CC BY
16
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616.3-018-001-089 DOI: 10.22141/2224-0586.4.91.2018.137864
Сусак Я.М.1, Цимбалюк Р. С.1, Денека £.Р.2, Максименко М.В.3, Тюлюкн 1.О.1
1 Нац1ональний медичний унверситет ¡мен10.О. Богомольця, м. Ки!в, Украна
2 Кивська м1ська кл1н1чна лкарня № 10, м. Кив, Укра'на
3 Нацюнальна медична академя п1слядипломно! осв1ти ¡мен1 П.Л. Шупика, м. Кив, Укра'на
Застосування озоно-кисневоТ сумЫ
W ■ ■ ■ W
у хворих на гострии бшарнии панкреатит i3 жовчною ппертензieю
Резюме. Мета: вдосконалити хiрургiчне лжування хворих на гострий бшарний панкреатит i3 жовчною гiпертензieю шляхом застосування iндивiдуального тдходу до вибору декомпрест-но1 технологи в раннт фазi захворювання та ранньог профыактики шфекцтних ускладнень i3 використанням озоно-киснево1 сумmi. MamepiaAU та методи. У долдження було залучено 70 пацieнтiв (22 чоловжи та 48жшок) i3 гострим бшарним панкреатитом та жовчною гшертен-зieю рiзних вжових груп (середнт вж — 57,2 року). В у^х пацieнтiв бшарне походження панкреатиту дiагностовано вiдповiдно до критерив, запропонованих Голландською до^дницькою групою з вивчення панкреатиту. Вуах випадках застосовано вдосконалений алгоритм хiрургiч-ного лжування, що передбачав iндивiдуальний пiдхiд до вибору декомпресшно1 технологи в першi 72 год вiд первинного нападу абдомшального болю незалежно вiд термшу госпiталiзацii в клт-ку. Хворих розподыили на двi групи. У першш грут (n = 32) тсля усунення бiлiарноi гтертензи проводили профыактику шфекцшних ускладнень шляхом ендобшарного введення озоно-кисневоi сумmi, розчиненоi в 0,9% NaCl, iз концентращею озону 2—4мкг/мл, у другш грут (n = 38) профыактику не застосовували. Для виявлення можливоi пошкоджуючоi ди озоно-кисневоi сумШ на жовчну протоку нами до^джено мiхурову протоку у 12 хворих на гострий бшарний панкреатит iз жовчною гiпертензieю, у яких видалили жовчний мiхур у гострий перюд захворювання. Результати. Проведено 49 фiброгастродуоденоскопш iз ендоскотчною папiлосфiнктеротомieю та лiтоекстракцieю, 10 перкутанних черезпечшкових пункцтних дренувань, 13 лапароскотч-них холецистектомт iз зовтштм дренуванням позапечшкових жовчних проток (у 5 пацieнтiв виконано лапароскотчну холедохоскопт з лiтоекстракцieю). Некротичт форми гострого панкреатиту розвинулися в 11 (34,37 %) пацieнтiв першоi групи, iз них у 5 (45,45 %) сталося шфi-кування. Середня тривалкть лжування становила 14,5 доби, летальтсть — 6,25 %. У другт грут некротичт форми гострого панкреатиту розвинулися в 15 (39,47 %) пацieнтiв, iз них у 7 (46,6 %) сталося шфжування. Середня тривалкть лжування становила 16,46 доби, летальтсть — 10,5 %. Висновки. Застосування ранньоi профыактики шфекцтних ускладнень у хворих на гострий бшарний панкреатит iз жовчною гiпертензieю в поeднаннi з виконанням декомпре-стних оперативних втручань для лiквiдацii жовчноi гшертензи в першi 72 год вiд початку захворювання даe змогу зменшити частоту розвитку некротичних та шфжованих форм, тяжтсть захворювання, рiвень летальностi та тривалкть перебування в стацiонарi, in vitro не спричиняe альтеративних, дистрофiчних чи дегенеративних змш як на клтинному, так i на тканинному рiвнiу вах структурах стЫки ductus cysticus.
