CC BY
241
lek. med. Ignacy BAUMBERG Radca Komendanta Glownego Panstwowej Strazy Pozarnej
PRAKTYCZNE ASPEKTY DZIALAN RATOWNICZYCH Z ZAKRESU RATOWNICTWA MEDYCZNEGO W ZDARZENIACH MASOWYCH
Streszczenie
Autor opisuje zasady prowadzenia medycznych dzialan ratowniczych w zdarzeniach masowych oraz wspolprac? pomi^dzy wszystkimi podmiotami ratowniczymi uczestnicz^cymi w akcji ratowniczej.
Summary
Author describes the principle of leadership medical workings rescue in mass events as well as co-operation among all participating in rescue action rescue subjects
Medyczne dzialania ratownicze w zdarzeniach masowych czasu pokoju nie stanowi^. przedmiotu regularnych badan i analiz, chociaz, dzi^ki mediom, absorbuj^ uwage spoleczenstwa na kilka dni. Niejednokrotnie poziom medycznych dzialan ratowniczych realizowanych w zdarzeniach masowych jest nizszy, niz mozna by oczekiwac w wyniku zaangazowania okreslonych sil i srodkow. W wi^kszosci przypadkow nieadekwatnosc dzialan spowodowana jest brakiem przygotowania operacyjnego do tego typu dzialan.
Rozwazania na temat medycznych dzialan ratowniczych w zdarzeniach masowych wypada poprzedzic przyj^ciem pewnych poj^c okreslaj^cych obszar przemyslen. Z medycznego punktu widzenia zdarzenia podzielic mozna na:
1. zdarzenia pojedyncze, kiedy jeden poszkodowany otrzymac moze pomoc w pelnym zakresie,
2. zdarzenia mnogie, czyli takie, w ktorych liczba poszkodowanych jest wi^ksza niz jeden, ale wszystkie osoby wymagaj^ce natychmiastowych dzialan ratowniczych (grupa „czerwona") s^. wlasciwie zaopatrywane,
3. zdarzenia masowe, czyli takie, ktorych natura zmusza do realizacji pewnych kompromisow medycznych, poniewaz liczba poszkodowanych wymagaj^cych natychmiastowych dzialan ratowniczych (grupa „czerwona") przekracza mozliwosci
podmiotow ratowniczych obecnych na miejscu zdarzenia w danej fazie dzialan ratowniczych.
Z powyzszego wynika, migdzy innymi, ze:
1. liczba poszkodowanych nie j est j edynym kryterium okreslania natury zdarzenia,
2. bez poszkodowanych w grupie „czerwonej" zdarzenie nie ma charakteru masowego,
3. decyduj^cy wplyw na przyjecie okreslonych procedur dzialania ma stosunek mozliwosci obecnych na miejscu zdarzenia sil i srodkow do zapotrzebowania na medyczne dzialania ratownicze realizowane w trybie natychmiastowym,
4. natura zdarzenia moze ulec zmianie w czasie dzialan ratowniczych - zdarzenie masowe staje sie zdarzeniem mnogim, a w koncu pojedynczym.
Oczywiscie kazde zdarzenie z wieksz^, niz jeden liczba poszkodowanych jest zdarzeniem mnogim, az do momentu, w ktorym w wyniku segregacji medycznej, rozumianej jako proces okreslania priorytetow leczniczo-transportowych, nie okaze sie, ze liczba poszkodowanych w grupie „czerwonej", czyli zapotrzebowanie na natychmiastowe dzialania ratownicze, przekracza mozliwosci obecnych w danym momencie na miejscu zdarzenia podmiotow ratowniczych. Powyzsze rozroznienia maj^. zasadnicze znaczenie dla wlasciwego wykorzystania sil i srodkow oraz w przypadkach procedur wyjasniaj^cych i roszczeniowych.
