CC BY
29
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616-089.511-048 МАКСИМ'ЮК В.В.
Буковинський державний медичний ун/верситет, кафедра xipypriï, м. Чермвц
СУЧАСН ПДХОДИ ДО ^¡АГНОСТИКИ, ПРОГНОЗУВАННЯ ПЕРЕВРУ ТА АкУВАННЯ ГОСТРОГО НЕКРОТИЧНОГО ПАНКРЕАТИТУ
Резюме. У сmаmmi наведет сучаст принципи дiагностики та лкування гострого некротичного панкреатиту. Уразiрозвитку дуже тяжкого клш1чного перебгу гострого некротичного панкреатиту та ферментного шоку рекомендована рання первинна внутршньовенна тфуз1я розчину Гекотон®, що дозволяв забезпечувати досягнення швидкого та стабльного волем1чного ефекту. Ключовi слова: гострий панкреатит, iнфузiя, монторинг, Гекотон®.
Незважаючи на численш дослщжен-ня патогенезу i широке клжчне впроваджен-ня патогенетично об-Грунтованих схем кон-сервативноï терапИ та новгтшх високотехно-лопчних методiв хiрур-гiчноï швазп, прин-ципового покращення результатiв лжування на сьогодш не cnocTepi-гаеться [4, 6, 8]. Актуальшсть проблеми гострого некротичного панкреатиту в Укра'т у медико-со-цiальному аспектi обумовлена дорогою консервативною тератею, великою частотою повторних багаторазових оперативних втручань, незадо-вшьними результатами хiрургiчного л^вання, високим рiвнем пiсляоперацiйноï летальностi та швалвдизацп, особливо серед осiб працездатного вжу [1, 4—7]. Усе це обумовлюе актуальнiсть до-слiджень, спрямованих на напрацювання нових та оптимiзацiю iснуючих дiагностично-лiкуваль-них пiдходiв при гострому некротичному панкреатин.
Мета дослщження — розробити новi та опти-мiзувати iснуючi пiдходи до дiагностики, про-гнозування перебiгу та лжування гострого некротичного панкреатиту, ощнити ефективнiсть ïх клiнiчного застосування.
Матер1ал i методи
У дослiдженнi брали участь 158 хворих на рiз-нi форми гострого некротичного панкреатиту.
Серед них 94 (59,5 %) чоловжи та 64 (40,5 %) жшки. Середнш вж пащенпв становив 47,55 ± 1,48 року.
Морфолопчш форми гострого некротичного панкреатиту класифжували так: вогнищевий стериль-ний ианкреонекроз — 62 (39,2 %) особи, вогнищевий шфжо-ваний ианкреонекроз — 30 (19,0 %) осШ, иоши-рений стерильний панкреонекроз — 29 (18,4 %) та поширений шфжований панкреонекроз — 37 (23,4 %) о^б.
Хворих роздiлили на двi групи: контрольну та дослщжувану. До контрольно! групи увшшли 66 хворих, у яких лжування проводилося згiдно з унiфiкованими клжчними протоколами надання медично! допомоги хворим iз рiзними формами гострого некротичного панкреатиту [3]. До до-слвджувано! групи увiйшли 92 пацieнти, у яких застосовувалися напрацьоваш пiдходи до оптимь зацп комплексного лiкування гострого некротич-ного панкреатиту.
У вах пацieнтiв проводили комплексний аналiз характерних для гострого некротичного панкреатиту клiнiчних лабораторно-шструментальних параметрiв, додатково включаючи оцiнку резуль-
© Максим'юк В.В., 2014 © «Медицина невщкладних сташв», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
Питання високо^формативно! д1'агностики, Bi-роп'дного прогнозування nepe6iry та адекватного xipypri4Horo лжування гострого некротичного панкреатиту та його ускладнень е одними з найб1льш складних проблем сучасно! абдом^ально! х1'рурп'1 [1, 5, 9, 12]. Загальносв1*това тенденц1'я до невпин-ного зростання р1*вня захворюваност1* на цю пато-лоп'ю привертае пост1*йну увагу до виршення Ц1*е1 складно! проблеми як вггчизняних, так i закордон-них учених [4, 6, 7, 11].
