Этапный подход в хирургическом лечении острого панкреатита Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Campylobacter jejuni, an uncommon cause of splenic abscess diagnosed by 16S rRNA gene sequencing / P. Seng et al. Int J Infect Dis. 2014. Vol. 29. P. 238-240. DOI: https://doi.Org/10.1016/j.ijid.2014.09.014

2. Cat-scratch disease presenting as a solitary splenic abscess in an elderly man / M. Nakamura et al. BMJ Case Rep. 2015. Vol.2015. P.bcr2015209597. DOI: http://dx.doi.org/10.1136/bcr-2015-209597

3. Lee M. C., Lee C. M. Splenic abscess: an uncommon entity with potentially life-threatening evolution. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2018. Vol.2018. P. 8610657. DOI: https://doi.org/10.1155/2018/8610657

4. Lee W. S., Choi S. T., Kim K. K. Splenic abscess: a single institution study and review of the literature. Yonsei Medical Journal. 2011. Vol.52. P.288-292, DOI: https://doi.Org/10.3349/ymj.2011.52.2.288

УДК 616.37-002.1-089

I.B. Колосович, Б.Г. Безродний, I.B. Ганоль, I.B. Черепенко

Нацюнальний медичний утверситет iM. 0.0. Богомолъця бул. Т. Шевченка,13, Ku'ie, 01601, Укра'ша Bogomolets national medical university T. Shevchenko boul., 13, Kyiv, 01601, Ukraina e-mail: kolosovich_igor@ukr. net

5. Liu Y. H., Liu C. P., Lee C. M. Splenic abscesses at a tertiary medical center in Northern Taiwan. J Microbiol Immunol Infect. 2014. Vol. 47. P. 104-108. DOI: https://doi.Org/10.1016/j.jmii.2012.08.027

6. Retrospective Study of 75 Cases of Splenic Abscess / H. Sreekar et al. Indian J of Surg. 2011. Vol. 73. P. 398402. DOI: https://doi.org/10.1007/sl2262-011-0370-y

7. Splenic abscess: a review of 22 cases in a single institution / J. Llenas-Garcia et al. Eur J Intern Med. 2009. Vol. 20. P. 537-539.

DOI: https://doi.Org/10.1016/j.ejim.2009.04.009

8. Splenic abscess as a potential initial manifestation of quiescent infective endocarditis in a patient with bronchopneumonia / L. McOwat et al. BMJ Case Rep. 2015. Vol. 2015. P. bcr2014206794.

DOI: http://dx.doi.org/10.1136/bcr-2014-206794

CraTM HaAinm^a AO pe^aKuii' 22.10.2019

♦

https://doi.Org/10.26641/2307-0404.2020.2.206384

ЕТАПНИЙ П1ДХ1Д У Х1РУРГ1ЧНОМУ Л1КУВАНН1 ГОСТРОГО ПАНКРЕАТИТУ

Цитування: Медичт перспективы. 2020. Т. 25, № 2. С. 124-129 Cited: Medicni perspektivi. 2020;25(2):124-129

Ключов! слова: гострий панкреатит, мало1нвазивт втручання, етапний nidxid Ключевые слова: острый панкреатит, малоинеазиеные вмешательства, этапный подход Key words: acute pancreatitis, minimally invasive interventions, stage approach

Реферат. Этапный подход в хирургическом лечении острого панкреатита. Колосович И.В., Безродный Б.Г., Ганоль И.В., Черепенко И.В. Статья посвящена проблеме диагностики и лечения острого панкреатита, который остается одним из самых распространенных хирургических заболеваний органов брюшной полости с высоким риском развития осложнений, летальность при которых достигает 5,5%, а при остром панкреатите