Ключовi слова: гострий бшарний панкреатит; холедохолМаз; ендоскотчна патлосфшктеро-томiя; лапароскотчна холецистектомiя; перкутанна черезпечшкова холангюстома; холедохо-скотя; озоно-киснева сумт
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» (<Medicina neotloznyh sostoanij»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденцГГ: Сусак Я.М., Нацюнальний медичний ушверситет ii^m О.О. Богомольця, бульв. Т. Шевченка, 13, м. КиТв,02000, УкраГна; e-mail: redact@i.ua For correspondence: Ya. Susak, Bogomolets National Medical University, T. Shevchenko boulevard, 13, Kyiv, 02000, Ukraine; e-mail: redact@i.ua
Вступ
У кра!нах Захщно! бвропи жовчнокам'яна хвороба (ЖКХ) трапляеться в 30—55 % випадюв гостро-го панкреатиту, який вщносять до бшарного [1]. Рання ендоскопiчна ретроградна панкреатохолан-гiографiя у пацiентiв i3 гострим бшарним панкреатитом (ГБП) без наявност холангiту не сприяла зменшенню ускладнень та летальностi [2]. Жовчна гшертензш (ЖГ) — важливий негативний багато-векторний чинник перебiгу гострого панкреатиту, з яким пов'язують розвиток холангггу, iнфiкування вогнищ некрозу, порушення портального та печш-кового кровотоку, що призводить до погiршення результата лiкування хворих на гострий панкреатит [3, 4]. Корекц1я ЖГ — одне з основних завдань хь рурпчного лiкування хворих на ГБП у раннш фазi захворювання. ЖГ може мати рiзну природу при ГБП, тому вибiр хiрургiчно! технологи декомпреси жовчних проток мае бути шдивщуальним. Диску-сiйним питанням е використання методу холангю-терапп для л^вання та профшактики холангiту при ГБП [5].
Мета: вдосконалити хiрургiчне л^вання хворих на гострий бшарний панкреатит з жовчною гшер-тензiею шляхом застосування iндивiдуального пщ-ходу до вибору декомпресшно! технологи в раннш фазi захворювання та ранньо! профглактики шфек-цiйних ускладнень iз використанням озоно-кисне-во! сумiшi.
Матерiали та методи
У дослiдження було залучено 70 пацiентiв (22 чоловжи та 48 жiнок) iз ГБП та ЖГ рiзних вь кових груп (середнш вiк — 57,2 року), яю перебу-вали на лжуванш в Ки!вському мiському цен^ хiрургi! захворювань печiнки, жовчних проток та пщшлунково! залози iменi В.С. Земскова та спещ-алiзованому вщдшенш Ки!всько! мюько! клжчно! лiкарнi швидко! медично! допомоги в перiод iз 2012 по 2017 р.
Дiагноз гострого панкреатиту та його тяжюсть у всiх пацiентiв встановлено за наявност принай-мнi двох iз трьох ознак: 1) iнтенсивний постшний наростаючий розпираючий бiль у мезогастрп з iррадiацiею в поперекову дшянку, який супро-воджуеться блюванням i не минае пiсля прийому анальгетиюв; 2) концентрацiя лiпази або амшази в сироватцi кровi втричi або бшьше перевищуе норму; 3) характерш ознаки гострого панкреатиту, виявленi при ультразвуковому дослщженш (УЗД), комп'ютернiй або магштно-резонанснш томографа, вiдповiдно до класифжацп, прийнято! на сим-позiумi в Атлантi та переглянуто! мiжнародним конгресом у 2012 р. [6]. Визначення органно! недо-статностi проведено за допомогою модифжовано! шкали Marshall [7].