Segregacja medyczna (termin rownowazny to „TRIAGE"):
• Ma zasadnicze znaczenie dla wlasciwego wykorzystania ograniczonych mozliwosci ratowniczych i jej przeprowadzenie jest warunkiem uznania zdarzenia za masowe,
• To wyznaczanie priorytetow zgodnie z wspolczesnq wiedzq medycznq,
• To ciqgly i dynamiczny proces stwarzajqcy mozliwosc zmiany kategorii w trakcie dzialan ratowniczych,
• To wyznaczanie priorytetow, ale nie tworzenie „kolejki", ostateczne decyzje pozostaj;] problemem moralnym lekarza,
• Proces, ktorego zasady powinny byc proste, skuteczne i dobrze znane wszystkim uczestnikom dzialan ratowniczych.
Segregacja wstgpna realizowana jest przez pierwszych przybylych na miejsce zdarzenia ratownikow, polega na oznaczaniu poszkodowanych kolorami, w przypadku obecnosci lekarza - z wykorzystaniem koloru czarnego, jezeli na miejscu zdarzenia w czasie segregacji
wstçpnej nie ma lekarza - osoby nie kwalifikuj ^ce siç do resuscytacji oznaczane s^. przez ratownikôw KSRG kolorem zôltym. Uznanie zdarzenia za masowe implikuje wdrozenie okreslonych procedur ratowniczych w mysl, ktôrych miçdzy innymi, u osôb bez oddechu po udroznieniu drôg oddechowych nie rozpoczyna siç czynnosci resuscytacyjnych i zostaj^ one uznane przez lekarzy za zmarle. Ta zasada ma fundamentalne znaczenie w sytuacjach, w ktôrych na miejsce zdarzenia jako pierwsze przybywaj^. sluzby i podmioty ratownicze nieuprawnione do udzielania pomocy na poziomie lekarskim oraz w sytuacjach, kiedy poszkodowani znajduj^. siç w strefie zagrozenia niedostçpnej dla lekarzy pomocy doraznej. Segregacjç wstçpn^. realizuj^. wszyscy obecni na miejscu zdarzenia ratownicy, gdyz jej najwazniejszym celem jest wyznaczenie poszkodowanych z grupy czerwonej. Ta zasada podkresla znaczenie wlasciwego wyszkolenia personelu ratowniczego w zakresie problematyki zdarzen masowych.
Zgodnie z polskim ustawodawstwem akj ratownicz^ z udzialem podmiotôw krajowego systemu ratowniczo-gasniczego (praktycznie prawie we wszystkich zdarzeniach mnogich i masowych) dowodzi funkcjonariusz Panstwowej Strazy Pozarnej odpowiedniej rangi i do niego nalezy, miedzy innymi, wyznaczenie strefy zagrozenia oraz:
1. miejsca zgrupowania poszkodowanych chodzqcych - wedlug niektôrych schematôw segregacji zaliczanych do grupy „zielonej",
2. punktu medycznego/obszaru pomocy medycznej - stanowi^cego zazwyczaj miejsce zgrupowania poszkodowanych z grupy „zôltej", w ktôrym, po zaopatrzeniu, oczekuj^. oni na transport definitywny - przy zalozeniu, ze poszkodowani z grupy „czerwonej" po udzieleniu pomocy na miejscu zdarzenia s^. niezwlocznie transportowania do szpitali;
3. miejsca sktadowania zwtok - poszkodowanych zmarlych w czasie dzialan ratowniczych oraz zwlok utrudniaj^cych prowadzenie dzialan ratowniczych (pozostale ciala zmarlych poszkodowanych pozostajq. na miejscu dla celôw dochodzeniowych), oraz zapewnienie wlasciwego nadzoru dla zachowania szacunku dla majestatu smierci;
4. punktu przyjçcia sit i srodkow - w tym zespolôw ratownictwa medycznego -wlasciwe wyznaczenie tego miejsca, zapewniaj^cego plynny i bezkolizyjny ruch ambulansôw ma duze znaczenie organizacyjne;
5. l^dowiska dla smigtowca.
