CC BY
28
further search of criteria and evaluation methods for reliable indicators pointing out early metabolic changes. It is known, immunological and biochemical findings are the main indicators of blood homeostasis. Thus, along with the study of immunological reactivity of the persons working at foundry it was appropriate to analyze the performance status of lipid peroxidation (LP) and antioxidant protection (AP) as the most informative links of homeostasis. Moreover, any imbalances within this system suggest underlying metabolic disorders in general and reflect the state of the cell membranes. The indicators of the metabolism can also reflect the development of pathology and different early abnormalities in lipid peroxidation antioxidant defence system that plays a leading role in the process of body adaption to extreme conditions and the development of pathologies.
УДК: 616.381-002-001-089
Подлесний В.1., Лавренко Д.О., Лисенко Р.Б.
ТАКТИКА ЗАСТОСУВАННЯ МЕТОДУ «В1ДКРИТОГО ЖИВОТА» ПРИ Л1КУВАНН1 ПЕРИТОН1ТУ
ВДНЗУ «Украшська медична стоматолопчна акаде1^я», м. Полтава
В умовах хiрургiчного в'дд'тення багатопрофльного лкувального закладу м. Полтава ретроспективно проведено аналiз результат'¡в лкування 127 осб, у яких була застосована релапаротомiя з 2011 по 2015 рр. До вiдкритого ведення черевноУ порожнини довелося вдаватися у 12 хворих. Вк хворих коливався в'д 16 до 94 рок'т. Переважали па^енти працездатного вку - 68(53,5%) осб. Се-реднш вк становив 55 рок'т. В процес лкування застосовано оригнальний спосб тимчасового за-криття черевноУ порожнини, при етапних оперативних втручаннях (Патент УкраУни на корисну модель № 101848 вд 12.10.2015 бюл. № 19). Аналiз отриманих результатiв дозволяе зробити ви-сновок, що для покращення результат'¡в лкування хiрургiчних хворих з розповсюдженими формами перитошту, сл'д застосовувати методику «в'дкритого живота» та здйснювати пошук найбльш економ'чних та ефективних способ'т лапаростома.
Ключов1 слова: релапаротом1я, лапаростома, «вщкритий жив1т».
Вступ
Виконання повторних оперативних втручань з приводу розповсюдженого перитошту i його ускладнень попри застосування значних матерн альних, техшчних, оргашзацшних та штелектуа-льних ресурав залишаеться одшею iз актуаль-них та невиршених проблем сучасноТ хiрургN [2,10]. Частота розвитку шсляоперацшних ускладнень сягае вщ 10 до 23%, а летальнють коливаеться на абсолютно неприйнятному рiвнi в 19-70% [3,5]. За умов необхщносп виконання оперативних втручань при пюляоперацшному перитонт летальнють сягае до 90%. [6].
Поза дискуаею медичноТ сптьноти залиша-ються ключовi принципи лкування перитошту -максимально ранне усунення джерела та повно-цшна сана^я черевноТ порожнини [1,4]. Однак питання вибору рацюнальноТ' хiрургiчноТ тактики остаточно не виршене, хоча й позицюнуеться хiрургами як першочергове, вщтюняючи адеква-тну антибактерiальну терапш та штенсивне вщ-новлення водно - електрол^ного балансу на другий план [5,7].
При виборi тактики лкування хворих з розповсюдженими формами перитошту визначають двi принциповi позици - «коли?» та «сктьки?». Це стосуеться строев виконання релапаротомш, та Т'хньоТ' кшькосп, що базуеться на критерiях ре-гресу вказаноТ патологи [5,9].
На сучасному етап розвитку хiрургiТ тактика лкування розповсюдженого перитошту залежить вщ того, як завершити первинну операцш - за-
кривати жив^, або ш. Пщ закритим методом лн кування мають на увазi одноетапне оперативне втручання, яке е единим у конкретного хворого та передбачае зашивання лапаротомноТ рани. У тому випадку, коли лапаротомну рану не заши-вають, а оперативне втручання завершують ла-паростомою, мова йде про споаб «вщкритого живота» [6,8,9].