Бшарне походження гострого панкреатиту дiа-гностовано в усiх пащенпв вiдповiдно до критерь !в, запропонованих Голландською дослiдницькою групою з вивчення панкреатиту, що рекомендуе запiдозрити ГБП у випадках, якщо в пацiента на-
^т
явний принаймнi один iз трьох чинникiв: 1) ЖКХ (жовчш каменi та/або сладж), дiагностована при вiзуалiзащi; 2) розширення загально! жовчно! протоки понад 8 мм у пащенпв молодше 75 роюв або понад 10 мм у пащенпв старше 75 роюв (за вщсут-ностi ЖКХ); 3) концентрацiя аланшамшотранс-ферази та аспартатамшотрансферази у сироватцi кровi вдвiчi або бшьше перевищуе максимально допустимi норми [1], та за умови вщсутносп в па-цiента iнших чинниюв розвитку гострого панкреатиту (алiментарний, алкогольний, iдiопатичний, комбiнований тощо).
Бшарну гiпертензiю пiдтверджено шструмен-тально (УЗД). Вона перебрала з пщвищенням рiвня бiлiрубiну в кровi або без нього. Провщним етюло-гiчним чинником бшарно! гшертензп був холедохо-лтаз (46 випадкiв — 65,7 %). У 24 хворих (34,3 %) бшарна гiпертензiя була спричинена стисненням iнтрамурального вщдшу загально! жовчно! протоки внаслщок розвитку iнтерстицiйного набряку головки тдшлунково! залози (набряковий стеноз) у по-еднанш з бшарним мжролтазом i/або сладжем. Жовчний мжролтаз пщтверджено методом «вису-шено! краплЬ> [8].
У всiх випадках застосовано вдосконалений алгоритм х1рурпчного л^вання, який передбачав iндивiдуальний пщхщ до вибору декомпресшно! технологи в першi 72 год вщ первинного нападу аб-домiнального болю незалежно вщ термiну госшталь зацп в клшжу.
Хворих розподiлили на двi групи, порiвняннi за основними клiнiчними характеристиками. У першш групi (п = 32) тсля усунення бшарно! гшертензп проводили профшактику iнфекцiйних ускладнень шляхом ендобшарного введення озоно-киснево! сумiшi, розчинено! в 0,9% NaCl, iз концентращею озону 2—4 мкг/мл, у другш групi (п = 38) профшак-тику не застосовували.
Консервативна терап1я в обох групах була од-наковою та залежала вщ тяжкостi гострого панкреатиту. У разi легкого ступеня тяжкост (штер-стицiальний набряковий панкреатит) призначали антисекреторну, знеболювальну, спазмолiтичну, симптоматичну, шфузшну (корекцiя порушень вод-но-сольового обмшу) та дезiнтоксикацiйну терапiю. У разi середнього i тяжкого ступеня (некротичний панкреатит) пацiентiв переводили у вщдшення реа-нiмацГi й штенсивно! терапп, де проводили л^ван-ня гiповолемiчного шоку i синдрому полюрганно! недостатносп (за наявностi), епiдуральну аналге-зш, профiлактику гострих виразок (антисекреторна терапiя iнгiбiторами протонно! помпи (пантопра-золом)), антибiотикопрофiлактику, зондове енте-ральне введення розчишв, очищення кишечника, симптоматичну терапго та забезпечували функцю-нальний спокш пщшлунково! залози.
Алгоритм раннього (до 72 год) хiрургiчного ль кування полягав у проведеннi декомпресiйних хiрургiчних втручань. Пацiентам iз легким сту-пенем тяжкостi панкреатиту пiсля проведення обов'язкових обстежень за наявностi холедохолт-
азу виконували фiброезофагогастродуоденоскопiю (ФЕГДС) з ендоскопiчною папiлосфiнктеротомieю (ЕПСТ) та лГшекстракщею або лапароскопiчну хо-лецистектомiю, холедохоскотю, лiтоекстракцiю, а за вiдсутностi холедохолтазу (жовчнi мiкролiти, сладж) — лапароскотчну холецистектомiю iз зо-внiшнiм дренуванням холедоху.
