CC BY
24
УДК 617.586:616.379-008.64
Ляховський В.1., Гавловський О.Л., Кизименко О.О., Люлька О.М., Городова-Андреева Т.В.
ПРИЧИНИ ВИНИКНЕННЯ ТА Д1АГНОСТИКА СИНДРОМУ Д1АБЕТИЧНО1 СТОПИ
ВДНЗ Украши «УкраТнська медична стоматолопчна акаде1^я», м. Полтава
Проведений аналiз науковоТ лтератури стосовно визначення термiну «Синдром д'абетичноТ стопи» та встановлення причин його виникнення. Придлена значна увага порушенням /ннервац/'Т, кро-вообгу в нижнiх юн^вках та ступеню ураження кюток та суглобiв при д'абетичнш стоп¡. За думкою бльшост! фахiвцiв, синдром д'абетичноТ стопи е результатом порушення не тльки кровооб-гу, а й '¡ннервацИ нижнiх юнц/вок. Тому найбльш признаним е видлення нейропатичноТ, ¡шемЫноТ та змшаноТ форми синдрому. Детально описанi д'агностичн'! можливост/ сучасних метод'т обстежен-ня таких пацiентiв. Особлива увага придЛена особливостям проведення '¡нструментальних метод 'в обстеження при синдромi д'абетичноТ стопи: реовазографи, термографТ, рад 'юнукл'днш ангог-рафТ, лазернiй флоуметрТ, визначенню транскутанноТ напруги кисню, ангографТ, комп'юmернiй цифровiй субmрaкцiйнiй ангографТ, дуплекснiй ультразвуковй дiагносmицi, визначенню порогу бо-льовоТ, температурноТ та в1'брац1'йно'Т чутливост¡. Проведено аналiз показань до застосування кожного з д'агностичних метод'т з нтерпрета^ею отриманих результат'¡в. Перевага серед великоТ клькост! снуючих досл'джень надаеться методам д'агностики, як поеднують максимальну iнфор-мативнсть з мiнiмальною нвазивнютю. Доведено, що оптимальними методами д'агностики стану арmерiального кровообгу нижнiх юнц/вок у хворих з синдромом д'абетично'Т стопи е застосування ультразвукових та ренmгенографiчних методв обстеження, з визначенням транскутанноТ напруги кисню. Це дозволяе отримати всеб'чне уявлення про патолог'чш змни та визначити пода-льшу лкувальну тактику.
Ключов1 слова: причини, д1агностика, синдром д1абетичноТ стопи.
Дана робота е фрагментом науково-дослiдноТ' роботи "Опmимiзацiя дiагносmики, лжувальноТ' тактики та профлактики го-строТ'хiрургiчноТ'патологи та ТТускладнень", № державно)'реестрацп 011би005024.
хворих на ЦД. При глобальному рoзглядi дано''
Вступ
Цукровий дiабет (ЦД) е одшею i3 актуальних проблем не ттьки медицини, а й усього людст-ва. Щороку ктькють хворих на дану патолопю збтьшуеться на 4-5%, а через кожн 12-15 рош вона подвоюеться [27]. За прогнозами, до 2030 року у свт па^енпв з даною патолопею збть-шиться до 366 млн [28;35]. За даними 1Мжнаро-дноТ дiaбетичноТ федераци вщ 25% до 47% гoспiталiзацiй хворих з ЦД пов'язан з ураженням стоп. Щорiчно в США i Англи 50000-75000 хворих з ЦД знаходяться на стацюнарному лкуван-н з приводу трофiчних виразок нижшх кш^вок (НК), що становить 2-7,2% вщ ваеТ '"фабетичноТ" популяци [30].
Вирaзковi ураження стоп розвиваються у 420% хворих на ЦД протягом життя i спо-стор^аються у 6-20% госпiталiзованих хворих. Найбтьша частота виразок стоп вщзначена у вiцi 45-64 рош [3]. За критерiями 1МжнародноТ угоди з дiабетичноТ стопи (International Consensus on the Diabetic Foot, 2007) синдром дiабетичноТ стопи (СДС) дiагностуеться у 4-25% вах хворих з цД, а новi випадки щoрiчно складають 2,2-5,9%. [6, 10, 30, 39]. I, не-зважаючи на певн усшхи в профтактиц i лку-ванн гнiйно-нeкротичних уражень, як i ранiше 40-60% вах нeтрaвмaтичних ампутацiй НК провoдиться у хворих з ЦД. У деяких регюнах частота ампутаци досягае 70-90%, причoмy частота aмпyтaцiй у хворих дiaбетом збiльшуеться з вком [5;18;25].
