1 штенсивно1 терапи та мЫпнвазивних методiв хiру-рпчного лкування, загальна летальнють при тяжкому гострому панкреатин (ТГП) залишаеться високою як в нашм кра1ш, так i за кордоном, що визначае актуаль-нють продовження дослщжень по удосконаленню ме-тодiв дiагностики та лкування ТГП, в тому чи^ з ви-користанням мЫпнвазивних технолопй [8].
Мета роботи - оцшити ефективнють М1В пiд контролем УЗД при ОРС у хворих на тяжкий гострий панкреатит (ТГП) та визначити показання для використання дiапевтичних методик.
Матерiали та методи
Проаналiзованi результати обстеження та лку-вання 44 хворих з обмеженими парапанкреатичними
