CC BY
120
УДК 616-001-089 Капустянський Д.В.
ТАКТИКА Л1КУВАННЯ Х1РУРГ1ЧНИХ ХВОРИХ З ПРОЯВАМИ АБДОМ1НАЛЬНОГО КОМПАРТМЕНТ-СИНДРОМУ
ВДНЗУ «УкраТнська медична стоматологiчна академiя», м. Полтава
Наукова робота присвячена вивченню лкувальноТ тактики у хворих з проявами абдомнального компартмент-синдрому. Зг'дно даних лтератури основне р1шення - це р1шення про тип ушивання операц1йноУ рани [ 1,5]. Тому лкування проводили за встановленим алгоритмом показань до х1рург-чноТ декомпрес'УУ та повторноТ релапаротомТ при необх'дност/ ¡з застосуванням запатентованоУ клнкою методики накладення лапаростоми. Результати лкування св'дчать про ефективнсть запропонованоТ тактики за результатами летальност/ в межах даних лтератури, але досл'джен-ня для статистичноТ обробки та вивчення причин летальност! необхдно продовжити.
Робота е фрагментом НДР кафедри хфурги №3 ВДНЗУ «УМСА» «Морфолог1чн1 /' функц/ональн/ порушення органе та систем орган1зму при гострй та хрон1чнй х1рург1чнй патологи, оптим1зац/я ¿¡агностики та лкувально'Т тактики, прогнозування, про-флактика та л1кування пюляоперац/йних ускладнень», № державноТреестрацп 0112006302 (2011 - 2015 р.)
Ключов1 слова: ЫтраабдомЫальний тиск (1АТ), абдомшальний компартмент-синдром, лапаростома, л1кувальна тактика.
Вступ внутрiшньомiхуровим тиском та 1АТ збер^аеться
.... - ..-.- . ... в дiапазонi 5 - 70 мм. рт. ст. [2, 8].
ШкЩливий вплив пщвищен°г° 1АТ на функци Методика вклюЧае в себе введення 20-25 мл
внутрiшнiх органiв був описаний ще в першш Методика включае в себе введення 20 25 мл
■ „п -Г- ^ стерильного фiЗiOЛOГiЧHOГO розчину в порожнш
половинi 19 столiття. Ттьки вiдносно недавно _
сечовий мiхур через звичайний сечовий катетер.
Пiсля цього дренажна трубка катетерно'Г систе-ми вiд'eднуeться вщ eмностi для збору сечi i приеднуеться до манометру або трансдюсера. Нульовою точкою приймаеться рiвень лобкового симфiзу. Деякi автори використовували модифн кований гастротонометр [2, 8].
Фактори та патолопчш стани, що ведуть до шдвищення 1АТ приведенi нижче [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7].
були визнан його негативн ефекти, а саме -розвиток синдрому полюрганноТ недостатностi з практично 100% летальнютю при вщсутносп ль кування [1, 3, 6].
У нормi 1АТ е вщображенням внутршньопле-врального тиску i дорiвнюе нулю або може бути дещо негативним (нижче атмосферного). Неве-лике шдвищення 1АТ (3-15 мм. рт. ст.) може спо-стер^атися при штучнш вентиляцп легень (ШВЛ), в пiсляоперацiйному перiодi, при ожирш-нi. Компартмент-синдром (або синдром стиснен-ня) виникае коли тиск в закритш черевнiй поро-жнинi пщвищуеться до рiвня, який переривае нормальне кровопостачання оргашв черевноТ порожнини. Пор^ такого тиску коливаеться за-лежно вщ ступеня волемп i комплаенса черевноТ стшки [2, 6].
Помiрне пiдвищення 1АТ може бути компен-совано переливанням рiдин. При досягненш 1АТ 25 мм. рт. ст. i вище наступають порушення кровотоку по великих внутрiшньочеревних судинах, що може вести до печшково-нирковоТ недостат-ностi, серцево-судинноТ та дихальноТ недостат-ностi. Вiдповiдно, своечасна дiагностика i прави-льне лiкування цього синдрому е запорукою ус-шшноТ терапп при таких станах [1, 5].
