Emergency medical services in the National Fire-Fighting and rescue part i Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

st. kpt. lek. Mariusz CHOMONCIK1

RATOWNICTWO MEDYCZNE W KRAJOWYM SYSTEMIE RATOWNICZO-GASNICZYM. CZ^SC I

Emergency medical services in the National Fire-Fighting and Rescue

Part I

Streszczenie

Z systemem Panstwowe Ratownictwo Medyczne wspolpracuj^. sluzby ustawowo powolane do niesienia pomocy osobom w stanie naglego zagrozenia zdrowotnego. Jednostki te udzielaj^. kwalifikowanej pierwszej pomocy osobom znajduj^cym si§ w stanie naglego zagrozenia zdrowotnego. Kwalifikowana pierwsza pomoc to czynnosci podejmowane przez ratownika wobec osoby w stanie naglego zagrozenia zdrowotnego. Ratownik moze wykonywac nast^puj^ce czynnosci: prowadzic resuscytaj kr^zeniowo-oddechow^, bezprzyrz^dow^. i przyrz^dow^ z podaniem tlenu oraz zastosowaniem wedlug wskazan defibrylatora zautomatyzowanego, tamowac krwotoki zewn^trzne i opatrywac rany, unieruchamiac zlamania i podejrzenia zlaman kosci oraz zwichni^c, stosowac ochron§ przed wychlodzeniem lub przegrzaniem, prowadzic wst^pne post^powanie przeciwwstrz^sowe poprzez wlasciwe ulozenie osob w stanie naglego zagrozenia zdrowotnego, ochron§ termiczn^. osob w stanie naglego zagrozenia zdrowotnego, stosowac tlenoterapi? biern^ ewakuowac z miejsca zdarzenia osoby w stanie naglego zagrozenia zdrowotnego, udzielic wsparcia psychicznego osobom w stanie naglego zagrozenia zdrowotnego, prowadzic wst^pn^. segregaj medyczn^.

W sytuacji, gdy na miejscu zdarzenia s^. jednostki systemu Panstwowe Ratownictwo Medyczne, ratownicy ze sluzb wspolpraojcych z systemem wykonuj^. dzialania ratownicze wynikaj^ce ze specyfiki sluzby oraz stanowi^. pomoc i wsparcie w wykonywaniu medycznych dzialan ratowniczych przez ratownikow z jednostek systemu. Szanse przezycia poszkodowanych z ci^zkimi obrazeniami ciala zalez^. od czasu, w ktorym zostanie im udzielona pomoc. Usystematyzowanie oceny poszkodowanego „od glowy do stop" i poprawna znajomosc procedur ratowniczych gwarantuje, ze udzielanie kwalifikowanej pierwszej pomocy przez ratownikow w istotny sposob wplywa na szanse przezycia poszkodowanego. Bardzo waznym aspektem w dzialaniach ratowniczych jest wspolpraca wszystkich ratownikow oraz wspolpraca pomi^dzy sluzbami ratowniczymi, poniewaz wiele czynnosci nalezy wykonywac rownoczesnie. Sekwencja zalozen taktycznych w ratownictwie medycznym ma na celu ustalenie kolejnosci dzialania ratownikow w chwili przybycia na miejsce zdarzenia do momentu przekazania meldunku Kierjcemu Dzialaniem Ratowniczym (KDR). Podzial zadan z zakresu kwalifikowanej pierwszej pomocy mi^dzy poszczegolnych ratownikow ma wplyw na sprawnosc wykonywania procedur ratowniczych, czyli czas, w jakim osobie poszkodowanej zostanie udzielona niezb^dna pomoc. Udzielaj^c pomocy poszkodowanemu, nalezy pami^tac o tym, ze wszystkie dzialania ratownicze powinny byc ukierunkowane na jak najszybsze udzielenie pomocy poszkodowanemu, a czynnosci ratjce zycie maj^. pierwszenstwo przed czynnosciami ratuj^cymi zdrowie.

Dobra znajomosc procedur ratowniczych i ci^gle cwiczenia maj^. wplyw na jakosc i szybkosc dzialan z zakresu kwalifikowanej pierwszej pomocy. Ponadto ratownicy znaj^cy dobrze procedury ratownicze b^d^. dzialac spokojnie i zdecydowanie. Taki sposob post^powania wplywa na dobre samopoczucie poszkodowanego i jest waznym elementem wsparcia psychicznego.

Summary

Emergency Medical Services (EMS) are supported by other services which were created by government to help people in dire need. These services provide treatment to those in need of urgent medical care. Acute medical care (or professional first aid) is a set of actions performed by paramedic to save those in danger. Paramedic is entitled to following: perform cardiopulmonary resuscitation (CPR) with or without equipment, with oxygen administration due to Automated External Defibrillator's (AED) indications, stop internal haemorrhages, treat wounds, manage fractures or dislocations, protect against hypothermia and overheating, provide preliminary anti shock treatment by placing the casualty in the proper position, provide thermal protection of casualties, use passive oxygen administration, evacuate people in need of urgent medical care, provide mental support for casualties, conduct preliminary medical selection.

In a situation when both EMS and supportive services arrive on the spot the latter perform their assigned duties as well as they assist EMS rescuers' actions.

1 Szkola Aspirantow Panstwowej Strazy Pozarnej w Krakowie

The speed of rescue operation is crucial for the survival of casualties with severe injuries. Structured patients evaluation and thorough knowledge of rescue procedures can guarantee that acute medical care has crucial influence on casualty's survival chances. The rescuers' cooperation as well as the emergency services cooperation is very important aspect in rescue operations because some actions are done simultaneously.

The tactic sequence in medical rescue aims at establishing the order of actions performed by paramedics from the moment they arrive on the spot until they report back to Chief Rescue Coordinator. Assignment of acute medical care duties influences efficiency of rescue procedures, meaning the time in which casualty is given help. When dealing with first aid one has to bear in mind that all rescue actions must provide help as fast as possible and life saving procedures are prior to health saving procedures.

Vast knowledge of rescue procedures and constant drills influence acute medical care actions' quality and speed. What is more paramedics who know rescue procedures very well, will act calmly and decisively. Such behaviour affects casualty's well-being and is an important aspect of mental support.

Slowa kluczowe: ratownik, kwalifikowana pierwsza pomoc, ocena, poszkodowany, procedury, przytomnosc, oddech, kr^zenie, wstrz^s, Krajowy System Ratowniczo-Gasniczy;

Keywords: paramedic, acute medical care, assessment, casualty, procedures, consciousness, breathing, circulation, (circulatory) shock, National Fire-Fighting and Rescue;

Wprowadzenie

Ustawa z dnia 8 wrzesnia 2006 roku o Panstwo-wym Ratownictwie Medycznym (Dz.U. 2006.191. 1410) w celu zapewnienia pomocy kazdej osobie znajduj^cej si^ w stanie naglego zagrozenia zdro-wotnego utworzyla system Panstwowe Ratownic-two Medyczne. W ramach tego systemu dziala-j^: organy administracji rz^dowej wlasciwe w za-kresie wykonywania zadan systemu oraz jednostki systemu, którymi s^. Szpitalne Oddzialy Ratunkowe i zespoly ratownictwa medycznego, w tym lotni-cze zespoly ratownictwa medycznego. Z systemem wspólpracuj^ sluzby ustawowo powolane do niesie-nia pomocy osobom w stanie naglego zagrozenia zdrowotnego, w szczególnosci: jednostki organiza-cyjne Panstwowej Strazy Pozarnej, jednostki ochro-ny przeciwpozarowej wl^czone do krajowego systemu ratowniczo-gasniczego, Górskie Ochotnicze Po-gotowie Ratunkowe, Wodne Ochotnicze Pogotowie Ratunkowe oraz inne jednostki podlegle lub nad-zorowane przez ministra wlasciwego do spraw we-wn^trznych i Ministra Obrony Narodowej. Ponad-to jednostkami wspólpracuj^cymi z systemem mog^. bye spoleczne organizacje ratownicze, które w ramach swoich zadan ustawowych lub statutowych s^. obowi^zane do niesienia pomocy osobom w stanie naglego zagrozenia zdrowotnego, jezeli zosta-n^. wpisane do rejestru jednostek wspólpracuj^cych z systemem. Jednostki wspólpracuj^ce z systemem udzielaj^ kwalifikowanej pierwszej pomocy osobom znajduj^cym si^ w stanie naglego zagrozenia zdrowotnego (stan naglego zagrozenia zdrowotnego to stan polegaj^cy na naglym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu si^ objawów pogar-szania zdrowia, którego bezposrednim nast^pstwem moze bye powazne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciala lub utrata zycia, wymagaj^cy podj^cia natychmiastowych medycznych czynno-sci ratunkowych i leczenia). Kwalifikowana pierw-sza pomoc to czynnosci podejmowane wobec osoby w stanie naglego zagrozenia zdrowotnego przez ra-

townika. Ratownikiem moze byc osoba, która posia-da peln^ zdolnosc do czynnosci prawnych, jest za-trudniona lub pelni sluzb^ w jednostkach wspólpra-cuj^cych z systemem lub jest czlonkiem tych jednostek, posiada wazne zaswiadczenie o ukonczeniu kursu w zakresie kwalifikowanej pierwszej pomocy i uzyskaniu tytulu ratownika oraz której stan zdrowia pozwala na udzielanie kwalifikowanej pierwszej pomocy. Sposób organizacji kursu w zakresie kwalifikowanej pierwszej pomocy oraz ramowy program kursu zawarty zostal w: Rozporzqdzeniu Ministra Zdrowia z dnia 19 marca 2007 roku w spra-wie kursu w zakresie kwalifikowanej pierwszej pomocy (Dz.U.2007.60.408), Rozporzqdzeniu Ministra Spraw Wewnqtrznych i Administracji oraz Ministra Obrony Narodowej z dnia 12 grudnia 2008 roku w sprawie szkolen w zakresie kwalifikowanej pierwszej pomocy (Dz.U.2008.229.1537) oraz Rozporzqdzeniu Ministra Spraw Wewnqtrznych oraz Ministra Obrony Narodowej z dnia 23 grudnia 2011 roku zmieniajqce rozporzqdzenie w sprawie szkolen w zakresie kwalifikowanej pierwszej pomocy.

Ratownik wykonuje medyczne dzialania ratownicze (medyczne dzialania ratownicze to zgodnie z Rozporzqdzeniem Ministra Spraw Wewnqtrznych i Administracji z dnia 18 lutego 2011 roku w sprawie szczegóíowych zasad organizacji krajowego systemu ratowniczo-gasniczego Dz.U.2011.46.239 dzialania z zakresu kwalifikowanej pierwszej pomocy i medycznych czynnosci ratunkowych). W ramach tych dzialan ratownik moze wykonywac nast^puj^-ce czynnosci:

• prowadzic resuscytaj kr^zeniowo-oddechow^, bezprzyrz^dow^. i przyrz^dow^, z podaniem tlenu oraz zastosowaniem wedlug wskazan defibrylato-ra zautomatyzowanego,

• tamowac krwotoki zewn^trzne i opatrywac rany,

• unieruchamiac zlamania i podejrzenia zlaman ko-sci oraz zwichni^c,

• stosowac ochron^ przed wychlodzeniem lub prze-grzaniem,

• prowadzic wst^pne post^powanie przeciwwstrza-sowe poprzez wlasciwe ulozenie osob w stanie naglego zagrozenia zdrowotnego, ochron^ ter-miczna osob w stanie naglego zagrozenia zdrowotnego,

• stosowac tlenoterapi^ bierna,

• ewakuowac z miejsca zdarzenia osoby w stanie naglego zagrozenia zdrowotnego,

• udzielic wsparcia psychicznego osobom w stanie naglego zagrozenia zdrowotnego,

• prowadzic wst^pna segregaj medyczna.

