2016. Vol. 8 (3). P. 121-126. DOI: https://doi.org/10.1556/1646.8.2016.3.3
5. Дериведмщь Л.В., Верепжнова В.П. Комбь новаш хондропрогекгори при лiкуваннi остеоарт-ригу. Бiль, суглоби, хребет. 2018. Том 8, №1. С.31-36.
http://dspace.nuph.edu.ua/handle/123456789/17361
6. Грищенко В.А. Гематолопчний профшь у щурiв при експериментальному диклофенак^нду-кованому гепатитi. UkrainianJournalofEcology.
2017. 7(3). С.78-83. doi: 10.15421/2017_52
7. Иванова Е.А., Воронина Т.А. Влияние Дик-лофенака натрия на уровень гистамина и серото-нина при остром экссудативном воспалении. Фар-макокинетика и фармакодинамика. 2018. №»2. С. 1215. DOI: 10. 24411/2587-7836-2018-10009.
8. Селюк М.Н., Козачок Н.Н., Селюк О.В. Новые грани классического нестероидного противовоспалительного средства диклофенак. Ми-стецтво лшування. Журнал сучасного лшаря. 2013. МЛ№8 (104). С. 35-40.
9. Каратеев А.Е., Е.Л. Насонов, Яхно Н.Н. и др. Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в клинической практике. Современная ревматология. 2015. №1.15. С. 7-23.
10. Каратеев А.Е. НПВП-Гастропатия: Динамика за 12 лет. Научно-практическая ревматология. 2011. №3. С. 20-24.
11. Shalauddin M., Akhter S., Basirun W.J., Bagheri S., Anuar N.S., Johan, M.R. Hybrid nanocellu-lose/f-MWCNTs nanocomposite for the electrochemical sensing of diclofenac sodium in pharmaceutical drugs and biological fluids. Electrochimica acta. 2019.
Vol. 304, P. 323-333.
https://doi.org/10.1016/j.electacta.2019.03.003.
12. Mousa T.H., Rashid A.M., Mahdi M.F. Design, Molecular docking, and Synthesis of New Derivatives of Diclofenac with expected anti-inflammatory and selectivity to COX-2 enzyme. Journal of Pharmaceutical Sciences and Research. 2019. Vol. 11(2). P. 531-539.
13. Яковлева О.А., Жамба А.О., Дорошкевич И.А., Витрук Т.К. Кардиотоксичность Коксибов: механизмы развития и их профилактика. PaineMedicineJournal. 2018. Том3, №3. С. 27-32. DOI: https://doi.org/10.31636/pmjua.v3i3.3
14. 1ванов О.С., Кондратов С.О., Скляр С.1., Срофеева В.В., Одшов Р.1. Вплив DL100 та DL50 Ди-клофенаку натрш на механiзми диференцiювання клiтин гранулоцитарного ряду клiтин кiсткового мозку щурiв. Хiрургiя Донбасу. 2019. Т. 8, №4. С. 24-34.
15. Гельсинська Декларащя Всесвггаьо! меди-чно! асощаци. Морфологiя. 2010. 4(2). С. 65-85.
16. Волкова О.В. Основыгистологии с гисто-логическойтехникой: уч. [для студ. высш. уч. зав.] / О.В. Волкова, Ю.К. Елецкий. - М.: Медицина, 1971. - 415 с.
17. Potter K., Hagen H., Kerren A., Dannenmann, P. Methods for presenting statistical information: The box plot. Visualization of large and unstructured data sets. 2006. Vol. 4. Р. 97-106.
18. Miyamoto G., Zahid N., Uetrecht J.P. Oxidation of diclofenac to reactive intermediates by neutro-phils, myeloperoxidase, and hypochlorous acid. Chem. Res. Toxicol. 1997. Vol.10(4). P. 414-419.
ТАКТИКА Л1КУВАННЯ ХВОРИХ З ПУХЛИНАМИ ОБОДОВО1 КИШКИ, УСКЛАДНЕНИХ ПЕРФОРАЦИЮ, З УРАХУВАННЯМ РИЗИКУ НЕСПРОМОЖНОСТ1 АНАСТОМОЗУ
Кондратюк О.1.
Полтавський обласний клiнiчний онкологiчний диспансер
TACTICS OF TREATMENT FOR PATIENTS WITH TUMORS OF THE COLON TUMORS COMPLICATED BY PERFORATION, CONSIDERING THE RISK OF ANASTOMOSIS FAILURE
Kondratyuk A.
Poltava Regional Clinical Oncology Center
АНОТАЦ1Я
Стаття присвячена полшшенню безпосередшх i ввддалених результата лшування хворих з перфо-ращею ободово! кишки рiзноi етюлогп шляхом рацiоналiзацii обсягу хiрургiчних втручань, заснованому на оцiнцi ступеня тяжкосп стану хворого та якостi передоперацшно! пiдготовки.
ABSTRACT
This рaper is dedicated to the improvement of the immediate and distant results of treatment of the patients with colon perforations caused by various complications.
Ключовi слова: рак ободово! кишки, перфоращя, перитошт, хiрургiчне л^вання, фототератя.
Keywords: colon cancer, perforation, peritonitis, surgical treatment, phototherapy.
Постановка проблеми. Серед невщкладних станiв оргашв черевно! порожнини останнiм часом збшьшилася кiлькiсть випадкiв перфорацiй ободо-во! кишки. Спричинюють перфорацii товсто! кишки дивертикули, чужорiднi тiла та пухлини, що спричинюють обтурацiю и просвиу. Серед пухлин
перше мiсце займае рак ободово! кишки, захво-рювашсть на який за останнi десятирiччя помiтно зросла. У зв'язку з цим збшьшилася i кiлькiсть хворих з його ускладненими формами у виглядi гостро! товстокишково! непрохвдносп та параколярного
абсцесу. Понад 60 % хворих потрапляе до не-спецiалiзованих хiрургiчних вiддiлень з приводу ускладнень, якi вимагають термiнового оперативного втручання, як-то гостра непрохiднiсть кишечника, кровотеча, перфорацiя пухлини, дiастатичнi перфораци ободово! кишки iз розвитком пери-тонiту [2, 5]. Необхвдшсть проведення оперативного втручання впродовж перших годин ввд моменту госттаМзацд хворих й обмежений час для ухвалення рiшення щодо обрання хОрурпчно! тактики призводять до високого рiвня дiагностичних i тактичних помилок, частота яких коливаеться ввд 63,2 до 94,9 % [1, 12, 13]. Вщсутшсть едино! думки серед хiрургiв у проблемi вибору термшв та обсягу оперативних втручань у хворих з перфорацiею ободово! кишки рiзно! етiологi!, а також термшв ре-абiлiтацi! хворих з кишковими стомами стали основою для проведення цього дослщження.