таив напрацьованих методiв спектрофотометрич-но! та фотолюмшесцентно'1 дiагностики (патенти на корисну модель № 66933, № 62667, № 62380).
Статистичну залежшсть м1ж величинами одер-жаних показниюв перевiряли шляхом визначен-ня критерпв Стьюдента та Фiшера.
Результати та обговорення
Пiд час оцiнки тяжкостi стану хворих на момент госmтaлiзaщí за шкалами APACHE та SAPS II було встановлено, що величини вказаних по-казниюв у 64 (69,6 %) оиб дослвджувано! групи асоцiювались Í3 тяжким або дуже тяжким вaрiaн-том клжчного перебiгу гострого панкреатиту, у зв'язку з чим 1х первинна госпiталiзацiя проводилась у вщдшення реашмацп та штенсивно'1 тера-mí. Iншi 28 (30,4 %) осiб з ознаками гострого панкреатиту середньо! тяжкостi були госпiталiзованi в хiрургiчне ввддшення.
В основi традицшних пiдходiв до оптимiзaщí дiагностики, прогнозування перебпу та лiкуван-ня гострого некротичного панкреатиту лежить комплексна реалiзацiя таких принципiв.
Принцип ранньо!' агресивно'| шфузшно!' терапп полягае у проведеннi комплексу штенсивно'1 терапп з адекватною рщинною ресусцитацiею про-тягом першо! доби [2]. Упродовж цього часу вам хворим проводили штенсивну шфузшну терaпiю у дозi 40—50 мл/кг при швидкост введення 50— 60 крапель за 1 хв. Таким чином, середнш об'ем шфузп впродовж перших 24 год становив 3—5 л на ™ проведення форсованого дiурезу. Наведений шдхвд вiдповiдaв пiдходaм, запропонованим C. Bassi, який, враховуючи стрiмкiсть розвитку патоморфолопчних порушень у пaнкреaтичнiй пaренхiмi, вказуе на 12-годинне вiкно для мож-ливостi проведення ефективного терапевтичного втручання [2, 10].
Окремо слiд ввдмггити, що за умов розвитку дуже тяжкого клжчного перебiгу гострого не-кротичного панкреатиту та ферментного шоку проводили ранню первинну внутрiшньовенну шфузш розчину Гекотон® виробництва фар-мацевтично! компанп «Юрiя-Фaрм» (Укра1на). Такий вибiр обГрунтовувався тим, що в основi фармаколопчно! дГ1 препарату Гекотон® лежить ефективний потенцшючий вплив збалансовано-го, адаптованого до плазми кровi гшертошчного кристало!ду та сучасного коло!ду (ГЕК 130/0,4 у зменшенш концентраций — 5%). За наявносл го-строго некротичного панкреатиту це дозволило забезпечувати досягнення швидкого та стабшь-ного волемiчного ефекту.
Принцип деескалацп полягае у первинному призначенш максимальних доз блокaторiв пан-креатично! секрецп (сандостатин, октреостатин), iнгiбiторiв протеолiтичних ферментiв (конт-рикал, контривен, гордокс) та антибютиюв широкого спектра дп останшх генерaцiй (Мaксiцин, Лефлоцин + Ронтл виробництва фармацевтич-но! компанп «Юр1я-Фарм»).