Кожного року частота "великих" ампутацш (вище рiвня стопи) в шдус^ально розвинених краТнах коливаеться вщ 0,06 до 3,86 на 10000
проблеми встановлено, що кожну годину у свт виконуеться 55 ампутацш при данш патологи [39;40].
Основною причиною ампутацш е шфекцшно-некротичний процес у тканинах стопи, що розвиваеться на ™ ран, трщин i виразок. Пaцiенти, що перенесли ампутаци кш^вки, складають групу ризику як у вщношены втрати шшоТ кiнцiвки, так i смертi пiсля ампутаци. Приб-лизно 6-30% хворих на ЦД пюля першо'' ампутаци переносять ампутаци друго''' кiнцiвки протягом 1-3 рош. Показники смертностi протягом першого року пiсля ампутаци складають 11-41%, а протягом п'яти рош - 3968% [7].
Мета роботи
Провести аналiз науково' л^ератури, яка присвячена вивченню питань виникнення та дiа-гностики iшемiчнol форми синдрому дiабетичноl стопи.
Основна частина
Останшм часом увага фахiвцiв, що приймають участь у лкуваны хворих з Цд, пиль-но звернена до СДС. Це обумовлено ростом да-ного ускладнення ЦД - з одного боку i незадовтьними результатами лкування - з шшого [10;22;30].
Саме визначення поняття "фабетична стопа" як самостiйного ускладнення ЦД було оприлюд-нено у допов^д дослщницько''' групи в Женевi у 1987 роцк Вiдпoвiдно до сучасних уявлень, СДС поеднуе патолопчы змши нервово' системи, ар-терiального i мiкроциркуляторного русла, якi не-
суть безпосередню загрозу розвитку виразково-некротичних процеав i гангрени дистальних вiддiлiв НК [17].
Основним документом по СДС на сьогодшш-нш день прийнято вважати «1Мжнародну угоду з дiабетичноТ стопи з прийнятими поправками» (International Consensus on the Diabetic Foot, 2007). Згщно з цим дoкументом, СДС - це ш-фек^я, виразка та / або деструк^я глибоких тканин, яка пов'язана з невролопчними пoрушеннями i зниженням мапстрального кро-вотoку в артерiях НК рiзногo ступеня тяжкостi. Бiльш шж у 70% випaдкiв у хворих на ЦД ампутаци НК передуе виразка стопи. У цiлому, дiaбетичнi виразки стоп розвиваються в 15% хворих протягом життя i спостер^аються у 620% госпiталiзовaних хвoрих [8].
Уявлення про вирiшaльне значення того або шшого компоненту в розвитку патолопчного прoцесу в тканинах стопи у рiзних автoрiв рiз-няться, що знаходить свoе вщображення в клaсифiкацiях СДС, його фoрм i стадiй. Прихи-льники переважноТ ролi судинних пoрушень в основу класифкаци ставлять ступiнь порушeння кровооб^у [13].
Бiльшiсть дoслiдникiв дотримуеться думки про СДС як прo патолопчний процес, що викликаеться пoрушеннями як крoвообiгу, так i iннервацiТ, хоча розходяться при цьому в думц про пeреважну роль цих фaкторiв у розвитку дeструктивних порушень. Як наслщок, твер-дженням полiетiологiчностi СДС е класифкаци, у яких видтяеться нейропатична, iшемiчнa i змiшaна форма СДС [13;31].
Однак, ряд дослiдникiв [2;29;38], якi займаються вивченням гнiйно-нeкротичних ускладнень ЦД, пропонують нe роздiляти шемн чну i нейроiшемiчнi форми, оскiльки iшемiчнa форма (без ознак нейропатп) зустрiчaеться рiдко (5-10% випадш), а наявнiсть iшемiТ е ви-значальним фактором для прогнозу i лiкування хвoрих. Крiм об'еднання цих двoх форм запро-понoвано видiляти нейроартропатичну форму (дiабетична полшейропа™ в поеднаннi з остео-артропа^ею) в силу низки осoбливостей ураження стоп у цих хвoрих [8;23;40].