Ratownicy PSP nie sa uprawnieni do realizacji transportu medycznego poszkodowanych. Transport poszkodowanych, szczególnie w stanie ciçzkim, czçsto wymaga ich przygotowania poprzez odpowiednie dzialania medyczne. Ratownicy PSP natomiast, jako przedstawiciele jedynej profesjonalnej formacji ratowniczej o zasiçgu powszechnym, s^. zobowi^zani do ewakuacji poszkodowanych ze strefy zagrozenia. W tym rozumieniu ewakuacja jest procedure o znaczeniu priorytetowym, zawsze realizowan^ w trybie natychmiastowym. Te ustalenia jednoznacznie okreslaji zakres odpowiedzialnosci ratownika za zycie i zdrowie poszkodowanego, miçdzy innymi za ewentualne urazy i obrazenia wtórne powstale w czasie przemieszczania poszkodowanych. Kazde przemieszczenie poszkodowanego na mocy decyzji ratownika PSP jest ewakuacja natomiast przemieszczania poszkodowanego na mocy decyzji lekarza lub ratownika medycznego - wydobyciem (np. z pojazdu lub studni) albo transportem. Jezeli, na przyklad, na prosbç lekarza ratownicy PSP wioz^. poszkodowanego samochodem pozarniczym do szpitala, to jest to transport, mimo nieobecnosci przy poszkodowanym lekarza podejmuj^cego decyzje o jego przemieszczaniu.
W zdarzeniu masowym juz w strefie zagrozenia pojawia siç koniecznosc segregacji poszkodowanych dla wlasciwego wykorzystania przewaznie niewystarczaj^cych sil i srodków. Dzialaj^cy w strefie zagrozenia wyszkoleni ratownicy PSP nie s^. upowaznieni do stwierdzenia zgonu, mogi natomiast odst^pic od resuscytacji i w warunkach zdarzenia masowego oznaczaji osoby bez tçtna i oddechu kolorem „zóltym" (w nocy przy pomocy swiatla) nadaj^c im wtórny priorytet transportowy. Osoby poruszaj^ce siç o wlasnych silach s^. wyprowadzane i grupowane w punkcie medycznym lub miejscu wyznaczonym dla grupy „zielonych", pozostale osoby z oznakami zycia s^. ewakuowane przy pomocy standardowych noszy lub technik alternatywnych poza strefç zagrozenia. W razie zaistnienia strefy zagrozenia i braku mozliwosci prowadzenia segregacji w strefie, segregacja osób ewakuowanych odbywa siç na granicy strefy i obszaru udzielania pomocy medycznej. Osoby ewakuowane powinny byc ukladane w sposób umozliwiaj^cy swobodny dostçp w celu udzielenia pierwszej pomocy medycznej i realizacji medycznych czynnosci ratunkowych, a wiçc w odleglosci ok. 1,5 m od siebie.
Specyfik^ polskiego ratownictwa jest dostçpnosc lekarzy i ratownik medycznych -czlonków zespolów ratownictwa medycznego na miejscu zdarzenia. Daje to mozliwosc realizacji zadan zwi^zanych z segregacji poszkodowanych na najwyzszym poziomie merytorycznym. Pierwszy przybyly na miejsce zdarzenia lekarz (lub osoba o kompetencjach w zakresie ratownictwa medycznego wyzszych, niz kompetencje Kieruj^cego Dzialaniami
Ratowniczymi - KDR, np. ratownik medyczny) winien obj^c obowi^zki Koordynatora Medycznych Dzialan Ratowniczych - KMDR, stale wspôlpracuj ^cego z KDR.
W przypadku nie stwierdzenia istnienia strefy zagrozenia lekarz ten powinien dokonac pelnego rozpoznania rodzaju obrazen i liczby poszkodowanych, zachowuj^c najwyzszy priorytet dla poszkodowanych z grupy „czerwonej" jednoczesnie zlecaj^c obecnym na miejscu zdarzenia ratownikom udzielanie pomocy medycznej okreslonej ich kompetencjami i zobowi^zaniami.
Standard wyszkolenia ratownikow PSP z zakresu ratownictwa medycznego zapewnia m.in.:
1. mozliwosc udroznienia drôg oddechowych metodami bezprzyrz^dowymi oraz przy uzyciu rurki ustno-gardlowej i urz^dzenia ss^cego,
2. wentyl acj ç kontrol owan^,
3. tlenoterapiç 100% tlenem,
4. tamowanie krwotokôw zewnçtrznych,
5. stabilizacjç i unieruchamianie zlaman i zwichniçc
6. zapewnienie termoizolacji.