1снуе кiлька методiв вимiрювання 1АТ, якi по-дтяють на прямi (при проведеннi лапароскопи) i непрямi, коли використовуеться вимiрювання тиску в органах i анатомiчних структурах (стег-нова вена, шлунок, сечовий мiхур), що вщобра-жають змшу тиску в черевнiй порожниш. Найбi-льшого поширення набула методика з викорис-танням вимiрювання тиску в сечовому мiхурi, що активно використовуеться i на базi хiрургiчного вщдтення кафедри хiрургiТ №3. При внутрш ньомiхуровому обсязi близько 50 - 100 мл стшки сечового мiхура виконують функцш пасивноТ мембрани, що дозволяе вимiрювати 1АТ через сечовий катетер. Лшшне спiввiдношення мiж
Фактор Патологiчний стан
Пiдвищений об'ем вну-тршньочеревноТ рiди-ни Травматична кровотеча Розрив аневризми черевноТ аорти Асцит Панкреатит
Вiсцеральний набряк Панкреатит Тупа травма живота Заочеревинна гематома Сепсис
Пневмоперитонеум Лапароскошя Розрив порожнистих оргашв
Внутршньокишковий газ Гостра дилата^я шлунка Кишкова непрохщнють (механiчна) Кишкова непрохiднiсть (паралiтична)
Твердi об'екти Персистуючий запор Пухлини Залишенi хiрургiчнi предмети
Фактори абдомшальноТ стiнки Втрата абдомiнального об'ему шс-ля вправлення грижi чи операцп грижосiчення Перелом тазу Ретроперитонеальний крововилив Ожирiння Опiковi деформацп черевноТ стiнки
Хрошчне (повiльне) пiдвищення внутршньо-черевного обсягу може бути компенсовано змн нами комплайенса черевноТ стшки. У ситуа^ях, коли шдвищення цього обсягу вщбуваеться швидко або резервнi можливостi комплайенса черевноТ стшки вичерпаш, спостерiгаеться пщ-
Актуальш проблеми сучасноТ медицини
вищення 1АТ. При цьому такi фактори, як швид-кiсть збiльшення об'ему, наявнють м'язового спазму внаслiдок перитонiзму можуть впливати на ступiнь збiльшення тиску [3, 6].
Клiнiчнi прояви синдрому включають в себе дихальну недостатнють, що характеризуеться пiдвищенням тиску на вдиху, ппошею i пперка-пшею. lнодi для досягнення навiть невеликих значень дихального об'ему (ДО) доводиться за-стосовувати дуже висок значення тиску на вдиху (при вентиляци по тиску). При цьому рентге-нографiя грудноТ клiтки виявляе пщйом куполiв дiафрагми зi зниженням легеневих об'емiв [2, 6].
Гемодинамiчнi прояви включають в себе тахн кардiю, гiпотензiю при нормальному або пщви-щеному центральному венозному тиску (ЦВТ) [1, 2, 6].
Порушення функцп нирок проявляються у ви-глядi ол^ури або анури з наростаючою азотемн ею [2, 6].
Природно, що найбтьш ефективна при таких станах - це профтактика або що бiльш реально - рання дiагностика. При цьому треба виявити хворих, як схильн до розвитку цього стану. Ц рiшення приймаються найчастiше прямо на опе-рацiйному столi у хворих, яким проводиться оперативне втручання з приводу стаыв, як е факторами ризику та перерахованими вище. Основне ршення - це ршення про тип ушивання операцшноТ' рани [1, 2, 5].
Мета дослщження
Розробка та впровадження хiрурriчноТ тактики у хворих з абдомшальним компартмент-синдромом в залежност вiд ступеня тяжкост останнього та оцiнка ефективностi обраноТ тактики.
Матерiали та методи
В якост обраноТ хiрургiчноТ тактики наводимо кл^чний приклад лкування хвороТ з проява-ми абдомшального компартмент-синдрому. 66-рiчна ж1нка поступила в 1 Мюьку клiнiчну лкарню мiста Полтави з симптомами непрохщносп киш-кiвника i пельвiоперитонiту, важкоТ дегiдратацiТ, порушеннями водно-електролiтного обмiну.