Для iшемiчноТ СДС хaрактернi перемiжна ку-льгавiсть, блiдий кoлiр шюри, змiнa кольору i те-мператури стоп, зниження або пoвна вщсутнють пульсaцiТ мaгiстральних артерiй, болючi ашкальш некрози, позицiйнi змiни температури i кольору та зменшення показника ГП1 менше 0,8 i систолiчного тиску в aртерiях першого пальця менше 45 мм. рт. ст. [12;15;17;29].
Юлькють хвoрих з iшемiчним типом ураження коливаеться у дуже ширoких межах (2-20%). Нейропатичний тип СДС переважае над iшемiч-ним i зус^чаеться у 47-70% випaдкiв. У той же час, за даними деяких авторiв, практично у вах хворих дiaбетом iз клiнiчними проявами патологи стоп виявлене зниження aртерiального кровотоку на 50% [33].
Атеросклеротичн ураження судин, що приз-водять до шемп кiнцiвки не е незалежним чин-ником ризику для несприятливого результату лн кування СДС i пoгiршуе найближчий прогноз ттьки в сукупностi з великою глибиною ураження або наявнiстю шфекцшного процесу [6;16;33]. Стан критично! шемп кiнцiвки представляе реа-льну загрозу проведення "велико!" ампутаци i зус^чаеться в 5 разiв частiше у па^етчв, якi страждають на ЦД, ыж без нього [19].
Однак, нейропатична форма СдС переважае у хворих на прийомi хiрурга полешки, зменшу-еться серед пaцiентiв вщдтень гншно!' хiрургп i майже не зус^чаеться у пацiентiв ан-г^рурпчних вiддiлень [21].
В Укратш рееструють до 8000 хворих щороку, у яких виникае гангрена на фон ЦД. Деформа^я стопи у таких па^ен^в е критерiем прогре-сування ускладненого перебiгу захворювання внаслiдок високого ризику шфкування вогнища ураження, що може спричинити ампутацш НК та швалщизацш хворих [24;26].
У в^чизнянш лiтерaтурi СДС визначаеться як патолопчний стан стоп хворого з ЦД, який виникае на ™ ураження периферичних нервiв, судин, шфи i м'яких тканин, кiсток i суглoбiв та проявляеться гострими i хроычними виразками, кiстково-суглoбовими ураженнями i гншно-некротичними процесами [13;22].
Таким чином, СДС - це, перш за все, гншно-деструктивн ураження НК внаслщок ЦД. Близь-ко 85% цих уражень складають трoфiчнi виразки стоп, решту - абсцеси, флегмони, остеомiелiт, тендовагiнiт, гнiйний артрит та iншi процеси, що розвиваються або як ускладнення трофiчноT ви-разки, або первинно, без виникнення попередньо! виразки [30;39]. Крiм того, до СДС вщноситься негнiйне деструктивне ураження скелета кш^вок - дiабетична остеоартропа™ Шарко [9;37]. До цiеT групи входять па^енти зi стiйкими наслщками описаних процесiв внаслн док перенесених ампутацш кiнцiвок на рiзнoму рiвнi [13;39].
Одним iз основних методiв дiагностичних за-ходiв при СДС е проведення комплексно! клшко-шструментально! дiагностики. У зв'язку з розвит-ком малоiнвaзивних медичних технологiй змн нюються вимоги до методiв дiагностики: вщп-рацьовуються новi алгоритми обстеження па^е-нтiв iз захворюванням судин. Основы вимоги до сучасних методiв дiагностики - найбiльша ш-формативнють при мiнiмальнiй iнвазивностi [20].
Кл^чне обстеження стану периферичного кровообiгу в дтянц НК включае огляд, пальпацш артерiй i проведення шструменталь-них дослщжень. Огляд проводять спочатку у вертикальному, а по™ в горизонтальному положены хворого. При цьому вщзначають колiр шкiри, стан волосяного покриву, шгтьових пластинок, наявнють набряку тканин тощо [14].