Mozna przyjac, ze ratownicy ze sluzb ustawowo powolanych do niesienia pomocy osobom w stanie naglego zagrozenia zdrowotnego lub spolecznych organizacji ratowniczych b^da samodzielnie podej-mowac medyczne dzialania ratownicze w zakresie kwalifikowanej pierwszej pomocy w sytuacji, gdy:

• na miejscu zdarzenia nie ma jednostek systemu Panstwowe Ratownictwo Medyczne,

• nie mozna wykorzystac na miejscu zdarzenia per-sonelu jednostek systemu Panstwowe Ratownic-two Medyczne, gdy dost^p do poszkodowane-go jest mozliwy tylko przez ratownikow ze sluzb wspolpracujacych z systemem przy wykorzysta-niu sprz^tu specjalistycznego,

• zdarzenie ma cechy naglego zagrozenia z duza liczba osob poszkodowanych.

W sytuacji, gdy na miejscu zdarzenia sa jednost-ki systemu Panstwowe Ratownictwo Medyczne, ratownicy ze sluzb wspolpracujacych z systemem wy-konuja dzialania ratownicze wynikajace ze specyfiki sluzby oraz stanowia pomoc i wsparcie w wykony-waniu medycznych dzialan ratowniczych przez ra-townikow z jednostek systemu.

Sekwencja zalozen taktycznych w ratownictwie medycznym

Szanse przezycia poszkodowanych z ci^zkimi obrazeniami ciala zaleza od czasu, w ktorym zosta-nie im udzielona pomoc. Bezposredni zwiazek mi^-dzy czasem pelnego leczenia a szansami przezy-cia poszkodowanego po urazie opisal dr R. Adams Cowley. Zauwazyl on, ze najwi^ksze szanse (ok. 85%) na przezycie po ci^zkim urazie ma poszkodo-wany, ktory trafil na sal^ operacyjna w ciagu godzi-ny od jego powstania. Okres ten nazwano „zlot^ go-dzin^". Nalezy pami^tac, ze zlota godzina zaczyna si^ w chwili doznania obrazenia. Kiedy wi^c podej-mujemy czynnosci ratownicze, zwykle z tej godzi-ny nie pozostaje zbyt wiele. Dlatego bardzo wazna jest dobra organizacja wszystkich czynnosci ratowniczych na miejscu zdarzenia. Usystematyzowanie oceny poszkodowanego „od glowy do stop" i po-prawna znajomosc procedur ratowniczych gwa-rantuje, ze udzielanie kwalifikowanej pierwszej pomocy przez ratownikow w istotny sposob wplywa na

szanse przezycia poszkodowanego. Bardzo waznym aspektem w dzialaniach ratowniczych jest wspolpra-ca wszystkich ratownikow oraz wspolpraca pomi^-dzy sluzbami ratowniczymi, poniewaz wiele czyn-nosci nalezy wykonywac rownoczesnie.

Ryc. 1. Sekwencja zalozen taktycznych w ratownictwie medycznym Fig. 1. Algorythms in emergency care

Sekwencja zalozen taktycznych w ratownic-twie medycznym ma na celu ustalenie kolejnosci dzialania ratownikow w chwili przybycia na miejsce zdarzenia do momentu przekazania meldunku Kie-rujacemu Dzialaniem Ratowniczym (KDR). Podzial zadan z zakresu kwalifikowanej pierwszej pomocy mi^dzy poszczegolnych ratownikow ma wplyw na sprawnosc wykonywania procedur ratowniczych, czyli czas, w jakim osobie poszkodowanej zostanie udzielona niezb^dna pomoc. Zadania dla poszczegolnych ratownikow mozna podzielic w nast^puja-cy sposob:

• ratownik kierujacy dzialaniami z zakresu kwalifikowanej pierwszej pomocy: sekwencja medycz-nych dzialan ratowniczych, kierowanie dziala-niami innych ratownikow, zbieranie wywiadu ra-towniczego od poszkodowanego i/lub swiadkow, przekazanie meldunku Kierujacemu Dzialaniami Ratowniczymi,

• ratownik drugi: stabilizacja kr^goslupa, zabezpie-czenie droznosci drog oddechowych, stala kon-trola stanu poszkodowanego,

• ratownik trzeci: przygotowanie i obsluga sprz^tu ratowniczego,

• pozostali ratownicy: w razie potrzeby wykonuja polecenia ratownika kierujacego dzialaniami z zakresu kwalifikowanej pierwszej pomocy.

Uwaga! W przypadku braku odpowiedniej liczby ratownikow czynnosci te moga byc wykonywane

przez dwóch ratowników, a do pomocy w miarç do-stçpnosci mozna wykorzystac postronnych swiad-ków (w pierwszej kolejnosci tych, którzy odbyli szkolenie z zakresu pierwszej pomocy).

Udzielaj^c pomocy poszkodowanemu, nale-zy pamiçtac o tym, ze wszystkie dzialania ratowni-cze powinny byc ukierunkowane na jak najszybsze udzielenie pomocy poszkodowanemu, a czynnosci ratuj^ce zycie maj^ pierwszenstwo przed czynno-sciami ratuj^cymi zdrowie.

Po przybyciu na miejsce zdarzenia ratownicy powinni przed przyst^pieniem do dzialan dokonac rozpoznania miejsca zdarzenia. Rozpoznanie miej-sca zdarzenia powinno obejmowac nastçpuj^ce ele-menty:

у zabezpieczenie ratowników - rçkawiczki ochron-ne jednorazowe, okulary, helm z przylbic^. („kask"), buty powyzej kostki у identyfikacja zagrozen - jezeli dzialania s^. w strefie zagrozenia, to:

- jakie podj^c dzialania zabezpieczaj^ce

- jak dodatkowo zabezpieczyc ratowników

- ewentualnie decyzja o ewakuacji poszkodowa-nego

у liczba poszkodowanych - rozwazyc koniecz-nosc segregacji pierwotnej (wstçpnej)

- segregacja pierwotna: segregacja poszkodo-wanych realizowana niezwlocznie po przybyciu na miejsce zdarzenia podmiotu ratowniczego

- segregacja poszkodowanych: proces wyzna-czania priorytetów leczniczo-transportowych re-alizowany w zdarzeniach mnogich i masowych

у potrzebne dodatkowe sily i srodki

- zawsze do poszkodowanego nalezy zabrac ze sob^ caly zestaw ratowniczy PSP R1/R2 (torba, deska, szyny)

- w przypadku medycznych dzialan ratowniczych zawsze potrzebna bçdzie obecnosc Zespolu Ratownictwa Medycznego na miejscu dzialan

у mechanizm zdarzenia

у mechanizmy urazu wskazuj^ce na mozliwosc obrazenia krçgoslupa:

- wypadki komunikacyjne

- upadki z wysokosci

- sila dzialaj^ca wzdluz osi ciala poszkodowa-nego

- skoki do wody

- urazy przenikaj^ce w okolicy krçgoslupa lub w jego poblizu

- obrazenia okolicy glowy i szyi

- nieprzytomna ofiara urazu

Uwaga! W razie jakichkolwiek w^tpliwosci nalezy stabilizowac i unieruchomic krçgoslup.

Dotarcie do poszkodowanego powinno odby-wac siç w sposób bezpieczny i szybki. Do osoby po-szkodowanej w miarç mozliwosci nalezy podcho-dzic od strony, w któr^. skierowana jest jego twarz

(twarz^ w twarz, aby poszkodowany nie odwró-cil glowy w celu zobaczenia ratownika), zabieraj^c ze sob^. caly potrzebny sprzçt ratowniczy. Podcho-dz^c, nalezy ocenic wygl^d ogólny poszkodowanego, jego aktywnosc ruchow^ i slown^, widocz-ne obrazenia i krwawienia, ulozenie ciala, wiek, masç ciala i plec.

Uwaga! W przypadku zauwazenia intensywnego krwotoku nalezy go natychmiast uwidocznic i zata-mowac stosuj^c w miejscu krwawienia ucisk bezpo-sredni lub opatrunek uciskowy albo powyzej miej-sca krwawienia (na udzie lub ramieniu w zaleznosci od miejsca krwawienia) w ostatecznosci opaskç za-ciskow^.

Mechanizm zdarzenia bçdzie warunkowal sposób podejscia ratownika do poszkodowanego. у Mechanizm zdarzenia w wyniku, którego moglo dojsc do obrazenia krçgoslupa lub nieznany me-chanizm zdarzenia powoduje, ze ratownik, pod-chodz^c do poszkodowanego, który jest przytom-ny, powinien przedstawic siç z imienia, funkcji i powiedziec poszkodowanemu, aby siç nie ru-szal, a po dotarciu do niego rçcznie ustabilizowac odcinek szyjny krçgoslupa, tak aby byl w jed-nej linii z odcinkiem piersiowym krçgoslupa. Po przekazaniu stabilizacji drugiemu ratownikowi, ratownik kierjcy dzialaniami z zakresu kwali-fikowanej pierwszej pomocy powinien wdrozyc sekwencje medycznych dzialan ratowniczych. W przypadku, gdy poszkodowany lezy i nie poru-sza siç, najpierw nalezy rçcznie ustabilizowac od-cinek szyjny krçgoslupa tak, aby byl w jednej li-nii z odcinkiem piersiowym krçgoslupa, a nastçp-nie wdrozyc sekwencje medycznych dzialan ratowniczych.

у W sytuacji, kiedy jednoznacznie mozna wyklu-czyc obrazenie krçgoslupa, nie ma koniecznosci rçcznej stabilizacji odcinka szyjnego krçgoslupa i po podejsciu do poszkodowanego nalezy wdrozyc sekwencje medycznych dzialan ratowni-czych.

Uwaga! W razie jakichkolwiek w^tpliwosci nalezy stabilizowac i unieruchomic krçgoslup.

Po dotarciu do poszkodowanego w miarç moz-liwosci ratownik powinien zapewnic komfort dzia-lania sobie i poszkodowanemu, zaslaniaj^c go przed osobami postronnymi. Nastçpnie w zalezno-sci od okolicznosci zdarzenia i stanu poszkodowa-nego nalezy udzielic kwalifikowanej pierwszej po-mocy (kwalifikowana pierwsza pomoc - czynnosci podejmowane wobec osoby w stanie naglego zagro-zenia zdrowotnego przez ratownika) i przygotowac go do ewakuacji lub ewakuowac, gdy s^ wskaza-nia i po ewakuacji udzielic kwalifikowanej pierwszej pomocy. Jezeli na miejscu zdarzenia jest obec-ny Zespól Ratownictwa Medycznego, a miejsce,

w którym znajduje siç poszkodowany, jest bezpiecz-ne po wykonaniu dostçpu do niego (wykonanie dostçpu - nalezy przez to rozumiec stworzenie moz-liwosci oceny stanu poszkodowanego i mozliwo-sci jego przemieszczenia), poszkodowanego nalezy przekazac Ratownikom ZRM, a nastçpnie w zalez-nosci od potrzeb realizowac inne czynnosci ratow-nicze.