Аналiз останнiх дослiджень i публжацш. Го-ловними причинами незадовiльних результапв л1кування перфорацi! ободово! кишки е тяжшсть стану хворих, обмеженiсть часу та складтсть екс-трено! дiагностики. Рекомендацi! часто вщзнача-ються суперечливютю: деякi автори рекомендують багатомоментнi втручання [16, 17], iншi допуска-ють можливiсть виконання одномоментних опе-рацш iз створенням м1жкишкового анастомозу [7, 9, 14]. НайбОльш рацiональним як iз загаль-нохiрургiчного, так i з онкологiчного погляду, е по-вна лiквiдацiя перитонiту та кишково! непро-хiдностi з одночасним радикальним видаленням пухлини, що досягаеться шляхом первинно! ре-зекцi! ободово! кишки разом з пухлиною, спорож-ненням переповнених петель кишки, !х санацiею та формуванням колостоми [15, 18]. Показання й про-типоказання до вщновлювальних операцiй, про-грама комплексного дослвдження хворих перед операцiею, обрання термшу !х виконання в лггера-турi освiтленi у невеликiй кiлькостi дослщжень i досить суперечливо [15, 18, 19].
Мета дослвдження полягае в полшшент без-посереднiх i вщдалених результатiв лiкування хворих з перфоращею ободово! кишки рiзно! етюлогп шляхом рацiоналiзацi! обсягу хiрургiчних втручань, заснованому на оцiнцi ступеня тяжкостi стану хворого та якосп передоперацiйно! подготовки.
Матерiали та методи дослвдження. В основу дослiдження покладено аналiз результатiв лОку-вання 124 хворих з перфоращею ободово! кишки. На першому етат роботи було проведено аналiз ре-зультатiв лшування 58 хворих у вiцi вод 26 до 80 рокiв, яш потрапили до лiкарнi в ургентному порядку з виявами перитонпу. З 58 пацiентiв у 41 (70,6 %) пащента причиною перитотту була пух-лина ободово! кишки з розгерметизованим парако-лярним абсцесом, а у 17 (29,3 %) пащенпв — ди-станцiйний розрив слшо! кишки на тлi обструкцi! пухлиною лiво! половини товсто! кишки. На другому етат проаналiзовано результата реконструк-тивно-ввдновлювальних операцiй, проведених у 66 хворих. З них 39 (59 %) хворих були рашше проопе-роваш в лiкарнi, а 27 (40,9 %) хворим оперативне втручання з виведення колостоми було проведено в
шших лшувальних закладах. Так само помiж них видшеш 44 (66,6 %) пащенти основно! групи, яким ввдновлення безперервностi кишечника проводили, зважаючи на запалення в кулкп товстого кишечника iз застосуванням удосконалено! нами перед-операцшно! подготовки (патент Укра!ни № 129140) [4] з подальшим хiрургiчним втручанням. До групи порiвняння увiйшли 22 (33,4 %) пащента, яким пе-редоперацшну пiдготовку проводили без урахування запальних змiн у культi товсто! кишки, яку готували iз застосуванням очисних ктзм. Кри-тер1ями включення до групи дослiдження були вш пацiентiв ввд 26 до 80 рошв, яким при надходженнi дiагностували перитонiт, причиною якого була пер-форац1я товсто! кишки; пацiенти з одноствольною колостомою, як були проопероваш ранiше. Серед пацiентiв превалювали особи чоловiчо! статi — 43 (74,2 %) особи, жшочо! статi — 15 (25,8 %) оаб, од-нак рiзниця була невiрогiдною. У другш групi хворих, яким проводили плановi реконструктивнi втручання, чоловшв було 47 (71,3 %), а жшок — 19 (28,8 %). Отже, серед хворих, яш зазнали хОрурпч-ного втручання з приводу перфораци ободово! кишки, переважали особи чоловiчо! статi. У вiцi до 60 рошв було 62,9 % пащенпв, тобто бшьшють опе-рованих хворих були особами працездатного вшу, що сввдчить про соцiальну значущють проблеми, що вивчаеться. Аналiз тяжкосп стану 58 пацiентiв показав, що найважчими були 17 (29,3 %) пащенпв, у яких пiд час операци було виявлено каловий пе-ритонiт унаслвдок розриву купола слшо! кишки та наявшсть обструкцп пухлиною лОво! половини ободово! кишки. Тяжшсть !х стану була обумовлена поеднанням раково! штоксикаци, яка довго три-вала, наявного обтурацшного шеусу та калового пе-ритонпу.
Для прогнозування результату гншного перитотту використовували перитонеальний Ондекс Манхаймера, за яким видшяють 3 ступеш тяжкосп перитотту:
1 стутнь — сума балОв 12-29, прогнозована летальшсть 0.
2 стутнь — сума балОв 21-29, прогнозована летальшсть до 29 %.
3 стутнь — сума балОв 30-47, прогнозована летальшсть 100 %.
Найчаспшою локалОзащею пухлини, спричи-нено! дистанцшним розривом слшо! кишки, була локалОзащя в лОвш половит ободово! кишки, яка склала 47 (81 %) випадшв. За ступенем пошире-носп перитошт роздОлили вщповвдно до кла-сифшацп, запропоновано! П. Г. Кондратенко та В. I. Русиним [6] О В. I. Лупальцовим та В. М. Лесо-вим [8]. Мюцевий перитошт тд час операци виявлено у 43,1 % хворих, у 56,9 % пащенпв був дифуз-ний та поширений гншний перитошт. У 18 (31 %) пащенпв тд час операци виявлено параколярний абсцес, який у 2 (3,4 %) хворих локалОзувався в шео-цекальному кутку; у 9 (15,5 %) пащенпв параколярний абсцес знаходився в дшянщ попереково! ободово! кишки; у 3 (5,1 %) пащенпв параколярний гншник виявлений з пухлиною, яка локалОзувалася в зош селезшкового вигину ободово! кишки; у 4
(6,8 %) пащенпв гншник з пухлиною знаходився в сигмоподiбнiй кишцi.
Цим пацieнтам була проведена резекцiя сегмента ободово! кишки з пухлиною та формуванням первинного анастомозу. Одноствольна колостома без штубацп кишечника була проведена у 10 (17,2 %) хворих з пухлиною, яка локалiзувалася в твш половиш ободово! кишки, та наявнiстю дифузного перитонпу, спричиненого розгермети-зацieю параколярного абсцесу. 1нтубацш кишечника не проводили, оскшьки тонка кишка була роз-ширена. Виведення одноствольно! колостоми з штубащею тонко! кишки проведена у 13 (22,4 %) пащенпв на тл загального гнiйного перитонпу, спричиненого перфорацiею пухлини ободово! кишки рiзно!' локалiзацi!.