Принцип поеднано-роздыьно!" пролонговано!" антиферментно!" терапй полягае у поеднанш pi3-них шляхiв введення iHri6iTopiB протеаз упродовж тривалого часу. На основi визначення проввдних шляхiв транслокацп активованих панкреатичних ензимiв i механiзмiв виникнення панкреатоген-но! гшерферментемп нами запропоновано проведення пролонговано! (не менше 7 дшв) внутрш-ньовенно! (периферична вена + шдключична вена + портальна вена) та ендолiмфaтичноi ^м-фатичний вузол право! пахово! дiлянки) антифер-ментно! терапп за напрацьованими методиками (патенти на корисну модель № 62364, № 66673). При цьому дотримувалися правила постшно! тд-тримки ефективно! концентрацп iнгiбiторiв протеаз, що досягалося !х безперервним введенням за допомогою iнфузомату.
Принцип паралельност полягае у поеднаному комплексному застосуванш повного об'ему лжу-вальних засобiв iз перших годин госпiтaлiзaцri, не очжуючи результатiв ефективностi застосування лише окремого методу (антисекреторно! терапп, екстракорпорально! детоксикацп, хiрургiчноi ш-вазп тощо).
Принцип специфiчного монiторингу. У результат дослiджень встановлено, що на час госпiтaлiзaцri хворих найбiльш специфiчними лабораторно-iнструментальними проявами гострого некротичного панкреатиту були таю по-казники: трипсин кровi > 15,3 Мод, лшаза кро-вi > 196,0 Од/л, амшаза кровi > 26,0 мг/сл, а1-антитрипсин кровi < 10,0 мкмоль/л, а2-мaкроглобулiн кровi < 1,10 г/л, прокальцитонш кровi > 1,7 нг/мл, амшаза сечi > 178,0 мг/сл, шкала APACHE > 16 бaлiв, шкала SAPS > 21,0 бала, шкала MODS > 19,0 бала, шкала SOFA > 13,5 бала, шдекс Balthazar > 3,3 бала, оптична густина плазми кровi < 0,48 од, змщення максимально! штен-сивност флуоресценцп плазми кровi на довжину хвилi X < 467 нм.
У результат первинного дiaгностичного ла-борaторно-iнструментaльного скринiнгу у 77 (83,7 %) хворих дослщжувано! групи виявлено 9 i бiльше наведених дiaгностичних мaркерiв гострого некротичного панкреатиту. Це дозволило використовувати динaмiчну ощнку вказаних по-кaзникiв як основних мaркерiв прогнозування перебiгу ще! патологи та ощнки ефективностi п лжування.
Принцип випередження. Попри iснуючi на сьогодш зaгaльновизнaнi пiдходи щодо переваги проведення вщтермшованих оперативних втру-чань у фaзi гнiйних ускладнень гострого панкреатиту, ми пропонуемо використання бшьш активно! хiрургiчноi тактики. За вщсутносп впродовж перших трьох дiб ефекту вiд консервативного лжування на тлi негативно! динaмiки визначених прогностичних критерпв проводили первинну хiрургiчну швазда (як правило, мь ш-швазивну чи мiнi-трaвмaтичну). При цьому, о^м ревiзii, санацп та дренування черевно!
Оригинальные исследования / Original Researches
порожнини, створювали умови для пролонго-ваного дренування чепцево! сумки, мюцевого медикаментозного впливу на найбiльш уражеш дiлянки шдшлунково! залози та ендопортально-го введення лiкарських засобiв за напрацьова-ними методиками (патенти на корисну модель № 66673, № 66934, № 62379, № 62364, № 38002, № 25832). Доцшьнють застосування такого пщ-ходу обГрунтовувалася спрямованютю на по-передження прогресування та поширення деструктивного ураження тдшлунково! залози та оточуючих Г! тканин, а також профилактику ви-никнення гншно-некротичних ускладнень го-строго панкреатиту.
Принцип мшьшвазивносп та мШ-травматич-ностi. При проведенш хiрургiчних iнвазiй перевагу надавали мшНнвазивним (ехоконтрольованим пункцiйно-дренуючим) та мшьтравматичним (ехоконтрольованим, вiдеолапароскопiчним або вiдеолапароскопiчно-асистованим) методам за чггко визначеними показаннями. Виняток стано-вили хворi, у яких тд час госmталiзацri виявляли вiрогiднi ознаки поширеного гнiйного панкреа-тогенного перитошту, що слугувало показанням до лапаротомп.