У пацieнтiв iз середшм i тяжким ступенем 6i-лiарного панкреатиту хiрургiчнi декомпресiйнi втручання виконували тсля стабтзацп гемоди-намiки, а хiрургiчна тактика залежала вiд регресу органно! недостатностi. Операцiями вибору у хво-рих без ознак наростання органно! недостатнос-тi були: 1) ФЕГДС з ЕПСТ та лггоекстракщею за наявносп бтарно! гшертензп, спричинено! вну-тршньопротоковими чинниками; 2) пункщйш перкутаннi черезпечiнковi дренувальнi операцп, яю виконували в пацiентiв Гз бЫарною гшер-тензiею, спричиненою позапротоковими чинниками (бЫарний мжролтаз, сладж, набряковий стеноз), а також у випадках, коли проведення ФЕГДС з ЕПСТ було неефективним. У разГ наростання органно! недостатностГ та бтарно! ri-пертензГ! перевагу вщдавали пункцшному перку-танному черезпечшковому дренуванню жовчних шляхГв, за винятком випадюв, коли при прове-денш ФЕГДС було виявлено ознаки вклинення конкременту. У таких випадках виконували ЕПСТ та лГшекстракщю.
У хворих Гз некротичними формами ГБП у шзнш фазГ захворювання перевагу вщдавали застосуван-ню малошвазивних дГапевтичних втручань.
У разГ прогресування захворювання, збгльшення тяжкостГ штоксикацп та появи хГрурпчних усклад-нень, незважаючи на застосування малошвазивних дГапевтичних технологш, операщею вибору була некрсеквестректомГя [9].
Для виявлення можливо! пошкоджувально! дГ! озоно-киснево! сумГшГ на жовчну протоку досль дили мгхурову протоку у 12 хворих на ГБП ¡з ЖГ, у яких видалили жовчний мГхур у гострий перГод за-хворювання.
МГхурову протоку довжиною не менше н1ж 4 мм (середня довжина — 5,5 ± 1,0 мм) розрГзали в по-
перечному напрямку на двi однаковi частини без щентифжацп проксимально! чи дистально! ц дь лянки. Одну частину мiхуровоi протоки помщали на 30 хв у пробiрку з iзотонiчним розчином хлориду натрш за температури 37 °C, другу за таких же умов — в озоново-кисневу сумш в iзотонiчному розчинi. У подальшому контрольний або експери-ментальний розчин зливали i застосовували робо-чий розчин формалшу.
Гiстологiчнi препарати було виготовлено вщпо-вiдно до стандартизованих методiв iз фiксацiею 10% розчином нейтрального забуференого формалшу, заливкою в пластичний парафш i забарвленням ге-матоксилшом та еозином. Гiстологiчнi зрiзи, тов-щина яких не перевищувала 7 мкм, забарвлювали трихромом за методом Масона. Цей метод ми засто-совували для кращого розумiння та наочно! демон-страцп «тонких» змш у системi «сполучна тканина — м'язовi комплекси — епи^альш структури». Препарати дослiджували за допомогою мiкроскопа American Optical.
Результати та обговорення
У пащенпв першо! групи проведено 21 ендос-копiчну ретроградну панкреатохолангiографiю, папiлосфiнктеротомiю, лiтоекстракцiю з одноразовою шстилящею дистального вщдглу холедоху озоно-кисневою сумiшшю; 5 перкутанних через-печiнкових пункцiй жовчних шляхiв iз подальшим налагодженням дренажно! системи та штрахоле-дохiальним фракцiйним введенням 20 мл озоно-киснево! сумiшi з експозищею 20 хв кожнi 12 год. У 5 хворих озоно-кисневу сумш застосовано тсля лапароскотчно! холецистектомп iз зовнiшнiм дренуванням позапечшкових жовчних проток.