Ешь в дтянц тазу турбував протягом 3 тиж-нiв, за 10 дiб до надходження приедналася суб-фебрильна температура i блювання. Наступн 10 днiв симптоми iнтоксикацiТ продовжували нарос-тати i за 2 дн до надходження з'явилися симптоми кишковоТ непрохiдностi.
Екстрена лапаротомiя пiсля короткоТ шфузш-ноТ подготовки виявила наявнiсть величезного гнiйника в порожнин тазу, обмеженого вгорi конгломератом сигмоподiбноТ товстоТ кишки i здух-винного вiддiлу тонкого кишкiвника об'еднаного пухкими фiбриновими злуками. Також виявлений мiжпетельний гнiйник близько 200 мл в 10-15 см вщ теоцекального кута. В iнших вщдтах черев-ноТ порожнини патологiТ не виявлено.
Проведена сана^я гнiйних скупчень, отрима-
но до 2,5 л^в смердючого рiдкого ciporo гною.
Пщткання гною виявлено з дефекту кореня бpижi теpмiнальнoгo вiддiлу клубовоТ кишки (до 10 см в дiаметpi), в якому проглядалися art. et v. ileocolica та з деструктивно змшених маткових труб.
З дефекту в бpижi гншна порожнина поширю-валася в заочеревинний проспр, при pевiзп яко-го виявлено гангpенoзнo-змiнений чеpвoпoдiб-ний вiдpocтoк з безлiччю перфорацш. Оcтаннiй видалений з обробкою кукси л^атурним методом через явища вираженого тифл^у заочере-винно розташованого купола слтоТ кишки.
Викликаний в операцшну гiнекoлoг виконав двoбiчну тубектомю
Пicля санацп та дренування гншних вогнищ i заочеревинного простору хворш накладена «за-крита» лапаростома.
Хвора переведена у вщдтення реашмацп та штенсивноТ терапп, де була розпочата штенсив-на теpапiя, включаючи ШВЛ та iнфузiю iнoтpoпiв для стаб^заци гемoдинамiки. Пicляoпеpацiйний пеpебiг важкий. Перистальтика не вщновлюеть-ся. Наростають явища дихальноТ i нирковоТ не-достатносп, порушення кислотно-лужного балансу. Жив^ роздутий, перистальтика вiдcутня. Незважаючи на збтьшення дози дoфамiну ге-модинамка продовжуе залишатися нестабть-ною, для пщтримки нормальних газiв кpoвi по-тpiбнi все наpocтаючi значення тиску при вентиляци та FiO2. Внутршньочеревний тиск (ВЧТ) на другу добу становив 30 мм. рт. ст.
Кoнcилiумoм хipуpгiв на другу добу шсля першоТ oпеpацiТ виршено виконати першу лапа-pocанацiю. На повторнш oпеpацiТ знайденi явища повтьно прогресуючого пеpитoнiту зi знач-ним набряком клiткoвинних структур без вира-жених змш в черевнш пopoжнинi. Встановлено дiагнoз - синдром абдомшального компартмен-та. Виконано абдомшальний лаваж, назоштестн нальну iнтубацiю тонкого кишквника, рана живота розпущена i залишена незакритою, накладено туршкетш шви у верхньому i нижньому кутах рани. ВЧТ - 10 мм. рт. ст.
Iншi параметри терапп виpiшенo залишити без змши. Практично вiдpазу покращилася вен-тиляцiя - знизилися значення тиску на вдиху, з'явилася можливють поступового зниження фракцп вдихуваного кисню. Протягом 6 годин стан хвороТ значно покращився. 1нотропи скасо-ванi в день першоТ лапаросанаци, протягом 6 - 8 годин почався дiуpез.
На другий день шсля першоТ лапаросанаци вщзначалось повторне наростання внутршньо-черевного тиску до 30 мм. рт. ст., з попршенням показникв зовшшнього дихання i пoмipним зниженням функцп нирок. У зв'язку з цим, було при-йнято ршення виконати другу лапаросанацш i встановлення епiдуpальнoгo катетера для про-лонгованоТ анеcтезiТ враховуючи IT позитивний вплив на мiкpoциpкуляцiю i моторику кишквника.