Окрiм того, за умов застосування у комплексному лжуванш оментопанкреатобурсо- чи люм-бостомп, дотримуючись принципу малотрав-матичностi, повторнi ревiзп уражених вогнищ, некрозектомiю, санацiю та повторне мюцеве пiдведення дренажiв здшснювали пiд контролем гнучкого фiброендоскопа (бронхоскопа). Це дозволяло адекватно виконувати вказаш маншуля-цп навiть у тяжкодоступних кишенях без надмiр-но! травматизацп оточуючих тканин.
Принцип послщовноси (каскадностi). Упро-довж перших дiб розвитку захворювання, коли неможливо прогнозувати, як перебпатиме го-стрий панкреатит, за умови наявност вщмеж-ованих рщинних скупчень виконували ехокон-трольоване мшьшвазивне !х дренування. При цьому введенш мiкроiригатори використову-валися з метою первинного дренування та локального введення антиферментних засобiв, а також об'ективного контролю за станом уражених тканин, що визначалося на основi змш характеру ексудату. У тих випадках, коли на тл комплексного лжування гострого панкреатиту вiдмiчалися вiрогiднi ознаки його прогресу-вання, виконували вiдеолапароскопiю, ревiзiю та санацiю черевно! порожнини й сальниково! сумки, у порожнину яко! з метою адекватного дренування та пролонгованого мюцевого медикаментозного впливу шдводили розроблеш дренажно-сорбцiйнi конструкцп (патенти на корисну модель № 66934, № 62379, № 25832). У разi появи мюцевих гншно-некротичних ускладнень (абсцесу, нагноено! псевдоюсти) виконували повторну вщеолапароскотю, яку залежно вщ локалiзащi вогнища ураження за-вершували формуванням вщеоасистовано! мар-
суmалiзащí чепцево! сумки або здшснювали мшьтравматичну люмботомiю шляхом застосування мюцевих проекцiйних розрiзiв. У разi розвитку поширеного панкреатогенного гнш-ного перитонiту виконували лапаротомш, яку пiсля проведення основного етапу операцшно-го втручання (некроз-, секвестректомiя, сана-цiя) вiдповiдно до чггко визначених показань завершували вiдкритим дренуванням чепцево! сумки або тимчасовим закриттям операцшно! рани за напрацьованими методиками (патенти на корисну модель № 25280, № 30930, заявка на корисну модель № 2011 11641).
У процес лжвщацп гншно-некротичного ураження тдшлунково! залози та оточуючих и тканин використовували зворотний принцип — тов-стi дренаж1 поетапно замшювали бiльш тонкими з поступовим !х видаленням до повного закриття панкреатичних нориць.
Принцип шдивщуально!" курацп полягае у тому, що вибiр методу як первинно!, так i етапних хь рургiчних iнвазiй повинен визначатися у кожного хворого шдивщуально, iз врахуванням характеру перебпу гострого некротичного панкреатиту, його форми, фази, виду ускладнень i багатьох шших чинниюв (тяжкiсть стану, поеднана пато-лопя, вiк, анамнез, наявнiсть акустичного вжна тощо).
Принцип пролонгованого антиферментного та антибактерiального мiсцевого впливу. З метою пригшчення агресивностi протеолiтичного ураження панкреатично! паренхiми та оточуючих тканин, а також для профшактики та лжування гнiйно-некротичних ускладнень гострого панкреатиту нами напрацьовано новi дренажно-сорбцшш пристро!, методи перитонео- та вуль-неосорбцп (патенти на корисну модель № 66934, № 66654, № 30930, № 28280). Останш характери-зуються використанням сорбенту з наведеними антиферментними й антибактерiальними влас-тивостями, що дозволяе ефективно попереджу-вати пошкоджуючу дш мiсцевих альтерацiйних чинниюв та !х поширення.
