CC BY
15
УДК 616-005.1-08-084:616.37-002.4 https://doi.org/10.26641/2307-0404.2018.4(partl).145653
В.В. Бойко, Л1КУВАННЯ ТА ПРОФ1ЛАКТИКА
В.М. Лихман, АРОЗИВНИХ КРОВОТЕЧ
СТк/4' у ХВОРИХ 3 ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ
А. О. Меркулов, I.B. Волченко
ДУ «Incmumym загальног та нев1дкладно'1 xipypzii iM. В. Т. Зайцева НАМНУ» в 'гзд Балаюрева, 1, Xapuie, 61103, Украша
SE «V.T. Zaitsev Institute of General and Emergency Surgery NAMS of Ukraine » driveway Balakiriev, 1, Kharkov, 61103, Ukraine e-mail: mddima_mir@ukr.net
Ключов! слова: некротизуючий панкреатит, Kicma тдшлункоеоХ залози, арозивна кровотеча, мтинвазивт методи лкування
Ключевые слова: некротизирующий панкреатит, киста поджелудочной железы, аррозивное кровотечение, миниинеазиеные методы лечения
Key words: necrotizing pancreatitis, pancreatic cyst, arrosive bleeding, minimally invasive methods of treatment
Реферат. Лечение и профилактика аррозивных кровотечений у больных с ианкреонекрозом. Бойко В.В., Лыхман В.Н., Ткач С.В., Меркулов А.А., Волченко И.В. Статья посвящена изучению острого некротизую-щего панкреатита, который приводит к развитию различных по патогенезу и времени жидкостных образований, которые в свою очередь могут привести к аррозивному кровотечению. Представленный диагно-стико-лечебный алгоритм с активным использованием современных методов гемостаза у пациентов с ар-розивным кровотечением, возникшим на фоне панкреонекроза.
Abstract. Treatment and prevention of arresive bleeding in patients with pancreonecrosis. Boyko V.V., Lykhman V.N., Tkach S.V., Merkulov A.A., Volchenko I.V. The article is devoted to the study of acute necrotizing pancreatitis, which leads to the development of various fluid pathologies different in pathogenesis and time, which in turn can lead to an arrosive bleeding. Diagnostic-treatment is presented algorithm with the active use of modern methods of hemostasis in patients with arrosive bleeding developed against the background of pancreatonecrosis.
У сьогоденш сучасно! невщкладно! xipyprii aeruginosa, Bacteroides spp, Clostridium spp i ен-
оргашв черевно! порожнини проблема гострого терококи [2,5].
некротизуючого панкреатиту е одшею з най- Дослщження показали, що лшування панкрео-
складшших, через невпинне зростання за останш некрозу мае проводитися в спещал1зованих л1ку-
роки KinbKOCTi пац1ент1в з гострим панкреатитом. вальних установах. Стерильш форми некротич-
Незважаючи на досягнул ycnixn в д1агностиц1, ного панкреатиту вимагають переважно ком-
¿нтенсивн1й терапй, xipypri4HHx методах л1ку- плексного консервативного лшування. Xipypri4-
вання ¿з залученням можливостей м1н11нвазивно1 не втручання показано при прогресуючш, незва-
xipyprii', загальна летальн1сть при гострому жаючи на проведену ¿нтенсивну терап1ю, по-
некротизуючому панкреатит! становить 10,0- л1органн1й недостатност1 та зб1льшенн1/в1дсут-
30,0% та досягае при ¿нф1кованому панкрео- ност1 регресй р1динно! порожнини. Також одним
некроз! 85,7% [1,3]. з основних показниюв до xipypri4Horo л1кування
1нф1кування вогнищ деструкц1! в1дбуваеться в е гншне ускладнення деструктивного панкреа-
33,0-70,0% хворих, у тому числ1 i3 залученням титу. Використання м1н11нвазивних методик до-
заочеревинного простору. Встановлен1 пром1жки зволяе ефективно санувати гн1йно-некротичн1
часу, в яю сл1д оч1кувати ¿нф1кування некро- вогнища, що також супроводжуеться зниженням
тично1 тканини, а саме: в 24,0% хворих на 1-му кшькосп як штра-, так i шсляоперацшних ус-
тижн1 захворювання, у 36,0% - на 2-му, в 71,0%- кладнень вщповщно до 7,8 i 46,8% [9]. на 3-му i в 47,0% хворих - на 4-му тижш за- Одним з найб1льш поширених ускладнень
хворювання. Пюля зак1нчення 5 тижн1в ризик панкреатиту е постнекротична к1ста п1дшлун-
шфшування стае м1н1мальним. 1нф1кований koboi залози. За р1зними даними, гострий
панкреонекроз переважно зумовлений трансло- панкреатит та панкреонекроз ускладнюються
кац1ею кишково1 мшрофлори. До основних його формуванням постнекротичних к1ст п1дшлун-
збудник1в в1дносять: Escherichia coli, Klebsiella ково!залози в 7,0-80,0%випадюв [4,10]. spp, Enterobacter spp, Proteus spp, Pseudomonas
18/ Том XXIII/ 4 ч. 1
29
КЛ1Н1ЧНА МЕДИЦИНА
Найбшьш гр1зним та найменш контрольо-ваним ускладненням kíct шдшлунково! залози, пов'язаних з високим ризиком летальносп (до 60,0%), е арозивна кровотеча [6, 7, 8].