Wskazania do ewakuacji:

y bezposrednie lub przewidywane w krótkim cza-sie zagrozenie dla zycia ratownika i ratowanego, y brak mozliwosci oceny funkcji zyciowych w miejscu, w którym znajduje siç poszkodowany, y ciçzki stan poszkodowanego wymagajecy podjç-cia czynnosci z zakresu kwalifikowanej pierwszej pomocy w ciegu 1-2 minut, aby zapobiec zatrzy-maniu krezenia (najczçsciej niedroznosc dróg od-dechowych i wstrzes).

Pamiçtaj! Rozporzedzenie Rady Ministrów z dnia 4 lipca 1992 r. w sprawie zakresu i trybu korzystania z praw przez kierujecego dzialaniem ratowniczym (Dz. U. Nr 54, poz. 259) mówi, ze kierujecy akcje ratownicze lub innym dzialaniem ratowniczym pro-wadzonym przez jednostki ochrony przeciwpozaro-wej jest uprawniony do zarzedzenia ewakuacji ludzi z rejonu objçtego dzialaniem ratowniczym w przy-padku zagrozenia zycia i zdrowia. Ponadto zgod-nie z § 1 ust. 1 pkt. 7 jest on uprawniony do od-stepienia od zasad dzialania uznanych powszechnie za bezpieczne, z zachowaniem wszelkich dostçp-nych w danych okolicznosciach zabezpieczen, jezeli w jego ocenie, dokonanej na miejscu i w czasie zdarzenia, istnieje prawdopodobienstwo uratowania zy-cia ludzkiego, w szczególnosci gdy z powodu bra-ku specjalistycznego sprzçtu zachodzi koniecznosc zastosowania sprzçtu zastçpczego. Mozna zatem stwierdzic, ze w przypadku braku na miejscu zda-rzenia zespolu ratownictwa medycznego i specjali-stycznego srodka transportu sanitarnego (ambulansu drogowego) spelniajecego wymogi Polskiej Normy w sytuacji ciçzkiego stanu poszkodowanego mozna w celu ewakuacji poszkodowanego (z miejsca dla niego niebezpiecznego z powodu wyczerpania moz-liwosci ratowniczych przez ratowników) do szpita-la lub na spotkanie z zespolem ratownictwa medycz-nego wykorzystac samochód pozarniczy. Przy czym jak pisze profesor Józef Jan Skoczylas w opracowa-niu Prawo Ratownicze: niebezpieczenstwo w stanie wyzszej koniecznosci obwarowane jest warunkami i musi byc: rzeczywiste, a nie urojone, bezposrednie, tj. musi zagrazac dobru bezposrednio w czasie dzia-lania, nie moze byc dopiero przewidywalne lub na-lezec do przeszlosci [15]. Jak zauwaza dalej autor: artykul 26 kodeksu karnego wylecza odpowiedzial-nosc karne w wypadkach dzialania w stanie wyzszej koniecznosci [15].

Dobra znajomosc procedur ratowniczych i cie-gle cwiczenia maje wplyw na jakosc i szybkosc dzialan z zakresu kwalifikowanej pierwszej pomo-cy. Ponadto ratownicy znajecy dobrze procedury ratownicze bçde dzialac spokojnie i zdecydowanie. Taki sposób postçpowania wplywa na dobre samo-poczucie poszkodowanego i jest waznym elemen-tem wsparcia psychicznego. Ratownik podczas swo-ich dzialan powinien byc zdecydowany, spokojny i czujny. Nalezy pamiçtac, ze ratownik jest obserwo-wany zarówno przez poszkodowanego i wspólpra-cowników (spokój i opanowanie ratownika udzieli siç równiez innym), jak i coraz bardziej swiadome spoleczenstwo (ratownik nie powinien dac im powo-dów do negatywnych komentarzy). Z poszkodowa-nym przytomnym nalezy w miarç mozliwosci sta-rac siç nawiezac i utrzymac kontakt wzrokowy, mó-wic spokojnie w sposób dla niego zrozumialy. Pod-czas prowadzonych dzialan ratownik powinien ze-brac wywiad ratowniczy od poszkodowanego i/lub swiadków zdarzenia. Wywiad ten powinien zawie-rac nastçpujece informacje: y S - symptomy (dolegliwosci, objawy) y A - alergie

y M - medykamenty (lekarstwa stosowane przez

poszkodowanego) y P - przebyte choroby

y L - lunch (ostatni posilek przed zdarzeniem) y E - ewentualnie, co siç stalo (co doprowadzilo do wystepienia dolegliwosci)

Ratownik powinien informowac poszkodowa-nego o podejmowanych dzialaniach, jednak w mia-rç mozliwosci nalezy unikac udzielania informacji, które moge mu zaszkodzic (nie powinno siç jednak poszkodowanego oklamywac). Obecnosc ratownika przy poszkodowanym daje mu poczucie bezpieczen-stwa i jest istotnym elementem wsparcia psychicz-nego. Ratownik nie powinien zostawiac poszkodowanego samego. Jezeli bçdzie go musial zostawic z uzasadnionych powodów, to powinien wykorzy-stac do pomocy osoby, które se obecne na miejscu zdarzenia. Nalezy podkreslic, ze jakosc udzielane-go wsparcia psychicznego jest bardzo waznym ele-mentem udzielania pomocy poszkodowanemu i ma wplyw na jakosc zycia, dlatego wsparcie to powin-no byc realizowane caly czas w trakcie dzialan ra-towniczych.

Pamiçtaj! Zgodnie z Rozporzqdzeniem Ministra Spraw Wewnçtrznych i Administracji dnia 18 lute-go 2011 r. w sprawie szczegóíowych zasad organiza-cji krajowego systemu ratowniczo-gasniczego (Dz. U. 11.46.239).

§ 35. 1. Ratownik podmiotu ksrg, który udzielil kwalifikowanej pierwszej pomocy podczas zdarzen pojedynczych lub mnogich, wypelnia na miejscu zdarzenia kartç udzielonej kwalifikowanej pierwszej

pomocy, której wzór stanowi zalycznik nr 4 do roz-porzydzenia, z zastrzezeniem ust. 3.

2. Karta udzielonej kwalifikowanej pierwszej pomocy jest przekazywana, wraz z osoby. poszkodowany, zespolowi ratownictwa medycznego albo osobie wykonujycej zawód medyczny w zakladzie opieki zdrowotnej oraz za posrednictwem kierujyce-go do stanowiska kierowania komendanta Panstwo-wej Strazy Pozarnej.

3. Ratownik podmiotu ksrg moze nie wypelniac karty udzielonej kwalifikowanej pierwszej pomocy na miejscu zdarzenia, jesli wykonywane dzialania ratownicze uniemozliwiajy wypelnienie jej na miej-scu zdarzenia; w takim przypadku ratownik podmio-tu ksrg udzielajycy kwalifikowanej pierwszej pomocy wypelnia kartç udzielonej kwalifikowanej pierw-szej pomocy po zakonczeniu dzialan ratowniczych i przekazuje za posrednictwem kierujycego do sta-nowiska kierowania komendanta Panstwowej Stra-zy Pozarnej, w celu przekazania wlasciwemu dys-ponentowi jednostki systemu Panstwowe Ratownic-two Medyczne.

Do informacji ze zdarzenia oraz do jej danych opisowych powinny zostac wpisane wszystkie czynnosci i sprzçt, jakim poslugiwali siç ratownicy wy-konujycy medyczne czynnosci.

Sekwencja medycznych dziatan ratowniczych

Ryc. 2. Sekwencja medycznych dzialan ratowniczych Fig. 2. Treatment algorithms in emergency care

Sekwencja zalozen taktycznych w ratownictwie medycznym:

y Przybycie na miejsce zdarzenia у Rozpoznanie miejsca zdarzenia

- zabezpieczenie ratowników

- identyfikacja zagrozen

- liczba poszkodowanych

- potrzebne dodatkowe sily i srodki

- mechanizm zdarzenia

у Dotarcie do poszkodowanego

- udzielenie kwalifikowanej pierwszej pomocy i przygotowanie do ewakuacji

- wykonanie dostçpu do poszkodowanego i udzielenie kwalifikowanej pierwszej pomocy

- ewakuacja i udzielenie kwalifikowanej pierw-szej pomocy

у Meldunek do kierujycego dzialaniem ratowni-

czym (KDR)

Ratownik kierujycy dzialaniami z zakresu kwalifikowanej pierwszej pomocy powinien podejsc do poszkodowanego z przodu (twarzy. w twarz, aby po-szkodowany nie odwrócil glowy w celu zobacze-nia ratownika). Podchodzyc, nalezy ocenic wyglyd ogólny poszkodowanego, jego aktywnosc ruchowy. i slowny, widoczne obrazenia i krwawienia, ulozenie ciala, wiek, masç ciala i plec. Uwaga! W przypadku zauwazenia intensywnego krwotoku, nalezy go natychmiast uwidocznic i za-tamowac, stosujyc w miejscu krwawienia ucisk bezposredni lub opatrunek uciskowy albo powyzej miejsca krwawienia (na udzie lub ramieniu w zalez-nosci od miejsca krwawienia) w ostatecznosci opaskç zaciskowy.

Jezeli mechanizm urazu wskazuje na mozliwosc obrazenia krçgoslupa albo jest nieznany, podcho-dzyc do poszkodowanego, który jest przytomny, nalezy siç przedstawic z imienia, funkcji i powiedziec poszkodowanemu, aby siç nie ruszal, a po dotarciu do niego rçcznie ustabilizowac odcinek szyjny krç-goslupa tak, aby byl w jednej linii z odcinkiem pier-siowym krçgoslupa. Po przekazaniu stabilizacji ra-townikowi drugiemu, ratownik kierujycy dzialania-mi z zakresu kwalifikowanej pierwszej pomocy po-winien wdrozyc sekwencje medycznych dzialan ra-towniczych. W przypadku gdy poszkodowany lezy i nie porusza siç, najpierw nalezy rçcznie ustabilizo-wac odcinek szyjny krçgoslupa tak, aby byl w jed-nej linii z odcinkiem piersiowym krçgoslupa a na-stçpnie wdrozyc sekwencje medycznych dzialan ratowniczych. W sytuacji, kiedy jednoznacznie mozna wykluczyc obrazenie krçgoslupa, nie ma konieczno-sci rçcznej stabilizacji odcinka szyjnego krçgoslupa i po podejsciu do poszkodowanego nalezy wdrozyc sekwencje medycznych dzialan ratowniczych. Uwaga! W razie jakichkolwiek wytpliwosci nalezy stabilizowac i unieruchomic krçgoslup.

Uwaga! Jezeli poszkodowany jest pobudzony i nie chce wspolpracowac, nie unieruchamiaj kr^goslupa wbrew jego woli; staraj si^ uspokoic poszkodowane-go i sprobuj go przekonac, aby si^ nie poruszal.

• Ocena stanu przytomnosci

Pierwszy ratownik powinien przedstawic si^ poszkodowanemu z imienia i funkcji i zapytac co si^ stalo. Odpowiedz uzyskana od poszkodowane-go dostarcza informacji na temat stanu swiadomo-sci i droznosci drog oddechowych. Stan przytomno-sci poszkodowanego nalezy ocenic wedlug schema-tu AVPU.

A (Alert) - przytomny

V (Verbal) - reaguje na glos

P (Pain) - reaguje na bol

U (Unresponsive) - nieprzytomny (bez odruchu kaszlowego i gardlowego)

• Ocena droznosci drog oddechowych (Airway)

• sprawdzenie, czy w jamie ustnej nie ma ciala obcego

- w przypadku tresci plynnej lub polplynnej: usunac przy pomocy ssaka

- w przypadku elementow stalych: usunac r^cznie w sposob bezpieczny

Uwaga! Nigdy nie nalezy usuwac z jamy ustnej ciala obcego na slepo.