У 17 (29,3 %) випадках у пацiентiв тд час ла-паротомi! виявлено каловий перитонiт через ди-станцiйний розрив слшо!' кишки. Обсяг оперативного втручання полягав у резекцi! сегмента товсто! кишки з пухлиною, одномоментнш декомпресi! кишки, ушиванням дефекту слшо! кишки та виве-денням колостоми. Другу групу хворих склали 66 пащенпв, як1 потрапили до стацюнару з наявнiстю одноствольно! колостоми. Серед них 32 (48,4 %) пащенти видшено в основну групу. У зазначених хворих обсяг передоперацшно! подготовки одно-часно зi стацiонарними процедурами складався з опромiнення вiдвiдного сегмента товсто! кишки за допомогою апарату «Барва ГПУ» (патент Укра!ни № 129140) [4]. До того ж, при ввдновленш безпере-рвностi товсто! кишки застосовували вдосконаленi способи формування анастомозiв. З 66 пацiентiв групу порiвняння склали 34 (51,6 %) пащенти, яким подготовку вiдвiдного сегмента товсто! кишки проводили за допомогою ктзм без застосування фото-терапп. На безпосереднi результати хiрургiчного л1кування впливали так1 складовi: складшсть хiрургiчного втручання, характер i шлькють супут-нiх захворювань у кожного конкретного хворого. Супутню патологiю дiагностували у 49 (84,4 %) хворих першо! групи та у 52 (78,5 %) хворих друго! групи. Найчастiше були виявляли захворювання серцево-судинно! системи (iшемiчна хвороба серця, гшертошчна хвороба) як у першiй, так i в другiй групi (50 % i 78,5 % пащенпв, вiдповiдно). Наявнiсть супутнiх захворювань, збшьшення !х до трьох i б№ше в одного хворого значно пвдви-щувала ризик оперативного втручання та вимагала проведення ретельно! передоперацiйно! подготовки та пiсляоперацiйного ведення хворих. Ефек-тивнiсть лiкування хворих у першш групi оцiнювали за наявнiстю шлькосп ускладнень в ос-новнiй груш та груш порiвняння в найближчому пiсляоперацiйному перiодi. Оцiнки проводили за такими критер1ями: нагноення пiсляоперацiйно! рани, перитошт, абсцес черевно! порожнини, л1жко-день, летальнiсть, гнiйна пневмошя, телоне-фрит. Ддевють передоперацiйно! пiдготовки товсто! кишки при проведенш реконструктивних операцiй ощнювали за к1льк1стю гнiйних ускладнень (пери-тонiти, нагноення пiсляоперацiйних ран). Рiвень токсемi! визначали на пiдставi Л11 за Я. Я. Кальф-
Калiфом [55] i вмюту ПСММ [3]. Мшробюлопчш дослiдження проводилися за стандартними методиками: визначали видовий склад мiкрофлори, чут-ливють до антибiотикiв. Оглядова рентгенографiя оргашв черевно! порожнини була обов'язковим методом обстеження пацieнтiв. Усiм 58 хворим ще! групи було проведено УЗД оргашв черевно! порожнини. УЗД створило можливють виявити прямi ознаки непрохiдностi кишечника: ширину просвггу тонко! та товсто! кишки, товщину стiнки тонко! кишки, наявнiсть складок Керкршга, скорочув-альну здатнiсть стшки тонко! кишки, а також на-явнiсть вiльно! рiдини у черевнш порожнинi. Хворих, у який були виявленi вiддаленi метастази у печшщ, не включали до групи дослщження. На пiдставi анамнезу захворювання, об'ективних да-них, результатiв лабораторних та шструментальних методiв дослiдження проводилася передоперацшна оцiнка стану хворого для повнощнно! та ефектив-но! передоперацшно! подготовки. Фототерапiю проводили за допомогою ушверсального апарату «Барва ГПУ». Апарат розробили спiвробiтники ла-бораторi! фотобюлогп та фотомедицини кафедри радiофiзики Харшвського нацiонального ушверси-тету iм. В. Н. Каразша (керiвник лабораторй' — кандидат фiзико-математичних наук А. М. Коробов). В основу л^вально! дд апарату покладена здатнiсть свила видимого та iнфрачервоного спектра покра-щувати регенераторнi процеси, а також протина-бряковий, протизапальний, бактерицидний ефекти цього виду електромагнiтного випромшювання. При оперативному втручаннi у вах хворих основно! групи та б№шосп пацiентiв групи порiвняння використовували сучасне технiчне забезпечення операцiй. У вщдаленому пiсляоперацiйному перiодi яшсть життя хворих вивчали за допомогою опитувальника MOS SF-36. Для оцiнки ефектив-ностi розроблених методик л1кування також вивчали рiвень якостi життя за допомогою спецiалiзо-ваного опитувальника GIQLI (Gastrointestinal Quality of Life Index), який складаеться з 36 питань, роздшених на п'ять категорш: сприйняття свого здоров'я, психiчний стан, фiзичний стан, соцiальне та рольове функщонування.
Нами зроблена спроба створення власно! шкали iнтегрально! оцiнки ризику неспроможностi анастомозiв у хворих з раком ободово! кишки, ускладненого перфоращею. Щд час аналiзу були видшеш чинники, як1 визначали при госпiталiзацi! хворого (iндекс Charlson, iндекс маси тша, рiвень загального бiлка, рiвень ендогенно! iнтоксикацi!, iндекс ризику операци та анестезй' (ASA, у балах)); чинники, визначеш у процесi оперативного втручання (наявнють ознак розлитого перитонiту, трав-матизац1я тканин, тривалють операцй' та штраопе-рацiйна крововтрата, iнфiкування операцiйного поля); чинники, що визначають перебiг шсляопе-рацiйного перюду (мiкробна агрес1я та запалення, ввдновлення пасажу шлунково-кишкового тракту та внутршньокишковий тиск, системна ар-терiальна гшотенз1я).
Оцiнку ступеня ризику розвитку неспромож-ностi анастомозу проводили за сьома етапами, та на
подставО проведеного статистичного аналОзу ми видшили головн чинники, що впливають на за-гоення анастомозОв:
Рна = 0,009 х Р1 + 0,147 х Р2 + 0,051 х Рз - 0,003 х Р4 - 0,015 х Р5 - 0,003 х Р6 + 0,112 х Р7,
де Р1 — шдекс Charlson; Р2 — стенозування просвиу кишки (за класифшащею Е. Г. Топузова), локалОзац1я пухлини; Р3 — к1льк1сть супутшх захво-рювань; Р4 — рОвень гемоглобОну;Р5 — шдекс маси тша; Р6 — загальний бшок; Р7 — стушнь Е1.
Унаслодок проведеного ретроспективного аналОзу Осторш хвороби пащенпв, яш зазнали опе-рацп з приводу ускладненого раку ободово! кишки, ми видшили основш критерп, яш впливають на результат лшування. Для визначення ступеня ризику проведения одноетапних операцш при ускладне-ному раку ми розробили шдекс ризику розвитку неспроможносп анастомозу. За таких умов кожному обраному критерш були присвоен три ранги. За даними проведеного аналОзу ми визначили опти-мальну суму балОв — 15 ± 2,5. Хворим, сума балОв яких склала менше н1ж 18, на нашу думку, можливо виконати одноетапну операцш. ХОрурпчна тактика у цих хворих вОдрОзнялася в залежносп вод пошире-носп перитонпу: мюцевого, дифузного або розли-того. РОзновидом мюцевого перитонпу е парапух-линш абсцеси, як1 под час лапаротоми дОагносту-вали у 18 (31 %) хворих з наявшстю мюцевого серозного випоту. У 23 (39,6 %) хворих перфоращя пухлини супроводжувалася розвитком дифузного та розлитого перитонпу.