«Вщкритий живю> - це метод, який передбачае використання технологш тимчасового за-криття черевноТ порожнини шляхом формування дiастазу краТв шюри та фасцш [9]. При «вщкри-тому животЬ (лапаростома) по всш довжиш ла-паротомного доступу або у бшьшш його частиш рана вщкрита, краТ ТТ втьно розведеш, натяг па-равульнарних тканин вщсутнш, тиск у черевнiй порожниш дорiвнюе атмосферному. При цьому вщбуваеться ефект латералiзацiТ, або бокового змщення краТв м'язiв черевноТ стiнки, що пере-шкоджае одноетапному закриттю черевноТ порожнини [10].
Мета дослщження
Визначити мюце методу «вiдкритого живота» при лкуваны перитонiту в структурi повторних оперативних втручань на органах черевноТ порожнини.
Матерiали та методи
У ретроспективне кл^чне дослщження вклю-ченi результати лiкування 127 оаб, у яких була застосована релапаротомiя з 2011 по 2015 рр. 1нцидентнють в групi склала 9,5%. До вiдкритого
ведення черевноГ порожнини довелося вдавати-ся у 12 хворих.
Па^енти перебували на лкуванш в xipypri4-ному вщдтены багатопрофiльного лiкувального закладу м. Полтава. Bík хворих коливався вщ 16 до 94 рош. Переважали пацiенти працездатного вiку - 68(53,5%) оаб. Середнiй вiк становив 55 рош. Чоловiкiв було 66, жшок - 61.
Показаннями до вщкритого ведення черевноГ порожнини вважали наступи стани: дефект пе-редньо'Г черевно'1 стiнки пiсля травми або некроти-зуючого фасциту, шфковано'Г евентраци, наяв-нiсть набряку оргаыв черевно'1 порожнини та за-очеревинного простору, термшальний перитонiт, синдром штраабдомшально'Г ппертензп, рециди-вуючi перфорацГГ гострих виразок кишечника.
Незалежно вщ етюлопчного фактору та анамнезу захворювання, кожного хворого обстежу-вали кл^чно, лабораторно, виконували УЗД, фiброгастродуоденоскопiю, комп'ютерну томо-графiю, рентгенологiчнi дослiдження, консуль-тацiï сумiжних фахiвцiв. Дослiдження були спря-мованi на пiдтвердження абдомшальноГ патоло-гiï, визначення тяжкостi стану хворого.
Для об'ективно' оцiнки стану хворих та визначення критерпв вибору хiрургiчноï тактики за-стосовували наступи шкали [5,7]:
1. Критерп дiагностики сепсису з класифкацн ею АССР/SCCM (1992).
2. Оцшка тяжкостi стану хворого за системою АРАСНЕ II (1985 р).
3. Шкала SOFA (1994р).
4. Мангеймський шдекс перитошту (MPI)
(1987) та розрахунок прогнозованоТ летальностi (1994) .
5. Прогностичний шдекс релапаротомп за J. F. Pusajo. (1993р).
6. 1ндекс черевноТ порожнини (1998р).
Багатофакторну хiрургiчну оцiнку штраопера-
цiйноТ ситуацп проводили згiдно класифiкацiТ «вщкритого живота» за М. Bjorck (2009) [8]:
1. Вщсутня фiксацiя;
1А: Чистий живп", немае фiксацiТ.
1В: Контамшований живiт, немае фiксацiТ.
1С: Дефект порожнистого органу, немае фк-сацп.
2. Розвиваеться фiксацiя;
2А: Чистий живп", розвиваеться фiксацiя.
2В: Контамшований жив^, розвиваеться фк-сацiя.
2С: Дефект порожнистого органу, розвиваеться фкса^я.
3. «Заморожений живю>;
ЗА: Чистий, «заморожений живю>.
ЗВ: Контамшований, «заморожений живю>.
4. Ентероатмосферна фютула, «заморожений живю>.
Результати та Тх обговорення: серед 127 па-цiентiв, яким виконували релапаротомiю, у 24 (18,9%) оаб первинж операци носили плановий характер, за невщкладними показаннями пер-виннi операцiТ виконаж 103 (81,1%) хворим.
Згiдно нозолопчних форм та кiлькiсного по-казнику хворi розподiленi наступним чином (табл.1).
Таблиця 1
Нозологiчнi форми абдомнально)' патологи'.