тяжелой степени - варьирует в пределах 40-70%. Целью работы является улучшение результатов хирургического лечения больных острым панкреатитом. Проанализированы результаты лечения 112 больных острым панкреатитом, которые были госпитализированы в порядке скорой помощи в клинику кафедры хирургии № 2 Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца в период с 2009 по 2019 год. Тяжелое течение заболевания наблюдался у 83 (74,1%) пациентов, средней тяжести у 29 (25,9%) пациента. В ранней фазе заболевания у 44 (39,3%) были выполнены эндоскопические операции, у 12 (10,7%) больных на фоне распространенного гнойного перитонита были выполнена лапаротомия. В поздней фазе - у 15 (13,4%) пациентов была выполнена лапаротомия, некрсеквестректомия, абдоминизация поджелудочной железы, дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства, у 5 (4,5%) пациентов - лапароскопическое раскрытие сальниковой сумки, некрсеквестректомия, дренирование брюшной полости, у 36 (32,1%) пациентов применялись пункционные методы лечения под УЗИ контролем с различных доступов. В случае про-грессирования заболевания и неэффективности дренирования под УЗИ контролем, у 5 (4,5%) пациентов была применена ретроперитонеоскопично - ассистированная некрсеквестректомия, комбинированная лапароскопическая и ретроперитонеоскопично - ассистированная некрсеквестректомия у 3 (2,7%) пациентов, и у 2 (1,8%) пациентов открытая лапаротомия, абдоминизация, некрсеквестректомия, дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства. Срок выполнения оперативных вмешательств в поздней фазе заболевания составлял 21±4,2 суток от начала заболевания. Этапный подход в лечении острого панкреатита был применен у 80 (71,4%) пациентов, вошедших в основную группу. Группу сравнения составили 32 (28,6%) больных, которым выполнялись лапаратомные и лапароскопические вмешательства в раннем и позднем периодах заболевания без предварительного применения эндоскопических вмешательств или дренирующих операций под УЗИ контролем. Так, в основной группе длительность пребывания в стационаре составляла 21,3±4,2 дня, соответственно в группе сравнения - 48,2±5,3 дня. У 42 (95,5%) больных, которым были выполнены эндоскопические операции, достигнуто клинического эффекта, быстрого регресса симптомов острого панкреатита. У двух (4,5%) пациентов, которым были выполнены эндоскопические вмешательства, заболевание прогрессировало с развитием абсцесса сальниковой сумки, им было выполнено пункционное дренирование под УЗИ контролем. При применении пункционных дренирующих операций под УЗИ контролем у 26 (72,2%) пациентов достигнут положительный результат, полость абсцесса уменьшалась на 63±6,2% в течение 7 дней. У10 (27,8%) пациентов в связи с прогрессированием заболевания, как следующий этап лечения, было выполнено: ретроперитонеоскопично-ассистированная некрсеквестректомия (у 5 (13,9%) пациентов), комбинированная лапароскопическая и ретроперитонеоскопично-ассистированная некрсеквестректомия (у 3 (8,3%) пациентов) и открытая лапаротомия, абдоминизация, некрсеквестректомия, дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства (у 2 (5,6%) пациентов). Осложнения в основной группе возникли у двух (2,5%) пациентов, показатель летальности составил 2,5% (двое пациентов). В группе сравнения осложнения возникли у 8 (25%) пациентов, показатель летальности составил 18,8% (6 пациентов). Использование малоинвазивных эндоскопических вмешательств, дренирующих операций под УЗИ контролем с последующим применением комбинированной лапароскопической и ретроперитонеоскопично - ассистированной некр-секвестректомии или открытой лапаротомии уменьшает продолжительность пребывания пациентов в стационаре с 48,2±5,3 дня (группа сравнения) до 21,3±4,2 дня (основная группа) (р<0,0001, t=28.346) и количество возникновения осложнений на 22,5% (р=0,0002, /2=14.104, Д19.2333-39.7022). Применение этапного подхода в хирургическом лечении острого панкреатита уменьшает летальность на 16,3% (р=0,0026, / =9.058, Д14.6571-32.9639).