Для оцшки стану периферичного кровотоку в колшах i стопах використовують рiзнi
шструментальш методи. Найбтьш доступною е методика реовазографп. Проте, даний метод малошформативний. По даним 1.1. Дедова 3i сш-вавт. у хворих як з нейропатичною, так i 3i змн шаною формою СДС рееструеться спастико-атонiчний тип реовазограм, що не дозволяе дiа-гностувати почaтковi стадп оклюзп артерiй стоп [13]. Використання штроглщеринового тесту на ™i парезу капiлярiв, викликаного вегетативною нейропа^ею, не дозволяе правильно оцшити прохiднiсть магiстральних артерiй кiнцiвок [11].
Протягом багатьох рош для оцшки кровопос-тачання кiнцiвок досить широко застосовували метод термографп, заснований на тому, що роз-лад кровооб^у характеризуеться змшою темпе-ратури шюри кiнцiвок, а, отже, змiною шфрачер-воного випромiнювання, ступiнь якого можна за-рееструвати за допомогою тепловiзору. Для хворих з нейропатичною i змшаною формами СДС характерний "ампутацшний" тип термограм, що пов'язано зi зниженням температури диста-льних вщд^в кiнцiвок на фонi нейропатп та критично!' шемп [14].
Радюнуклщна ангiографiя е методом, який дозволяе проаналiзувати стан гемодинамiки на рiзних рiвнях. Основними показниками даного методу е: час повного кровотоку, що вщображае стан артерiaльноï системи у кш^вц в цiлому; час швидкого кровотоку (вiдобрaжае стан арте-рiального кровотоку по судинах великого калiб-ру); час повiльного кровотоку (показник кровоо-бiгу в судинах середнього та малого калiбру) та венозний вщтк - вiдображае стан вщтоку кровi по венах [14].
Для оцшки стану мiкроциркуляторнoго русла також використовують лазерну флоуметрiю, яка дозволяе визначити штенсивнють руху кровi по системi капiлярiв незалежно вiд |'х тонусу [7].
Iшемiю м'яких тканин НК iз великою дoстовiрнiстю можна визначити за допомогою транскутанно' напруги кисню (Тср02), яка дозволяе оцшити життездатнють тканин. Вважаеться, що при значены ТсРО2 < 30 мм Нд ризик розвитку трофiчних уражень НК е високим, а при значены 20 мм Нд загоення рани мaлоймовiрно [7].
Найбтьш достовiрним методом дiагностики артерiальноï оклюзи е ангiогрaфiя, яку викону-ють за методикою S. Seldinger. Це дозволяе найбiльш шформативно судити про характер магiстрального i колатерального кровотош при облiтеруючому атеросклерозi у хворих на ЦД. Ще у 1984 роцi був впроваджений метод дослн дження судин - цифрова субтракцшна анп-огрaфiя, заснована на посиленн контрастування судин i вщыманы фону реального зображення за допомогою комп'ютерно' обробки [23].
Останшм часом з метою дослiдження гемо-динамiки в областi НК використовують дуплекс-ну ультразвукову дiагностику, яка об'еднуе принцип роботи доплера i ультразвукового об-стеження. Ультразвукове дуплексне сканування в рeжимi реального часу дае шформацш про
характер, швидкють i направлення кровотоку в судинах. З появою дуплексного сканування з'явилась можливють одночасно вiзуалiзувати дослщжувану судину, отримувати шформацш про параметри кровотоку, дiаметр просвiту, стану стiнки судини, навколишых тканин, встанов-лювати причини 'х морфологiчних змiн, а також визначати причини порушення кровообiгу [1;34].
Останнiм часом прoвiдне мiсце в раннш дiаг-ностицi та подальшому динамiчному спосте-режeннi за станом периферичного кровотоку у хворих з СДС займае метод визначення величи-ни гомтково-плечового шдексу (ГП1) за допомогою тонометра i ультразвукового апарату. ГП1 розраховуеться як стввщношення мiж систoлiчним тиском в плечовш артерiï i артерiï тилу стопи. У нормi цей показник дорiвнюе 1,0. Для облiтеруючих захворювань артерш характерно зниження ГП1 менше 1,0. Зменшення iндексу до 0,5 розцшюеться як критична iшемiя, що ви-магае втручання судинного хiрурга [11 ;36]. У ль тературi немае чiтких вказiвок на те, як значен-ня ГП1 дозволяють встановити дiагноз нейропа-тичного або нейроiшемiчного виразкового дефекту. Слщ зазначити, що 5-10% хворих на ЦД страждають кальцинозом штими артерiй елас-тичного типу, що при проведены ультразвуковоГ доплерометрiï дае помилково завищен величи-ни ГП1 [14].