Обсяг оперативних втручань залежав вод мож-ливостО радикального видалення пухлини, пошире-носп та виду (серозний, гншний, каловий) перитонпу. У 18 (43,9 %) пащенпв виявлено перфоращю пухлини з формуванням параколОчного абсцесу та наявнють мюцевого серозного перитонпу. 1ндекс Манхаймера, який дае змогу прогно-зувати результат перитонпу, склав у них 19 балОв з прогнозованою летальнютю 0. Ризик неспроможносп при формуванн первинного анастомозу за ро-зробленою нами шкалою склав 14 балОв, тому 11 (26,8 %) хворим була проведена радикальна правобОчна гемжоектомОя з формуванням шео-трансверзоанастомозу по типу «шнець-у-бОк». ЛОвосторонню гемОколектомш з формуванням анастомозу «шнець-у-кшець» виконали 2 (4,8 %) пащентам. 5 (12,1 %) хворим провели резекщю сигмоподОбно! кишки з формуванням первинного анастомозу. 41 (70,6 %) пащенту з наявшстю розлитого та дифузного гншного перитонпу, джерелом якого стала перфоращя пухлини ободово! кишки, виконали обструктивш резекци. У цш групО хворих ш-декс Манхеймера склав вод 19 до 30 балОв, що про-гнозувало високий ризик летальности Згодно з ро-зробленою нами шкалою прогнозованого ризику розвитку неспроможносп первинного анастомозу к1льк1сть балОв склала 19-20, що сводчить про високий ризик розвитку неспроможносп анастомозу. У зв'язку з цим у 9 (21,9 %) хворих проведена об-структивна резекщя попереково-ободово! кишки, у 7 (17 %) пащенпв — обструктивна лОвобОчна
гемОколектом1я, у 7 (17 %) пащенпв — обструктивна резекщя сигмоподОбно! кишки. При правобОчнш локалОзаци пухлинного процесу вико-нували правобОчну гемОколектомш. У 5 (12,1 %) хворих з параколярним абсцесом та локалОзащею пухлини в сигмоподОбнш кишцО виконували одно-моментну резекцОю сигмоподОбно! кишки з пухли-ною та формування первинного анастомозу також апаратним методом без проведення ОнвагОнацО!. Анастомоз у 2 (4,8 %) хворих сформували «шнець-у-шнець», 3 (7,1 %) хворим — за типом «шнець-у-бт>. Одномоментна лОвобОчна гемОколектом1я проведена 2 (4,9 %) пащентам з формуванням апарат-ного анастомозу «кшець-у-шнець». Пащентам з ви-соким ризиком летальних випадк1в за Ондексом Манхаймера та високим ризиком розвитку неспро-можностО первинного анастомозу за розробленою шкалою виконували обструктивш резекци кишки. У 11 (21,9%) пащенпв з локалОзащею пухлини в по-переково-ободочнш кишщ проведена резекщя сегмента кишки з пухлиною та формуванням вОдстро-ченого мОжкишкового анастомозу. У хворих 16 (27,5 %) з розлитим гншним перитоштом, спричи-неним перфорацОею пухлини, розташовано! у се-лезОнковому кутку або низходному вОддОлО ободово! кишки, Ондекс тяжкостО перебОгу перитонОту за Манхаймером склав понад 29 балОв, О ризик розвитку неспроможносп анастомозу за розробленою шкалою становив 19 балОв. ПОсля видалення гншного вмюту з черевно! порожнини цим пащентам виконали лОвобОчну гемОколектомОю з ушиванням дистального вОддОлу ободово! кишки та виведенням одноствольно! колостоми. ПотОм виконували санацОю черевно! порожнини розчином Де-касану. Оперативне втручання у 13 (22,4 %) пащенпв з локалОзащею пухлини в сигмоподОбнш кишщ було проведено таким чином: шсля лапаротоми видаляли гншний ексудат, потОм проводили резекцОю сигмоподОбно! кишки з пухлиною, уши-вання дистального водрОзка та виведення шнцево! колостоми. Отже, можливОсть оцОнювати тяжкють перебОгу перитонОту за Ондексом Манхаймера та прогнозувати ризик розвитку неспроможносп анастомозу у хворих з перфорацОею пухлини ободово! кишки дало змогу виконати у 18 (43,9 %) хворих первинний анастомоз, а у 23 (56 %) хворих — обструктивш резекци. Доастатичш перфораци ободово! кишки у дослоджуваних хворих виникали на тлО повно! обтураци просвиу кишки пухлиною. Перфо-рац1я розвивалася на значнш водстанО проксималь-нОше пухлини внаслОдок тривалого розтягування кишково! стОнки. У всОх 17 (29,3 %) хворих дОагно-стували поширенО форми перитонОту. Ця категорОя хворих вОдзначалася найтяжчим клОнОчним перебОгом. РозрОзняють два види перфорацО! ободово! кишки при раку: перфоращю злоякОсно! пухлини та перфоращю кишки, яка виникла проксимальшше воддшв товсто! кишки на висотО гостро! товстокиш-ково! непроходносп кишечника. Тактика х1рурпч-ного лОкування при цих ускладненнях рОзниться, тому вважаемо за доцшьне розглядати цО стани окремо. Тяжкють !х стану була обумовлена поедна-
нням онкологiчного процесу, тривало! товстокиш-ково! непрохiдностi з приеднанням поширеного калового перитонiту. Тяжшсть перебiгу перитонiту за iндексом Манхаймера в усiх 17 (29,3 %) пащенпв складала 31-34 бали, що було ознакою прогнозова-но! 100 % летальности Ефективнiсть проведення оперативного втручання та комплексу медикамен-тозно! терапi! визначали шляхом монiторингу ди-намiки гематологiчних показник1в, як1 найточшше вiдбивають рiвень Е1: Л11 та рiвень ПСММ у сиро-ватщ кровi. Отриманi данi динамiки показнишв Л11 та ПСММ свiдчать про розвиток високого рiвня Е1 у хворих з наявшстю гнiйного та калового пери-тонiту на тлi пухлини ободово! кишки. Розробка адекватного обсягу оперативного втручання з сана-цiею черевно! порожнини на тлО медикаментозно! терапи створюють можливiсть бшьш швидко! нор-малОзаци Л11 та рiвня ПСММ у ранньому шсляопе-рацiйному перiодi. Нормалiзацiя цих показнишв у хворих з гншним перитоштом вiдбувалася швидше, н1ж у хворих з каловим перитонiтом при дистанцш-них розривах ободово! кишки.
