CC BY
33
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616.37-002-036.11-036.17-072.6 DOI: 10.22141/2224-0586.8.79.2016.90383
П1ДГ1РНИЙ Я.М., ТУРКЕВИЧ О.М., ЗАКОТЯНСЬКИЙ о.п.
Льв1вськийнац'юнальниймедичний ун/верситетiменiДанила Галицького, м. Льв'/в, Укра'/на
ВИЗНАЧЕННЯ ВНУТР1ШНЬОЧЕРЕВНОГО ТИСКУ У ХВОРИХ 13 ТЯЖКОЮ ФОРМОЮ ГОСТРОГО ПАНКРЕАТИТУ
Резюме. У сmаmmi придыено увагу долдженню внутршньочеревного тиску в грут хворих 1з тяжкою формою гострого панкреатиту, що е одтею з найбыьш складних у вiддiленнi штенсивно1 терапи. Ташхворi вимагають вiд анестезолога використання вах доступнихметодiв дiагностики та прогнозуванняможливого перебгу захворювання, а також використання влжувальному процеа багатьох методик боротьби з полорганною недостаттстю. Зазвичай тяжккть стану обумовле-на прогресуванням полшрганно1 недостатност^ основною причиною яко1 е ендогенна штоксикащя оргатзму та внутршньочеревна гтертензiя, що часто трансформуеться в абдомшальний ком-партмент-синдром. Летальшсть у дано1 групи хворих залишаеться вкрай високою, а вимiрювання внутршньочеревного тиску у цих пацiентiв може використовуватись як важливий метод визна-чення та прогнозування перебгу захворювання.
Ключовi слова: гострий тяжкий панкреатит; внутршньочеревна гтертензiя; етдуральна анестезiя
Вступ
Одшею з найбшьш складних проблем штенсив-но! терапи та невщкладно! xipypri'i е дiагностика та лжування хворих i3 гострим панкреатитом (ГП). Захворювашсть на ГП за останш 20 роюв загалом зросла вдвiчi та становить вщ 10 до 80 випадюв у роз-винутих кра!нах та 102 випадки на 100 000 населен-ня в Укра'1ш. Загальна летальшсть при ГП становить вщ 4 до 15 %, при некротичнш формi — 24—60 %, шсляоперацшна летальшсть сягае 70 % [2]. Особли-ву групу становлять пащенти з тяжким перебяюм захворювання, що супроводжуеться виникненням рiзних ускладнень, включаючи розвиток синдрому полюрганно! недостатност (СПОН). Внутршньо-черевна гшертенз1я (ВЧГ) е важливим фактором прогресування СПОН при ГП. Даш сучасних до-слщжень [5] вказують на зв'язок мж рiвнем ВЧГ та тяжшстю стану пацiентiв. Дослщженню пщвищено-го внyтрiшньочеревного тиску (ВЧТ) [4] упродовж останнк десятирiч придiлялася велика увага. Однак даш про частоту розвитку синдрому внутршньо-черевно! гшертензп (СВЧГ) та його прогностичну щншсть у хворих на ГП нечисленш та суперечли-вi. Окрiм того, дiючi в Укра'1ш протоколи та накази [7, 8] щодо дiагностики й лiкyвання ГП не вказують
на необхщшсть мон1торингу та корекцп ВЧТ, хоча 11 доцшьшсть доведена великою кшьюстю досл1джень та описана в медичнш л1тератур1 [2, 4, 5].
Метою дослщження був монторинг впливу ет-дурально1 анестези та дренування черевно1 порож-нини на ВЧТ у хворих 1з тяжкою формою гострого панкреатиту.