• w przypadku zaburzen i/lub braku droznosci: udroznienie drog oddechowych

1. poszkodowany z podejrzeniem obrazenia kr^goslupa: wysuni^cie zuchwy; ratownik przy pomocy palcow wskazujacych i po-zostalych palcow umieszczonych za katami zuchwy, wywiera na nia nacisk ku gorze i przodowi. Uzywajac kciukow, przemiesz-cza brodk^ ku dolowi i delikatnie otwiera usta [rye.3.1

Ryc. 3. Wysuni^cie zuchwy Fig. 3. Jaw thrust

2. poszkodowany bez podejrzenia obrazenia kr^goslupa: odgi^cie glowy i uniesienie zuchwy; ratownik kladzie jedn^. r^k^ na czole

pacjenta i delikatnie odgina glow^ ku tylo-wi. Opuszki palców drugiej r^ki umieszcza na bródce poszkodowanego i delikatnie uno-si je rozci^gaj^c struktury przedniej cz^sci

szyi [ryc.4.]

W celu utrzymania droznosci dróg oddechowych mozna zastosowac równiez metody przyrz^-dowe. W ramach kwalifikowanej pierwszej pomocy ratownik moze zastosowac: rurk^ ustno-gardlow^, rurk^ krtaniow^, mask^ krtaniowe Przyrz^dy te za-klada si^ tylko u poszkodowanych gl^boko nieprzy-tomnych. W sytuacji, kiedy poszkodowany zaczyna reagowac (np. kaszlec, krztusic si^ itp.), przyrz^d, który zostal zalozony, nalezy usun^c. • Rurka ustno-gardlowa ma za zadanie zapobie-gac opadni^ciu j^zyka w kierunku tylnej sciany gardla. Przed jej zalozeniem nalezy dobrac od-powiedni rozmiar dla poszkodowanego. Roz-miar ten uzyskuje si^, dobieraj^c jej dlugosc do odleglosci w linii pionowej pomi^dzy siekaczami a k^tem zuchwy poszkodowanego.

Ryc. 5. Rurka ustno-gardlowa Fig. 5. OPA - oropharyngeal airways

Ryc. 4. Odgi^cie glowy i uniesienie zuchwy. Fig. 4. The 'head-tilt/chin-lift'

• Rurka krtaniowa (LT) wyposazona jest w dwa mankiety uszczelniaj^ce: duzy (gardlowy) i maly (przelykowy). Przed zalozeniem nalezy dobrac odpowiedni rozmiar dla poszkodowanego. Roz-miar uzalezniony jest od wzrostu poszkodowanego. Rurkç nalezy wlozyC delikatnie, „na slepo" przez usta az do czarnego znacznika, ktory powi-nien znalezc siç na wysokosci zçbow. Po wpro-wadzeniu mankiety wypelnia siç powietrzem. Do konca rurki podl^cza siç worek samorozprçzalny. Wentylacja odbywa siç poprzez duzy otwor miç-dzy mankietami, a o jej skutecznosci swiadczy unoszenie siç klatki piersiowej w czasie wdechu i jej opadanie w czasie wydéchu.

Rurka krtaniowa

Ryc. 6. Rurka krtaniowa Fig. 6. Laryngeal tube

• Maska krtaniowa (LMA) sklada siç z giçtkiej rurki z mankietem w ksztalcie maski na koncu. Przed zalozeniem nalezy dobrac odpowiedni rozmiar dla poszkodowanego. Rozmiar uzalezniony jest od masy ciala poszkodowanego. Maskç na-lezy wlozyc delikatnie, „na slepo" przez usta, az do momentu wyczucia oporu. Po wprowadzeniu mankiet wypelnia siç powietrzem. Do konca maski podl^cza siç worek samorozprçzalny. O skutecznosci wentylacji swiadczy unoszenie siç klatki piersiowej w czasie wdechu i jej opadanie w czasie wydechu.

Ryc. 7. Maska krtaniowa Fig. 7. LMA - laryngeal mask airway

• Ocena oddechu (Breathing) przez 10 sekund (wi-dzç, slyszç, czujç)

• obecnosc - w pierwszych minutach zatrzyma-nia kr^zenia poszkodowany moze slabo oddy-chac lub wykonywac nieregularne, wolne i glo-sne westchniçcia (gasping). S3. to oddechy nie-prawidlowe. Wazne jest, aby ratownik nie my-lil ich z prawidlowym oddechem.

Uwaga! W przypadku braku prawidlowego oddechu nalezy podj^c resuscytacjç krçzeniowo-oddechow^ (RKO).

- oddech obecny: utrzymanie droznosci drog oddechowych (u osoby glçboko nieprzytom-nej rozwazyc zalozenie odpowiedniego roz-miaru rurki ustno-gardlowej lub rurki krta-niowej lub maski krtaniowej)

- w przypadku obecnosci oddechu pocz^tko-wa tlenoterapia: zastosowanie maski z wor-kiem rezerwuarowym i przeplywem tlenu 15 l/minutç

• czçstotliwosc

Czçstotliwosc oddychania

Prawidlowa Przyspie-szona Nieprawi-dlowa

Dorosly 10 - 20/min. 21 - 30/min. <10 i > 30/min.

Male dziecko 15 - 30/min. 31 - 45/min. <15 i > 45/min.

Niemowlç 25 - 50/min. 51 - 60/min. <25 i > 60/min.

• glçbokosc - o prawidlowej glçbokosci odde-chu swiadczy widoczne unoszenie siç klatki piersiowej w czasie wdechu i opadanie w cza-sie wydechu

• wysilek oddechowy - o wzmozonym wysil-ku oddechowym moze miçdzy innymi swiad-czyc: obecnosc paradoksalnych ruchow oddechowych polegaj^cych na unoszeniu siç nad-brzusza w czasie wdechu, udzial w oddycha-niu dodatkowych miçsni oddechowych (m.in. m. mostkowo-obojczykowo-sutkowy widocz-ny na szyi, mm. miçdzyzebrowych), wci^ganie mostka i przestrzeni miçdzyzebrowych), sly-szalne podczas wydechu postçkiwania.

Tlenoterapia to postçpowanie ratownicze pole-gaj^ce na wykorzystaniu tlenu w medycznych dzia-laniach ratowniczych poprzez zwiçkszenie jego stç-zenia w powietrzu wdechowym. Wyroznic mozna dwie podstawowe metody tlenoterapii: 1. biern^: mieszanina oddechowa zawieraj^ca tlen jest wdychana samodzielnie przez poszkodowa-nego dziçki jego wydolnemu oddechowi. W ta-kiej sytuacji ratownik podaje poszkodowanemu mieszaninç oddechowy zawieraj^c^ tlen do od-dychania przez maskç twarzow^ z rezerwuarem.

Stczenie tlenu w mieszaninie oddechowej uzalez-nione jest od wartosci przeplywu nastawionej na przeplywomierzu (7 l/min. - 70%, 8 l/min. - 80%, 9-15 l/min. - 90-95%). Tlenoterapic bierny sto-suje sic w przypadku wystcpowania u poszkodo-wanego oddechu prawidlowego lub przyspieszo-nego.

feeduktor, pnepiyiv j ilemi p o c z ^tkoivo kistawiii maksiniaLnie! jnajcipiciej 25 l'niiiu po kypebiieriu h- ze nniaru p rz ep hiv j imniepzyc 9o IS l'niiii. J

Ryc. 8. Zestaw do tlenoterapii biernej Fig. 8. Passive oxygen delivery system

2. czynn^: mieszanina oddechowa zawierajyca tlen

0 odpowiednim stczeniu w zaleznosci od wartosci nastawionego przeplywu na przeplywomierzu (7 l/min. - 70%, 8 l/min. - 80%, 9-15 l/min. - 90-95%) wtlaczana jest przez worek samoroz-prczalny z rezerwuarem do pluc poszkodowanego. W sytuacji kiedy ratownik stwierdzi brak prawidlowego oddechu u poszkodowanego, musi roz-poczyc oddech zastcpczy (wykonuje za poszkodowanego oddech, dostarczajyc odpowiedniy ob-jctosc oddechowy w czasie pojedynczego wde-chu z odpowiedniy czcstotliwosciy w zaleznosci od wieku).

W sytuacji, kiedy poszkodowany oddycha sa-modzielnie, ale jego oddech jest niewydolny, jak w przypadku nieprawidlowej liczby oddechow lub oddechu za plytkiego, ratownik powinien podjyc oddech wspomagany. W przypadku za malej czcstotliwosci oddechu u poszkodowanego, nalezy dostarczyc mu braku-jycy liczbc oddechow (ratownik powinien dostar-czyc oddech micdzy oddechami poszkodowanego tak, aby wdech dodatkowy nie spotkal sic z samo-dzielnym wydechem poszkodowanego). W przypadku za duzej czcstotliwosci oddechu

1 oddechu za plytkiego u poszkodowanego ratow-nik powinien dostosowac czcstosc oddechu tak, aby w czasie zbiegala sic ona z wdechami po-

szkodowanego (oddech jest dostarczany przez ra-townika co 2-3 oddechy wlasne poszkodowanego). Oddechy dostarczane przez ratownika nalezy stosowac na przemian z oddechami wlasnymi poszkodowanego.

Ryc. 9. Zestaw do tlenoterapii czynnej Fig. 9. Active oxygen delivery system

Pami^taj! Poczytkowa tlenoterapia bierna to zasto-sowanie maski z rezerwuarem i przeplywem tlenu 15 l/min. (w przypadku tlenoterapii czynnej worek samorozprczalny z rezerwuarem i masky). Po sta-bilizacji stanu poszkodowanego nalezy zmniejszyc stczenie (przeplyw) tlenu, dyzyc do uzyskania SaO2 (saturacji - wysycenia hemoglobiny tlenem) w prze-dziale 94-98%. Jezeli pulsoksymetria nie jest do-stcpna, nalezy kontynuowac tlenoterapic do chwi-li, gdy poszkodowany zostanie przekazany zespolo-wi ratownictwa medycznego. Pulsoksymetria to nie-inwazyjna metoda oceny zawartosci tlenu we krwi. Ocenia stopien wysycenia tlenem hemoglobiny (czerwonego barwnika krwinek czerwonych prze-noszycego tlen). Wynik podaje odsetek hemoglobi-ny zwiyzanej z tlenem. W celu oceny na palec zakla-da sic klips, wewnytrz ktorego znajduje sic swiatlo

0 okreslonej dlugosci, ktore w roznym stopniu jest pochlaniane przez hemoglobinc zwiyzany z tlenem

1 odtlenowany. Prawidlowe wartosci saturacji to 94-98% (w czasie tlenoterapii moze byc 100%). Wartosc nieprawidlowa swiadczyca o niewydolno-sci oddechowej to SaO2 < 90%.

Pulsoksviiietr

Ryc. 10. Pulsoksymetr Fig. 10. Pulse oximeter

Uwaga! U poszkodowanych wychlodzonych lub za-trutych tlenkiem wçgla oznaczenie pulsoksymetru bçdzie nieprawidlowe i w postçpowaniu ratowni-czym nie nalezy siç nim kierowac. Uwaga! U poszkodowanych, u których z wywiadu SAMPLE wynika, ze lecze siç z powodu przewle-klej obturacyjnej choroby pluc (POCHP), tlenotera-piç bierne nalezy stosowac bardzo ostroznie.