На пoвтopнiй лапаpocанацiТ виявлено сероз-
ний ексудат переважно в порожниш тазу зi знач-ними ф^риновими нашаруваннями у виглядi «панциря» i значним набряком клiтковинних структур без поширення гнiйного процесу в че-ревнiй порожнинi i заочеревинному просторк Рана живота залишена незакритою, туршкетш шви у верхньому i нижньому кутах рани знятк ВЧТ - 12 мм. рт. ст. Лапаростомп виконували за запатентованою методикою нашо'Т клiнiки.
Пiсля операцп стан хвороТ стабiлiзувався але продовжував залишатися вкрай важким. Через необхщнють в пролонгованш ШВЛ на 6 день хворш наклали трахеостому i провели санацшну бронхоскопiю. У зв'язку з регресом гншно-запальних змiн в черевнш порожнинi, вщсутню-тю видiлень по дренажу на 8 день шсля первин-ноТ операци консилiумом хiрургiв було вирiшено виконати третю лапаросанацш з лапарорафieю. Оскiльки досягти зближення краТв рани без пщ-
шсляоперацшноТ рани над великим чiпцем, який розмщено поверх opraHiB черевноТ порожнини, був встановлений полтрошленовий iмплaнт 16 Ч 8 см за методикою «in lay». Шкра зашита на туршкетних швах.
Ентеральне харчування через зонд хворш було призначено на 9 добу. На 11 добу був ви-далений назоштестшальний тубажний зонд i хвора переведена на самостшне дихання з кис-невою шдтримкою. На 14 добу була видалена тpaхеoстoмiчнa трубка i на наступний день хвора переведена в хipуpгiчне вщдтення.
Результати та 1х обговорення
Обрана хipуpгiчнa тактика наведена нижче в зaлежнoстi вщ ступеня пiдвищення 1АТ, що не суперечить загальноприйнятш тaктицi лiкувaння компартмент-синдрому описанш в лiтеpaтуpi [1, 5, 8].
вищення ВЧТ не вдавалося, у верхнш половит
Стушнь Вимipяний 1АТ Лкувальна тактика
1 10-15 мм. рт. ст. Пщтримання нормоволемп
2 16-25 мм. рт. ст. Досягнення пперволемп
3 26-35 мм. рт. ст. ДекомпреЫя
4 > 35 мм. рт. ст. Релапаротс^я та декомпреЫя
Слщ брати до уваги, що вищевказана тактика повинна використовуватися ттьки як загальне кеpiвництвo до д1Т i до уваги повинш завжди при-йматися особливост кожного окремого випадку.
За вказаним алгоритмом пролковано 9 пацн eнтiв, летальних випaдкiв 3 (33,3%), що при ана-лiзi пов'язаш або з пiзньoю декoмпpесieю, або з недостатшм забезпеченням хворих.
В даний час хipуpгiчнa декoмпpесiя - едине лiкувaння, що супроводжуеться дoстoвipним зниженням летaльнoстi при цьому станк При вiдсутнoстi лiкувaння (декомпресГТ) описана 100% летальнють. У той же час при використан-нi декомпресГТ летaльнiсть знижуеться до 20% при раннш декoмпpесiТ i до 43-62,5% при пiзнiй [1, 5].
Ефективнють iнoтpoпiв в дaнiй ситуaцiТ зали-шаеться не зoвсiм з'ясованою [1, 4].
Вже згадуваний м'язовий спазм в результат перитошзму (або перитошту) може пiдтpимувaти або збiльшувaти штраабдомшальну гiпеpтензiю, тому рекомендуеться застосування м'язових ре-лaксaнтiв для всiх хворих ^е'Т групи. [1,5]
Закриття черевноТ порожнини шсля декомпресп може бути вщкладено на тривалий час внаслщок набряку кишквника. Слщ мати на ува-зi, що потреба в рщинах у таких хворих (з вщ-критою черевною порожниною) piзкo пiдвищенa -iнoдi до 10 - 20 л/добу. Серйозною небезпекою е гiпoтеpмiя. Незважаючи на декoмпpесiю мoжливi рецидиви стану, тому монггоринг 1АТ повинен продовжуватися i пiсля декoмпpесiТ. Тaкi хвopi добре переносять ентеральне харчування, яке в
даному випадку може сприяти якнайшвидшому регресуванню набряку кишкiвникa.