У зв'язку з цим була розроблена проба з на-вантаженням (iшемiчна проба), за допомогою яко1 вдаеться визначити ступшь порушення кровотоку по мапстральних артерiях НК. Проте, ультразвукова доплерометрiя не дозволяе оцн нити стан мiкрoциркуляторного русла. Однак, метод мае переваги в порiвняннi з ангiогрaфiею - неiнвазивний, безпечний в плат розвитку ускладнень [31].
Для оцшки порогу больовоГ чутливост деякi дослщники використовують неврологiчну голку або зубчасте колесо. Больова чутливють вважаеться не порушеною, якщо пацiент вщчувае бiль на всiй поверхнi дослщження. Порогом порушення больовоï чутливост вважаеться рiвень, з якого патент починае вiдчувати бiль вiд уколу. Укол гострим предметом не повинен проникати глибоко пщ шфу, поранити патента, викликати появу крoвi [4].
Однак, у науковш лiтературi знайден данi про визначення температурнoï чутливост НК, яку оцiнюють за допомогою предме^в з рiзною температурою (теплопровщнютю). Нормою вважаеться, якщо хворий може назвати теплу колбу з водою, п^гртою до 35-36° С, i холодну - колбу з водою при тeмпературi 28-32° С. В iнтервалi мiж 28 i 32° С бтьшють людей можуть рoзрiзняти змiни температури з точнютю до 1° С. Необхщно дослiджувaти обидва види темпера-турно1 чутливостi (i холодову, i теплову), оскть-ки в них зaдiянi рiзнi види рецепторiв [32].
Оцшку вiбрaцiйноï чутливостi пропонуеться проводити з використанням градуйованого нев-
рологiчного камертона з частотою 128 Гц або 6i-отензюметра. При застосуваннi камертона нор-мальним показником, при якому патент перестае вiдчувати вiбрацiю, е 7 УО i вище, помiрно знижена - 5-7 УО, значно знижена - 4 УО i ниж-че. Нормальнi значення вiбрацiйноТ чутливостi вiдповiдають показанням бютензюметра 7-9 В, чутливiсть помiрно знижена - 10-25 В i значно знижена - бтьше 25 В. Деяк дослiдження пщт-вердили, що визначення порогу вiбрацiйноТ чут-ливост особливо цiнно в дiагностицi помiрнoТ або субкл^чно! нейропатп [40].
За даними шших aвторiв визначаеться ч^ка кореляцiя мiж пiдвищенням порогу температурной i вiбрацiйноТ чутливостi, але ц змiни можуть спостерiгатися i окремо, у разi якщо у патента вибiрково ураженi або тоню, або товст сенсорнi нервoвi волокна. Симптоми больовоТ нейропатй найчастiше асоцшоваш з ураженням температурноТ чутливостi [40]. Зниження порогу 6ольовот темперaтурноТ чутливост е шдикато-ром гiперчутливостi, яка може спостер^атися при початкових змшах i служити ранньою озна-кою нейропатичноТ форми СДС [32]. На жаль, аналiзу ефективностi застосування визначення порогу 6ольовот, температурноТ та вiбрацiйноТ чутливостi при iшемiчнiй формi СДС у доступнш лiтературi не представлено.
Таким чином, на сучасному етап розвитку xi-рургiТ найбiльш оптимальними методами дiaгностики стану артерiального русла НК у хворих з оклюзшно-стенотичними атеросклеротичними захворюваннями е засто-сування ультразвукових та рент-генaнгiографiчниx метoдiв обстеження з визна-ченням транскутанноТ напруги кисню. Даш мето-ди дають вiдповiдi на цтий ряд дiагностичниx питань. Але застосування рентгенолопчних ме-тодiв бувае неможливим при пiдвищeнiй чyтливостi па^ен^в до йоду, який складае основу водорозчинних контрасних речовин та через необхщнють використання коштовного об-ладнання. Для проведення диференцiйноТ дiаг-ностики невропатичноТ та iшемiчноТ форми дiaбетичноТ стопи та визначення ступеню iшемiТ НК можна застосовувати методи визначення бо-льовот, температурноТ чутливост та сатурaцiТ кисню на периферичних вщдтах кiнцiвoк.