Abstract. Stage approach in surgical treatment of acute pancreatitis. Kolosovych I.V., Bezrodnyi B.H., Hanoi I.V., Cherepenko I.V. The article deals with the problem of diagnosis and treatment of acute pancreatitis, which remains one of the most common surgical diseases of the abdominal cavity with a high risk of complications, the mortality rate of which reaches 5.5%, and in acute pancreatitis it varies within 40-70%. The purpose of this work is to improve the results of surgical treatment of patients with acute pancreatitis. The results of treatment of 112 patients with acute pancreatitis, who were hospitalized in the procedure of ambulance in the Department of Surgery No. 2 of the Bogomolets National Medical University in 2009-2019 period are analyzed. Severe disease course was observed in 83 (74.1%) patients, moderate - in 29 (25.9%) patients. In the early phase of the disease, endoscopic operations were performed in 44 (39.3%) patients, and laparotomy was performed in 12 (10.7%) patients with advanced purulent peritonitis. In the late phase 15 (13.4%) patients underwent laparotomy, necrsequestrectomy, abdominization of the pancreas, drainage of the abdominal cavity and retroperitoneal space, 36 (32.1%) patients were treated with ultrasound-guided puncture treatments. In the case of progression of the disease and ineffective drainage under ultrasound control, 5 (4.5%) patients were treated with retroperitoneoscopically assisted necrsequestrectomy, combined laparoscopic and retroperitoneoscopically assisted necrsequestrectomy was performed in 3 (2.7%) patients, and in 2 (1.8%) patients - open laparotomy, abdominization, necrsequestrectomy, drainage of the abdominal cavity and retroperitoneal space. The surgical intervention in the late phase of the disease was 21±4.2 days from the onset of the disease. A stage approach in the treatment of acute pancreatitis was applied to 80 (71.4%) patients in the main group. The comparison group consisted of 32 (28.6%) patients who underwent laparotomy and laparoscopic interventions in the early and late periods of the disease without prior use of endoscopic interventions or drainage operations under

ultrasound control. In the main group the length of stay in the hospital was 21,3±4,2 days, in the comparison group -48.2±5.3 days respectively. In 42 (95.5%) patients who underwent endoscopic surgery, a positive clinical effect, rapid regression of symptoms of acute pancreatitis was achieved. In two (4.5%) patients who underwent endoscopic interventions, the disease progressed with the development of an abscess of the omental pouch, they underwent puncture drainage under ultrasound control. When using puncture drainage operations under ultrasound control in 26 (72.2%) patients, a positive result was achieved, the abscess cavity decreased by 63±6.2% within 7 days. In 10 (27.8%) patients due to the progression of the disease, the following stage of treatment was performed: retroperitoneoscopically assisted necrsequestrectomy (5 (13.9%) patients), combined laparoscopic and retroperitoneoscopically assisted necrsequestrectomy (3 (8.3%) patients), and open laparotomy, abdominization, necrosequestrectomy, drainage of the abdominal cavity and retroperitoneal space (2 (5.6%) patients). Complications in the main group developed in two (2.5%) patients, the mortality rate was 2.5% (two patients). In the comparison group, complications developed in 8 (25%) patients, the mortality rate was 18.8% (6 patients). The use of minimally invasive endoscopic interventions, draining surgeries under ultrasound control followed by combined laparoscopic and retroperitoneoscopically assisted necrsequestrectomy or open laparotomy reduces the length of hospital stay ofpatients from 48.2±5.3 days (comparison group) to 21.3±4.2 days (main group) (p<0.0001, t=28.346) and the number of complications by 22.5% (p=0.0002, X1=14.104, CI 9.2333-39.7022). The use of a stage approach in the surgical treatment of acute pancreatitis reduces mortality by 16.3% (p=0.0026, / =9.058, CI4.6571-32.9639).