Принцип висококвалiфiкованоi л1карсько'| унiверсальностi вимагае вiд хiрурга глибоких знань патофiзюлогn гострого панкреатиту, су-часних схем лiкування ще! патологи, володш-ня як традицшними, так i малоiнвазивними хь рурпчними втручаннями, що виконуються пiд ультрасонографiчним, ендоскопiчним та рент-генологiчним контролем. Тобто сучасш пiдходи до лжування гострого деструктивного панкреатиту вимагають вщ хiрурга одночасного доско-налого володiння декiлькома лiкарськими спе-щальностями, такими як хiрургiя, ендоскопiя, штенсивна терапiя, ультразвукова та рентгено-дiагностика. Це дозволяе зберiгати цiлiснiсть розумшня проблем лiкування на рiзних етапах його проведення.
Принцип висококвалiфiкованоi вузькоспещалЬ зовано'1' централiзацii (шструментально'!' акумуля-
цп). Сучаснi пiдходи до дiагностики та лiкування гострого некротичного панкреатиту диктують не-обхiднiсть застосування новггшх технологiй, що Грунтуються на комплексному використанш спе-цiалiзованого дорогого медичного обладнання (аналiзатори бiологiчних рщин, устаткування для проведення генетичних дослщжень, комп'ютерна томографiя, магнiтно-резонансна томографiя, ультразвукове дослвдження, ендоскопiчне та рентгенологiчне обладнання, набори спещально-го iнструментарiю та ш.). Окрiм того, необхiдною умовою реалiзащi наведених вище принципiв е високопрофесiйне умiння хiрурга аналiтично ощ-нити змiни багатьох дiагностично-прогностич-них маркерiв гострого панкреатиту та володшня широким спектром рiзноманiтних операцiйних втручань (мiнi-iвазивнi, ендоскопiчнi, вiдкритi). Зрозумiло, що комплексне поеднання вказаних складових, необхвдних для ефективного лжуван-ня гострого некротичного панкреатиту, можливе тiльки в умовах спецiалiзованих ввддшень (цен-трiв) висококвалiфiкованих вузькоспещалiзова-них медичних закладiв, де i повиннi лiкуватись таю пащенти.
Висновки
З метою швидко! стабтзацп стану хворих на гострий некротичний панкреатит, перебп яко-го ускладнився розвитком ферментного шоку, ефективним е застосування внутршньовенних шфузш розчину Гекотон® фармацевтично! ком-панп «Юрiя-Фарм» (Укра'ша). Це дозволяе реко-мендувати включення розчину Гекотон® у базис-не комплексне лiкування таких пащенлв.
Комплексне клiнiчне застосування наведених принцитв дiагностики та лжування гостро-го некротичного панкреатиту дозволило знизити ризик розвитку поширеного панкреонекрозу на 18 %, частоту виникнення шзшх гншно-некро-тичних ускладнень та арозивних кровотеч на 35 та 51 % ввдповщно, зменшити юльюсть повторних хiрургiчних iнвазiй на 39 %, прискорити нормаль зацiю клтчно-лабораторних показникiв на 28 %,
скоротити тривалють стaцiонaрного лiкувaння на 25 %, знизити летальшсть на 24 %.
Список л1тератури
1. Велигоцкий Н.Н. Современные подходы к лечению острого деструктивного панкреатита / Н.Н. Велигоцкий, А.Н. Велигоцкий // Сучаст медичт технологи. — 2010. — № 1. — С. 67-70.
2. Дацюк О.1. Особливостi шфузшног терапи у хворих за тяжкого гострого деструктивного панкреатиту / О.1. Дацюк, В. О. Шапринський, 1.П. Шлапак // Клн. хiрургiя. — 2013. — № 9. — С. 22-25.