Результати проведеного дослiдження показали, що така ургентна патолопя як перитошт може бути наслвдком ускладнень пухлин ободово! кишки, як1 розвиваються за двома напрямками. У 70,6 % хворих виникла перфоращя само! пухлини з утворенням параколярних абсцеав О гншного перитониу рОзного ступеня поширеносп. Найтяжчу групу склали 17 (29,3 %) пащенпв, у яких обтуращя просвиу ободово! кишки призвела до розвитку гос-тро! товстокишково! непрохщносп, а попм до ди-станцшного розриву ободово! кишки та фор-мування калового перитониу. ВибОр обсягу оперативного втручання слщ визначати за шдексом Манхаймера, який ввдбивае тяжк1сть перебОгу перитониу з прогнозованою летальшстю. При завер-шенн оперативного лшування таких хворих необ-х1дно орОентуватися на розроблену шкалу, яка вщбивае ризики розвитку неспроможносп можли-вого первинного анастомозу. Усе наведене дае змогу сформувати в окремих випадках у хворих з гншним перитоштом на тлО перфораци пухлини ободово! кишки первинний анастомоз. 58 хворих, як потрапили до стацюнару в ургентному порядку з вираженою клшшою перитониу, ввдзначалися рОзним за ступенем тяжкосп станом, за яким про-гнозували перебОг гострого перитониу. АналОз результата лшування 41 (70,6 %) пащента з гншним перитониом, який стався внаслщок перфораци само! пухлини, показав, що вс види ускладнень мали мюцевий та системний характер. МюцевО усклад-нення мютили у своему складО нагноення лапаро-томних ран, як1 виникли у 4 (9,7 %) хворих. ЛОку-вання нагноення ран здшснювали шляхом раннього зняттям швОв О мюцевим застосуванням мазО рано-стоп, яка вщзначаеться широким спектром ан-тимшробно! ди та вираженою осмотичною актив-шстю [10]. У вах хворих рани заго!лися вторинним натягом. Також у 4 (9,7 %) пащенпв виникли пара-колостомОчн абсцеси. Результатом лшввдаци пара-колостомОчних гншних ускладнень стала стриктура
стоми в 1 (2,4 %) випадку, що вимагало надалi ре-конструктивно! операци. Ввдходження стоми у че-ревну порожнину, що виникло у 2 (4,8 %) пащенпв, вимагало проведення повторно! операци у ранньому шсляоперацшному перiодi з перемщенням стоми. Одним iз системних ускладнень був тромбофлебит нижшх кiнцiвок, який трапився у 3 (7,3 %) хворих. Цей вид ускладнень вимагав посилення мюцево!' та загально! антикоагулянтно! терапii. На четверту добу пiсля операцii' у 1 (2,4 %) пацiента ро-звилася тромбоемболiя дрiбних гiлок легенево! ар-герii, унаслiдок яко! розвилася пневмонiя, яку лшу-вали консервативно. Гншний пiелонефриг у пiсляоперацiйному перiодi виявили у 19 (46,3 %) хворих. Шсляоперацшну пневмонш дiагносгували у 8 (19,5 %) пащенпв. I! лОкування проводили шляхом посилення антибактерiальноi герапii та фОзюте-рапевтичних процедур. Отже, мiсцевi гнiйнi ускладнення у хворих з перфоращею пухлини товсто! кишки та гнiйним перитонiтом у ранньому шсляоперацшному перiодi виникли у 11 (26,8 %) хворих. Системш гншш ускладнення трапилися у 31 хворого (75,6 %). Слад зазначити, що в жодному випадку в цш груш хворих не спостертали неспро-можностi первинного анастомозу або формування абсцесу черевно! порожнини. Наявшсть мiсцевих i системних гнiйних ускладнень стала причиною тривалого перебування хворих у стащонарг Се-реднiй лiжко-день склав 52 ± 3,4 дня. Велика шль-к1сть гнiйних ускладнень у зазначено!' кагегорii хворих можна пояснити наявнiсгю тривало! штоксика-цii та зниженням iмунiтету внаслщок раково! пухлини та гнiйного перитониу. У 17 (29,3 %) пащенпв, яш потрапили до стацiонару з клшчною картиною перитонiту, вихiдний перитонеальний ш-декс Манхаймера склав вод 32 до 45 балiв з прогнозованою летальшстю 100 %. Стан хворих при гос-пиатзаци був тяжким та вкрай тяжким. Щд час операцi!' у цих пащенпв виявили ознаки розлитого калового перитониу: розширенi петлi тонко! кишки були вкрип фiбрином з набряклими потовщеними стiнками та серозною оболонкою темного кольору. Попереково-ободова кишка вище мiсця розташу-вання пухлини була перерозтягнутою, цiанотичною з вадами стшки у дiлянцi слiпоi та ободово! кишки, з яких кишковий вмют потрапляв до черевно! порожнини. Хворим провели санащю черевно! порожнини, резекцш сегмента кишки, уражено! пух-линою, вiдмивання просвiту тонко! та товсто! кишки через введений зонд шсля ушивання дефекта у слiпiй кишцi. У вах хворих оперативне втручання завершували виведенням одноствольно! колостоми та дренуванням черевно! порожнини за Петровим. У ранньому шсляоперацшному перiодi практично в уах (17) хворих ввдзначали мiсцевi та системш ускладнення. МюцевО гншш ускладнення в цш груш хворих виникли у 9 (52,9 %) пащенпв. Нагноення рани з флегмоною черевно! стшки та по-дальшою евентеращею, що вимагало проведення релапаротоми на 8-9 добу шсля операци, трапилося у 2 (1,7 %) хворих. Под час операци виявлено ознаки млявого перебОгу перитониу, хворим провели санащю черевно! порожнини розчинами антисептиков,
повторно встановили дренаж!. Перед ушиванням рани провели Г! х1рургОчну обробку та розкриття флегмони бОчно! стшки живота. НадалО при лОку-ванш застосовували антибОотики пОсля визначення чутливостО мОкрофлори до них. МОсцеве лшування гнОйних вогнищ проводили шляхом застосування багатокомпонентних мазей на водорозчиннОй ос-новО. У 1 (5,8 %) хворого з абсцесом черевно! по-рожнини, який виявили на 6 добу, релапаротом1я та санац1я черевно! порожнини не мали успОху, що призвело до смертО пацОента. У 4 (23,5 %) пащентОв на 3-5 добу розвилася шсляоперацшна пневмон1я. З них 2 (11,75 %) хворих одужали внаслОдок поси-лення антибактерОально! терапО! та лОкувально! ди-хально! гОмнастики, а 2 (11,75 %) пацОента померли. Аутопс1я померлих пащентОв виявила двобОчну аб-сцедуючу пневмонОю.
ГнОйний пОелонефрит трапився у 12 (70,5 %) пащентОв. Цим хворим посилили антибактерОальну терапОю уросептиками, яка мала позитивний ефект у 11 (64,7 %) хворих. Водночас у 1 пацОента (5,8 %) розвився карбункул нирки, тому на 14 добу шсляоперацшного перюду йому провели правобОчну нефректомОю. Хворий помер вОд про-гресування серцево-судинно! недостатностО на тлО наявно! ОнтоксикацО!.
Отже, практично в уах хворих групи, почат-кова тяжысть стану яких була обумовлена поедна-нням ОнтоксикацО! унаслОдок раково! пухлини, три-вало! та наявно! кишково! непрохОдностО з приедна-нням калового перитонОту, вОдзначалися мОсцевО та загальш гнОйнО ускладнення. Саме гншш усклад-нення стали причиною тяжкого стану хворих у пОсляоперацОйному перОодО та призвели до леталь-них наслодшв у частини пащентОв.
У цш груш хворих померли 5 пащентОв з шсляоперацшною летальшстю 30 %. Слод зазна-чити, що прогнозована летальшсть за Ондексом Манхаймера у цих хворих склала 100 %.
До групи пащентОв, яким у лОкарнО для реконструктивного етапу вивели одноствольну коло-стому, було включено 39 (59 %) осОб, додатково до ще! групи увОйшли 27 (40,9 %) хворих з одностволь-ною колостомою, яких рашше оперували в шших стацОонарах. Отже, аналОз отриманих результатов реконструктивно-водновлювальних операцОй був проведений у 66 пащентОв. З них основну групу склали 44 (66,6 %) хворих, у яких подготовка до оперативних втручань охоплювала зрошення вОдводного сегмента ободово! кишки розчинами антисептиков з подальшим опромшенням кукси ободово! кишки апаратом «Барва-ГПУ».
До групи порОвняння увшшли 22 (33,3 %) хворих, яким для подготовки проводили тренувальш очисш клОзми у вОдводний сегмент ободово! кишки. ПОсля виконували лапаротомш, вОсцеролОз, фор-мування мОжкишкових анастомозОв проводили апа-ратним способом.