у Ocena kr^zenia (Circulation)

у ocena tçtna jednoczesnie na tçtnicy szyjnej i promieniowej przez 10 sekund

- obecnosc

- czçstotliwosc

Czçstotliwosc tçtna

Prawidlowa Nieprawidlowa

Dorosly 50 - 120/min. <50 i > i20/min.

Male dziecko б0 - iб0/min. <б0 i > iб0/min.

Niemowlç 80 - 180/min. <80 i > 180/min.

- miarowosc

- jakosc

1. brak tçtna na tçtnicy szyjnej swiadczy o zatrzyma-niu krezenia ^ nalezy podjec resuscytacjç kr^-zeniowo-oddechow^ (RKO)

2. brak tçtna lub tçtno slabo wyczuwalne na tçtnicy promieniowej swiadczyc moze o ciçzkim stanie poszkodowanego (wstrzes hipowolemiczny)

у skóra - kolor, wilgotnosc, ocieplenie, nawrót kapilarny (nalezy ucisnec palec polozony na poziomie serca lub nieco wyzej na 5 sekund z sile, która spowoduje zbledniçcie skóry, na-stçpnie okreslic czas konieczny do uzyskania w miejscu ucisniçcia takiego samego koloru, jak otaczajeca je skóra - norma < 2 sekund у ocena, czy nie wystçpuje intensywny krwo-tok zewnçtrzny

Uwaga! W przypadku zauwazenia intensywnego krwotoku nalezy go natychmiast odslonic i zatamo-wac, stosujec w miejscu krwawienia ucisk bezpo-sredni lub opatrunek uciskowy albo powyzej miej-sca krwawienia (na udzie lub ramieniu w zaleznosci od miejsca krwawienia) w ostatecznosci opaskç za-ciskowe.

Uwaga! W przypadku wystçpowania objawów wstrzesu hipowolemicznego (zaburzenia swiado-mosci róznego stopnia, oddech przyspieszony, tçt-no przyspieszone, tçtno slabo wyczuwalne na tçtni-cy promieniowej, nawrót kapilarny > 2 sekund, skó-ra chlodna, blada, spocona) nalezy wdrozyc wstçpne postçpowanie przeciwwstrzesowe.

у Wywiad ratowniczy (SAMPLE) powinien obej-mowac informacje przedstawione ponizej: S - symptomy (dolegliwosci, objawy) A - alergie

M - medykamenty (lekarstwa stosowane przez poszkodowanego)

P - przebyte choroby

L - lunch (ostatni posilek przed zdarzeniem) E - ewentualnie, co siç stalo (co doprowadzilo do wystepienia dolegliwosci)

у Ocena poszkodowanego pod k^tem istniej^-cych obrazen i dolegliwosci - sposób oceny po-szkodowanego bçdzie uzalezniony od mechani-zmu zdarzenia.

y mechanizm zdarzenia nieznany lub obrazenie wielonarzedowe ^ Szybka ocena poszkodowanego pod ketem istniejecych obrazen i do-legliwosci

у obrazenie pojedyncze ^ Ocena miejscowa po-szkodowanego

Szybka ocena poszkodowanego pod ketem ist-niejecych obrazen i dolegliwosci jest to szybka ocena, majeca na celu stwierdzenie wszystkich obrazen stanowiecych zagrozenie zycia.

Do przeprowadzenia oceny poszkodowanego w miarç mozliwosci nalezy rozebrac (podnoszec, rozcinajec lub sciegajec elementy ubrania). Nie za-wsze jednak bçdzie to mozliwe do wykonania (ze wzglçdu na niesprzyjajece warunki atmosferyczne lub ze wzglçdu na koniecznosc podjçcia czynnosci resuscytacyjnych - nalezy pamiçtac, ze zabiegi ratu-jece zycie maje pierwszenstwo przed zabiegami ra-tujecymi zdrowie). Mozna wiçc przyjec zasadç, ze ubranie usuwamy na tyle, na ile bçdzie to niezbçdne do przeprowadzenia oceny poszkodowanego i wdro-zenia postçpowania adekwatnego do dolegliwosci oraz obrazen stwierdzonych u niego.

Ocena glowy i szyi

• ogladaniem: siniaki, rany, krwawienie, znie-ksztaicenie, srednica i symetria zrenic, wypiyw krwi i/lub piynu mozgowo-rdzeniowego z uszu i/ lub nosa, poszerzenie zyi szyjnych, przesuniçcie tchawicy z linii posrodkowej ciaia

• dotykiem: bolesnosc, niestabilnosc, obrzçk, odma podskorna, napiçcie miçsni wzdiuz krçgosiupa

Uwaga! Po zakonczeniu oceny szyi nalezy zaiozyc koinierz ortopedyczny.

• w przypadku uzycia koinierza ortopedycznego wielorozmiarowego przed jego zaiozeniem nalezy ustalic rozmiar i dopasowac koinierz zgodnie z zaleceniami producenta

• do bezpiecznego zaiozenia koinierza ortopedycznego niezbçdne jest wspoidziaianie dwoch osob

• koinierz ortopedyczny nalezy zakiadac bezpo-srednio na skorç, usuwajac uprzednio ubranie i inne elementy mogace byc przyczyna niedokiad-nego przylegania koinierza

• po zaiozeniu koinierza ortopedycznego nalezy kontynuowac rçczna stabiïizacjç krçgosiupa szyj-nego

Uwaga! Nalezy pamiçtac, ze pierwszenstwo ma szybka ocena poszkodowanego, dlatego jezeli nie mozna zaiozyc koinierza po zbadaniu szyi, to osta-teczny czas jego zaiozenia jest przed unieruchomie-niem stabilizatorami giowy (klockami) na desce or-topedycznej.

Ocena klatki piersiowej

• ogladaniem: siniaki, rany, krwawienie, znie-ksztaicenie, niesymetryczne unoszenie siç klatki piersiowej, paradoksalne ruchy klatki piersiowej

• dotykiem: bolesnosc, niestabilnosc, obrzçk, odma podskorna

Ocena brzucha

• ogladaniem: siniaki, rany, krwawienie, wytrze-wienie (wydostanie siç jelit z jamy brzusznej przez ranç na zewnatrz), zwiçkszenie obwodu brzucha

• dotykiem: bolesnosc, napiçcie, twardosc

Ocena miednicy

• ogladaniem: siniaki, rany, krwawienie, znieksztai-cenie

• dotykiem: bolesnosc, niestabilnosc, trzeszczenie

Uwaga! Jezeli poszkodowany jest przytomny i zgia-sza dolegliwosci bolowe w okolicy miednicy lub ogladaniem stwierdzi siç znieksztaicenie - nie nalezy oceniac miednicy.

Uwaga! Jezeli stwierdzi siç niestabilnosc miednicy, nie nalezy jej badac powtornie, a przy ewakuowaniu poszkodowanego na deskç, nie nalezy go rolowac

(ewakuacja na deskç przez 5 ratowników (minimum 4) lub z zastosowaniem noszy podbierakowych).

Ocena konczyn dolnych

y ogladaniem: siniaki, rany, krwawienie, znieksztai-cenie

y dotykiem: bolesnosc, niestabilnosc, obrzçk, za-chowane czucie i ruchomosc

Ocena konczyn górnych

y ogladaniem: siniaki, rany, krwawienie, znieksztai-cenie

y dotykiem: bolesnosc, niestabilnosc, obrzçk, za-chowane czucie i ruchomosc

Ewakuacja poszkodowanego na sztywne no-sze ortopedyczne: technika uzalezniona od liczby ratowników i od wyniku oceny miednicy. Uwaga! W miarç mozliwosci stosowac technikç z wykorzystaniem 5 ratowników.

Ocena pleców i posladków

y ogladaniem: siniaki, rany, krwawienie, znieksztai-cenie

y dotykiem: bolesnosc, niestabilnosc, obrzçk, na-piçcie miçsni wzdiuz krçgosiupa

Uwaga! Ciaia obcego wbitego w poszkodowanego nie nalezy usuwac poza dwoma wyjatkami:

1. ciaio obce, które powoduje niedroznosc dróg od-dechowych,

2. ciaio obce w mostku w sytuacji koniecznosci wy-konywania zewnçtrznego masazu serca.

Uwaga! Po kazdej zmianie pozycji poszkodowanego nalezy ocenic jego stan (ABC).

Unieruchomienie na desce ortopedycznej

- pasy nalezy zapinac najpierw na poziomie ramion, miednicy i konczyn dolnych, nastçpnie giowç, aby zapobiec powstawaniu srodka rotacji ciaia na poziomie szyi. Stabilizatory boczne nalezy mocowac pio-nowa strona w kierunku giowy poszkodowanego, czyli sciçta strona na zewnatrz. Po oparciu ich o bar-ki poszkodowanego nalezy jednoczesnie docisnac je do jego giowy, starajac siç, by otwory w klockach znalaziy siç na wysokosci maizowin usznych po-szkodowanego. Nastçpnie nalezy zamocowac paski.

Ocena miejscowa poszkodowanego - wykonu-je siç ja w przypadku obrazen o ograniczonym zasiç-gu (np. ziamanie podudzia, skrçcenie stawu skoko-wego, rana klatki piersiowej) lub w przypadku po-szkodowanych nieurazowych. Jezeli poszkodowa-ny jest przytomny, bez utraty przytomnosci w wy-wiadzie, bez objawów wstrzasu, po ocenie wstçpnej mozna przystapic do oceny miejscowej w zalezno-sci od charakteru giównej dolegliwosci. W przypad-

ku wykluczenia podejrzenia obrazenia krçgoslupa, nie ma potrzeby unieruchamiania odcinka szyjnego krçgoslupa oraz unieruchamiania poszkodowanego na noszach typu deska.

у Wdrozenie postçpowania adekwatnego do dolegliwosci i obrazen stwierdzonych u poszko-dowanego

Postçpowanie nalezy wdrozyc zgodnie z aktual-nie obowiezujecymi procedurami.

y Termoizolacja

Wysilki majece na celu zapobieganie wychlo-dzeniu powinny zostac podjçte juz na miejscu zda-rzenia, a nastçpnie kontynuowane jako integralna czçsc postçpowania ratowniczego, poniewaz znacz-ne wychlodzenie moze doprowadzic do przedluzaje-cego siç krwawienia oraz do zwiçkszenia zapotrze-bowania na tlen.

у Regularna ocena funkcji zyciowych i postçpo-wanie adekwatne do stanu poszkodowanego

Stan poszkodowanego w czasie moze ulec zmia-nie, dlatego bardzo waznym elementem dzialan ra-towniczych jest regularna ocena funkcji zyciowych. Zawsze nalezy ocenic stan poszkodowanego przy kazdej zmianie jego polozenia, po wykonaniu czyn-nosci ratowniczych, a w przypadku poszkodowa-nych nieprzytomnych w miarç mozliwosci co 1 mi-nutç.

у Wsparcie psychiczne

Wsparcie psychiczne jest integralne czçscie udzielania pomocy poszkodowanemu. Jego celem jest zmniejszenie negatywnych skutków doswiad-czanej sytuacji na miejscu zdarzenia i przyczynia siç do szybszego powrotu poszkodowanego do „nor-malnego" zycia.

Ryc. ll. Postçpowanie w zatrzymaniu krezenia (RKO) Fig. ll. Circulatory arrest management in adults

Badanie powtórne i badanie dalsze wykony-wane jest przez Zespól Ratownictwa Medycznego. Strazak ratownik musi pamiçtac o koniecznosci sta-lego kontrolowania stanu poszkodowanego. W sy-tuacji stwierdzenia pogorszenia stanu musi dokonac ponownej oceny poszkodowanego.