Te mozliwosci mog^. byc niezwykle przydatne w procesie zaopatrywania poszkodowanych z grup: „ czerwonej " i „ zöltej ".
Poszkodowani kwalifikowani s^. do odpowiednich grup segregacyjnych, a przybyle na miejsce zdarzenia zespoly ratownictwa medycznego realizuj^ medyczne czynnosci ratunkowe wobec wskazanych przez KMDR poszkodowanych. Przy wlasciwej organizacji zabezpieczenia miejsca zdarzenia nie ma koniecznosci dodatkowego grupowania poszkodowanych „czerwonych" w specjalnie wybranym miejscu. Obserwacje i analizy cwiczen oraz zdarzen rzeczywistych wykazaly, ze prôby stosowania, sugerowanej przez niektôre oficjalne dokumenty miçdzynarodowe, zasady grupowania poszkodowanych w tzw. „obszarze zgrupowania poszkodowanych", nastçpnie przemieszczania ich do tzw. „strefy segregacji", a nastçpnie dalszego przemieszczania ich do strefy udzielania pomocy dla grupy „czerwonej", grupy „zôltej" oraz „zielonej" po to, by nastçpnie poszkodowanych po wstçpnym zaopatrzeniu ponownie przemieszczac do „strefy transportu" owocowaly niemozliwym do opanowania chaosem i powaznym blçdami medycznymi. Zespoly ratownictwa medycznego zajmuj^ siç w pierwszej kolejnosci wyznaczonymi poszkodowanymi z grupy „czerwonej" zgodnie z zasadami sztuki medycznej przygotowuj^c
ich do transportu do szpitala. W okresie przed przybyciem na miejsce zdarzenia przewidzianych w planie ratowniczym na wypadek zdarzenia mnogiego lub masowego sil i srodkow, zespoly ratownictwa medycznego powinny, na polecenie KMDR, realizowac medyczne czynnosci ratunkowe wobec kolejnych poszkodowanych z grupy „czerwonej" przygotowuj^c ich do transportu. Moze siç zdarzyc, ze osoby zakwalifikowane uprzednio do grupy „zielonej" lub „zôltej" z powodu prezentowanych aktualnie objawow wymagac bçd^ zakwalifikowania do grupy o wyzszym priorytecie leczniczo-transportowym.
Po wdrozeniu odpowiednich dla poszkodowanych z grupy „czerwonej" procedur leczniczych, a przed rozpoczçciem transportu definitywnego przeprowadza siç segregacjç wtôrnq - przy uzyciu dokumentacji medycznej. Wynik segregacji wtornej uzalezniony jest od reakcji poszkodowanych na wdrozone procedury lecznicze i czçsto rozni siç od wynikow segregacji wstçpnej - niektorzy poszkodowani w wyniku skutecznego leczenia np. wstrz3.su, kwalifikuj^ siç do grupy „zôltej", niektorzy, mimo wdrozonego intensywnego postçpowania leczniczego, gin^. na miejscu zdarzenia. W zasadzie zaden poszkodowany z grupy „czerwonej" nie powinien byc transportowany do szpitala, dopoki wszyscy „czerwoni" nie uzyskaji odpowiedniej pomocy medycznej. Jedynym akceptowalnym wyjqtkiem jest podejrzenie oddzielenia lozyska u ciçzarnej w okresie okoloporodowym - osoba taka posiada absolutny priorytet transportowy. Zdarzenia masowe w warunkach pokoju mog3 dotyczyc roznej liczby poszkodowanych. Przyjmuje siç, ze planowanie dla zdarzen z liczbq poszkodowanych mniejsz^. niz 40^80 osob jest nieracjonalne. Sposrod poszkodowanych w zdarzeniu masowym statystycznie okolo 20 % wymaga dzialan leczniczych w trybie natychmiastowym, oraz przygotowania do transportu, leczenia w czasie transportu i interwencji w warunkach szpitalnych - praktycznie najczçsciej pod postaci^ dzialan wymagaj^cych otwarcia jam ciala w warunkach jalowych.
