CC BY
46
lek. med. Ignacy BAUMBERG
Radca Komendanta Glownego Panstwowej Strazy Pozarnej
TAKTYCZNE ASPEKTY RATOWNICTWA MEDYCZNEGO W ZDARZENIACH NA DROGACH
Streszczenie
Artykul omawia zalozenia taktyczne dla ratownictwa medycznego w wypadkach drogowych. Uwzgl^dnia takze roznice w przypadku zdarzen masowych
Summary
Article describes tactical assumptions for medical rescue works in road accidents and gives consideration to differences in case of mass events
Dla osi^gni^cia profesjonalnego efektu dzialan ratowniczych nalezy, w ramach realizacji rozwi^zan systemowych, przestrzegac przyj^tych zasad, zarowno w zakresie technik ratowniczych, jak i taktyki ratowniczej. Wyposazenie podmiotow ratowniczych w sprz^t, wyszkolenie w zakresie technik ratowniczych czy opracowanie odpowiedniej dokumentacji dzialan, to przedsi^wzi^cia o zasadniczym znaczeniu dla skutecznosci ratownictwa. Jednak bez znajomosci zasad taktyki ratowniczej ratownicy, jak to niestety cz^sto bywa, dzialaj^c pod silnym wplywem stresu, w pospiechu, cz^sto w trudnych warunkach, b^d^ podswiadomie d^zyli do uproszczenia i jak najszybszego zakonczenia dzialan. W takiej sytuacji nietrudno o urazy wtorne i obrazenia, ktore mog^ skutkowac smierci^ poszkodowanego lub kalectwem drastycznie obnizaj^cym jakosc zycia uratowanego. Dla lepszego zrozumienia roli wlasciwej taktyki ratowniczej ponizej przedstawiam poszczegolne zalozenia taktyczne wraz z komentarzami uwzgl^dniaj^cymi cz^sciowo znacz^ce systemowe aspekty organizacyjne:
1. PRZYBYCIE NA MIEJSCE ZDARZENIA
Jest to zasadniczy element i warunek dzialan ratowniczych. W stanach zagrozenia zycia czas przybycia podmiotow ratowniczych na miejsce zdarzenia jest niejednokrotnie czynnikiem decyduj^cym o przezyciu poszkodowanych. Organizacja systemu ratowniczego, lub, jak to aktualnie ma miejsce w Polsce, organizacja wspolpracy roznych systemow
ratowniczych, maj^ zasadniczy wplyw na czas dotarcia podmiotu ratowniczego na miejsce zdarzenia. Wielka idea Centrow Powiadamiania Ratunkowego miala wlasnie na celu wprowadzenie podstaw prawnych dla zapewnienia przeplywu informacji pomi?dzy podmiotami ratownictwa medycznego i krajowego systemu ratowniczo - gasniczego. Plany ratownicze, stanowi^ce podstaw? funkcjonowania wszelkich centrow dyspozytorskich, powinny zawierac procedury oparte na analizie gotowosci operacyjnej podmiotow ratowniczych, w tym ich aktualnych obszarow chronionych. Oczywiscie warunkiem funkcjonowania danego podmiotu w planie ratowniczym jest odpowiedni, w KSRG okreslony standardami, poziom wyszkolenia i wyposazenia personelu. W przypadku spelnienia wymogow nie jest wazna przynaleznosc organizacyjna podmiotu przybylego jako pierwszy na miejsce zdarzenia ani tytul wlasnosci mienia - liczy si? czas dotarcia na miejsce zdarzenia i rzeczywiste umiej?tnosci ratownikow
2. ROZPOZNANIE
Ma zasadnicze znaczenie dla planowania taktycznego. Proces rozpoznania rozpoczyna si? z chwila rozpocz?cia korespondencji ze stanowiskiem kierowania, cz?sto jeszcze przed przybyciem na miejsce zdarzenia. Rozpoznanie powinno byc szybkie i dokladne - to jest niemozliwe, przeto cz?sto zachodzi koniecznosc racjonalnego kompromisu, zwlaszcza w fazie " rozpoznania wst?pnego" (primary survey) . Zdolnosc do okreslania granic tego kompromisu okreslona jest poziomem wiedzy, sprawnosci^ psychofizyczn^ kieruj^cego dzialaniami ratowniczymi oraz jego doswiadczeniem. Tresc rozpoznania powinna byc przekazana i nagrana, dzi?ki temu ratownicy znaj^ aktualn^ wersj? oficjalnq, dyspozytor moze przygotowac stanowisko kierowania i inne podmioty do dalszych zadan, a ponadto koniecznosc werbalizacji pomaga w mysleniu o zdarzeniu. Rozpoznanie ma zasadnicze znaczenia dla analizy ryzyka - czasami analiza ryzyka zmusza