Перед проведенням реконструктивно-воднов-лювальних операцОй хворим разом Оз загаль-ноклОнОчними дослОдженнями проводили УЗД О КТ оргашв черевно! порожнини, а також ендоскопОчне дослОдження водвОдного та приводного сегментОв
ободово! кишки. До того ж здшснювали огляд функцОонуючо! колостоми для виявлення стенозу та параколостомОчних гриж.
Диагностику розпочинали з пальцевого дослОдження прямо! кишки, а також визначення тонусу сфшктера. Обов'язковою машпулящею було пальцеве дослОдження штучного ануса для виявлення рецидиву пухлини або ускладнень з боку ко-лостоми.
В обов'язковому порядку здшснювали рент-гешвське дослОдження як функцОонуючого вОдрОзку ободово! кишки, так О водключено! и частини. ДослОдження функцОонуючого воддшу було необ-ходним для виключення наявностО метахронно! пухлини товсто! кишки. Визначали анатомОчну будову привОдних вОддОлОв для планування об'ему рекон-структивних операцОй. Контрастну речовину вводили у штучний анус за допомогою товстого полОхлорвшшового зонду. У процесО рентгешвсь-кого дослОдження вОдключено! кишки визначали !! довжину й анатомОчну будову, що мало велике зна-чення для вибору методу водновлювально! операци. РентгенОвське дослОдження приводних О вОдводних воддОлОв здОйснювали полОпозицОйним методом.
УсОм хворим (66) проводили ендоскопОчне дослОдження (ректороманоскопОю та колоноскопОю). У бОльшостО випадк1в ендоскопОчне дослОдження виконували в динашщ. ПОд час кожного дослОдження ощнювали ефективнОсть тдготовки водключеного водрОзка кишки, яку проводили до операци. КолоноскопОю привОдного вОддОлу товсто! кишки здОйснювали для визначення його функцю-нального стану та виключення оргатчних пухлин-них або непухлинних змОн. ВОдключений вОдрОзок кишки дослоджували для визначення його довжини, виключення розвитку пухлини, оцОнки стану слизо-во! оболонки, ступеня вираженостО запальних змОн, а також забору матерОалу для бактерОологОчного дослОдження. Основними критерОями вОзуально! ендо-скотчно! оцОнки стану водключено! кишки були ширина просвиу, вираженОсть складок слизово! оболонки, стан само! слизово! оболонки: наша-рування фОбрину, набряклОсть, контактна кровоточивОсть. Загальний стан хворих на момент вОднов-лювально! операцО! вОдзначався як задовОльний. В основнОй групО у 44 (66,6 %) хворих пОсля виклю-чення патологОчних новоутворень у привОдних О вОдвОдних сегментах ободово! кишки пОдготовку !! дистально! дОлянки проводили пОсля ендоскопОч-ного дослОдження. Брали до уваги характер слизово!, наявнють або вОдсутнють фОбрину, а також на-явнОсть виразок. Незалежно вОд даних ендоскопОч-ного огляду проводили вивчення складу мОкрофлори вОдключено! дОлянки ободово! кишки та визначали !! к1льк1сний вмОст. У групО порОвняння 22 (33,3 %) хворим тсля виключення патолопчних новоутворень у привОдних О вОдвОдних вОддОлах обо-дово! кишки призначали тренувальнО воднО клОзми, об'ем яких залежав вод довжини збережено! дОлянки ободово! кишки. КлОзму ставили вранцО та ввечерО впродовж 5-7 дшв без подальшого ендо-скопОчного контролю. Встановили, що початково у 26 (59 %) пащентОв з 44 хворих основно! групи були
виражеш дисбютичш порушення, яш виявлялися зменшенням облОгатно! мшрофлори з домшуван-ням у !! складО клебаел, гемолггачних ешерих1й та ентеробактерш. У 18 (49 %) пащенлв у вщключе-ному сегменл дисбютичн змши були незначними. Виявлеш мшрооргашзми вщзначалися широким арсеналом чиннишв патогенносл та персистенци, як1 могли спричинити пОсляоперацОйнО усклад-нення. Слад зазначити, що описан змши були бшьше виражен у хворих, яким проводили об-структивш резекцп на тлО явищ розлитого пери-тонлу. Ощнку активносл запального процесу у вщключенш кишщ проводили згодно з кла-сифшащею Р. А. Хмизова [11]. Мшмальний стутнь запалення спостерОгався у 12 хворих (27,2 %). ПомОрний стушнь запалення виявлено у 15 хворих (34 %). Виражений стушнь запалення спо-стертали у 17 хворих (38,6 %), яким рашше провели обструктивш резекцп ободово! кишки. Виявлеш змши у вщводному сегменл ободово! кишки вимагали спещально! !! подготовки, для чого ми за-пропонували споаб передоперацшно! подготовки вщводного сегмента перед проведениям рекон-структивно-вщновлювальних операцш на товстш кишщ (патент Укра!ни № 129140) [4].
ВибОр способу подготовки залежав вод ступеня запалення у водвщному сегменл товсто!' кишки. У пащенлв зО слабко та помОрно вираженим запален-ням у вОдвщному сегменл ободово! кишки як антисептик використовували розчин декасану. У пащенлв Оз сильно вираженими запальними яви-щами використовували розчин мОрамОстину, який вщзначаеться вираженою протимшробною дОею щодо грамнегативно! та грампозитивно! мшро-флори, а також !х асощацш з грибами [10].
У цшому етапи тдготовки кукси кишечника у хворих основно! групи поводили за таким алгоритмом.
Перший етап — шсля мехашчного очищения кукси теплими очисними ктзмами проводили зро-шування кукси розчинами декасану або мОрамОстину залежно вОд ступеня запалення. ПотОм проводили опромшення кукси товсто! кишки оп-тичним випромшенням синього дОапазону апара-том «Барва ГПУ-СИК» упродовж 15 хв, шльшсть сеансОв дорОвнювала 5. Синш дОапазон опромшення сприяв зменшенню набряку.
На другому етат хворим ставили ктзми вже з антисептичними розчинами декасану або мОрамОстину. Шсля очищення проводили подальше опромшення апаратом «Барва ГПУ-СИК», але ш-фрачервоним свилом упродовж 15 хв. 1нфрачерво-ний спектр прискорював регенераторн процеси.
Шсля проведення передоперацшно!' подготовки протягом 10 дОб у деяких дослщжуваних пащенлв водзначали мшмальний стушнь запалення в кукс кишки, а у переважно! бшьшосл хворих запалення слизово! було вщсутшм. Проведене контрольне бактерюлопчне дослщження в щ термши виявило, що розроблена схема тдготовки выключено! кишки до реконструктивних операцш дала змогу усунути дисбютичнО змши, що виявля-лося нормалОзащею кшьшсного складу облтатно!
мшрофлори, а також зменшенням кшькосл клебаел, гемолггачних ешерихш та ентеробактерш.
Устх реконструктивно! операци бшьшою мОрою визначаеться вОрно обраним термшом шсля радикального лОкування з огляду на ускладнення, що виникли в шсляоперацшному перюдО До того ж вш залежить вОд передоперацшно!' подготовки, пра-вильносл вибору того або шшого методу водновлю-вально! операци, а також вОд само! техшки проведення хОрурпчного втручання.