Матер1али та методи
Нами було дослщжено 10 клшчних випадк1в па-ц1ент1в 1з деструктивною формою гострого панкреатиту та ознаками полюрганно'1 недостатност1, як1 л1кувались у в1дд1ленн1 анестез1ологГ1 та штенсивно'1 терапи Комунально! мюько'1 клш1чно'1 лжарш швид-ко! медично1 допомоги м. Львова. В уск випадках причиною панкреатиту було зловживання алкоголем. Серед пащентш було 7 чоловтв 1 3 жiнок. В1к пащентш становив вщ 28 до 52 роюв. Критерп вклю-чення: хвор1 в1ком в1д 18 рок1в 1з д1агнозом «гострий панкреатит», як1 надходили до стац1онару протягом 24—48 годин тсля початку захворювання. Для вимь рювання ВЧТ був обраний непрямий метод (Кгоп та ШегИ, 1984): за допомогою катетера Фолея в просв1г порожнього сечового м1хура повшьно вводилось 100 мл стерильного ф1зюлопчного розчину, вико-
© «Медицина невщкладних стаыв», 2016 © «Emergency Medicine», 2016
© Видавець Заславський О.Ю., 2016 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2016
Для кореспонденцп: Пiдгiрний Ярослав Михайлович, доктор медичних наук, професор, завщувач кафедри анестезюлогп та ^тенсив-ноТ терапи ФПДО, Львiвський нацюнальний медичний унiверситет iменi Данила Галицького, вул. Пекарська, 69, м. Львiв, 79010, Украина; e-mail: pidhirnyj-j@ukr.net
For correspondence: Jaroslav Pidhirnyy, MD, PhD, Professor, chief of the Department of anesthesiology and intensive therapy of faculty of postgraduate education, Lviv National Medical University named after Danylo Halytskyi, Pekarska st., 69, Lviv, 79010, Ukraine; e-mail: pidhirnyj-j@ukr.net
ристовувалась система для крапельного введения. Шсля чого вимiрювався виутрiшиьомiхуровий тиск за допомогою лiиiйки в мм вод.ст., за нуль прийма-ли рiвень лонного симфiзу. Отримаиi результати переводили в мм рт.ст.: 1 мм рт.ст. = 13,5951 мм вод.ст.
Отримат результати вимiрювання ВЧТ аиалiзу-вались за шкалою, запропонованою World Society of the Abdominal Compartment Syndrome, зпдно з якою видшяють 4 ступеиi ВЧГ:
1-й стутнь — 12—15 мм рт.ст.;
2-й стутнь — 16—20 мм рт.ст.;
3-й стутнь — 21—25 мм рт.ст.;
4-й стутнь — > 25 мм рт.ст.
Паралельно розраховувався перфузшний вну-тршньочеревний тиск (ПВЧТ) та ощнювалась тяж-кiсть стану за шкалою Ranson. Розрахунок ПВЧТ проводився за формулою:
ПВЧТ = САТ- ВЧТ.
Зпдно з лггературними джерелами, ПВЧТ повинен становити понад 60 мм рт.ст., тодi внутршш ор-гани не страждають. Крiм того, розрахунок даного показника може служити прогностичним маркером розвитку внутршньочеревно1 гшертензп [5].
Лiкуваиия проводилось зпдно з клшчним протоколом надання медично^ допомоги пацieитам з гострим панкреатитом (Наказ МОЗ Украши № 297) та удосконаленими алгоритмами дiагиостики та ль кування гострого панкреатиту (К., 2012).
Уа хворi надходили у видтення анестезюлогй та штенсивно^ терапй (ВА1Т) iз клiиiчиими ознаками СПОН. Первинне вимiрюваиия ВЧТ проводилось одразу при надходжент до ВА1Т та повторювалось кожиi 6 годин. Згодом було розраховано середиiй ВЧТ за 1-шу добу перебування. 1нфузшна та меди-каментозна терап1я проводилась зпдно з чинними стандартами та юнуючими рекомендац1ями, окрiм того, уам хворим було проведено 3 сеанси плазма-ферезу. Враховуючи даиi про те, що рестриктивна технолога шфузшно^ терапп приводить до змен-шення темпу зростання виутрiшиьочеревиого тис-
ку, ми дотримувались тако! технiки шфузшно! терапп й намагатись втримати темп сечовид!лення в межах 0,5—1 мл/кг/год [1].