Мета дослщження - розробка та впроваджен-ня мшинвазивних технологш для попередження та лшування арозивних кровотеч у хворих з панкреонекрозом.
МАТЕР1АЛ ТА МЕТОДИ ДОСЛЩЖЕНЬ
Проведено ретроспективне дослщження 50 хворих, що лшувалися на 6a3Í ДУ «1нститут загально! та невщкладно! xipyprii ím. В.Т.Зайцева НАМНУ», за перюд з 2014 до 2018 року. Критерп включения: використання м1нйнвазивних технологш у лшуванш ускладнень некротизуючого панкреатиту (НП) та арозивних кровотеч.
У bcíx хворих була виявлена юста шдшлунково! залози. Середнш bík пащенпв ста-новив 43±2 роки. У дослщженш було 35 чоло-bíkíb та15 жшок.
Ochobhí етюлопчш фактори у виникненш НП: алкогольно-атментарний - 35 хворих (70,0%), бшарний - 10 (20,0%), шсляоперацш-ний - 5 (10,0%). XBopi були доставлен! в лшарню теля наиад1в гострого панкреатиту в строки вщ 2 д1б до 1 мюяця.
Bcím пащентам до та теля операцн про-водилися стандарты лабораторш методи до-слщження (загальноктшчш, 6íoxímÍ4hí та коагулопчш анатзи) та шетрументальш методи д1агностики: ультразвукове дослщження (УЗД) оргашв черевно! порожнини з використанням Diagnostic ultrasound system Xario, model SSA-660A (Toshiba Medical Systems Corpo ration) та сшральна комп'ютерна томограф1я (СКТ) з контрастним тдеиленням (ультравют внутрш-ньовенно та трюмбраст 76% per os) на anapari «Siemens».
Показаниями до дренування вважали: ¿нф1ку-вання kícth - 17 хворих (34,0%); великий об'ем рщини, що суироводжувалося больовим синдромом - 13 (26,0%); р1зке збшьшення розм1ру kícth -11 (22,0%); наявшеть суиутньо! жовчнокам'яно! хвороби - 9 (18,0%). Мшннвазивне черезшк1рне дренування (МЧД) kíct проводилося в умовах операцшно! и1д контролем УЗД з використанням пересувного ультразвукового апарата «SonoScape SSI-1000» Í3 секторним датчиком 2,0-4,0 МГц за методом hand-free. Дренування проведено тд мюцевою та внутршньовенною анестез1ею. Використовувалися таю вар1анти дренування: метод Сельдингера, стилер-троакар д1аметром в1д 4 до 10 мм та стилер-катетерне дренування дренажем по типу «pig tail». Bmíct kícth
дослщжували на мшрофлору та активн1сть а-ам1лази.
Запропонований д1агностично-л1кувальний алгоритм, що включае в себе дренування порожнини юсти шдшлунково! залози та кон-сервативне лшування. При наявносп ускладнен-ня, при наявност1 арозивно! кровотеч1 викону-валася зупинка останньо! за допомогою проведения в порожниш к1сти ¿н'екц1йного гемостазу. При ефективност1 гемостазу проводи-лася консервативна терашя з подальшим СКТ дослщженням.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
Вс1м хворим було проведено МЧД, штраопе-рац1йних ускладнень не було. У 25 (50,0%) па-щенпв в1дм1чалося п1двищення к1лькост1 а-амшази у вм1ст1 порожнини к1сти. У середньому цей показник становив 142±3 г/(част.л) та зни-жувався до 12 доби до нормальних значень. Позитивна динамша п1дтверджувалася результатами контрольних УЗД та полягала в зменшенш розм1р1в к1ст (р<0,01). У перюд вщ 3 до 9 доби в 5 пащенпв (10,0%) п1сля пункцшно-дренуючо! операцИ п1д контролем УЗД виникла клшша арозивно! профузно! кровотеч!, що потребувало виконання екстреного гемостазу. Для зупинки було виконано ш'екцшний гемостаз (введения в порожнину юсти №С1 0,9% з етоксисклеролом 0,5-2,0% в якост! склерозанта). У 2 пащенпв кровотеча не зупинилася, що потребувало виконання гемостазу за допомогою ендоскошчно! методики (прошивания судини: 1 пащент - селе-зшково! артерй, 1 пац!ент - панкреатодуоденаль-но! артер!!). У подальшому в!дм!чаеться позитивна динам!ка. Строки перебування пац!ент!в у стац!онар! в середньому становили 14±3 доби.
Таким чином, мшйнвазивш черезшк!рн! пункц!йно-дренуюч! втручання ефективш в л!ку-ванн! к!ст ПЗ, залишаються ефективними для лшування та попередження розвитку гр!зних ускладнень, але наявн!сть можливост! розвитку арозивно! кровотеч! змушуе продовжувати по-шуки нових метод!в гемостазу, одним з яких е ш'екцшний гемостаз.