у Rozpoznanie miejsca zdarzenia

- zabezpieczenie ratowników

- identyfikacja zagrozen

- liczba poszkodowanych

- potrzebne dodatkowe sily i srodki

- mechanizm zdarzenia

Uwaga! Jezeli istnieje podejrzenie obrazenia glowy i/lub krçgoslupa, przy podejsciu do poszkodowanego nalezy zachowac zasady stabilizacji odcin-ka szyjnego krçgoslupa.

Uwaga! W przypadku zauwazenia intensywnego krwotoku nalezy go natychmiast uwidocznic i zata-mowac, stosujec w miejscu krwawienia ucisk bez-posredni lub opatrunek uciskowy albo powyzej miejsca krwawienia (na udzie lub ramieniu w zalez-nosci od miejsca krwawienia) w ostatecznosci opa-skç zaciskowe.

у Sekwencja medycznych dzialan ratowniczych

у ogólne wrazenie - poszkodowany blady lub

siny, brak aktywnosci ruchowej y rçczna stabilizacja krçgoslupa szyjnego - w przypadku podejrzenia obrazenia krçgoslupa lub jezeli masz jakekolwiek wetpliwosc у ocena stanu przytomnosci wedlug schematu AVPU

у U (Unresponsive) - nieprzytomny (bez odruchu

kaszlowego i gardlowego) у ocena droznosci dróg oddechowych (Airway) у sprawdzenie, czy w jamie ustnej nie ma ciala obcego

- w przypadku tresci plynnej lub pólplyn-nej: usunec przy pomocy ssaka

- w przypadku elementów stalych: usunec rçcznie w sposób bezpieczny

Uwaga! Nigdy nie nalezy starac siç usuwac ciala obcego na slepo.

у udroznienie dróg oddechowych

- poszkodowany z podejrzeniem obrazenia krçgoslupa: wysuniçcie zuchwy

- poszkodowany bez podejrzenia obraze-nia krçgoslupa: odgiçcie glowy i uniesie-nie zuchwy

- w celu utrzymania droznosci dróg odde-chowych mozna zastosowac równiez me-tody przyrzedowe: rurka ustno - gardlowa lub rurka krtaniowa lub maska krtaniowa

Procedum

Tabela 1.

Sekwencja medycznych dzialan ratowniczych - skröt

Table 1.

Treatment algorythms in emergency care - summary

Ocena stanu przytomnosci skala AVPU

Ocena droznosci i udroznienie drög oddecho-wych (A) ■ podejrzeniem obrazenia krçgosiupa: wysuniçcie zuchwy ■ bez podejrzenia obrazenia krçgosiupa: odgiçcie giowy i uniesienie zuchwy

Ocena oddechu (B) przez 10 sek. (widzç, slyszç, czujç) obecnosc, czçstotliwosc, giçbokosc, wysiiek oddechowy

W przypadku braku prawidiowego oddechu ^ RKO (procedura nr 3 lub 4)

Tlenoterapia bierna lub czynna

Ocena krqzenia (C) przez 10 sekund ■ tçtno: obecnosc, czçstotliwosc, miarowosc, jakosc ■ skora: wilgotnosc, ocieplenie, nawrot kapilarny ■ ocena czy nie wystçpuje intensywny krwotok zewnçtrzny

W przypadku wystçpowania intensywnego krwotoku zewnçtrznego ^ odsionic i zatamowac (procedura nr 11)

Wywiad ratowniczy SAMPLE

Ocena poszkodowanego pod katem istniej^cych obrazen i dolegliwosci Glowa i szyja ■ ogladaniem: siniaki, rany, krwawienie, znieksztaicenie, srednica i symetria zrenic, wypiyw krwi i/lub plynu mozgowo - rdzeniowego z uszu i/lub nosa, poszerzenie zyi szyjnych, przesuniçcie tchawicy z linii posrodkowej ciaia ■ dotykiem: bolesnosc, niestabilnosc, obrzçk, odma podskorna, napiçcie miçsni wzdiuz krçgosiupa

Klatka piersiowa ■ ogladaniem: siniaki, rany, krwawienie, znieksztaicenie, niesymetrvczne unoszenie siç klatki piersiowej, paradoksalne ruchy klatki piersiowej ■ dotykiem: bolesnosc, niestabilnosc, obrzçk, odma podskorna

Brzuch ■ ogladaniem: siniaki, rany, krwawienie, wytrzewienie, zwiçkszenie obwodu brzucha ■ dotykiem: bolesnosc, napiçcie, twardosc

Miednica: jezeli poszkodowany jest przytomny i zgiasza dolegliwosci bolowe w oko-licy miednicy lub ogladaniem stwierdzi siç znieksztaicenie - nie nalezy badac miedni- cy ■ ogladaniem: siniaki, rany, krwawienie, znieksztaicenie ■ dotykiem: bolesnosc, niestabilnosc, trzeszczenie

Konczyny dolne ■ ogladaniem: siniaki, rany, krwawienie, znieksztaicenie ■ dotykiem: bolesnosc, niestabilnosc, obrzçk, zachowane czucie i ruchomosc

Konczyny görne ■ ogladaniem: siniaki, rany, krwawienie, znieksztaicenie ■ dotykiem: bolesnosc, niestabilnosc, obrzçk, zachowane czucie i ruchomosc

Plecy i posladki ■ ogladaniem: siniaki, rany, krwawienie, znieksztaicenie ■ dotykiem: bolesnosc, niestabilnosc, obrzçk, napiçcie miçsni wzdiuz krçgosiupa

Wdrozenie odpowiedniego postçpowania Procedura nr: 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21

Termoizolacja, regularna ocena funkcji zyciowych, wsparcie psychiczne

• ocena oddechu (Breathing) przez 10 sekund (widz^, slysz^, czuj^)

• obecnosc - brak prawidlowego oddechu: w pierwszych minutach zatrzymania kr^-zenia poszkodowany moze slabo oddychac lub wykonywac nieregularne, wolne i glosne westchni^cia (gasping). Jest to oddech nie-prawidlowy. Wazne jest, aby ratownik nie mylil ich z prawidlowym oddechem.

Decyzja o podj^ciu resuscytacji krqzeniowo-oddechowej (RKO)

RKO ^ 30 ucisni^c klatki piersiowej: 2 odde-chy ratownicze

Ryc. 12. Resuscytacja kr^zeniowo-oddechowa Fig. 12. Cardiopulmonary Resuscitation

Ucisni^cia klatki piersiowej:

• ukl^knij obok poszkodowanego

• uloz nadgarstek jednej r^ki na srodku jego klat-ki piersiowej (dolna polowa mostka poszkodowa-nego)

• uloz nadgarstek drugiej dloni na grzbiecie dloni lez^cej na klatce piersiowej poszkodowanego

• splec palce obu dloni

• ramiona utrzymuj wyprostowane

• ustaw si^ pionowo nad klatk^ piersiow^ poszkodowanego i uciskaj mostek na gl^bokosc nie mniejsz^ niz 5 cm (ale nie przekraczaj 6 cm)

• po kazdym ucisni^ciu zwolnij nacisk na klatk^ piersiow^, nie odrywaj^c r^k od mostka, pozwol, aby klatka piersiowa calkowicie si^ rozpr^zyla

• ucisni^cia powtarzaj z cz^stotliwosci^ co naj-mniej 100/min (ale nie przekraczaj 120/min)

• czas ucisni^cia i zwalniania ucisku na mostek po-winny byc rowne

• podczas wykonywania zewn^trznego masazu ser-ca ratownicy powinni si^ zmieniac co dwie minu-ty, aby zapobiec spadkowi jakosci ucisni^c klatki piersiowej, ktory wynika ze zm^czenia ratownika

• zmiana ratownikow nie powinna przerywac uci-skania klatki piersiowej (nalezy j^. wykonywac w czasie wykonywania oddechow ratowniczych)

Oddechy ratownicze:

• kazdy wdech powinien byc wykonany w ci^gu okolo 1 sekundy, z obj^tosci^ wystarczaj^c^ do spowodowania widocznego uniesienia si^ klatki piersiowej

• nalezy unikac szybkich i forsownych wdechow

• czas konieczny do wykonania dwoch oddechow ratowniczych nie powinien przekraczac 5 sekund

• jezeli wykonane na wst^pie oddechy ratownicze nie powoduj^ uniesienia si^ klatki piersiowej jak przy normalnym oddychaniu, nalezy przejsc do uciskania klatki piersiowej, a prob^ oddechow podj^c ponownie po 30 ucisni^ciach klatki piersiowej (w trakcie ucisni^c klatki piersiowej nale-zy poprawic droznosc drog oddechowych, zalo-zyc rurk^ ustno-gardlow^ lub rurk^ krtaniow^ lub mask^ krtaniow^)

• jezeli oddechy ratownicze nadal nie s^ skutecz-ne nalezy u osoby z podejrzeniem urazu glowy udroznic drogi oddechowe przez odgi^cie glowy i uniesienie zuchwy - zabiegi ratuj^ce zycie maj^ pierwszenstwo przed zabiegami ratuj^cymi zdro-wie)

• w sytuacji odpowiedniej liczby ratownikow wen-tylacja workiem samorozpr^zalnym i mask^ moze byc prowadzona przez dwoch ratownikow (jeden ratownik obydwoma r^kami utrzymuje polozenie maski i wysuwa zuchwy, a drugi uciska worek)

• pocz^tkowo nalezy podac jak najwyzsze mozliwe st^zenie tlenu

• jak tylko mozliwa b^dzie wiarygodna ocena wy-sycenia tlenem krwi t^tniczej za pomoc^ pulsok-symetru, nalezy utrzymac taki przeplyw tlenu, by uzyskac saturaj (SaO2) 94-98%

RKO w ciasnych przestrzeniach

• w ograniczonej przestrzeni mozna rozwazyc pro-wadzenie resuscytacji zza glowy poszkodowanego (gdy RKO prowadzi jeden ratownik) lub w rozkroku nad poszkodowanym (gdy jest dwoch ratownikow)

Defibrylator AED

• urz^dzenie umozliwiaj^ce wykonanie defibrylacji u osoby z zatrzymaniem kr^zenia

• ocenia rytm serca u poszkodowanego i decyduje, kiedy potrzebna jest defibrylacja

• wszystkie defibrylatory AED wykorzystuj^ te same zasady dzialania

• ich dokladnosc jest bliska 100%

Elementy AED

• polecenia glosowe

• analiza

y pamiçc у baterie y elektrody

Postçpowanie z AED

у wiacz AED

y postçpuj zgodnie z poleceniami giosowymi/wizu-

alnymi y naklej elektrody y wykonuj polecenia

у upewnij siç, ze nikt nie dotyka pacjenta podczas analizy rytmu

Ryc. 13. AED Automatyczny defibrylator zewnçtrzny Fig. 13. Automated External Defibrillator

Jezeli uslyszysz komunikat: Defibrylacja za-

lecana

• upewnij siç, ze nikt nie dotyka pacjenta

• nacisnij przycisk defibrylacja

• zaraz po wyiadowaniu podejmij RKO, uzywa-jac sekwencji 30 ucisniçc do 2 wdechow ratow-niczych

• czynnosci te wykonuj do czasu, az ponownie usiyszysz polecenie giosowe „nie dotykaj pacjenta, analiza rytmu" lub do powrotu spontanicznego oddechu/krazenia

Uwaga! Bezposrednio przed defibrylacja konieczne

jest zaprzestanie tlenoterapii!!!