Епщуральне знеболювання налагоджували в нaйкоpотшi теpмiни пiсля стабшзацп гемодинамь ки. Пункцiя епщурального простору проводилась на piвнi Th8—9 з подальшим встановленням епщу-рального катетера. Об'ем та концентpaцiя мiсцевого анестетика залежали вiд гемодинaмiчного статусу патента та необхвдно! аналгези, проте вам патентам введення анестетика розпочиналось в 1-шу — 2-гу добу вщ моменту надходження у ВА1Т. Вико-ристовувався 0,25% та 0,125% розчин бушвакашу. Важливим моментом дослщження було визначення змш ВЧТ до i шсля введення мiсцевого анестетика, а також фжсували змши ВЧТ до та шсля дренування черевно! порожнини. Проводилось ехоконтрольо-ване пункцшне дренування черевно! порожнини за допомогою стилет-катетера типу Pigtail, проте не вам дослщжуваним патентам.
Результати
У вах хворих !з тяжким гострим панкреатитом виявлено ВЧГ р!зних ступетв (табл. 1). ПВЧТ у вах пaцiентiв був знижений. Епiдуpaльне знеболювання привело до зниження ВЧТ у середньому на 18 %. Дренування черевно! порожнини суттево знизило ВЧТ у середньому на 30 %. Дат результати вказу-ють на ефективнють та необхiднiсть якнайширшого використання цих лiкувaльних методик, а рутин-не вимipювaння ВЧТ може використовуватись для контролю ефективносп.
Ехоконтрольоване пункцiйне дренування черев-но! порожнини проводилось не вам дослщжуваним патентам.
Обговорення
В основ! СВЧГ лежить збiльшення тиску в обме-женому простор!, яке веде до порушення кровообь гу, гшоксп та шемп розташованих у цьому простор! оргатв та тканин, що призводить до вираженого
Таблиця 1. Динам1ка внутр1шньочеревного тиску (мм рт.ст.)
№ ВЧТ при надходжент ВЧТ в 1-шу добу Середшй перфузшний ВЧТу 1-шу добу ВЧТ до епщурального знеболювання ВЧТ через 1 годину шсля введення анестетика ВЧТ до дренування черевноТ порожнини ВЧТ шсля дренування черевноТ порожнини
1 21 20 49 20 18 19 11
2 33 24 40 23 16 15 12
3 15 16 52 15 13 12 7
4 23 21 63 22 19 - -
5 20 16 55 20 14 - -
6 17 18 60 17 11 - -
7 24 21 52 23 21 22 18
8 18 19 65 18 17 - -
9 22 19 48 22 19 20 14
10 16 18 56 17 14 - -
зниження !х функцюнально! активностi, аж до по-вного й припинення. Нормальний ВЧТ становить 5 мм рт.ст. (6,8 см вод.ст.).
Слщ усвiдомити негативний вплив ВЧГ на функ-цiонування органiв та систем оргашзму поза черев-ною порожниною. Щодо серцево-судинно! системи слщ наголосити на декшькох факторах впливу ВЧТ, результатом дп яких е зниження серцевого викиду. Важливо те, що системний артерiальний тиск при цьому може бути незмшним. ВЧГ зумовлюе пщви-щення рiвня стояння дiафрагми, що, у свою чергу, пщвищуе внутрiшньогрудний тиск, стиснення сер-ця та викликае зниження кiнцево-дiастолiчного тиску. Крiм цього, серцеве переднавантаження зни-жуеться у зв'язку зi зменшенням повернення веноз-но! кровi з черевно! порожнини. Виникае загальна вазоконстрикц1я, обумовлена рефлекторною акти-вацiею симпатично! нервово! системи, а також вщ-буваеться активац1я ренш-анпотензин-альдостеро-ново! системи у вщповщь на гiпоперфузiю нирок. ВЧТ безпосередньо впливае на внутршньогрудний тиск, знижуючи загальний комплайенс грудно! клгг-ки (за рахунок еластичност стiнок грудно! клiтки), комплайенс легень при цьому може бути незмшним. Це, у свою чергу, може призвести до розвитку гостро! дихально! недостатносп (за рахунок тдви-щення iнспiраторного тиску або зменшення дихаль-ного об'ему). Також е вщомосп про вплив ВЧГ на внутршньочерепний тиск. Цей вплив пояснюеться тим, що з ростом внутршньогрудного тиску зрос-тае центральний венозний тиск, який попршуе повернення венозно! кровi з головного мозку та може обумовити його набряк. Серйозним ускладненням ВЧГ е гостра ниркова недостатнiсть, що виникае через пряму компресш нирок та !х гiпоперфузiю, обумовлену гемодинамiчними порушеннями. Результатом уах цих змiн в органiзмi е прогресування СПОН та попршення результатiв лiкування хворих iз гострим панкреатитом.