Некротичний панкреатит розвинувся в 11 (34,37 %) пащенпв першо! групи, iнфiкування вщ-булося у 5 (45,45 %).
Середня тривалють л^вання в першiй груш ста-новила 14,5 ± 2,3 доби, летальшсть — 6,25 % (2 ви-падки).
У другш груш некротичш форми гострого панкреатиту розвинулися в 15 (39,5 %) пащенпв, iз них у 7 (46,6 %) вщбулося iнфiкування. Середня трива-
Таблиця 1. Пор'/вняльна характеристика груп хворих на гострий б'л'шрний панкреатит
Показник Перша група Друга група Усього P
Панкреатит (yci форми), n (%) 32 (45,7) 38 (54,3) 70 (50,0) X2 = 0,311
Гострий набряковий панкреатит, n (%) 21 (30,0) 23 (32,9) 44 (31,4) X2 = 0,716
Некротичний панкреатит, n (%): 11 (15,7) 15 (21,4) 26 (18,6) X2 = 0,284
нешфкований 6 (8,6) 8 (11,4) 14 (10,0) X2 = 0,951
Ыфкований 5 (7,1) 7 (10,0) 12 (8,6)
Летальнють при панкреатитах, n (%) 2 (6,3) 4 (10,5) 6 (8,6) X2 = 0,524
Середня тривалють лкування, M ± SD 14,5 ± 2,3 16,5 ± 2,7 15,5 ± 2,7 t = 0,001*
Примтки: X — значущсть р'/зниц/ м'ж показниками за критер'/ем х2; t — значущ}сть р'/зниц/ м'ж показника-ми за t^pmepieM; * — рiзниця м'!ж показниками е статистично значущою (p < 0,05); М — середне арифме-тичне значення; SD — стандартне (середне квадратичне) вдхилення.
лють лжування була бГльшою на 2 доби, нж у пер-шiй rpyni, i становила 16,5 ± 2,7 доби (p < 0,01), ле-тальнiсть — 10,5 % (4 випадки).
Для статистично! ощнки безперервних (кГль-кiсних) паpаметpiв використовували t-кpитеpiй та кpитеpiй ВГлкоксона — Манна — Уíтнi залежно вiд попередньо! оцiнки характеру розподГлу даних за кpитеpieм Шапipо — Ушка. Для аналГзу якiсних (ка-тегоpiальних) паpаметpiв використовували кpитеpiй xi-квадрат (х2).
Зiставлення груп (табл. 1) свщчило про знижен-ня вщносного ризику (ВР) розвитку панкреатиту в першш гpyпi на 29,1 % (ВР 0,709; 95% довipчий ш-тервал (Д1) 0,34—1,45), зокрема про зниження ризику гострого набрякового панкреатиту на 22,4 % (ВР 0,876; 95% Д1 0,40-1,90) та некротичного панкреатиту на 31,6 % (ВР 0,684; 95% Д1 0,26-1,75), а також про зниження ризику шфГкування на 5 % (ВР 0,95; 95% Д1 0,15-5,8) та ризику летальнос-т при панкреатитах на 43,3 % (ВР 0,567; 95% Д1 0,05-4,30).
Ми зосередили увагу на пошуку альтеративних змш, тобто морфолопчних ознак пошкодження як у слизовш оболонщ, так i в iнших шарах мь хурно! протоки. У нашому дослiдженнi до альтеративних змш мали би привести фiзико-хiмiчнi чинники.
Звертае на себе увагу вщсутшсть осмолярно зу-мовлених pеакцiй як у контpолi, так i в експери-ментi. Не спостерГгали явищ набухання або змор-щування цитоплазми, змiни ц тинктоpiальних властивостей. Жодним чином не реагувала значущо клiтинна оболонка — цитолема. Були вщсутш реак-цц як ядра загалом, так i його компоненпв. Не спо-стеpiгали значущих змГн в особливостях розподГлу внyтpiшньоядеpного хроматину.