Po wdrozeniu procedur medycznych przygotowuj ^cych poszkodowanych do transportu s^ oni transportowani do szpitali w kolejnosci wyznaczonej przez KMDR w konsultacji, w miarç mozliwosci, z obecnymi na miejscu zdarzenia lekarzami.
W zaleznosci od konstrukcji srodka transportu, obrazen poszkodowanych oraz mozliwosci wyznaczonego szpitala mozna zadecydowac o transporcie wiçcej niz jednego poszkodowanego. Konsylium lekarskie pozwala na maksymalnie racjonalne okreslenie rzeczywistych szans na przezycie poszczegolnych poszkodowanych, niestety czçsto jest to zadanie trudne z uwagi na silne napiçcie psychiczne uczestnikow dzialan ratowniczych.
Nalezy pamiçtac, ze pojawiaj^ca siç w literaturze zasada przypisywania poszkodowanych poruszaj^cych siç o wlasnych silach („chodz^cych") do grupy „zielonej"
ma ograniczone zastosowanie - praktycznie jedynie we wczesnej fazie organizacji dzialan ratowniczych, kiedy KDR, czçsto przy pomocy sprzçtu glosnomôwi^cego, i ratownicy kieruj^ poszkodowanych poruszaj ^cych siç samodzielnie w okreslone miejsce dla celôw porz^dkowych. Okazuje siç czçsto, ze poszkodowany poruszaj^cy siç o wlasnych silach moze, z uwagi na odniesione obrazenia lub stan zdrowia, kwalifikowac siç do grupy „zôltej" ( np. zlamanie otwarte przedramienia) lub „czerwonej" (np. oparzenie drôg oddechowych, wstrz^s).
Praktyczna zasada opieki nad poszkodowanymi z grupy „zielonej" polega na zgrupowaniu ich w pozycji siedz^cej w taki sposôb, aby opiekuj^cy siç nimi ratownik mial mozliwosc stalej obserwacji ich twarzy. Nalezy przyj^c, ze poszkodowani z grupy „zielonej" s^. w wyniku stresu psychicznego zagrozeni zachowaniami irracjonalnymi, a warunki oceny stanu zdrowia w zdarzeniu masowym nie pozwalaj^. na jednoznaczne wykluczenie obrazen wewnçtrznych. Dla zachowania porz^dku w grupie „zielonych" i unikniçcia przypadkôw maruderstwa, niezbçdna moze byc pomoc sluzb porz^dkowych.
Wlasciwie skonstruowany i wyposazony ambulans zespolu ratownictwa medycznego umozliwia wyniesienie sprzçtu medycznego, aparatury i lekôw w celu zastosowania ich w ramach medycznych procedur ratowniczych. Wynika z tego, ze miejsce stacjonowania przybylych na miejsce zdarzenia ambulansôw wyznaczane powinno byc wedlug kryteriôw plynnosci i bezpieczenstwa ruchu. Obserwowana czçsto tendencja do wjezdzania ambulansôw na teren obszaru pomocy medycznej lub, co gorsza, w strefç zagrozenia, jest zjawiskiem nieprawidlowym, nie maj^cym zadnego uzasadnienia medycznego ani organizacyjnego.
Osoby zyj^ce, ale uznane za nierokuj^ce przezycia w sytuacji aktualnych mozliwosci organizacyjnych systemu ratowniczego kwalifikowane s^. do grupy „zôltej", a nie, jak glosz^. niektôre doktryny, do grupy „czarnej". Osoba daj^ca oznaki zycia nie moze byc uznana za zmarl^, natomiast ograniczenie bezowocnych w warunkach zdarzenia masowego wysilkôw realizowane jest poprzez nadanie jej wtôrnego priorytetu leczniczo-transportowego. Rozwôj systemu transplantacji organôw moze miec wplyw na procedury segregacyjne.
W celu maksymalnie efektywnego wykorzystania sil i srodkôw w razie zgonu poszkodowanego w czasie transportu do szpitala zespôl ratownictwa medycznego powinien wrôcic na miejsce zdarzenia, przekazac zwloki do miejsca skladowania zwlok i ponownie wl^czyc siç do akcji ratowniczej.