Jezeli uslyszysz komunikat: Defibrylacja nie-

zalecana

• kontynuuj postçpowanie zgodnie z poleceniami giosowymi/wizualnymi

Uzyteczne informacje

• niezwiocznie wytrzyj wilgotna skorç przed nakle-jeniem elektrod

у zgól lub obetnij nadmierne owiosienie w miejscu naklejania elektrod, o ile nie opózni to w czasie wykonania pierwszej defibrylacji у usun plastry z miejsca naklejenia elektrod i wytrzyj s^rç do sucha у rozruszniki serca, kardiowertery - defibrylato-ry: elektrodç nalezy umiescic w odlegiosci co najmniej S cm od urzadzenia lub zastosowac al-ternatywne uiozenie elektrod (przednio-boczne, przednio-tylne) у caia procedura defibrylacji powinna byc przepro-wadzona tak, aby przerwa w ucisniçciach klatki piersiowej trwaia mniej niz S sekund

Resuscytacjç nalezy kontynuowac do czasu:

у powrotu spontanicznego oddechu/kryzenia, у kiedy jej dalsze prowadzenie stanie siç niemozli-we i konieczna bçdzie ewakuacja (po ewakuacji nalezy ocenic stan poszkodowanego i w razie ko-niecznosci kontynuowac resuscytacjç), у przybycie na miejsce zespoiu o wyzszym pozio-

mie kwalifikacji, y fizycznego wyczerpania ratowników.

W przypadku powrotu funkcji zyciowych (kr^zenia i/lub oddechu) nalezy:

у wdrozyc tlenoterapiç bierna lub czynna w zalez-

nosci od wskazan, у ocenic poszkodowanego pod katem istniejacych

obrazen i dolegliwosci, у wdrozyc postçpowanie adekwatne do stanu po-

szkodowanego (dolegliwosci i obrazen), у zastosowac termoizolacjç, y elektrody od AED, jezeli byio uzyte zostawic

przyklejone, у regularnie oceniac funkcje zyciowe, у postçpowac adekwatnie do stanu poszkodowanego.

Tabela 2.

Objawy zatrzymania kr^zenia i postçpowanie - skrót

Table 2.

Symptoms and treatment of cardiac arrest - summary

Ocena stanu przytomnosci skala AVPU U (Unresponsive) -nieprzytomny ( bez odruchu kaszlowego i gardiowego)

Sposöb udroznienia drög oddechowych (A) - poszkodowany z podejrzeniem obrazenia krçgosiupa: wysuniçcie zuchwy; - poszkodowany bez podejrzenia obrazenia krçgosiupa: odgiçcie giowy i uniesienie zuchwy

Ocena oddechu (B) brak prawidiowego oddechu

Ocena kr^zenia (C) brak

Postçpowanie w zatrzymaniu krqzenia u noworodków, niemowlqt, dzieci (RKO)

Terminologia: у Noworodek: dziecko do konca 1 miesieca zycia y Niemowlç: dziecko ponizej 12 miesieca zycia y Dziecko: dziecko pomiçdzy 1 rokiem zycia a po-czetkiem okresu dojrzewania

Ryc. 14. Postçpowanie w zatrzymaniu krezenia u noworodków, niemowlet, dzieci (RKO) Fig. 14. Circulatory arrest management in pediatrics

у Rozpoznanie miejsca zdarzenia:

у zabezpieczenie ratowników у identyfikacja zagrozen у liczba poszkodowanych у potrzebne dodatkowe sily i srodki у mechanizm zdarzenia

Uwaga! Jezeli istnieje podejrzenie obrazenia glowy i/lub krçgoslupa, przy podejsciu do poszko-dowanego nalezy zachowac zasady stabilizacji od-cinka szyjnego krçgoslupa.

Uwaga! W przypadku zauwazenia intensyw-nego krwotoku, nalezy go natychmiast uwidocznic i zatamowac, stosujec w miejscu krwawienia ucisk bezposredni lub opatrunek uciskowy albo powyzej miejsca krwawienia (na udzie lub ramieniu w zalez-nosci od miejsca krwawienia) w ostatecznosci opa-skç zaciskowe.

у Sekwencja medycznych dzialan ratowniczych

у ogólne wrazenie: poszkodowany blady lub siny, brak aktywnosci ruchowej

• rçczna stabilizacja krçgoslupa szyjnego - w przypadku podejrzenia obrazenia krçgoslupa lub jezeli masz jak^kolwiek w^tpliwosc

• ocena stanu przytomnosci wedlug schematu AVPU.

• U (Unresponsive) - nieprzytomny (bez odru-chu kaszlowego i gardlowego)

• droznosc drog oddechowych (Airway)

• sprawdzenie, czy w jamie ustnej nie ma ciala obcego

- w przypadku tresci plynnej lub polplyn-nej: usun^c przy pomocy ssaka

- w przypadku elementow stalych: usun^c rçcznie w sposob bezpieczny

Uwaga! Nigdy nie nalezy usuwac ciala obcego na slepo.

• udroznienie drog oddechowych

- poszkodowany z podejrzeniem obrazenia krçgoslupa: wysuniçcie zuchwy

- poszkodowany bez podejrzenia obraze-nia krçgoslupa: odgiçcie glowy i uniesie-nie zuchwy

- w celu utrzymania droznosci drog odde-chowych mozna zastosowac rowniez me-tody przyrz^dowe: rurka ustno - gardlowa lub rurka krtaniowa lub maska krtaniowa

• ocena oddechu (Breathing) przez 10 sekund (widzç, slyszç, czujç)

• obecnosc - brak prawidlowego oddechu

Uwaga! W pierwszych minutach zatrzymania kr^-zenia poszkodowany moze slabo oddychac lub wy-konywac nieregularne, wolne i glosne westchniçcia (gasping). Wazne jest, aby ratownik nie mylil ich z prawidlowym oddechem.

Decyzja o podjçciu resuscytacji kr^zeniowo--oddechowej (RKO) - 5 oddechow ratowniczych ^ brak oznak kr^zenia:

• Dzieci, niemowlçta: 15 ucisniçc klatki piersiowej: 2 oddechy ratownicze

• Noworodki: 3 ucisniçc klatki piersiowej: 1 od-dech ratowniczy

Oddechy ratownicze

• kazdy wdech powinien byc wykonany w czasie okolo 1-1,5 sekundy, z objçtosci^ wystarczaj^c^ do spowodowania widocznego uniesienia siç klat-ki piersiowej

• nalezy unikac szybkich i forsownych wdechow

• czas konieczny do wykonania dwoch oddechow ratowniczych nie powinien przekraczac 5 sekund

• jezeli wykonane na wstçpie oddechy ratownicze nie powoduj^ uniesienia siç klatki piersiowej jak przy normalnym oddychaniu, nalezy przejsc do uciskania klatki piersiowej, a probç oddechow podj^c ponownie po ucisniçciach klatki piersio-

*Uzycie AED zgodnie z zaleceniamiproducenta

wej (w trakcie ucisniçc klatki piersiowej nalezy poprawic droznosc dróg oddechowych, zaiozyc rurkç ustno-gardiowa lub rurkç krtaniowa lub ma-skç krtaniowa) у jezeli oddechy ratownicze nadal nie sa skutecz-ne, nalezy u osoby z podejrzeniem urazu giowy udroznic drogi oddechowe przez odgiçcie giowy i uniesienie zuchwy - zabiegi ratujace zycie maja pierwszenstwo przed zabiegami ratujacymi zdro-wie)

у w sytuacji odpowiedniej liczby ratowników wen-tylacja workiem samorozprçzalnym i maska moze byc prowadzona przez dwóch ratowników (jeden ratownik obydwoma rçkami utrzymuje poiozenie maski i wysuwa zuchwç, a drugi uciska worek) у poczatkowo nalezy podac jak najwyzsze mozliwe

stçzenie tlenu у jak tylko mozliwa bçdzie wiarygodna ocena wy-sycenia tlenem krwi tçtniczej za pomoca pulsok-symetru powinno siç utrzymac przepiyw tlenu, by uzyskac saturacjç SaO2 94-9S%

Ocena oznak kr^zenia przez 10 sekund

у poszukiwanie oznak krazenia - zalicza siç do tego jakikolwiek ruch, kaszel lub prawidiowy oddech у jesli oceniasz tçtno, upewnij siç, ze nie zajmie ci

to wiçcej niz 1O sekund у ocena tçtna u dzieci powyzej 1 roku zycia: tçtni-ca szyjna

у ocena tçtna u niemowlat i noworodków: tçtnica ramienna na wewnçtrznej stronie ramienia

Brak oznak krazenia 1. Ucisniçcia klatki piersiowej:

у uklçknij obok poszkodowanego у u wszystkich dzieci, niemowlat, noworodków nalezy uciskac dolna poiowç mostka; w tym celu nalezy zlokalizowac wyrostek mieczyko-waty poprzez znalezienie miejsca, gdzie iuki zebrowe dolnych zeber iacza siç ze soba. Nalezy uciskac mostek na szerokosc jednego palca powyzej tego punktu у u dzieci nalezy uciskac za pomoca jednej lub dwóch rak

у u noworodków i niemowlat zaleca siç sto-sowanie ucisniçc opuszkami dwóch pal-ców w przypadku resuscytacji wykonywanej przez jednego ratownika oraz techniki dwóch kciuków i dioni obejmujacych klatkç piersiowa niemowlçcia lub noworodka w przypadku obecnosci dwóch ratowników у giçbokosc ucisniçc: co najmniej na У wymia-ru przednio-tylnego klatki piersiowej u wszyst-kich (tzn. ok. 4 cm u niemowlat i ok. 5 cm u dzieci)

у po kazdym ucisniçciu zwolnij nacisk na klat-kç piersiowa nie odrywajac r^k od mostka, po-

zwol siç klatce piersiowej caikowicie rozprç-zyc

• u dzieci i niemowlat ucisniçcia powtarzaj z czçstotliwoscia co najmniej 100/min. (ale nie przekraczaj 120/min.)

• u noworodköw ucisniçcia powtarzaj z czçstotliwoscia nie mniejsz^ niz 120/min.

• czas ucisniçcia i zwalniania ucisku na mostek powinien byc jednakowy

• podczas wykonywania zewnçtrznego masazu serca ratownicy powinni siç zmieniac co dwie minuty, aby zapobiec spadkowi jakosci ucisniçc klatki piersiowej, ktory wynika ze zmç-czenia ratownika

• zmiana ratownikow nie powinna przerywac uciskania klatki piersiowej (nalezy ja wykony-wac w czasie wykonywania oddechow ratow-niczych)

2. Defibrylator AED

• dla dzieci pomiçdzy 1 a 8 rokiem zycia reko-mendowane sa defibrylatory posiadajace elek-trody pediatryczne i oprogramowanie, ktore zapewnia standardowa redukcjç energii dostar-czanej przez urzadzenie do wartosci 50-75 J

• jezeli brak jest mozliwosci wykonania defibrylacji zmniejszona wartoscia energii lub urzadzenie nie ma dostçpnej funkcji manualnej re-dukcji energii, mozna zastosowac AED uzywa-ne dla osob dorosiych u dzieci powyzej 1 roku zycia (przyklejajac elektrody, nalezy pamiçtac, ze nie moga one zachodzic na siebie)

3. Postçpowanie z AED

• wiacz AED

• postçpuj zgodnie z poleceniami giosowymi/wi-zualnymi

• naklej elektrody

• wykonuj polecenia

• upewnij siç, ze nikt nie dotyka pacjenta pod-czas analizy rytmu

Jezeli uslyszysz komunikat: Defibrylacja za-

lecana

• upewnij siç, ze nikt nie dotyka pacjenta

• nacisnij przycisk defibrylacja

• zaraz po wyiadowaniu podejmij RKO, uzywa-jac sekwencji 15 ucisniçc do 2 wdechow ratow-niczych

• czynnosci te wykonuj do czasu, az ponownie usiyszysz polecenie giosowe „nie dotykaj pacjenta, analiza rytmu" lub do powrotu spontanicznego oddechu/krazenia

Uwaga! Bezposrednio przed defibrylacja konieczne

jest zaprzestanie tlenoterapii !!!