Висновки
1. В даний час хipуpгiчнa декомпреая - едине лiкувaння, що супроводжуеться дoстoвipним зниженням летaльнoстi при абдомшальному кoмпapтмент-синдpoмi [1, 3, 6].
2. Отриманий нами попереднш результат по-кaзникiв летaльнoстi (33,3%) вiдпoвiдaе серед-ньому показнику лiтеpaтуpних даних шших клiнiк при дaнiй пaтoлoгiТ' [1, 2, 5].
3. Хipуpгiчнa декомпреая показана вам хво-рим з пщвищенням 1АТ до 26-35 мм. рт. ст., але до уваги повинш завжди прийматися особливос-т кожного окремого випадку.
4. Вивчення даного питання потребуе пода-льших дослщжень, так як ктькють пaцiентiв не дозволяе провести фунтовну статистичну обро-бку та залишаеться достатня кiлькiсть невирше-них питань консервативноТ терапп.
Лiтература
1. Гаин Ю.М. Синдром абдоминальной компрессии в хирургии / Ю.М. Гаин, С.А. Алексеев, В.Г. Богдан // Белорусский медицинский журнал. - 2004. - № 3. - С. 87-90.
2. Рощин Г.Г. Синдром абдоминальной компрессии: клинико-диагностические аспекты / Г.Г. Рощин, Д.Л. Мищенко, И.П. Шла-пак, А.З. Пагава // Украинский журнал экстремальной медицины им. Г.О. Можаева. - 2002. - Том. 3, № 2. - С. 67-73.
3. Bailey J. Abdominal compartment syndrome / J. Bailey [et all.] // Crit Care. - 2000. - № 4. - P. 23-29.
4. Hopkins D. Intraabdominal hypertention and the abdominal compartment syndrome / D. Hopkins [et all.] // BJA CEPD Reviews. - 2001. - Vol. 1, № 2. - P. 1-66.
5. Kopelman T. Abdominal compartment syndrome in patients with isolated extraperitoneal injuries / T. Kopelman, C. Harris, R. Miller, A. Arrillaga // J. Trauma. - 2000. - № 49. - P. 744-749.
Актуальш проблеми сучасно'1 медицини
6. Reeves S.T. Abdominal compartment syndrome / S.T. Reeves, M.L. Pinosky, T.K. Byrne, E.D. Norcross // Can. J. Anaesth. - 1997. -Vol. 44, № 3. - P. 308-312.
7. Saggi B.H. Abdominal compartment syndrome / B.H. Saggi [et all.] // J. Trauma. - 1998. - Vol. 45. - P. 597-600.
8. Yi M. The evaluation of the effect of body positioning on intraabdominal pressure measurement and the effect of intra-abdominal pressure at different body positioning on organ function and prognosis in critically ill patients. / M. Yi, Y. Leng, Y. Bai [et all.] // J Crit Care. - 2012. - Vol. 27 (2), № 222. - P. 1-6.
References
1. Gain Ju. M. Sindrom abdominal'noj kompressii v hirurgii / Ju.M. Gain, S.A. Alekseev, V.G. Bogdan // Belorusskij medicinskij zhurnal. - 2004. - № 3. - S. 87-90.
2. Roshhin G.G. Sindrom abdominal'noj kompressii: kliniko-diagnosticheskie aspekty / G.G. Roshhin, D.L. Mishhenko, I.P. Shlapak, A.Z. Pagava // Ukrainskij zhurnal jekstremal'noj mediciny im. G.O. Mozhaeva. - 2002. - Tom. 3, № 2. - S. 67-73.
3. Bailey J. Abdominal compartment syndrome / J. Bailey [et all.] // Crit Care. - 2000. - № 4. - P. 23-29.
4. Hopkins D. Intraabdominal hypertention and the abdominal compartment syndrome / D. Hopkins [et all.] // BJA CEPD Reviews. - 2001. - Vol. 1, № 2. - P. 1-66.
5. Kopelman T. Abdominal compartment syndrome in patients with isolated extraperitoneal injuries / T. Kopelman, C. Harris, R. Miller, A. Arrillaga // J. Trauma. - 2000. - № 49. - P. 744-749.
6. Reeves S.T. Abdominal compartment syndrome / S.T. Reeves, M.L. Pinosky, T.K. Byrne, E.D. Norcross // Can. J. Anaesth. - 1997. -Vol. 44, № 3. - P. 308-312.