№ Нозолопчж форми абдомшальноТ патологи Кiлькiсть хворих %
1 Злояюсш новоутворення 24 18,9
2 ЖКХ: Хрошчний холецистит (свищи, жовтяниця) 13 10,2
3 Виразкова хвороба шлунку та ДПК 12 9,4
4 Порушення мезет^ального кровооб^ 11 8,7
5 Гострий панкреатит 9 7,1
6 Гострий апендицит 8 6,3
7 Гостра кишкова непрохщнють (спайкова) 7 5,5
8 Травма оргашв черевноТ порожнини 7 5,5
9 ЖКХ: Гострий холецистит 5 4,0
10 Хвороба Крона 4 3,1
11 Хрошчний панкреатит (псевдоюста) 4 3,1
12 Флегмона заочеревинного простору 4 3,1
13 Защемлена грижа 4 3,1
14 Пюсальшнкс 3 2,4
15 Пюляоперацшна вентральна грижа 2 1,6
16 Абсцес печшки 2 1,6
17 Дивертикульоз товстоТ кишки 1 0,8
18 Свищи тонкоТ та товстоТ кишки 1 0,8
19 Первинний бактерiальний перитонiт 1 0,8
20 Перфорацiя прямоТ кишки 1 0,8
21 Аденома простати 1 0,8
22 Полiп слтоТ кишки 1 0,8
23 Гострий гнiйний парапроктит 1 0,8
24 Пролежнi сечового мiхура 1 0,8
Всього 127 100
Серед 12 па^етчв, у яких змушенi були вда-ватися до методу «вщкритого живота», показан-нями для проведення первинних оперативних втручань були наступи: перфоративна виразка шлунку та дванадцятипалоТ' кишки - 3, рак товстоТ кишки - 2, мезентерiальний тромбоз - 2, перфора^я прямоТ кишки, гострий апендицит, зовшшш кишковi норицi пiсля алогернiопластики, перфорацiя сечового мiхура, пiосальпiнкс - по одному випадку.
Вивчено основы причини, що вимагали вико-нання повторних оперативних втручань. Насам-перед це термшальний перитошт, абсцеси черевноТ порожнини та заочеревинного простору -39 (30,6%), внутршньочеревш кровотечi та ге-матоми - 18 (14,1%), пюляоперацшна рання спайкова кишкова непрохiднiсть - 11 (8,7%), евентра^я - 9 (7,1%), перфора^я гострих вира-зок - 9 (7,1%), жовчний перитошт - 8 (6,3%), не-стшкють швiв анастомозiв - 8 (6,3%), search control та damage control - 6 (4,8%), пюляоперацш-ний панкреонекроз - 4 (3,1%), iншi причини - 15 (11,9%). У 21 хворого спостеркалася комбша^я ускладнень.
До методу «вщкритого живота» при проведены повторних оперативних втручань у 12 хворих вдавалися при наступних станах: термшальний перитошт, абсцеси черевноТ порожнини та заочеревинного простору - 8 (66,7%), перфора-^я гострих виразок та свищи кишечника - 3 (25,0%), мезентерiальний ретромбоз - 1 (8,3%).
Кл^чна штерпрета^я проявiв загальноТ за-пальноТ' реакци згщно з критерiями АССР/SCCM (1992) дозволила виявити сепсис та важкий сепсис у 100% хворих. У 2 па^етчв був септичний шок. При оцшц важкост стану хворого за шкалою APACHE II виявлен середы цифри в 17,7 балiв. Важкють органноТ дисфункцiï перед опе-ративним втручанням, що оцiнювалася за шкалою SOFA, знаходилася в межах 0 - 24 балiв. Середнш рiвень органноТ недостатностi був 12,8 балiв. Пiсляоперацiйна оцiнка тяжкост перитош-ту за Мангеймським перитонеальним шдексом (МР1) виявила, що середне значення MPI знахо-дилося на рiвнi 29,5 балiв.
Застосування вiзуалiзацiйних методiв оцiнки характеру ураження оргашв черевноТ порожнини дозволило встановити середш параметри про-гностичного iндексу релапаротомп в 23,5 бали, шдексу черевноТ порожнини - в 16,1 бал.
При виконанш первинноТ операцiï з приводу перитошту метод «вщкритого живота» за «про-грамою» застосовували у 7 оаб, шсля релапаротомп «за вимогою» - у 5. Всього у хворих з «вщкритим животом» виконано 35 програмова-них лапаросанацш. 1'хня кiлькiсть у кожного конкретного патента коливалася вщ 1 до 8.