Захворювання шдшлунково! залози зали-шаються одшею з найбшьш актуальных проблем сучасно! медицины. Зпдно з ешдемюлопчними даними св1тових дослщжень, в1дм1чаеться загальна тенденщя щодо зростання ще! патологи, яка щор1чно уражае 8,2 - 10 oci6 на 100 тнсяч населения. Цей факт пов'язують 3i збшьшенням споживання алкоголю, попршенням еколопчно! ситуацп, зниженням якост1 харчування i загального р1вня життя [4]. Провщне мюце серед захворювань шдшлунково! залози посщае гострий панкреатит. Особливютю nepe6iry панкреатиту в oci6 молодого вшу е високий ризик розвитку ускладнень, летальшсть при яких сягае 5,5%, а при гострому панкреатит! тяжкого ступеня - вар1юе в межах 40-70% [5]. KpiM того, саме такий перебп гострого панкреатиту е найбшьш небезпечним у pa3i застосування вщ-критого оперативного втручання, оскшьки летальшсть при цьому становить вщ 12% до 56% [6]. У зв'язку з цим у теперешнш час перевагу надають малошвазивним способам лшування шд контролем в1зуатзацшних метод1в та методикам вщеоасистовано! ретроперитонеально! некрсек-вестректомн (ретроперитонеального дебрщжмен-ту з вщеоасистенщею (ВАРН)). Ефектившсть цих методик становить приблизно 50-60% з р1внем ускладнень 30-40% та летальшстю 10% [3]. Зважаючи на це, останшм часом з'явилися дослщження, присвячеш етапному шдходу до лшування («step-up approach») [1]. Однак слщ зазначити, що мюце мшЫнвазивних втручань при шфшованому панкреонекроз1 потребуе уточнения, також ¿снуе багато чинниюв, яю не дозволяють пор1вняти ефектившсть використо-вуваних методик (pi3Hi д1агностичш шдходи, невелике число спостережень у групах дослщження, р1зна тяжисть захворювання i супут-ньо1 патологи, р1зний досв1д оперуючих xipypriB).

Таким чином, на цей час вщсутш прям1 рекомендацй' щодо визначення ефективносп черезшк1рного дренування i термш1в до в1дкрито1 операцй' в pa3i його неефективност1, а дан1, що шдтверджують р1зницю в результатах при використанш р1зних вид1в втручань, потребують подальшого уточнения.

Мета - покращання результапв xipypri4Horo л1кування хворих на гострий панкреатит шляхом впровадження етапного шдходу в л1куванн1 Î3 застосуванням пункц1йних методик дренування та комбшовано1 лапароскоп1чно1 i ретропери-тонеоскоп1чно1 асистовано1 некрсеквестректомй'.

МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛЩЖЕНЬ

Нами проанал1зовано результати л1кування 112 хворих на гострий панкреатит, яю були госштал1зоваш в порядку швидко! допомоги в кл1н1ку кафедри xipypriï № 2 Нац1онального медичного ушверситету îm. О.О. Богомольця у перюд 2009-2019 pp. Чолов1к1в було 68 oci6 (60,7%), ж1нок - 44 (39,3%). За bîkom xBopi роз-подшились таким чином: особи молодого вшу (до 44 рок1в) становили 11%, середнього (вщ 44 до 60 рок1в) - 68%, похилого вшу (теля 60 ро-kîb)- 21%. У дослщженш використовували кла-сиф1кацй' International Association of Pancreato-logy (Кочин, 1нд1я, 2011) та Acute Pancreatitis Classification Working Group (2012). Тяжкий nepe6ir захворювання спостерпався у 83 (74,1%) пащенпв, середньо1 тяжкостА - у 29 (25,9%) пащенпв. Oci6 з гострим панкреатитом легкого ступеня тяжкоси в дослщження не включали. Панкреатит середньо1 тяжкостА характеризувався наявн1стю транзиторно1 органно! недостатностА, локальних або системних ускладнень за вщеут-HOCTi органно1 недостатносп та перипанкреатич-ними скупченнями рщини, що спричиняли по-ст1йний бшь у живот1, лейкоцитоз i лихоманку.