ВГдсутнГсть зазначених змГн е характерною як для ештелюципв, слизово! оболонки протоки, так i для клГтин стромального компонента — тдслизово-го, м'язового шарГв та серозно! оболонки.
На тканинному рГвнГ не виявлено значущих су-динних або внутршньосудинних змГн мжроцирку-ляторного русла, ознак набухання чи шших варГан-тГв дистрофГчно-дегенеративних процесГв.
При тестовому застосуванш подвГйного слГпого методу ми не виявили статистично значущих змш у морфолопчнш картинГ структур усГх шарГв мГхуро-во! протоки тсля перебування !! в озоново-кисне-вш сумГшГ порГвняно з контролем, де використовували Гзотошчний розчин NaCl.
Висновки
1. Застосування ранньо! профГлактики шфек-цГйних ускладнень у хворих на ГБП Гз жовчною гшертензГею в поеднаннГ з виконанням декомпре-сГйних оперативних втручань для лжвщацй жовчно! гшертензп в першГ 72 год вГд початку захворювання дае змогу знизити вГдносний ризик розвитку гострого набрякового панкреатиту на 22,4 % — ВР = 0,876 (95% Д1 0,40-1,90) та некротичного панкреатиту на 31,6 % — ВР = 0,684 (95% Д1 0,26-1,75).
2. Застосування озоново-киснево! cyMrni in vitro не спричиняе альтеративних, диcтрофiчних чи деге-неративних змш як на клггинному, так i на тканинному рiвнi у вск структурах cтiнки ductus cysticus. Морфологiчне пiдтвердження вiдcyтноcтi пошкодження in vitro дае змогу задуматися над можливю-тю застосування вказаних сумшей у клiнiцi хвороб бшарно! системи.
3. Використання озоно-киснево! cyмiшi з метою ранньо! профшактики iнфекцiйних ускладнень шляхом ендобшарного введення дае змогу знизити ризик шфжування гострого некротичного панкреатиту на 5 % - ВР = 0,95 (95% Д1 0,15-5,8) та ризику летальност при панкреатин на 43,3 % — ВР = 0,567 (95% Д1 0,05-4,3).
Конфлжт штереав. Автори заявляють про вщ-cyтнicть конфлiктy iнтереciв при пщготовщ дано! cтаттi.
Список лператури
1. Pancreatitis of biliary origin, optimal timing of cholecystectomy (PONCHO trial): study protocol for a randomized controlled trial/ S.A. Bouwense, M.G. Besselink, S. van Brunschot et al. // Trials. — 2012. — Vol. 13. — P. 225.
2. Early endoscopic retrograde cholangiopancreatogra-phy versus conservative management in acute biliary pancreatitis without cholangitis: a meta-analysis of randomized trials / M.S. Petrov, H.C. van Santvoort, M. Besselink et al. //Annals of Surgery. — 2008. — № 247. — P. 250-257.
3. Integrity of the pancreatic duct-acinar system in the pathogenesis of acute pancreatitis / G.J. Wang, Y. Li, Z.G. Zhou et al. // Hepatobiliary & Pancreatic Diseases International. — 2010. — № 9. — P. 242-247.
4. Hegyi P. The exocrine pancreas: the acinar-ductal tango in physiology and pathophysiology / P. Hegyi, O.H. Petersen // Reviews of Physiology, Biochemistry and Pharmacology. — 2013. — № 165. — P. 1-30.
5. Комплексне лжування хворих iз гострим бiлiарним панкреатитом /А.Б. Кебкало, 6.В. Негря, Г.С. Лобинце-ва та ш. // Ысн. Сумс. держ. ун-ту. — 2011. — № 1. — С. 69-75.