Згiдно з класифка^ею «вiдкритого живота» за M.Bjorck (2009) форму 1А зустрiчали пщ час 1 оперативного втручання, 1В - 9, 1С - 3, 2A - 5, 2В - 4, 2С - 3, 3А - 2, 3В - 3 операцш. Ентероа-тмосферна нориця (4 форма) мала мюце пiд час
5 xipypri4HMX втручань.
Серед вщомих cnoco6iB вщкритоТ' лапаростоми' використовувалися наступш: власний cnoci6 - 4 патента, спосiб «сандвiча» - 3, iмпровiзова-ний спосiб - 2, застосування Bogota bag - 1, ат-частого iмплантату - 1, вентроф^в - 1.
Власний споаб тимчасового закриття черевноТ' порожнини при етапних оперативних втру-чаннях (Патент УкраТ'ни на корисну модель № 101848 вщ 12.10.2015 бюл. № 19) здшснюеться наступним чином. Проводиться сана^я черевноТ' порожнини та TÏ дренування за показаннями. Стерильною целофановою плiвкою накривають-ся внутрiшнi органи. У рану черевноТ' стшки вводиться поролонова прокладка, що вщповщае за площею дефекту черевноТ' стiнки. Шюра пацiента пiсля обробки антисептиком висушуеться. Фк-сацiя краТ'в операцшноТ' рани передньоТ' черевноТ' стiнки здiйснюеться за допомогою плiвки 3M loban (виробник «3M» США), яку наклеюемо широко по сторонах вщ рани, завдяки чому досяга-еться герметиза^я черевноТ' порожнин та ство-рюеться оптимальне розподiлення внутршньо-черевного тиску.
Запропонований споаб закриття лапаросто-мiчноï рани при використаннi тактики «вщкрито-го живота» дозволяе скоротити час доступу до черевноТ' порожнини та тривалiсть TT закриття для наступних санацiй, регулюе внутршньоче-ревний тиск, знижуе травматизацш тканин черевноТ' стiнки, забезпечуе можливють вiзуального контролю дiлянки оперативного втручання, гер-метизацп черевноТ' порожнини та попереджае розвиток вторинного шфкування.
Закриття лапаростоми здшснили у 6 (50%) хворих. Пошарову лапарографiю вдалося вико-нати 1 пацiенту. Закриття живота за допомогою лише шмрно-пщшмрного шару передньоТ' черевноТ' стшки виконали у 3 оаб. По одному випадку мали мюце способи закриття лапаростоми ат-частим iмплантатом з аутошмрою та за допомогою сепарацшноТ' абдомшопластики за Рамiре-сом.
Серед 12 хворих з «вщкритим животом» ле-тальнi наслщки мали мiсце у 8 (66,7%) оаб. З одужанням виписанi 4 (33,3%) патента.
Висновки
Згiдно проведеного статистичного аналiзу, спрямованого на визначення якост надання комплексно'! медичноТ' допомоги хворим як по-требували використання методики «вщкритий живiт» вважаемо визначити наступш параметри: 1. Вщкрите ведення черевноТ' порожнини при абдомшальнш патологи е лкувальним заходом, який повинен бути застосований виключно за показаннями. 2. Для об'ективiзацiï оцшки стану хворих та визначення критерпв вибору хiрургiч-ноТ' тактики доцiльно застосовувати наступш ш-тегральнi системи: АРАСНЕ II, шкалу SOFA, Ма-нгеймський шдекс перитошту, прогностичний ш-декс релапаротомп, шдекс черевноТ' порожнини,
критерп дiагностики сепсису з класифка^ею АССР^ССМ. 3. Аналiз отриманих результат дозволяе зробити висновок, що основною причиною летальних наслiдкiв е полюрганна недо-статнiсть на тлi сепсису. 4. Для покращення результат лкування хiрургiчних хворих з розпо-всюдженими формами перитонiту слiд застосо-вувати методику «вiдкритого живота» та здшс-нювати пошук найбiльш економiчних та ефекти-вних способiв лапаростоми.
Лiтература
1. Андрющенко В.П. Програмована i вимушена релапаротомiя у невщкпаднш абдомiнальнiй хiрургN / В.П. Андрющенко, Л.Р.Федоренко. С.Т. Чайковська // Харювська хiрургiчна школа. - 2006. - № 1(20). - С. 137 - 140.