Przypadki zaburzen emocjonalnych i psychicznych wsrôd ratownikôw wymagaj^. niezwlocznej interwencji polegaj^cej na wyl^czeniu ratownika z akcji. Nalezy traktowac takie
zdarzenie jak uraz fizyczny uniemozliwiaj^cy, co prawda, dalszy udzial w danej akcji, nie przekreslaj^cy jednak przydatnosci ratownika do sluzby.
Obrazenia odniesione przez ratowników powinny byc zaopatrywane w pierwszej kolejnosci, a wszelkie objawy przemçczenia ratowników, zwlaszcza pracuj^cych w ubiorach i sprzçcie ochronnym, powinny skutkowac natychmiastowym wyl^czeniem z akcji ratowniczej. Jednym z celów procesu szkolenia jest wpojenie ratownikom zasady profesjonalnej analizy mozliwosci dzialania w sytuacjach, które ze swej natury powoduji bardzo silne napiçcia psychiczne i sklonnosc do dzialan heroicznych i nieracjonalnych.
Nalezy pamiçtac, ze, na mocy przysluguj ^cych mu uprawnien, KDR ma prawo przej^c w czasowe uzytkowanie srodki transportu - wykorzystuj^c np. autobus komunikacji miçdzymiastowej, jako punkt medyczny lub srodek transportu poszkodowanych. W takich sytuacjach scisla wspólpraca lekarza zespolu ratownictwa medycznego z KDR moze okazac siç niezwykle wazna.
Efektywne kierowanie dzialaniami ratowniczymi wymaga oczywiscie niezawodnego systemu lacznosci pomiçdzy ratownikami oraz mozliwosci komunikacji, glównie glosowej, z poszkodowanymi i zagrozonymi uczestnikami zdarzenia. Niestety trudno powiedziec, aby te problemy zostaly juz rozwi^zane w sposób zadowalaj^cy.
Ani KDR, ani KMDR nie moga byc obarczani odpowiedzialnoscia za koordynacjç dzialañ ratowniczych poza miejscem zdarzenia. Wlasciwie funkcjonuj^ce Centrum Powiadamiania Ratunkowego powinno prowadzic stal^. analizç mozliwosci poszczególnych placówek ochrony zdrowia wl^czonych do systemów ratowniczych oraz podmiotów z systemami wspólpracuj^cych. Wszelkie dzialania ratownicze oparte powinny byc na wlasciwych terytorialnie planach ratowniczych stanowi^cych zbiory procedur uruchamianych w zaleznosci od rodzaju i skali zagrozenia.
W aspekcie ratownictwa medycznego w zdarzeniach masowych kluczow^. informacjç stanowi dostçpnosc sal operacyjnych i zabiegowych oraz personelu gotowego do wykonania zabiegów ratuj^cych zycie. We wczesnym okresie akcji ratowniczej, gdy czynnik czasu odgrywa decyduj^c^. rolç w walce o przezycie poszkodowanych z grupy „czerwonej", tak chçtnie przesylane informacje o ilosci tzw. wolnych lózek szpitalnych s^. praktycznie bezuzyteczne.
Otrzymuj^c od personelu sluzb ratowniczych informacje o zdarzeniu zakwalifikowanym jako masowe, Centrum Powiadamiania Ratunkowego uruchamia odpowiednie procedury i rozpoczyna jednoczesnie koordynacjç medycznych dzialan ratowniczych poza miejscem zdarzenia. Po otrzymaniu od KMDR informacji na temat
zapotrzebowania na pilne zabiegi operacyjne i inne procedury z zakresu poszczególnych specjalnosci medycznych, CPR kieruje zespoly ratownictwa medycznego do poszczególnych szpitali.