6. Classification of acute pancreatitis — 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus / P. Banks, T. Bollen, C. Dervenis et al. // Int. J. Gastroenterol. Hepatol. — 2013. — Vol. 62. — Р. 102-108.
7. Класифжащя гострого панкреатиту: перегляд ттернащональним консенсусом у 2012 р. класифкацп, прийнятог в Атлантi / 1.А. Криворучко, В.М. Копчак, О.Ю. Усенко та in. // Rain. хiрургiя. — 2014. — № 9. — С. 19-24.
8. Сусак Я.М. Взаимосвязь мицеллярности и литоген-ности желчи / Я.М. Сусак, М.В. Курик, Е.А. Крючина // Кян. хiрургiя. — 1996. — № 11-12. — C. 15-17.
9. Тактика хiрургiчного лкування гострого некротичного панкреатиту з використанням мiнiiнвазивних дiапев-тичних втручань / 1.В. Хомяк, М.В. Костилeв, О.В. Ротар, В.1. Ротар//Клы. хiрургiя. — 2017. — № 5. — С. 5-8.
Отримано 20.04.2018 ■
СусакЯ.М.1, ЦымбалюкР.С.1, ДенекаЕ.Р.2, МаксименкоМ.В.3, ТюлюкинИ.О.1
1 Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев, Украина
2 Киевская городская клиническая больница № 10, г. Киев, Украина
3 Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
Применение озоно-кислородной смеси у больных острым билиарным панкреатитом с желчной гипертензией
Резюме. Цель: усовершенствовать хирургическое лечение больных острым билиарным панкреатитом с желчной гипертензией путем применения индивидуального подхода к выбору декомпрессионной технологии в ранней фазе заболевания и ранней профилактики инфекционных осложнений с использованием озоно-кислородной смеси. Материалы и методы. В исследование были привлечены 70 пациентов (22 мужчины и 48 женщин) с острым билиарным панкреатитом и желчной гипертензией разных возрастных групп (средний возраст — 57,2 года). У всех пациентов билиарное происхождение панкреатита диагностировано в соответствии с критериями, предложенными Голландской исследовательской группой по изучению панкреатита. Во всех случаях применен усовершенствованный алгоритм хирургического лечения, который предусматривал индивидуальный подход к выбору декомпрессионной технологии в первые 72 ч после первичного приступа абдоминальной боли независимо от срока госпитализации в клинику. Больных распределили на две группы. В первой группе (п = 32) после устранения билиарной гипертензии проводили профилактику инфекционных осложнений путем эндобилиар-ного введения озоно-кислородной смеси, растворенной в 0,9 №С1, с концентрацией озона 2—4 мкг/мл, во второй группе (п = 38) профилактику не применяли. Для выявления возможного повреждающего действия озоно-кислородной смеси на желчный проток нами исследован пузырный проток у 12 больных острым билиарным панкреатитом с желчной гипертензией, у которых удалили желчный пузырь в острый период заболевания. Результаты. Проведены 49 фибро-
гастродуоденоскопий с эндоскопической папиллосфинкте-ротомией и литоэкстракцией, 10 перкутанных чреспеченоч-ных пункционных дренирований, 13 лапароскопических холецистэктомий с внешним дренированием внепеченоч-ных желчных протоков (у 5 пациентов выполнена лапароскопическая холедохоскопия с литоэкстракцией). Некротические формы острого панкреатита развились у 11 (34,37 %) пациентов первой группы, из них у 5 (45,45 %) произошло инфицирование. Средняя длительность лечения составила 14,5 суток, летальность — 6,25 %. Во второй группе некротические формы острого панкреатита развились у 15 (39,47 %) пациентов, из них у 7 (46,6 %) произошло инфицирование. Средняя длительность лечения составила 16,46 суток, летальность — 10,5 %. Выводы. Применение ранней профилактики инфекционных осложнений у больных острым билиарным панкреатитом с желчной гипертензией в сочетании с выполнением декомпрессионных оперативных вмешательств для ликвидации желчной гипертензии в первые 72 ч от начала заболевания позволяет уменьшить частоту развития некротических и инфицированных форм, тяжесть заболевания, уровень летальности и длительность пребывания в стационаре, in vitro не вызывает альтеративных, дистрофических или дегенеративных изменений как на клеточном, так и на тканевом уровне во всех структурах стенки ductus cysticus. Ключевые слова: острый билиарный панкреатит; холе-дохолитиаз; эндоскопическая папиллосфинктеротомия; лапароскопическая холецистэктомия; перкутанная чрес-печеночная холангиостома; холедохоскопия; озоно-кис-лородная смесь