Слад зазначити, що найчаслшими ускладнен-нями вщдаленого шсляоперацшного перюду з боку колостоми були рубцевО звуження та параколосто-мичн гриж1. Наявшсть зазначених ускладнень стали показаннями для проведення симультанних оперативних втручань.
Як1сть тдготовки сегмента вОдвОдно! кишки суттево впливала на результати лОкування хворих, яким проводили реконструктивно -вщновлювальш операци на товстш кишцО. ГнОйно-запальнО ускладнення у цих пащенлв були переважно мОсцевого характеру у виглядО неспроможносл м1жкишкових анастомозОв, нагноення пОсляоперацОйно! рани та перитониу. Ускладнення загального характеру, як-то пневмонОя, трапилися у 4 (6 %) пащенлв, а тело-нефрит й ускладнення, пов'язаш з порушенням згортання кровО, були вОдсутш Це можна пояснити плановим характером оперативного втручання та ранньою активацОею хворих у пОсляоперацОйному перюдг
Як1сна шдготовка вОдвОдного сегмента ободово! кишки знизила кшьшсть неспроможносл швОв анастомозу з 13,6 % у хворих групи порОвняння до 2,2 % у пащенлв основно! групи (р < 0,05). В ос-новнш групО у пОсляоперацОйному перюдО не було жодного випадку розвитку перитонОту, спричине-ного неспроможшстю анастомозу. Водночас у 1 хворого (4,5 %) групи порОвняння на 5 добу ро-звився дифузний перитонОт через неспроможшсть анастомозу. Загальна к1льк1сть гнОйних ускладнень, завдяки застосуванню розроблено! передопе-рацшно!' тдготовки, у хворих основно! групи склала 68 %, а у хворих групи порОвняння — 40,9 % (р < 0,05). Реконструктивт операцО!, яш проводили через 12 тиж. шсля первинно! операцО!, в жодному випадку не призвели до летальносл, що, на нашу думку, пояснювалося застосуванням комплексу пе-редоперацшно! тдготовки, до складу яко! входило проведення фототерапи за розробленою нами методикою. Закриття одноствольних стом, проведено за розробленою нами програмою, призвело до виник-нення частково! неспроможностО швОв мОжкишко-вих анастомозОв у 4 випадках, за таких умов тОльки в одному випадку знадобилося проведення релапа-ротомО! у хворого з групи порОвняння. В основнш групО хворих часткова неспроможшсть анастомозу трапилася в одного хворого та була лшвОдована консервативними методами. У групО порОвняння, де вОдвщний сегмент готували звичайними клОзмами, у (4,5 %) виявлено стриктуру анастомозу. З огляду на той факт, що в обох групах накладали апаратний
шов, виникнення стриктури можна пояснити на-явнiстю запалення у зворотному сегментi через не-яшсну подготовку. Запалення у зворотному сег-ментi, яке не усунули, могло спричинити нагноення шсляоперацшно! рани з подальшим формуванням вентральних гриж у ввддаленому перiодi.
Вивчення якостi життя за допомогою спецiалiзованого опитувальника GIQLI (Gastrointestinal Quality of Life Index) у хворих до операци показало низький рiвень GIQLI в уах до-слвджуваних групах. Дослiдження якосп життя через 6-12 мю. пiсля реконструктивних операцiй провели у 18 (27,3 %) пащенпв групи порiвняння та у 16 (27,5 %) хворих основно! групи.
При вивченш результатiв лiкування хворих у вщдаленому пiсляоперацiйному перiодi вщзначено деяке зниження показник1в як фiзичного, так i псих1чного компонентiв здоров'я проти загально! популяци. З порiвняння дослвджуваних груп вста-новлено, що iнтегральний показник фiзичного та псих1чного компонента здоров'я у пацiентiв основно! групи вище у 1,3 та 1,16 (p < 0,05) рази, вщповщно, нiж в груш порiвняння. Так само вiрогiдно вищими були показники в основнiй груш фiзичного, рольового функцiонування (р < 0,05).
Отже, параколярш абсцеси та гншний пери-тонiт рiзного ступеня поширеностi виникають у 70,6 % хворих з перфоращею стiнки ободово! кишки. У 29,3 % випадшв перитонiт спричинюе ди-станцiйний розрив ободово! кишки внаслщок пух-лин, як1 перекривають просвiт. Оперативнi втру-чання у хворих з перфоращею ободово! кишки в 68,9 % заюнчуються виведенням колостоми, що ви-магае проведення повторних операцiй. Багатоета-пнiсть хiрургiчних втручань iстотно знижуе як1сть життя хворих.
У хворих з перфоращею ободово! кишки, пе-ритонеальний iндекс Манхаймера яких складае 1221 балiв та к1льк1сть балiв менше н1ж 15 за розроб-леною шкалою, можливе виконання первинного анастомозу, який був сформований у 34,1 %. У випадках поеднання суми iндексу Манхаймера 2129 балiв i 18 балiв за розробленою шкалою показано виведення одноствольно! колостоми, яку сфор-мували в 68,9 %.
Запропоновано спосiб подготовки вщключе-ного сегмента товсто! кишки за допомогою апарата «Барва-ГПУ» з сишм дiапазоном опромiнення, який вiдзначаеться протинабряковою дiею, а також iнфрачервоним опромшенням, який сприяе регене-раторним процесам, Оз застосуванням клОзм з антисептиком. Це створило можливють знизити шль-кОсть хворих з шсляоперацшною неспроможшстю анастомозОв з 18,1 % до 2,2 % (р < 0,04).
Застосування в клшОчнш практищ розроблено! шкали ризику розвитку неспроможносп анастомозу та розробленого способу подготовки водклю-ченого сегмента товсто! кишки дало змогу знизити кшьшсть гншних ускладнень у найближчому шсляоперацшному перiодi з % по % та полшшити як1сть життя пащенпв за iнтегральним показником фОзичного компонента здоров'я в 1,3 раза, психо-лопчного — в 1,16 раза (р < 0,05).
Висновки. Параколярш абсцеси та гншний пе-ритони pi3Horo ступеня поширеностi виникають у 70,6 % хворих з перфоращею стшки ободово! кишки. У 29,3 % випадшв перитони спричинюе ди-станцшний розрив ободово! кишки внаслщок пух-лин, як1 перекривають просвп. Оперативнi втру-чання у хворих з перфоращею ободово! кишки в 68,9 % заюнчуються виведенням колостоми, що ви-магае проведення повторних операцш. Багатоета-пнiсть хiрургiчних втручань ютотно знижуе як1сть життя хворих.
У хворих з перфоращею ободово! кишки на-явшсть 18 балiв за розробленою шкалою е протипо-казанням для формування первинного анастомозу. У цих випадках показано виведення одноствольно! колостоми. За наявносп 15 i менше балiв за розробленою шкалою можливим е формування анастомозу.
У хворих з перфоращею ободово! кишки, пе-ритонеальний iндекс Манхаймера яких складае 1221 балiв та кiлькiсть балiв менше нгж 15 за розробленою шкалою, можливе виконання первинного анастомозу, який був сформований у 34,1 %. У випадках поеднання суми шдексу Манхаймера 2129 балiв i 18 балiв за розробленою шкалою показано виведення одноствольно! колостоми, яку сфор-мували в 68,9 %.