Висновки
1. Епщуральна анестез1я знижуе внутршньоче-ревну гшертензш. Слiд врахувати даний позитив-ний ефект при л^ванш таких пащенпв i намага-тись розширити показання до застосування дано! методики.
2. Пункцшне дренування черевно! порожнини довело свою високу ефектившсть та необхщшсть. Нехтування даною методикою з огляду на и шва-зившсть може призвести до втрати моменту, коли и можна було б застосувати з найб!льшою ефек-тившстю.
3. Слщ намагатись долучити мониторинг ВЧТ до комплексу лжувально-д!агностичних процедур, описаних в офщшних наказах та чинних протоколах.
Список лггератури
1. Пiдгiрний Я.М., Пiдгiрний Б.Я. Лiберальна vs рестрик-тивна технологи тфузшног терапНу хворих на раннш стадН гострого панкреатиту: клiHiKO-eKOHOMi4He обГрунтування // КлШчна анестезiологiя та ттенсивна тератя. — 2015. — № 2(6). — С. 37-44.
2. Мальцева Л.О, Кутовой О.Б., Кобеляцкий Ю.Ю. и др. Острые панкреатиты: эпидемиология, этиология, патогенез, интенсивная терапия, хирургическое лечение. — Днепропетровск: ЛизуновПресс, 2014. — 193 с.
3. Шано В.П., Гладкая С.В. Новое в интенсивной терапии абдоминального компартмент-синдрома // Хартвська хiрургiчна школа. — 2013. — № 2(59).
4. Фофанов О.Д. Дiагностика та лкування синдрому внутршньочеревноЧ гтертензи при абдомiнальнiй хiрургiчнiй патологН у дтей // Украгнський журнал хiрургu. — 2010. — № 2.
5. Malbrain M.L., Cheatham M.L., Kirkpatrick A. et al. Results from the international Conference of Experts on IntraAbdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. I. Definitions // Intensive Care Med. — 2006. — 32. — 1722.
6. De Whaele Jan J. Intraabdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome // Am. J. Kidney Dis. — 2011. — 57(1). — 159-169.
7. Buchler M.W. Diseases of the Pancreas: Acute pancreatitis, chronic pancreatitis, Neoplasms of the pancreas. — Basel: Karger Medical and Scientific Publishers, 2004. — 212р.
8. Удосконалеш алгоритми дiагностики талжування гострого панкреатиту: Методичш рекомендацп. — К, 2012.
9. Наказ МОЗ № 297 вiд 20.04.2010 «Про затвердження стандартiв та клтчних протоколiв надання медичног допо-моги зi спецiальностi «Хiрургiя».
Отримано 28.09.2016 ■
ПиАгирный Я.М., Туркевич О.М., Закотянский А.П.