Тяжкий гострий панкреатит характеризувався транзиторною або постшною органною не-достатшстю, як предиктор використовували синдром системно! запально! вщповщ! при госттал1зацй або персистуючий синдром системно! запально! вщповда теля 48 год. Синдром системно! запально! вщповда ви-значали за загальноприйнятими критер1ями [2]. Повторну оцшку тяжкосп стану проводили через 24, 48 год. \ 7 д1б вщ моменту госштатзацй. За етюлопчним чинником гострий деструктивний панкреатит бшарно! етюлогн зустр1чався в 52 (46,4%) пащенпв, алкогольно! етюлогй - у 60 (53,6%) пащенпв. Показаниям до лапаратомних оперативних втручань у раннш фаз1 за-хворювання був поширений гншний перитошт, як правило на фош фулмшантного перебпу захворювання з розвитком тяжко! загально! штоксикацп \ полюрганно! недостатносп, за даними показаниями було виконано лапаротомн в 12 (10,7%) хворих, що лшувались в перюд з 2009 по 2012р1к. У шзнш фаз1 захворювання операцп проводились у раз1 розвитку гншно-септичних ускладнень: шфшування некроз1в з формуванням абсцес1в (секвестр1в) шдшлунково! залози та виникнення флегмони заочеревинно! кттковини. А саме, у 15 (13,4%) пащенпв була виконана лапаротом1я, некрсеквестректом1я, абдомшзащя шдшлунково! залози, дренування черевно! порожнини та заочеревинного простору, у 5 (4,5%) пащенпв лапароскошчне роз-криття сальниково! сумки, некрсеквестректом1я, дренування черевно! порожнини. У цшому перевагу надавали мшЫнвазивним втручанням та пункцшним методам лшування шд УЗД контролем з р1зних достушв, що були виконаш в 36 (32,1%) пащенпв. Термш виконання оперативного втручання в шзнш фаз1 захворювання становив 21±4,2 доби вщ початку захворювання.

3 2009 року в ктшщ застосовуються малош-вазивш ендоскошчш втручання на ранньому госштальному еташ зпдно з етюпатогенетичним шдходом до лшування гострого панкреатиту бшарно! етюлогн. У 44 (39,3%) були виконаш ендоскошчш операцй з метою внутршньо! декомпреей протоково! системи \ вщновлення пасажу жовч1 та панкреатичного соку в дванад-цятипалу кишку. Показаниями були: гострий холанпт, холедохолтаз, мехашчна жовтяниця, папшт, розширення загально! жовчно! протоки (незалежно вщ наявносп в нш конкременпв за даними УЗД). У раз1 рубцевого стенозуючого папшту, холанпту \ холедохолтазу вико-нувалась ендоскошчна пашлосфшктеротом1я з рев1з1ею протоково! системи та екстракщею

конкременпв. Така методика застосована в 10 (8,9%) пащенпв. В шших випадках (при функцюнальному м'язовому спазм1 та вщ-сутност! грубих рубцевих деформацш стшок жовчовивщних шлях1в) проводились: канюлящя у 6 (5,6%) пащенпв, мехашчна (балонна) у 5 (4,5%) випадках, фармаколопчна (мюгенними спазмол1тиками) дилатащя дистального вщдшу проток i великого дуоденального сосочка в 11 (9,8%) пащенпв. У випадку наявносп резидуаль-ного холедохолтазу за наявност1 зовшшнього дренування холедоха нами була запропонована методика пашлотомп шд контролем холедо-xocKoni! за допомогою гнучкого холедохоскопа (патент на корисну модель № 135693 «Cnoci6 xipypri4Horo лшування бшарного панкреатиту»), Такий вид оперативного втручання виконано в 12 (10,7%) пащенпв. У випадку прогресування захворювання та неефективност1 дренування шд УЗД контролем у 5 (4,5%) пащенпв була застосована ретроперитонеоскошчна асистована некр-секвестректом1я, комбшована лапароскошчна та ретроперитонеоскошчно-асистована некреек-вестректом1я у 3 (2,7%) пащенпв, та у 2 (1,8%) пащенпв вщкрита лапаротом1я, некрсеквестр-ектом1я, дренування черевно! порожнини та заочеревинного простору.

Статистичний анал1з проводили ¿з за-стосуванням програм Statistica 10 (Serial Number: STA999K347150-W) та MEDCALC® (штернет-ресурс з вщкритим доступом, https://www.medcalc.org/calc/).