Запропоновано споаб подготовки водключе-ного сегмента товсто! кишки за допомогою апарата «Барва-ГПУ» з сишм дiапазоном опромiнення, який вщзначаеться протинабряковою дОею, а також шфрачервоним опромшенням, який сприяе регене-раторним процесам, Оз застосуванням ктзм з антисептиком. Це створило можливють знизити шль-к1сть хворих з шсляоперацшною неспроможшстю анастомозОв з 18,1 % до 2,2 % (р < 0,04).
Застосування в клшчнш практищ розроблено! шкали ризику розвитку неспроможносп анастомозу та розробленого способу подготовки вОдклю-ченого сегмента товсто! кишки дало змогу знизити шлькють гншних ускладнень у найближчому шсляоперацшному перюдО з 16,4 % до 3,7 % та полшшити яшсть життя пащенпв за штегральним показником фОзичного компонента здоров'я в 1,3 раза, психолопчного — в 1,16 раза (р < 0,05).
Лггература
1. Ачкасов С.И., Лихтер М.С., Сушков О.И., Назаров И.В. Местно-распространенный рак сигмовидной кишки с карциноматозом и многократными рецидивами. 15 лет наблюдения. Колопрок-тология. 2018; 1(63): 57-62.
2. Бердов Б.А., Ерыгин Д.В., Березовская Т.П., Титова Л.Н., Карпов А.А. Предоперационная лучевая терапия местно-распространенного и прогностически неблагоприятного рака прямой кишки. Радиация и риск. 2017; 1(26): 60-77.
3. Двойников С.Ю., Максимов Б.Ю., Ялова Е.М. Возможности использования шкалы SAPS II у больных с острой толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза. В: Актуальные проблемы современной хирургии. Матер. междунар. хирург. конгресса. Москва; 2013, с. 113.
4. 1ванова Ю.В., Коробов А.М., Кондратюк О.1., винахОдники; ДУ «1нститут загально! та невОдкладно! хОрургп Ом. В.Т. Зайцева НАМН Укра!ни», патентовласник. СпосОб профОлактики неспроможностО анастомозу. Патент Укра!ни № 129140. 2018 жовт. 25.
5. Карачун А.М., Петрова Е.А., Пелипась Ю.В., Самсонов Д.В., Петров А.С., Козлов О.А., и др. Лапароскопическая хирургия рака прямой кишки: обзор литературы и собственные исследования. Вопросы онкологии. 2015; 6(61): 861-866.
6. КласифжацОя перитотту. В: Кондратенко П.Г., Русин В.1., редактори. ХОрургОя. ПОдручник. Т.1. Втниця: Нова книга; 2019, с. 52-54.
7. Козлов С.В., Каганов О.И., Орлов А.Е., Козлов А.М. Одномоментные операции у больных колоректальным раком с синхронными множественными метастазами в печени. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2017; 6(6): 21-26.
8. Лупальцов В.И.., Лесовой ВН. Неотложная хирургия органов брюшной полости и забрюшин-ного пространства. Харьков: Контраст; 2014. 416 с.
9. Мусоев Д.А., Гулов М.К., Калмыков Е..Л., Достиев АР., Мухаббатов Д.К., Курбанов Д.М. Радикальные одномоментные операции при кишечной непроходимости, обусловленной опухолью левой половины толстой кишки (современное состояние проблемы). Вестник Авиценны. 2017; 19(3): 399-406.
10. Тамм Т.1. Удосконалення шляхОв мюцевого медикаментозного лОкування гншних ран (експери-ментально-кттчне дослщження) [автореферат]. Харшв: Харк. держ. мед. ун-т.; 1997. 32 с.
11. Хмизов Р.А. Вдосконалення етатв комплексного лОкування хворих з кишковими стомами [автореферат]. Харшв: Харшвська медична акаде-мОя пОслядипломно! освгга; 2015. 20 с.
12. Шелыгин Ю.А., Ачкасов С.И., Сушков О.И., Пономаренко А.А. Роль циторедуктивной хирургии и внутрибрюшной химиотерапии в лечении рака толстой кишки с перитонеальным карцинома-тозом. Колопроктология. 2017; 1(59): 59-64.
13. Шелыгин Ю.А., Сушков О.И., Ачкасов С.И., Лихтер М.С., Пономаренко А.А. Повторные циторедуктивные операции с внутрибрюшинной интраоперационной химиотерапией у больных раком толстой кишки с рецидивом перитонеального карциноматоза. Колопроктология. 2017; 4(62: 6773.
14. Badia J.M., Arroyo-García N. Mechanical bowel preparation and oral antibiotic prophylaxis in colorectal surgery: Analysis of evidence and narrative review. Preparación mecánica y profilaxis antibiótica por vía oral en cirugía colorrectal. Análisis de la evidencia científica y revisión narrativa. Cir Esp. 2018; 96(6): 317-325.
15. Chen M., Song X., Chen L.Z., Lin Z.D., Zhang X.L. Comparing mechanical bowel preparation with both oral and systemic antibiotics versus mechanical bowel preparation and systemic antibiotics alone for the prevention colorectal surgery: a methaanalysis of randomized controlled clinical trails. Dis Colon Recnum. 2016; 59: 70-78.
16. Dahabreh I.J., Steele D.W., Shah N., Trikalinos T.A. Oral Mechanical Bowel Preparation for Colorectal Surgery: Systematic Review and Meta-Analysis. Dis Colon Rectum. 2015; 58(7): 698-707.
17. Fry D.E. Anthimicrobial bower preparation for elective colon surgery. Sur. Infect. (Larchmt.). 2016; 17(3): 49-66.
18. Koskenvuo L., Lehtonen T., Koskensalo S., Rasilainen S., Klintrup K., Ehrlich A., et al. Mechanical and oral antibiotic bowel preparation versus no bowel preparation for elective colectomy (MOBILE): a mul-ticentre, randomised, parallel, single-blinded trial. Lancet. 2019; 394(10201): 840-848.
19. Moghadamyeghaneh Z., Hanna M.H., Carmi-chael J.C., Mills S.D., Pigazzi A., Nguyen N.T., et al. Nationwide analysis of outcomes of bowel preparation in colon surgery. J Am Coll Surg. 2015; 220(5): 912920.
PAROXYSMAL CONDITIONS IN PATIENTS WITH MULTIPLE SCLEROSIS
Kryvetska I.
State higher education institution of Ukraine "Bukovinian State Medical University "
ABSTRACT
Multiple sclerosis is a debilitating disease of the central nervous system that is accompanied by myelin loss, neurodegeneration, and progressive neurological dysfunction. Current data on the pathomorphological features of multiple sclerosis, in particular the formation of ectopic lymphoid follicle-like structures on the meninges with meningeal inflammation, pronounced subpial cortical pathology, bring us closer to understanding the problem of symptomatic epilepsy in this disease. Such patients often do not respond to standard therapy and thus remain a complex group of patients with drug resistance.
Keywords: multiple sclerosis, ectopic lymphoid follicle-like structures, paroxysmal conditions, symptomatic epilepsy.
Introduction. Multiple sclerosis (MS) is a chronic autoimmune-mediated and potentially disabling disease affecting the central nervous system in young people. Despite the current capabilities of patients, which are aimed at early diagnosis, timely clinical
evaluation, prevention of exacerbation and activity of the disease, some patients have an increase in disability at a young age.
The clinical manifestations of MS are well known to practical neurologists, but the wide variety of