Ya.M. Susak1, R.S. Tsimbalyuk1, Ye.R. Deneka2, M.V. Maksymenko3,1.O. Tyulyukin1
1Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine
2Kyiv Municipal Clinical Hospital 10, Kyiv, Ukraine
3Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
Application of ozone-oxygen mixture in patients with acute biliary pancreatitis and bile hypertension
Abstract. Background. The purpose is to improve the surgical treatment of patients with acute biliary pancreatitis (ABP) and bile hypertension by applying an individual approach to the choice of decompression technology in the early phase of the disease and early prevention of infectious complications through the use of ozone-oxygen mixtures. Materials and methods. The study involved 70 patients (22 men and 48 women) with ABP and bile hypertension of different age groups (mean age — 57.2 years). In all patients, the biliary origin of pancreatitis was diagnosed according to the criteria of the Dutch Pancreatitis Study Group. An improved algorithm for surgical treatment was used in all patients, which consisted in an individual approach to the choice of decompression technology in the first 72 hours from the initial attack of abdominal pain regardless of the duration of hospitalization. The patients were divided into two groups according to the method used for early prevention of infectious complications, which consisted in the application of ozone-oxygen mixture. In patients of the first group (n = 32) after the elimination of biliary hypertension, the prevention of infectious complications was carried out by endobiliary administration of ozone-oxygen mixture dissolved in 0.9% NaCl with ozone concentration of 2—4 ^g/ml, in patients of the second group (n = 38), only the advanced algorithm of surgical treatment of biliary hypertension was used. To detect possible damaging effects of the ozone-oxygen mixture on the bile duct, we examined the bile duct in 12 patients with ABP and bile hypertension, whose gallbladder was
removed during the acute period of the disease. Results. Forty nine endoscopic fibrogastroduodenoscopies with papillosphincterotomy and lithotomy, 10 percutaneous transhepatic puncture drainages, 13 laparoscopic cholecystectomies with external drainage of extrahepatic bile ducts were performed (in 5 patients, laparoscopic choledochoscopy with lithotomy was done). Necrotic forms of acute pancreatitis developed in 11 (34.37 %) patients in the first group, of which 5 (45.45 %) were infected. The average duration of treatment in this group was 14.5 days, and the mortality rate was 6.25 %. In group 2, necrotic forms of acute pancreatitis developed in 15 (39.47 %) patients, of which 7 (46.6 %) were infected. The average duration of treatment in patients of the second group was 16.46 days, and the mortality rate was 10.5 %. Conclusions. The early prevention of infectious complications in patients with ABP and biliary hypertension combined with decompression surgical interventions to eliminate biliary hypertension in the first 72 hours from the onset of the disease makes it possible to reduce the incidence of necrotic and infected forms, the severity of the disease, the mortality rate and the length of stay in the hospital, in vitro does not cause alterative, degenerative or degenerative changes both on the cellular and tissue level in all structures of the ductus cysticus wall. Keywords: acute biliary pancreatitis; choledocholithiasis; endoscopic papillosphincterotomy; laparoscopic cholecystec-tomy; percutaneous transhepatic cholangiostomy; choledo-choscopy; ozone-oxygen mixture