Львовский национальный меАицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ V БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ФОРМОЙ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Резюме. В статье уделено внимание исследованию вну-трибрюшного давления в группе пациентов с тяжелой формой острого панкреатита, которая является одной из наиболее сложных в отделении интенсивной терапии. Такие больные требуют от анестезиолога использования всех доступных методов диагностики и прогнозирования возможного течения заболевания, а также использования в процессе лечения множества методик борьбы с полиорганной недостаточностью. Обычно тяжесть состояния обусловлена прогрессированием полиорганной
недостаточности, основной причиной которой являются эндогенная интоксикация организма и внутрибрюшная гипертензия, часто трансформирующаяся в абдоминальный компартмент-синдром. Летальность в данной группе больных остается крайне высокой, а измерение внутри-брюшного давления у этих пациентов может использоваться как важный метод оценки состояния и прогноза течения заболевания.
Ключевые слова: острый тяжелый панкреатит; внутрибрюшная гипертензия; эпидуральная анестезия
Ya.M. Pidhirnyy, O.M. Turkevych, O.P. Zakotyanskyi
Lviv National Medical University named after Danylo Halytskyi, Lviv, Ukraine
DETERMINATION OF INTRAABDOMINAL PRESSURE IN PATIENTS WITH SEVERE ACUTE PANCREATITIS
Abstract. Background. In this article, we have described the measurement of intraabdominal pressure (IAP) in a group of patients with acute severe pancreatitis (ASP). Mostly, these patients are one of the most difficult ones in the intensive care units (ICU). Anesthesiologist needs to use all possible methods of evaluating patient's condition and also should use all treatment methods to control multiple organ failure (MOF). Usually, the severity of patient's condition is determined by the progression of MOF, caused by endogenous intoxication and high IAP, which can easily transform to abdominal compartment syndrome (ACS). Mortality in this group of patients is very high, and the routine measurement of IAP can be used as important method of determination and prognostication of disease. One of the biggest problems of intensive care medicine and emergency surgery is diagnosis and treatment of patients with ASP. Morbidity for the last 20 years increased almost twice (10 to 80 cases in developed countries and 102 cases per 100 000 population in Ukraine). General mortality in case of ASP is 4—15 %, necrotic form — 24—60 %, postoperative mortality — 70 %. Special group of patients are those with developed MOF. Intraabdominal hypertension (IAH) is one of the causes of MOF in patients with ASP. Taking into consideration contemporary studies, there is a connection between IAH and severity of patient's general condition. The aim of the study was to monitor and to determine the influence of epidural anesthesia and drainage of abdominal cavity on the IAP in patients with ASP. Materials and methods. We have studied 10 clinical cases (7 men, 3 women) of destructive ASP with MOF in patients, who had been treated in the ICU of
Lviv Emergency Hospital. In all cases, the etiology of pancreatitis was alimental. The age of patients was from 28 to 52 years, in all of them the treatment was started in ICU within 24—48 hours after the disease onset. For IAP measurement, the intravesical route has been chosen (Kron and Iberti techniques). The results were analyzed using the scale of the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome. Grade I: IAP 12—15 mmHg, grade II: IAP 16-20 mmHg, grade III: IAP 21-25 mmHg, grade IV: IAP > 25 mmHg. All the patients were analyzed by Ranson scale. Also, the calculation of intraabdominal perfusion pressure (IAPP) was performed. Our main purpose was to determine, if the epidural anesthesia changes the IAP. Epidural anesthesia was performed on the Th8-9 level, with epidural catheterization. We used 0.25-0.5% solution of bupivacaine. Also, the drainage of abdominal cavity was carried out for some patients using Pigtail drainage catheter. Before and after these procedures, we have measured IAP. Results. All patients with ASP suffered from increased IAP of different grades. IAPP was decreased in all cases. Epidural anesthesia reduced the IAH in the whole group, on average, by 18 %. Draining the abdominal cavity decreased IAH, on average, by 30 % in those patients to whom this procedure have been done. Conclusions. Epidural anesthesia and punctual drainage of abdominal cavity reduce IAP in patients with SAP. Effectiveness of these techniques and routine measurement of IAP in some way can show us the efficacy of treatment of patients with ASP.
Keywords: acute severe pancreatitis; intraabdominal hypertension; epidural anesthesia