do zaniechania dzialan ratowniczych, ponadto oficjalny komunikat w tym zakresie przydatny jest, zarowno w czasie dzialan na miejscu zdarzenia, jak i w pozniejszych post?powaniach analitycznych, dochodzeniowych i roszczeniowych. Sytuacja ratownicza cz?sto si? zmienia - zazwyczaj to nie jest wina ratownikow. O znacz^cych zmianach nalezy niezwlocznie meldowac. Kieruj^cy dzialaniami ratowniczymi cz?sto nie jest w stanie kontrolowac calego obszaru duzego zdarzenia - powinien wyznaczyc odcinki bojowe i osoby odpowiedzialne za rozpoznanie W niektorych sytuacjach potrzebne s^ rady ekspertow - np. pirotechnikow, mikrobiologow,
lekarzy i dlatego sprawna l^cznosc i scisla wspölpraca ze stanowiskiem dyspozytorskim to warunki wykorzystania informacji pozyskanych w procesie rozpoznania. Warto pamiçtac, ze w aspekcie medycznym glowne znaczenie ma rozpoznanie przeprowadzone po segregacji poszkodowanych, udzielenie pomocy poszkodowanym z grupy czerwonej i po przeprowadzeniu segregacji wtornej. Dopiero w tej fazie dzialan ratowniczych mozna ocenic i przekazac do stanowiska dyspozytorskiego rzeczywiste zapotrzebowanie na natychmiastowe dzialania ratownicze w warunkach szpitalnych. W tej fazie dzialan ratowniczych przekazywanie informacji o liczbie poszkodowanych z grupy zoltej, zielonej czy czarnej jest niecelowe.
3. ZABEZPIECZENIE MIEJSCA ZDARZENIA
W wielu przypadkach to dosyc zlozony problem. Sceneria wypadku drogowy jest z natury niebezpieczna, a chçc i koniecznosc ratowania poszkodowanych to glowne motywy dzialan ratowniczych. Dlatego nalezy zawsze pamiçtac, ze "martwy ratownik to nie ratownik", ze im bardziej bezpieczne dzialania, tym bardziej efektywne oraz ,ze „ odstçpuj^c od zasad powszechnie uznanych za bezpieczne" ratownicy dzialaj^ w duzym stresie i s^ mniej efektywni. To od doswiadczenia i wiedzy kieruj^cego zalezy bilans ryzyka i efektow, zwlaszcza w sytuacja wymagaj^cych dzialan natychmiastowych. Powyzej pewnego poziomu „racjonalnego ryzyka" dzialaj^ tylko ochotnicy, niewiele dalej - NIKT !! Odst^pienie od zasad powszechnie uznanych za bezpieczne powinno byc zawsze zgloszone -dla ratownikow jest to wazne w aspekcie analizy dzialan ratowniczych - w takiej sytuacji nie mozna oczekiwac od nich 100% efektywnosci..."
Odpowiedzialnosc za bezpieczenstwo na miejscu zdarzenia zmusza KDR do stalej analizy warunkow dzialania przybylych podmiotow ratowniczych - rozne podmioty maj^ rozne mozliwosci i rozne „progi ryzyka" w zaleznosci od sprawnosci fizycznej, wyszkolenia i wyposazenia.
4. EWENTUALNE UZNANIE ZDARZENIA ZA MASOWE
Uznanie zdarzenia za masowe upowaznia, miçdzy innymi, do odst^pienia od czynnosci resuscytacyjnych. Zdarzenie mozna uznac za masowe, jezeli okreslone w procesie segregacji zapotrzebowanie na natychmiastowe dzialania ratownicze (poszkodowani z grupy czerwonej) przekracza mozliwosci obecnych aktualnie na miejscu zdarzenia sil i srodkow ratowniczych.
5. DOTARCIE DO POSZKODOWANYCH
Dotarcie do poszkodowanego rozumiane jako nawi^zanie bezposredniego kontaktu wzrokowego i dotykowego z poszkodowanym, jest niezbçdnym warunkiem udzielenia mu pomocy, powinno bye wykonana tak szybko, jak jest to mozliwe - w wielu przypadkach szybkie dotarcie do poszkodowanego i udzielenie mu pomocy moze mu uratowae zycie -tylko dlatego podmioty ratownicze poruszaj^ siç pojazdami uprzywilejowanymi. W zdarzeniach na drogach czçsto glowa zyj^cego poszkodowanego jest dostçpna - to korzystna okolicznose, gdyz niejednokrotnie mozna poszkodowanemu bardzo pomoc poprzez udroznienie drog oddechowych, stabilizacjç krçgoslupa szyjnego, tamowanie krwotokow czy tlenoterapiç. Dotarcie do poszkodowanego nie zawsze oznacza, ze uzyskano do niego dostçp, czyli mozliwose jego zbadania i przemieszczania.