Пор1вняння даних м1ж трупами проводилось за допомогою парного t-Kpnrepira Стьюдента для непов'язаних виб1рок. Пор1вняння показниюв у динамщ ¿з застосуванням t-Kpnrepira Стьюдента для пов'язаних виб1рок. У дослщженш не було виявлено даних з ненормальним розподшом. Для пор1вняння частоти прояву ознак у непов'язаних виб1рках використовували критерш "n-1" Kci-квадрат (%2) зпдно з рекомендащями Campbell (2007) and Richardson (2011). Дов1рч1 штервали (Д1), що наводяться в робот1, будувалися для дов1рчо! достов1рносп р=95%.

РЕЗУЛЬТАТА ТА IX ОБГОВОРЕННЯ

Етапний тдхщ у лшуванш гострого панкреатиту був нами застосований у 80 (71,4%) пащенпв, що увшшли до основно! групи. Групу пор1вняння склали 32 (28,6%) хворих, яким виконувались лапаратомш та лапароскошчш втручання в ранньому та шзньому перюдах захворювання без попереднього застосування ендоскошчних втручань чи дренуючих операцш шд УЗД контролем. Було проведено пор1вняль-ний анашз тривалосп перебування пащенпв у

стацюнар1 та вщсоток виникнення шсляопера-цшних ускладнень у ранньому та шзньому перюдах м1ж хворими основно! групи та групи пор1вняння. Так, в основнш груш тривалють перебування в стацюнар! становила 21,3±4,2 дня, вщповщно в груш пор1вняння - 48,2±5,3 дня. У 42 (95,5%) хворих, яким було виконано ендо-скошчш операцп, досягнуто позитивного кл1-шчного ефекту, швидкого регресу симптом1в гострого панкреатиту. У двох (4,5%) пащенпв, яким були виконаш ендоскошчш втручання, захворювання прогресувало з розвитком абсцесу сальниково! сумки, 1м було виконано пункцшне дренування шд УЗД контролем. Гншно-септичш ускладнення у вщдалеш термши не спостершались. При застосуванш пункцшних дренуючих операцш шд УЗД контролем у 26 (72,2%) пащенпв досягнуто позитивного результату, порожнина абсцесу зменшувалася на 63±6,2% упродовж 7 дшв. Доступ через шлунко-во-ободову зв'язку (застосовувся у 8 (22,2%) пащенпв) використовували у випадках: вщ-сутносп акустичного вшна в шших дшянках (скупчення газу, судинш структури) та не-можливосн щентифшацп анатом1чних структур; при центральному некроз! залози для контролю перебпу захворювання в подальшому, ви-конання втручань при стабшзацп стану хворого; розташуванш скупчень поряд з передньою поверхнею залози при неможливосн вста-новлення дренажу через заочеревинш доступи; некроз! головки шдшлунково! залози. Говорячи про л1вий (застосовувся у 21 (58,3%) пащенпв) та правий (застосовувся у 7 (19,4%) пащенпв) боков! доступи, важливо вщм1тити, що ми використовували найбшьш прямий шлях до рщинного скупчення, пунктуючи ближче до середньо! аксилярно! лшп, тому що при виник-ненш пневматозу кишечнику та наявносп газу в заочеревинному простор! збшьшуеться ризик потрапляння в черевну порожнину з небезпекою розвитку перитонпу. Л1вий боковий доступ ми використовували при шфшованих некрозах хвоста та тша шдшлунково! залози та флегмонах заочеревинно! кттковини, що розташоваш зл!ва. Правий доступ - у раз! некрозу головки (якщо е акустичне вшно) !, вщповщно, флегмонах заочеревинно! кл!тковини, що розташоваш справа. У раз! застосування обох достушв обходили висх!дну та низхщну ободову кишку позаду. Дренаж промивався ф!зюлопчним розчином кожн! 4-6 годин, змша дренажу проводилася через 7 д1б або за наявносп зменшення в!дтоку. Ефективн!сть дренування ми оцшювали за наявност! покращення клшчно! картини та лабо-