2. Бойко В.В. Влияние цитокинориентированнной терапии на частоту развития гнойно-септических осложнений и выживаемость больных с послеоперационным перитонитом / В.В. Бойко, Ю.В. Иванова // Хiрургiя УкраТни. - 2011. - № 2(38). - С.54 - 59.
3. Лаберко Л.А. Индивидуальный прогноз тяжести течения послеоперационного периода и исхода распространенного перито-
10.
нита / Л.А. Лаберко, Г.В. Кузнецов, А. Д. Родоман [и др.] // Хирургия. - 2005. - № 2. - С. 29-33.
Лифшиц Ю.З Лапаростомия в сочетании с вакуум-терапией в комплексном лечении вторичного генирализованного перитонита / Ю.З Лифшиц, П.А. Зайченко, В.Л. Валецкий [и др.] // Xi-рурпя УкраТни. - 2012. - № 2. - С.37 - 40. Савельев В. С. Перитонит. Практическое руководство / В. С. Савельев, Б.Р. Гельфанд. - Москва: Литтерра, 2006. - 208 с. Парфенова О.В. Оценка риска повторних оперативных вмешательств у пациентов с распространенным перитонитом : авто-реф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.01.17 «Хирургия» / О.В. Парфенова. - Челябинск, 2014. - 21 с.
Anderson O. Short and long term outcome of laparostomy following intra-abdominal sepsis / O. Anderson, A. Putnis, R. Bhardwaj [et al.] // Colorectal Dis. - 2011. - 13(2). - Р. 20-32. Bjorck M. Classification-important step to improve management of patients with an open abdomen / M. Bjorck, A. Bruhin, M. Cheatham, [et al.] // World J Surg. - 2012. - Р.1154-1157. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med. - 2013. - No.39(7). - P. 11901206.
Verdam F.J. Delayed primary closure of the septic open abdomen with a dynamic closure system / F.J. Verdam, D.E. Dolmans, M.J. Loos [et al.] // World J Surg. - 2011. - No.35(10). - P.2348-2355.
Реферат
ТАКТИКА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА «ОТКРЫТОГО ЖИВОТА» В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРИТОНИТА
Подлесный В.И., Лавренко Д.А., Лысенко Р.Б.
Ключевые слова: релапаротомия, лапаростома, «открытый живот».
В условиях хирургического отделения многопрофильного лечебного учреждения г. Полтава ретроспективно проведен анализ результатов лечения 127 человек, у которых была применена релапаротомия с 2011 по 2015 гг. У 12 пациентов вынуждено пришлось использовать открытое ведение брюшной полости. Возраст больных колебался от 16 до 94 лет. Преобладали пациенты трудоспособного возраста - 68 (53,5%) человек. Средний возраст составил 55 лет. В процессе лечения использован оригинальный способ временного закрытия брюшной полости, при этапных оперативных вмешательствах (Патент Украины на полезную модель № 101848 от 12.10.2015 бюл.№19).
Открытое ведения брюшной полости при абдоминальной патологии является лечебным мероприятием, применение которого должно быть исключительно по показаниям. Анализ полученных результатов позволяет сделать вывод, что для улучшения результатов лечения хирургических больных с распространенными формами перитонита следует применять методику «открытого живота» и осуществлять поиск наиболее экономичных и эффективных способов лапаростомии.
Summary
TACTICS OF OPEN ABDOMEN PROCEDURE IN INTEGRATED TREATMENT OF PERITONITIS
Podlesniy V.I., Lavrenko D.A., Lysenko R.B.
Key words: relaparotomy, laparostoma, open abdomen procedure.
In the conditions of the surgical department of the general medical setting in Poltava we carried out retrospective analysis of the outcomes of the treatment of 127 people who had had relaparotomy for 2011 -2015. 12 patients were managed by using open abdominal procedure. The age of patients ranged from 16 to 94 years, with the prevalence of the patients aged 68 (53.5%). The average age was 55 years. During the surgery, the original technique of temporary closure of the abdominal cavity was used with stage-by-stage surgical interventions (Patent of Ukraine for utility model No. 101848 dated 12.10.2015, Bull. No. 9). Open abdominal management with abdominal pathology is a curative measure, which should be applied exclusively according to the indications. The analysis of the obtained results allows us to draw a conclusion that in order to improve the results of treatment of surgical patients with common forms of peritonitis, the open abdomen technique can be quite effective and searching for the most economical and effective methods of laparotomy is promising approach.
4
5
6
7
8
9