Лiтература
1. Астахова И.Н. Диагностические критерии в выборе метода оперативного лечения больных сахарным диабетом с гангреной пальцев стопы / И.Н. Астахова // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2002. - №2. - С. 57-61.
2. Бенсман В.М. Дискуссионные вопросы классификации синдрома диабетической стопы / В.М. Бенсман, К.Г. Триандафилов // Хирургия. - 2009. - №4. - С. 37-41.
3. Поражение нижних конечностей при сахарном диабете / [В.В. Бреговский, А.А. Зайцев, А.Г. Залевская и др.] - СПб.: Диля, 2004. - 272 с.
4. Диагностика и лечение диабетической стопы / [В.А. Вередченко, Д.А. Истомин, Д.С Чиглашвили и др.]. Под ред. А.3. Гусейнова - М.: Триада-Х, 2009. - С.72.
5. Ворохобина Н.В. Влияние метода оперативного лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы на частоту рецидивирования, риск повторных ампутаций и выживаемость / Н.В. Ворохобина, Т.А. Зеленина,
Т.М. Петрова // Инфекции в хирургии. - 2009. - Т. 7. - №4. - С. 41-46.
6. Гавриленко А.В. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей, обусловленной поражением артерий инфраингвинальной локализации / А.В. Гавриленко, С.И. Скрылев // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008.
- Т. 14. - №3. - С. 111-117.
7. Гурьева И.В. Синдром диабетической стопы. Методические рекомендации / И.В. Гурьева, И.В. Кузина, А.В. Воронин - М., 2000. - 40 с.
8. Гурьева И.В. Факторы риска развития синдрома диабетической стопы / И.В. Гурьева // РМЖ. - 2003. - Т. 11. - № 6. - С. 338.
9. Гурьева И.В. Применение дулоксетина - двойного ингибитора обратного захвата в лечении болевой диабетической невропатии / И.В. Гурьева // Сахарный диабет. - 2009. - №1 (42). -С. 55-58.
10. Даниленко С.Ю. Синдром диабетической стопы: современные подходы к лечению / С.Ю. Даниленко // Клиническая медицина. - 2012. - №3. - С. 20-22.
11. Дедов И.И. Синдром диабетической стопы. / И.И. Дедов, Г.Р. Галстян, А.Ю. Токмакова, О.В. Удовиченко - М., 2003. - С. 5865.
12. Дедов И.И. Эпидемиология сахарного диабета / И.И. Дедов, Т.Е. Чазова, Ю.И. Сунцов. Пособие для врачей - М., 2003. - 68 с.
13. Дедов И.И. Диабетическая стопа / И.И. Дедов, О.В. Удовиченко, Р.Г. Галстян - М.: Практическая медицина, 2005. - 197 с.
14. Ефимов А.С. Синдром диабетической стопы / А.С. Ефимов // амейна медицина. - 2008. - №1. - С. 45-53.
15. Калинин А.П. Диабетическая стопа: учебное пособие. / А.П. Калинин, Д.С. Рафибеков, М.М. Ахунбаев - Бишкек, 2000. - 36 с.
16. Куликов А.К. Опыт лечения больных сахарным диабетом с синдромом диабетической стопы / А.К. Куликов, С.К. Тетюшкин // Самар. мед. журн. -2001. - № 4 . - С. 30-31.
17. Ляшс М.О. Синдром стопи дiабетика / М.О. Ляшс, П.О. Гера-симчук // Терношль: Укрмедкнига, 2001. - 283 с.
18. Ляховський В.1. Особливост переб^ та мюцеве лкування гншно-некротичного ураження при синдромi дiабетичноT стопи / В.1. Ляховський, О.Г. Краснов, О.М. Люлька [та ш.] // Клшн чна хiрургiя. - 2017. - № 8. - С. 45-47.