7. Saggi B.H. Abdominal compartment syndrome / B.H. Saggi [et all.] // J. Trauma. - 1998. - Vol. 45. - P. 597-600.
8. Yi M. The evaluation of the effect of body positioning on intraabdominal pressure measurement and the effect of intra-abdominal pressure at different body positioning on organ function and prognosis in critically ill patients. / M. Yi, Y. Leng, Y. Bai [et all.] // J Crit Care. - 2012. - Vol. 27 (2), № 222. - P. 1-6.
Реферат
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ПРОЯВЛЕНИЯМИ АБДОМИНАЛЬНОГО КОМПАРТМЕНТ-СИНДРОМА. Капустянский Д.В.
Ключевые слова: интраабдоминальное давление (ИАД), абдоминальный компартмент-синдром, лапаростома, лечебная тактика.
Научная работа посвящена изучению лечебной тактики у больных с проявлениями абдоминального компартмент-синдрома. Согласно данным литературы основное решение - это решение о типе ушивания операционной раны [1, 5]. Поэтому лечение проводили по установленному алгоритму показаний к хирургической декомпрессии и повторной релапаротомии при необходимости с применением запатентованной клиникой методики наложения лапаростомы. Результаты лечения свидетельствуют об эффективности предложенной тактики по результатам летальности в пределах данных литературы, но исследования для статистической обработки и изучения причин летальности необходимо продолжить.
Summary
MANAGEMENT TACTICS FOR SURGICAL PATIENTS WITH MANIFESTATIONS OF ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROME Kapustiansky D.V.
Key words: intra-abdominal pressure (IBP), abdominal compartment syndrome, laparostoma (damage control), management tactics.
This work is devoted to the study of the management tactics in patients with manifestations of abdominal compartment syndrome. According to the literature, the basic decision is about the type of suturing the surgical wound. Therefore, the treatment was carried out according to the algorithm on indications for surgical decompression and repeated relaparotomy optionally combined with applying the patented technique of laparostoma stitching. Treatment results show the effectiveness of the proposed tactics regarding to mortality according to related literature, but researches for statistical processing and study of the causes of mortality should be extended.
УДК: 616.12-008.1 Катеренчук О.1.
ВЕГЕТАТИВНА ДИСФУНКЦ1Я ПРИ СЕРЦЕВ1Й НЕДОСТАТНОСТ1
ВДНЗУ "УкраТнська медична стоматолопчна академiя", м. Полтава
Вегетативна дисфункц1я е характерною ознакою серцевоТ недостатност'!. Вивчення характеру / особливостей зм/'н вегетативного контролю дасть змогу розробити нов/ пдходи до прогнозуван-ня ! лкування вказаного стану. В статт/ викладено результат власного досл'дження, в ход/ якого вивчались особливост/ функцюнування вегетативно)' нервовоТ системи методом оц1нки вар'абель-ност! серцевого ритму. Встановлено характер зм/'н циркад1анного вегетативного дисбалансу та його д'агностична значимость.
Ключов1 слова: вегетативна дисфункц1я, серцева недостатнють, вар1абельнють серцевого ритму, циркад1анн1 змши.
Публкац1я е складовою НДР: Запальний, ¡шем1чний, больовий синдроми у хворих на ¡шем1чну хворобу серця: тригери, роль су-путньоТ патолог!)', механ1зми, критерп, д1агностика, лкування. №0112и003122
Фнансування роботи: самост1йне, без залучення установ, орган1зац1й, фондов та грант1в.
Вступ дшми пщрахунками ктькють хворих, що страж-
„ к дають на СН складае близько 2 млн. оаб [1].
Протягом останшх десятилггь проблема ви- £ 1 J
вче ннря особливостей пережгу тар механiзмiв Протягом наступного десятил^тя °^куеться
^ 3 . зростання захворюваносп та розповсюдженосп
прогресування серцевоТ недостатност (СН) на- гТы «
булаважливого змчення. В УкраМ запопере- СН' ХС (обУмавлено зростанням ««во рювшюсп 3 ^ ^ на 1ХС (найчаспша причина розвитку СН), кра-