3. Kaim4m протоколи надання медичног допомоги хворим з гострими запальними захворюваннями черевног порожнини: Наказ МОЗ Украгни № 297 «Про затвердження стандартiв та клтчних протоколiв надання медичног допомоги зi спецiальностi «Хiрургiя». — 2010. — С. 69-85.
4. Криворучко И.В. Дифференцированный подход к выбору метода лечения псевдокист поджелудочной железы / И.В. Криворучко//Клш. хiрургiя. — 2013. — № 7. — С. 16-19.
5. Литвиненко О.М. Альтернативний метод прогнозу-вання гострого панкреатиту / О.М. Литвиненко, 1.В. Го-моляко, А.С. Калюжка // Клш. хiрургiя. — 2013. — № 4. — С. 28-31.
6. Ничитайло М.Ю. Панкреонекроз. Профыактика iнфiкування та лжування iнфекцiйнихускладнень/М.Ю. Ничитайло, О.П. Кондратюк, Ю.В. Снопок//Украгнський журнал хiрургií. — 2009. — № 4. — С. 104-108.
7. Резекщя тдшлунковог' залози з використанням лапа-роскотчного доступу /В.М. Копчак, К.В. Копчак, 1.В. Хомяк [та iн.]//Клн. хiрургiя. — 2013. — № 11. — С. 5-8.
8. Singh V.K., Bollen T.L., Wu B.U. et al. An assessment of the severity of interstitial pancreatitis // Clin. Gastroenterol. Hepatol. — 2011. — Vol. 9. — P. 1098-1103.
9. Banks P.A. Acute pancreatitis classification and treatment / P.A. Banks // J. Emerg. Med. — 2008. — Vol. 22, № 3. — Р. 13-17.
10. Bassi C. Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis (Cochrane Methodology Review) / C. Bassi, M. Larvin, E. Villatoro. — Chichester: UK, John Wiley & Sons Ltd, The Cochrane Library, 2003. — Mode of access: CD002941.
11. Bollen T.L. A comparative evaluation of radiologic and clinical scoring systems in the early prediction of severity of acute pancreatitis / T.L. Bollen, V.K. Singh, R. Maurer [et al.]// Am. J. Gastroenterol. — 2012. — Vol. 107. — P. 612-619.
12. Brun A. Fluid collections in and around the pancreas in acute pancreatitis / A. Brun, N. Agarwal, C.S. Pitchumoni // J. Clin. Gastroenterol. — 2011. — Vol. 45. — P. 614-625.
Отримано 16.10.14 ■
Максимюк В.В.
Буковинский государственный медицинский университет, кафедра хирургии, г. Черновцы
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ, ПРОГНОЗИРОВАНИЮ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОГО НЕКРОТИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
Резюме. В статье приведены современные принципы диагностики и лечения острого некротического панкреатита. В случае развития очень тяжелого клинического течения острого некротического панкреатита и ферментного шока рекомендована ранняя первичная инфузия раствора Гекотон®, что позволяет обеспечивать достижение быстрого и стабильного волемического эффекта.
Ключевые слова: острый панкреатит, инфузия, мониторинг, Гекотон®.
Maksymiuk V.V.
Bukovinian State Medical University, Department of Surgery, Chernivtsi, Ukraine
CURRENT APPROACHES TO DIAGNOSIS, PROGNOSIS OF THE COURSE AND TREATMENT OF ACUTE NECROTIZING PANCREATITIS
Summary. The paper presents the modern principles of diagnosis and treatment of acute necrotizing pancreatitis. In the case of very severe clinical course of acute necrotizing pancreatitis and enzyme shock, it is recommended early primary intravenous infusion of Gecoton® solution, thus ensuring the achievement of rapid and stable volemic effect.
Key words: acute pancreatitis, infusion, monitoring, Geco-ton®.