19. Майстренко Д.Н. Результаты аорто-бедренных артериальных реконструкций в зависимости от гемодинамических условий / Д.Н. Майстренко // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2010.
- Т. 169. - №2. - С. 29-33.
20. Османов Р.Р. Особливост патогенезу й ультразвуковоТ дiагно-стики i патогенезу синдрому дiабетичноT стопи / Р.Р. Османов // Харювська хiрургiчна школа. - 2011. - №2 - С. 127-128.
21. Новые подходы в организации помощи больным с синдромом диабетической стопы / [Ю.И. Павлов, А.А. Холопов, Н.А. Алексеев и др.] - Челябинск. - 2000. - С. 323-327.
22. Покровский А.В. Можно ли спасти нижнюю конечность при критической ишемии у больных сахарным диабетом / А.В. Покровский, В.Н. Дан, А.В. Чупин [и др.] // Тезисы 2-го Российского диабетологического конгресса. - Москва. - 2002. - С. 189190.
23. Покровский А.В. Клиническая ангиология: Руководство / А.В. Покровский - М.: Медицина, 2004. - Т. 2. - 888 с.
24. Тронько Н.Д. Аналiз, прюритети, шляхи виконання державноТ цтьовоТ' програми "Цукровий дiабет" на 2009 - 2013 роки: до-повщь на 1 конгрес Асо^ацп ендокринолопв УкраТ'ни "Новп™ технологи в дгабетолопГ / Н.Д. Тронько // Здоров'я УкраТ'ни. -2010. - № 18 (247). - С.42-43.
25. Удовиченко О.В. Диабетическая стопа. / О.В.Удовиченко, Н.М. Грекова - М.: Практическая медицина, 2010. - 272 с.
26. Шаповал С.Д. Ушфковаш принципи формування кшшчного дь агнозу при цукровому дiабетi - шляхи до розробки кшшчних протоколiв та стандарт / С.Д. Шаповал, Я.С. Березницький, 1.Л. Савон, О.Л. Зшич // Сучасш медичш технологи. - 2010. -№1. - С. 63 - 66.
27. Шаповал С.Д. Исследования микроциркуляторного кровотока у больных с ишемической формой осложненного синдрома диабетической стопы / С.Д. Шаповал, И.Л. Савон, Е.Л. Зинич [и др. ] // Укр. журнал жрургп. - 2011. - №3. - С. 134-138.
28. Шщловський В.О. Медико-со^альна адапта^я та яюсть життя хворих на синдром стопи дiабетика / В.О. Шщловський, П.О. Герасимчук, 1.Б. Ромашв // Сучасш медичш технологи. - 2010.
- №1. С. 32-36.
29. Armstrong, D.G. Advances in the treatment of diabetic foot infections / D.G. Armstrong, B.L. Lipsky // Diab. Technol. Ther. -2004. - Vol. 6. - P. 167-177.
30. Boulton A.J. International collaboration on the diabetic foot: a 15-year progress report// Diabet. Metab. Res. Rev. - 2004. - Vol.20.-Suppl.1.- Р.2-3.
31. Boulton A.J. The diabetic foot: from art to science. The 18th Camillo Golgi lecture / A.J.M. Boulton // Diabetologia. - 2004. -V.47 (8). - P. 1343-1353.
32. Dyck P.J. The Nerve Growth Factors Study Group: Patterns of quantitative sensation testing of hypoesthesia and hyperalgesia are predictive of diabetic polyneuropathy: a study of three cohorts / P.J. Dyck, P.J.B. Dyck, J.A. Velosa [et al.] // Diabetes Care. -2000. - №23. - P.510-517.
33. Curci J.A. Medical treatment of peripheral arterial disease / J.A. Curci, L.A. Sanchez // Curr. Opin. Cardiol. - 2003. - Vol. 18 (6). -P. 425-430.
34. Flynn M.D. Saving the diabetic foot / M.D. Flynn // R. Coi physicians Long. - 2000. - № 34 - P. 257-259.
35. Wild S. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030 / S. Wild, G. Roglic, A. Green [et al.] // Diabet. Care. - 2004. - Vol.27. - P.1047 - 1053.
36. International Consensus on the Diabetic Foot with supplements. / International Working Group on the Diabetic Foot. - Amsterdam. -2003. - 356p.