раторних показниюв у перш! 72 години теля дренування. У 10 (27,8%) пащенпв у зв'язку з прогресуванням захворювання, як наступний етап лшування, було виконано: ретроперито-неоскошчно-асистована некрсеквестректом!я (у 5 (13,9%) пащенпв), комбшована лапароскошчна та ретроперитонеоскоп!чно-асистована некр-секвестректом!я (у 3 (8,3%) пащенпв) та вщ-крита лапаротом!я, некрсеквестректом!я, дренування черевно! порожнини та заочеревинного простору (у 2 (5,6%) пащенпв). Ускладнення виникли у двох (2,5%) пащенпв, а саме: в одного (1,3%) пащента виникла зовшшня панкреатична нориця, що самостшно закрилась через 19 д!б, в шшого (1,3%) пащента шд час пункц!! виникла кровотеча, що стало показаниям до виконання лапаротомн. Показник летальносп в основнш груп! становив 2,5% (двое пащенпв), це були хвор! похилого вшу. Безпосередшми причинами !х смерт! стали гостра серцево-судинна, дихальна та печшково-ниркова недостатн!сть.

У груп! пор!вняння усладнення виникли у 8 (25%) пащенпв, з них у двох (6,3%) пащенпв розвинулись явища мехашчно! жовтянищ на фон! здавлення жовчновидшьних шлях!в некро-тичними масами, у трьох (9,8%) пащенпв явища розлитого гншного перитошту на фон! прогресу-вання захворювання (цим пащентам у ранньому перюд! захворювання напередодн! була виконана лапаратом!я, дренування сальниково! сумки та черевно! порожнини). У двох (6,3%) хворих у шеляоперацшному перюд! виникла арозивна кровотеча, в одного (3,1%) хворого - зовшшня панкреатична нориця, що потребувала повторного оперативного лшування (цим пащентам напередодн! була виконана лапаротом!я, некр-севестректом!я, абдомшзащя шдшлунково! залози, дренування черевно! порожнини та заочеревинного простору). На нашу думку, у випадку виконання раншх лапаротомш з приводу поширеного перитошту, особливо на тт тяжко! штоксикацп ! полюрганно! недостатност!, не можна обмежуватись лише санац!ею ! дренуван-ням черевно! порожнини, сальниково! сумки. У вс!х випадках е обов'язкова зовшшня деком-прес!я позапечшкових жовчних шлях!в, абдо-м!н!зац!я шдшлунково! залози ! дренування заочеревинного простору нав!ть за в!дсутност! парапанкреатично! шфшьтрацп п!д час операц!!. Показник летальносп в груп! пор!вняння 18,8% (6 пащенпв). Основним чинником, що призв!в до летальносп, був фулм!нантний перебш захворювання з розвитком полюрганно! недостатност!. Найчастше це були пащенти, як! над!йшли до стац!онара через кшька д1б в!д початку

захворювання, практично в термшальному сташ, а також пащенти похилого в1ку з тяжкою супут-ньою патолопею. Безпосередньою причиною 1х смерт1 було прогресування деструктивних змш у паренх1м1 залози \ заочеревинному простор! з на-ступним наростанням полюрганно! недостатностг

висновки

1. 3 урахуванням м1жнародних лшувально-д1аностичних протокол1в стосовно ведения хво-рих на гострий панкреатит етапний шдхщ е патогенетично обгрунтованим.

2. При застосуванш черезшюрного дренуван-ня шд УЗД контролем у двох пащенпв (2,5%) виникли локальш ускладнення: зовшшня панк-реатична нориця та шсляоперацшна кровотеча.

3. Використання малошвазивних ендоскошч-них втручань, дренуючих операцш шд УЗД

контролем з наступним застосуванням комбшо-вано! лапароскошчно! та ретроперитонеоско-шчно! асистовано! некрсеквестректомн чи вщкрито! лапаротомн зменшуе тривалють пере-бування пащенпв у стацюнар1 з 48,2±5,3 дня (група пор1вняння) до 21,3±4,2 дня (основна група) (р<0.0001,1=28.346).