висновки
1. Використання розробленого д!агностично-лшувального алгоритму з активним використанням сучасних метод!в гемостазу в пац!ент!в з арозивною кровотечою, що виникли на фон! панкреонекрозу, дозволило уникнути рецидив!в кровотеч!.
2. Мшпнвазивш черезшк!рн! пункщйно-дре-нуюч! втручання залишаються пров!дними в лшу-ванн! р!динних утворень шдшлунково! залози.
30
МЕДИЧН1ПЕРСПЕКТИВИ / MEDICNIPERSPEKTIVI
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Динамическая лапароскопическая санация брюшной полости при панкреонекрозе / В.Н. Мала-шенко [и др.] // 11-й Московский междунар. конгресс по эндоскоп, хир.: сб. тез. - М., 2007. - С. 226-228.
2. Дифференцированная лечебная тактика при инфицированном панкреонекрозе / Б.Б. Орлов [и др.] // Инф. в хирургии. 2005. - Прил. - С. 71-72.
3. Дифференцированное лечение острого панкреатита / Е.А. Решетников [и др.] // Хирургия. -2005.-№ 8.-С. 45-51.
4. Дуданов И.П. Миниинвазивная хирургия абсцессов брюшной полости / И.П. Дуданов, В.Е. Соболев, Ю.В. Андреев // Инф. в хирургии. - 2005. - 2481. - С. 83.
5. Дыньков С.М. Острый билиарный панкреатит. Оптимизация лечебно-диагностической тактики: ав-тореф. дис. д-ра мед. наук / С.М. Дыньков. -Архангельск, 2006. - 34 с.
6. Gurusamy K.S. UK guidelines for management of acute pancreatitis: is it time to change? / K.S. Gurusamy,
M. Farouk, J.H. Tweedie // Gut. 2005. - Vol.54. -P. 1344-1345.
7. Is zinc concentration in pancreatic fluid a marker for pancreatic diseases / S. Pungpapong [et al.] // J. Pancreas. - 2005. - Vol. 6,N 5,- P. 425-430.
8. Management strategy for acute pancreatitis in the JPN Guidelines / T. Mayumi [et al.] // J. Hepatobil. Pan-creat. Surg. - 2006. - Vol. 13, N 1. - P. 61-67.
9. Minimally invasive treatment of causes and complications ofbiliary pancreatitis / J. Filipovic [et al.] // He-patogastroenter. - 2005. - Vol. 52, N 65. - P. 1364-1367.
10. Pappas T.N. Computerized tomographic aspiration of infected pancreatic necrosis: the opinion against its routine use / T.N. Pappas // The Am. J. of Gastroenter. -2005. - Vol. 100, N 11. - P. 2373-2374.
11. Percutaneous drainage and necrosectomy in the management of pancreatic necrosis / M.-T. Cheung [et al.] // ANZ J. Surg. - 2005. - Vol. 75, N4.-P. 204-207.
REFERENCES
1. Malashenko VN. [Dynamic laparoscopic sanation of the abdominal cavity with pancreatonecrosis]. 11th Moscow International Congress on Endoscopic Surgery. Moskva. 2007;226-8. Russian.
2. Orlov BB et al. [Differentiated therapeutic tactics for infected pancreatic necrosis]. Infektsii v khirurgii. 2005;71-72. Russian.
3. Reshetnikov EA et al. [Differentiated treatment of acute pancreatitis]. Khirurgiya. 2005;8:45-51. Russian.
4. Dudanov IP, Sobolev VE, Andreev YuV. [Minimally invasive surgery of abdominal abscesses]. Infektsii v khirurgii. 2005;2481. Russian.
5. Dynkov SM [Acute biliary pancreatitis. Optimization of treatment-diagnostic tactics], [dissertation], Arkhangelsk, 2006;34. Russian.
6. Gurusamy KS, Farouk M, Tweedie JH. UK guidelines for management of acute pancreatitis: is it time to change? Gut. 2005;54:1344-5.
7. Pungpapong S, et al. Is zinc concentration in pancreatic fluid a marker for pancreatic diseases. J. Pancreas. 2005;6(5):425-30.
8. Mayumi T, et al. Management strategy for acute pancreatitis in the JPN Guidelines. J. Hepatobiliary Pan-creat. Surg. 2006;13(l):61-67.
9. Filipovic J, et al. Minimally invasive treatment of causes and complications of biliary pancreatitis. Hepato-gastroenterology. 2005;52(65):1364-7.
10. Pappas TN. Computerized tomographic aspiration of infected pancreatic necrosis: the opinion against its routine use. The Am. J. of Gastroenterology. 2005;100(ll):2373-4.
11. Cheung MT, et al. Percutaneous drainage and necrosectomy in the management of pancreatic necrosis. ANZ J. Surg. 2005;75(4):204207.
♦
18/ Том XXIII/ 4 ч. 1
31