37. Jeffcoate W.J. Controversies in the diagnosis and management of osteomyelitis of the foot in diabetes / W.J. Jeffcoate, B.A. Lipsky // Clin. Infect. Dis. - 2004. - Vol. 39. - P. 115-122.
38. Levin M.E. The diabetic foot / M.E. Levin, L.W. O'Neal - Mosby. -2001.- P. 790.
39. Lipsky B.A. Medical treatment of diabetic foot infections / B.A. Lipsky // Clin. Infect. Dis. - 2004. - Vol. 39. - P. 104-114.
40. Luther M. Critical limb ischemia in diabetes / M. Luther // VASA. -2001. - Vol. 58. - P. 21-27.
Реферат
ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Ляховский В.И., Гавловский А.Л., Кизименко А.А., Люлька А.Н., Городова-Андреева Т.В. Ключевые слова: причины, диагностика, синдром диабетической стопы.
Проведен анализ научной литературы относительно определения термина «Синдром диабетической стопы» и установления причин его возникновения. Уделено значительное внимание нарушениям иннервации, кровообращению в нижних конечностях, а также степени поражения костей и суставов при диабетической стопе. По мнению большинства специалистов, синдром диабетической стопы является результатом нарушения не только кровообращения, а и иннервации нижних конечностей. Поэтому, наиболее признанным есть разграничение нейропатической, ишемической и смешанной формы синдрома. Детально описаны диагностические возможности современных методов обследования таких пациентов. Особое внимание уделено особенностям проведения инструментальных методов обследования при синдроме диабетической стопы: реовазографии, термографии, радионуклидной ангиографии, лазерной флоуметрии, определению черезкожного напряжения кислорода, ангиографии, компъютерной цифровой субтракционной ангиографии, дуплексной ультразвуковой диагностике, определению порога болевой, температурной и вибрационной чувствительности. Проведен анализ показаний к применению каждого из диагностических методов с интерпретацией полученных результатов. Преимущество среди большого количества существующих исследований предоставляется методам диагностики, которые сочетают в себе максимальную информативность с минимальной инва-зивностью. Доказано, что оптимальными методами диагностики состояния артериального кровообращения нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы являются применение ультразвуковых и рентгенографических методов обследования, с определением черезкожного напряжения кислорода. Это позволяет получить всестороннее представление про патологические изменения и определить дальнейшую лечебную тактику.
Summary
DIABETIC FOOT SYNDROME: ITS CAUSES AND DIAGNOSIS
Lyakhovsky V.I., Havlovsky O.L., Kizimenko O.O., Ыи1ка O.M., Gorodova-Anlereeva T.V. Key words: causes, diagnostics, diabetic foot syndrome.
This аШс^ is devoted to the analysis of scientific literature on the definition of the term "Diabetic foot syndrome" and identifying the causes of its occurrence. Considerable а^^^ is paid to the disorders of innervations, circu^on in the lower limbs and the degree of bone and joint damage in diabetic foot. According to the opinion of the majority of specialists, diabetic foot syndrome results from not only blood circu^on impairment, but disorders of lower extremity ^ei^tions. Therefore, there is а division into neuropathic, ischemic and mixed forms of the syndrome. Diagnostic possibilities of modern methods used to examine diabetic patients аге described in details. Particular а^^^ is paid to the pe^^ri^es of implementing instrumental investigation techniques in diagnosis of diabetic foot syndrome: rheovasography, thermograph, radionuclide angiography, teser flowmetry, angiography, computer dig^l subtraction angiography, assessment of transdermal oxygen tension, duplex ultrasound diagnosis, pain threshold detection, and temperature and vibration sensitivity. The а!^^ а^ presents the analysis of the ind^tions prior the application of each of the diagnostic methods and the interpretation of the results obtained. The most advantageous of а terge number of existing diagnostic methods аге those ^t combine maximum information value with min^l in-vasiveness. It has been proved ^t the opt^l methods for diagnosing the state of arterial blood flow in the lower extremities of patients with diabetic foot syndrome is the use of ultrasound and radiographic examination, with assessment of the transdermal oxygen tension. This allows doctors to get а complete picture of the pathological ^nges and to choose the proper t^tme^ tactics.