4. Застосування етапного шдходу в х1рурпч-ному лшуванш гострого панкреатиту дозволило зменшити частоту виникнення локальних та системних ускладнень на 22,5% (р=0.0002, Х2=14.104, Д1 9.2333-39.7022), а шсляоперацшну летальшсть на 16,3% (р=0.0026, х2=9.058, Д1 4.6571-32.9639).

Конфлшт штерес1в. Автори заявляють про вщсутшсть конфл1кту ¿нтерес1в.

СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ

1. Гнойно-некротический парапанкреатит: эволюция взглядов на тактику лечения / В.Р. Гольцов и др. Анналы хирургической гепатологии. 2015. Т. 20, № 3. С. 75-83. DOI: https://doi.org/10.16931/1995-5464.2015375-83

2. Гострий панкреатит. Адаптована клшчна настанова, заснована на доказах / пвд ред М.П. Комаров та ш. Кшв: «Державний ексиертний центр МОЗ Украши», 2016. 53 с.

3. Комб1нована лапароскои1чно та ретроиери-тонеоскошчно асистована ианкреатонекрсеквестрек-том1я / О. I. Дронов та iH. Клтгчна xipypzin. 2016. № 12. С. 3-5. URL: https://hirurgiya.com.ua/index.php/-journal/issue/download/114/12-2016

4. Попов А. В., Минеев Д. А., Ершова А. И., Попова Н. Н. Ранняя диагностика легкого острого панкреатита. Хирургия. 2016. №7. С. 11-17. DOI: https://doi.org/10.17116/hirurgia2016711-17

5. Comparison between minimally invasive and open surgical treatment in necrotizing pancreatitis / M. Wronski et al. J Surg Res. 2017. Vol. 210. P. 22-31. DOI: https://doi.Org/10.1016/j.jss.2016.10.022. Epub 2016 Nov 2.

6. Percutaneous Catheter Drainage in Infected Pancreatitis Necrosis: a Systematic Review / Lichi Ke et al. Indian J Surg. 2016. Vol. 78, No. 3. P. 221-228. DOI: https://doi.org/10.1007/sl2262-016-1495-9

REFERENCES

1. Goltsov VR, Savello VE, Bakunov AM, Dym-nikov DA, Kurochkin DM, Batig EV. [Purulent-Necrotic Parapancreatitis: the Evolution of Views on Treatment]. Annaly khirurgicheskoy gepatologii = Annals of HPB Surgery. 2015;20(3):75-83. Russian, doi: https://doi.org/10.16931/1995-5464.2015375-83

2. KomarovMP. [Acute pancreatitis]. Adapted evidence-based clinical setting], Kyiv: State Expert Center of the Ministry of Health of Ukraine; 2016:53. Ukainian.

3. DronovOI, KovahlskalO, BurmichKS, Gor-lachAI, Zadorozhna KO, Tsymbalyuk RS, Kovalenko AP, Shvets YuP, Chermak II. [Combined laparoscopically and retroperitoneoscopically assisted pancreatonec-rsequestrectomy], Klinichna khirurhiya. 2016;12:3-5. Ukainian. Available from: https://hirurgiya.com.ua/-index.php/journal/issue/download/114/12-2016

4. Popov AV, Mineev DA, Ershova Al, Popova NN. [Early diagnosis of mild acute pancreatitis]. Khirurgiia. 2016;(7):11-17.

doi: https://doi.org/10.17116/hirurgia2016711-17

5. Wronski M, Cebulski W, Witkowski B, Jan-kowski M, Klucinski A, Krasnod^bski IW, Slod-kowski M. [Comparison between minimally invasive and open surgical treatment in necrotizing pancreatitis]. J Surg Res. 2017 Apr;210:22-31. Epub 2016 Nov 2. doi: https://doi.Org/10.1016/j.jss.2016.10.022.

6. Lichi Ke, Junhua Li, Peihong Hu, Lianqun W, Haiming C,Yaping Z. [Percutaneous Catheter Drainage in Infected Pancreatitis Necrosis: a Systematic Review], Indian J Surg. 2016;78(3):221-228. doi: https://doi.org/10,1007/sl2262-016-1495-9

♦

Статгя надтшла до редакцп 20.11.2019