W sytuacjach przewidzianych planem ratowniczym, wtedy, gdy odleglosc od miejsca zdarzenia do szpitala mog^cego udzielic pomocy poszkodowanemu uzasadnia uzycie statku powietrznego jako srodka transportu zespolu ratownictwa medycznego lub warunki miejscowe uniemozliwiaj^. dzialania srodków transportu kolowego, albo, gdy potwierdzona lub przewidywana liczba poszkodowanych uzasadnia zadysponowanie kolejnego specjalistycznego zespolu ratownictwa medycznego CPR dysponuje odpowiednie sily i srodki Lotniczego Pogotowia Ratunkowego.
Podobne zasady dotycz^. poszkodowanych z grupy „zóltej" i „zielonej" - brak koniecznosci interwencji w trybie natychmiastowym nie zmniejsza wymogów dotycz^cych jakosci dzialan, ze szczególnym uwzglçdnieniem wlasciwej dokumentacji. W zasadzie wszystkie osoby poszkodowane w wyniku zdarzenia powinny trafic do szpitalnego oddzialu ratunkowego, gdzie mog^. byc definitywnie przebadane i poddane leczeniu lub zwolnione. W praktyce jednak nie ma mozliwosci pozbawienia osoby w dobrym stanie ogólnym fizycznym i psychicznym, bez widocznych obrazen, a wiçc osoby z grupy „zielonej", czasem równiez z grupy „zóltej" mozliwosci swobodnego przemieszczania, równiez opuszczenia miejsca zdarzenia.
W takich przypadkach szczególnego znaczenia nabiera wlasciwa dokumentacja poswiadczaj^ca decyzjç poszkodowanego uczestnika zdarzenia. Dokumentacja ta moze byc podstaw^. do oceny dzialan dla potrzeb statystycznych, naukowych oraz w zwi^zku z ewentualnymi procedurami roszczeniowymi.
Dotychczasowe rozwazania dotyczyly modelu zdarzenia mnogiego lub masowego, gdzie dominuj^cym problemem medycznym byly obrazenia spowodowane urazami mechanicznymi i termicznymi. Zdarzenia wymagaj^ce dekontaminacji duzej liczby poszkodowanych nadal stwarzaj^. powazne problemy organizacyjne i aktualnie w polskim ratownictwie cywilnym nie funkcjonuje jednolita doktryna dotycz^ca tego typu problemów. W razie zapotrzebowania na dzialania z zakresu dekontaminacji nalezy wykorzystywac ograniczone mozliwosci techniczne Panstwowej Strazy Pozarnej, w szczególnosci jednostek ratownictwa chemicznego.
Decyzjç o uznaniu zdarzenia za masowe podejmuje, na podstawie wyników segregacji wstçpnej, dowódca lub kierownik pierwszego przybylego na miejsce zdarzenia podmiotu ratowniczego. Moment podjçcia tej niezwykle waznej decyzji musi byc wlasciwie
udokumentowany, szczegolnie w Centrum Powiadamiania Ratunkowego, ktore na jej podstawie uruchamia przewidziane w planie ratowniczym procedury. Tak dlugo, jak zdarzenie ma charakter masowy sytuacja prawna ratownikow jest szczegolna - s^ oni upowaznieni do realizacji okreslonych kompromisow medycznych podporz^dkowanych zasadzie ratowania tylu osob, ile jest mozliwe. Z tego powodu dzialania nakierowane na ratowanie zycia mog3 byc nieoptymalne z punktu widzenia sztuki medycznej, a mimo to nie stanowi^ podstawy do zastrzezen i roszczen. Jednak w czasie trwania akcji ratowniczej dysproporcja pomiçdzy mozliwosciami dostçpnych sil i srodkow, a zapotrzebowaniem na dzialania ratownicze zmniejsza siç osi^gaj^c poziom, na ktorym zdarzenie mozna uznac za mnogie, co gwarantuje kazdemu poszkodowanemu otrzymanie optymalnej pomocy medycznej. Moment, w ktorym na mocy decyzji KMDR zdarzenie traci charakter masowy musi byc rowniez dokladnie udokumentowany.
Wlasciwa organizacja systemu ratowniczego moze zapewnic odpowiedni^. wytrzymalosc wszystkich ogniw „lancucha przezycia" zmniejszaj^c do minimum liczbç „zgonôw do unikniçcia".