Aby niezwlocznie dotrzee do poszkodowanego czasem trzeba odst^pié od zasad powszechnie uznanych za bezpiecznie i dzialaé w warunkach braku pelnego zabezpieczenia miejsca zdarzenia (jest to typowy dylemat pomiçdzy wymogami bezpieczenstwa dzialan a ich skutecznosci^). Podjçcie wlasciwych decyzji ulatwia doswiadczenie zdobyte w czasie dzialan rzeczywistych, a takze w czasie rzetelnie przygotowanych, profesjonalnie przeprowadzonych i przeanalizowanych ewiczen w warunkach zblizonych do rzeczywistych. Z powodu natury zdarzen na drogach, zwlaszcza w sytuacji znacznej deformacji duzych pojazdow, czas przybycia na miejsce zdarzenia i czas dotarcia do poszkodowanego mog^ siç znacznie roznie, co dziala na niekorzyse poszkodowanego. Wlasciwe wyszkolenie i wyposazenie ratownikow a takze profesjonalne kierowanie dzialaniami mog^ tç roznicç znacznie zmniejszye.
6. WYKONANIE DOSTÇPU DO POSZKODOWANEGO
Wykonanie dostçpu oznacza stworzenie mozliwosci:
• zbadania poszkodowanego
• przemieszczenia poszkodowanego czyli (na mocy decyzji strazaka) jego ewakuacji lub, (na prosbç lekarza lub ratownika medycznego) - jego wydobycia. Wykonanie dostçpu do poszkodowanego czasem jest trudne i
wymaga uzycia specjalnych narzçdzi. Wykonanie dostçpu nie powinno powodowae dodatkowych, wtornych obrazen u poszkodowanego - oznacza to koniecznose efektywnego szkolenia ratownikow. Wykonanie dostçpu nie powinno utrudniae wykonania wdrozonych procedur medycznych.
W szczegolnych przypadkach wykonanie dostçpu do poszkodowanego wi^ze siç z koniecznosci^ przeprowadzenia amputacji w warunkach polowych. Wykonanie dostçpu niejednokrotnie jest czasochlonne - czçse poszkodowanych umiera w czasie wykonywania dostçpu do nich, takie sytuacje powinny bye dokladnie udokumentowane i poddane analizie. W niektorych sytuacjach wykonanie dostçpu jest warunkiem dotarcia do poszkodowanego.
7.UDZIELANIE PIERWSZEJ POMOCY MEDYCZNEJ
Po dotarciu do poszkodowanego mozemy go zbadae i zastosowae procedury ratownicze:
1. Zatamowae krwotoki zewnçtrzne
2. Udroznie drogi oddechowe
3. Ustabilizowae glowç i krçgoslup szyjny
4. Zastosowae 100% tlenoterapiç
5. Ustabilizowae i unieruchomie zlamania i podejrzenia zlaman i zwichniçe
6. Zastosowae termoizolacjç
7. Zastosowae wspomagania psychiczne
UWAGA: kolejnose pkt 1 i 2 dotyczy zyj^cych poszkodowanych z czçsciow^ niedroznosci^ drog oddechowych
Strazacy zawsze powinni ustabilizowae zlamania lub podejrzenia zlaman lub zwichniçe, mozliwose unieruchomienia zalezy od sytuacji
8. EWAKUACJA
W niektorych sytuacjach poszkodowany w zdarzeniu na drodze wymaga niezwlocznej ewakuacji.
UWAGA: Kazde przemieszczenie poszkodowanego na podstawie decyzji strazaka nalezy traktowae jako ewakuacjç, a nie jako transport medyczny stanowi^cy domenç zespolow ratownictwa medycznego Istniej^ trzy wskazania do niezwlocznej ewakuacji poszkodowanego z pojazdu samochodowego:
• zagrozenie zewnçtrzne - nieskonczona lista sytuacji i okolicznosci (ogien, zagrozenie wybuchem, emisja toksycznych gazow itp.)
• Poszkodowany we wstrz^sie (w praktyce ratowniczej nie wystçpuje pojçcie "podejrzenie wstrz^su" - jest wstrz^s lub "zagrozenie wstrz^sem" )
• Koniecznosc resuscytacji
UWAGA: Brak mozliwosci udzielenia pomocy jest tez form^ zagrozenia zewnçtrznego , np.. „sklçbione" ciala poszkodowanych w przewroconym autobusie - brak mozliwosci tamowania krwotokow czy stabilizacji zlaman.
Przed rozpoczçciem ewakuacji nalezy, w miarç mozliwosci:
• zatamowac krwotoki zewnçtrzne
• udroznic drogi oddechowe
• ustabilizowac krçgoslup szyjny,
Zaniechanie tych czynnosci moze spowodowac nieskutecznosc naszych dzialan ratowniczych. Jednakze w przypadku ewakuacji z plon^cego srodka transportu (samochod osobowy, autobus, samolot, w ktorych reakcje spalania przebiegaj^ bardzo intensywnie) lub ze strefy zagrozenia wybuchem, ktory moze nast^pic w kazdym momencie, nie ma koniecznosci realizacji zadnych procedur medycznych.
Poszkodowany we wstrz^sie powinien byc niezwlocznie ulozony w pozycji przeciwwstrz^sowej, jezeli jest to niemozliwe, np. z powodu deformacji karoserii, nalezy nadac mu pozycjç poziomq, aby wspomoc reakcje obronn^ organizmu maj^c^ na celu zachowanie kr^zenia mozgowego. Niestety podrçczniki i instrukcje dotycz^ce stosowania narzçdzi ratowniczych poswiçcaj^ niewiele miejsca zagadnieniu wlasciwej pozycji poszkodowanego w czasie, czçsto dlugotrwalych, dzialan ratowniczych. Czçsto opuszczenie lub odciçcie oparcia fotela kierowcy moze, stwarzaj^c mozliwosc obnizenia glowy poszkodowanego, zmniejszyc zagrozenie utrat^ przytomnosci lub po prostu uratowac mu zycie.
UWAGI PRAKTYCZNE:
1. Przygotowuj^c ewakuacjç lub wydobycie poszkodowanego nalezy d^zyc do ulozenia go na noszach typu deska
2. Nalezy wykonac tak szeroki dostçp do poszkodowanego, aby stworzyc mozliwosc uniesienia go przy wykorzystaniu 6 r^k ratownikow i wsuniçcie pod niego noszy typu deska przemieszczanych przez jednego ratownika
3. Nalezy dokladnie pozycjonowac poszkodowanego na noszach typu deska kieruj^c siç pozycji glowy dla unikniçcia koniecznosci przemieszczania poszkodowanego na noszach
4. Wlasciwe wykonanie dostçpu do osób siedz^cych na przednich siedzeniach samochodu osobowego moze wymagac usuniçcia calego boku pojazdu, a nie tylko przeciçcia slupków w polowie wysokosci
5. Dla wlasciwego wykonania dostçpu i przemieszczania poszkodowanego lez^cego na przednich siedzeniach samochodu osobowego warto usun^c oparcia przednich siedzen, co umozliwi ratownikom siedz^cym na tylnej kanapie bezpiecznie uniesienie poszkodowanego w celu wsuniçcia noszy.
6. W przypadku koniecznosci wyprostowania konczyn dolnych poszkodowanego zgiçtych w stawach biodrowych nalezy, po uprzednim zbadaniu konczyn dolnych (u osób nieprzytomnych lub z zaburzeniami czucia i ruchomosci konieczne jest usuniçcie odziezy) poszkodowanego, dopasowac ulozenie konczyn do aktualnego polozenia krçgoslupa, a nie odwrotnie. W zdarzeniach
w ruchu drogowym, jak i w innych sytuacjach ratowniczych ratownicy mog^ odst^pic od resuscytacji w nastçpuj^cych okolicznosciach:
a. Poszkodowany pozostawat pod powierzchni^ wody ponad 120 minut
b. Zdarzenie zostato uznane za masowe
c. Nie ma mozliwosci technicznych prowadzenia resuscytacji
• brak dostçpu do dróg oddechowych poszkodowanego
• brak dostçpu do klatki piersiowej poszkodowanego
• znaczna deformacja ciala poszkodowanego z powodu zadzialania czynników mechanicznych, ciepla lub agresywnych substancji chemicznych
• zwiçkszenie napiçcia miçsni z wyl^czeniem stanów po porazeniu prüdem elektrycznym
• brak mozliwosci zastosowania maski oddechowej przy niemozliwej do opanowania reakcji emocjonalnej ratownika
• brak mozliwosci ewakuacji poszkodowanego bez czynnosci zyciowych w warunkach normotermii do pozycji resuscytacyjnej w ci^gu 10 minut od momentu stwierdzenia zatrzymania kr^zenia
Ciala martwych poszkodowanych nie utrudniaj^ce dzialan ratowniczych powinny pozostac na miejscu dla celów dochodzeniowych. W przypadku utrudniania dzialan ratowniczych zwloki osób poszkodowanych powinny byc przemieszczone do wyznaczonego przez kieruj^cego dzialaniami ratowniczymi miejsca skladowania zwlok z szacunkiem naleznym majestatowi smierci.