Jezeli uslyszysz komunikat: Defibrylacja nie-zalecana

у kontynuuj postçpowanie zgodnie z poleceniami glosowymi/wizualnymi

Uzyteczne informacje

у niezwlocznie wytrzyj wilgotne skórç przed nakle-

jeniem elektrod у usun plastry z miejsca naklejenia elektrod i wytrzyj s^rç do sucha у cala procedura defibrylacji powinna byc przepro-wadzona tak, aby przerwa w ucisniçciach klatki piersiowej trwala mniej niz 5 sekund

1. Resuscytacjç nalezy kontynuowac do czasu:

у powrotu spontanicznego oddechu/krezenia, у kiedy jej dalsze prowadzenie stanie siç niemoz-liwe i konieczna bçdzie ewakuacja (po ewaku-acji nalezy ocenic stan poszkodowanego i w razie koniecznosci kontynuowac resuscytacjç), у przybycie na miejsce zespolu o wyzszym po-

ziomie kwalifikacji, у fizycznego wyczerpania ratowników.

2. W przypadku powrotu funkcji zyciowych (kr^-zenia i/lub oddechu) nalezy:

у wdrozyc tlenoterapiç bierne lub czynne w za-

leznosci od wskazan у ocenic poszkodowanego pod ketem istnieje-

cych obrazen i dolegliwosci у wdrozyc postçpowanie adekwatne do stanu po-

szkodowanego (dolegliwosci i obrazen) у zastosowac termoizolacjç y elektrody od AED, jezeli bylo uzyte zostawic

przyklejone у regularnie oceniac funkcje zyciowe у postçpowac adekwatnie do stanu poszkodowa-nego

Tabela 3.

Objawy zatrzymania kr^zenia i postçpowanie - skrót

Table 3.

Symptoms and treatment of cardiac arrest - summary

Ocena stanu przytomnosci skala AVPU U (Unresponsive) - nieprzy-tomny ( bez odruchu kaszlo-wego i gardlowego)

Sposób udroznienia dróg oddechowych (A) - poszkodowany z podejrze-niem obrazenia krçgoslupa: wysuniçcie zuchwy; - poszkodowany bez podej-rzenia obrazenia krçgoslu-pa: odgiçcie glowy i uniesie-nie zuchwy

Ocena oddechu (B) brak prawidlowego oddechu

Ocena krqzenia (C) brak

Wstrzqs hipowolemiczny - postçpowanie wstçpne

Procedura 13_

Sekwencja medycznych dzialati ratowniczych procedura nr 2

Tamowanie krwawieñ zewnçtrznych t

Ulozenie w pozycji lczaccj na plasko

Ryc. 15. Wstrz^s hipowolemiczny - postçpowanie wstçpne

Fig. 15. Preliminary procedures in hypovolemic shock

Wstrz^s: stan, w ktorym dochodzi do zmniej-szenia skutecznego dostarczania tlenu do komorek. Stan ten prowadzi do uruchomienia nieprawidlo-wych reakcji chemicznych w komorkach. Niedosta-teczne dostarczanie tlenu do komorek moze dopro-wadzic do zaburzen czynnosci poszczegolnych na-rz^dow organizmu. Wstrz^s jest stanem bezposred-niego zagrozenia zycia.

Prawidlowe dostarczanie tlenu do komorek ma miejsce w przypadku:

• zachowania ci^glosci naczyn krwionosnych,

• zapewnienia odpowiedniej wymiany gazowej w plucach,

• prawidlowej objçtosci krwi w naczyniach krwio-nosnych,

• prawidlowo funkcjonuj^cego miçsnia sercowego.

Przyczyny prowadz^ce do zmniejszenia dostar-czania tlenu do komorek (przyczyny wstrz^su):

• zmniejszenie objçtosci krwi krçz^cej,

• rozszerzenie naczyn krwionosnych,

• oslabienie sily miçsnia sercowego.

Wstrz^s hipowolemiczny: spowodowany jest szybk^ utrat^ duzej ilosci krwi (ponad 20% objçtosci krwi kr^z^cej). Przyczyny:

• krwotok,

• duza utrata plynow ustrojowych (oparzenie duzej powierzchni ciala),

• biegunka, wymioty

• Sekwencja medycznych dzialan ratowniczych

• Ocena stanu przytomnosci: zaburzenia swiado-mosci roznego stopnia (skala AVPU), poszko-dowany moze byc spl^tany, niespokojny, agre-

sywny

• Ocena droznosci drog oddechowych (A):

- sprawdzenie, czy w jamie ustnej nie ma ciala obcego: ewentualnie usuniçcie

- w przypadku zaburzen i/lub braku drozno-sci: udroznienie drog oddechowych:

1. poszkodowany nieprzytomny bez podej-rzenia obrazenia krçgosiupa: odgiçcie giowy i uniesienie zuchwy

2. poszkodowany nieprzytomny z podejrze-nia obrazenia krçgosiupa: wysuniçcie zu-chwy

• Ocena oddechu (B):

- czçstotliwosc oddechu przyspieszona

• Oddech obecny: utrzymanie droznosci drog oddechowych (u osoby giçboko nieprzytomnej rozwazyc zaiozenie odpowiedniego rozmiaru rurki ustno-gardiowej)

• Tlenoterapia: zastosowanie maski z workiem rezerwuarowym i przepiywem tlenu 15 l/mi-nutç

• Ocena krazenia (C):

- czçstotliwosc tçtna: przyspieszona

- jakosc: tçtno siabo wyczuwalne na tçtnicy promieniowej do niewyczuwalnego

- skora: chiodna, blada, spocona, nawrot kapi-larny wydiuzony > 2 sekund

Uwaga! W przypadku zauwazenia intensywnego krwotoku nalezy go natychmiast odsionic i zatamo-wac, stosujac w miejscu krwawienia ucisk bezpo-sredni lub opatrunek uciskowy albo powyzej miej-sca krwawienia (na udzie lub ramieniu w zaleznosci od miejsca krwawienia) w ostatecznosci opaskç za-ciskowa.

• Wywiad ratowniczy: uraz , uczucie pragnienia

• Ocena poszkodowanego pod katem istniejacych obrazen i dolegliwosci

Objawy, ktöre mog^ wystçpowac w przypadku wstrz^su hipowolemicznego:

• giowa i szyja:

• ogladaniem: zyiy szyjne zapadniçte

• klatka piersiowa:

• ogladaniem: siniaki, rany, krwawienie, znieksztaicenie, niesymetryczne unoszenie siç klatki piersiowej, paradoksalne ruchy klatki pier-siowej

• dotykiem: bolesnosc, niestabilnosc, obrzçk, odma podskorna

• brzuch:

• ogladaniem: siniaki, rany, krwawienie, wytrze-wienie, zwiçkszenie obwodu brzucha

• dotykiem: bolesnosc, napiçcie, twardosc

• miednica:

• ogladaniem: siniaki, rany, krwawienie, znie-ksztaicenie

• dotykiem: bolesnosc, niestabilnosc, trzeszcze-nie

• konczyny dolne:

• ogladaniem: siniaki, rany, krwawienie, znie-ksztaicenie

• dotykiem: bolesnosc, niestabilnosc, obrzçk, za-chowane czucie i ruchomosc

• konczyny gorne:

• ogladaniem: siniaki, rany, krwawienie, znie-ksztaicenie

• dotykiem: bolesnosc, niestabilnosc, obrzçk, za-chowane czucie i ruchomosc

• plecy i posladki:

• ogladaniem: siniaki, rany, krwawienie, znie-ksztaicenie

• dotykiem: bolesnosc, niestabilnosc, obrzçk

• Wdrozenie postçpowania adekwatnego do dole-gliwosci i obrazen stwierdzonych u poszkodowa-nego:

- tamowanie krwawien zewnçtrznych: w mia-rç mozliwosci uniesienie konczyny do gory, opatrunek uciskowy lub/i ucisk na duza tçtni-cç lub/i miejscowe ucisniçcie rany lub/i opaska zaciskowa.

- unieruchomienie poszkodowanego na noszach typu deska w pozycji lezacej na piasko.

• Termoizolacja - wysiiki majace na celu zapobie-ganie wychiodzeniu powinny zostac podjçte juz na miejscu zdarzenia, a nastçpnie kontynuowane jako integralna czçsc postçpowania ratowniczego.

• Regularna ocena funkcji zyciowych i postçpowa-nie adekwatne do stanu poszkodowanego - stan poszkodowanego w czasie moze ulec zmianie, dlatego bardzo waznym elementem dziaian ra-towniczych jest regularna ocena funkcji zyciowych. Zawsze nalezy ocenic stan pacjenta przy kazdej zmianie jego poiozenia, po wykonaniu czynnosci ratowniczych, a w przypadku poszko-dowanych nieprzytomnych w miarç mozliwosci co 1 minutç.

• Wsparcie psychiczne: w przypadku osob przy-tomnych - jest integralna czçscia udzielania po-mocy poszkodowanemu. Jego celem jest zmniej-szenie negatywnych skutkow doswiadczanej sy-tuacji na miejscu zdarzenia i przyczynia siç do szybszego powrotu poszkodowanego do „normal-nego" zycia.

Badanie powtörne i badanie dalsze wykonywane jest przez Zespoi Ratownictwa Medycznego. Stra-zak ratownik musi pamiçtac o koniecznosci staiego kontrolowania stanu poszkodowanego. W sytuacji stwierdzenia pogorszenia stanu musi dokonac po-nownej oceny poszkodowanego.

Uwaga! Najczçsciej spotykanym rodzajem wstrzasu w warunkach pozaszpitalnych jest wstrzas hipowo-lemiczny w nastçpstwie krwotoku.

Tabela 4.

Objawy wstrz^su i postçpowanie - skrot

Table 4.

Symptoms and treatment of shock - summary

Ocena stanu przytomnosci skala AVPU zaburzenia swiadomosci roznego stopnia

Sposob udroznienia drog odde-chowych (A) 1. poszkodowany nieprzytomny bez podejrzenia obrazenia krçgoslupa: odgiçcie glowy i uniesienie zuchwy 2. poszkodowany nieprzytomny z podejrzenia obrazenia krçgoslupa: wysuniç-cie zuchwy

Ocena oddechu (B) czçstotliwosc oddechu: przyspieszona

Ocena krqzenia (C) czçstotliwosc tçtna: przyspieszona tçtno slabo wyczuwalne na tçtnicy promieniowej do niewyczuwalnego skora: chlodna, blada, spocona nawrot kapilarny wydluzony > 2 sekund

Objawy uraz, uczucie pragnienia glowa i szyja: ■ ogl^daniem: zyly szyjne zapadniçte klatka piersiowa: ■ ogladaniem: siniaki, rany, krwawienie, znieksztalcenie, niesymetryczne uno-szenie siç klatki piersiowej, paradoksalne ruchy klatki piersiowej ■ dotykiem: bolesnosc, niestabilnosc, obrzçk, odma podskorna brzuch: ■ ogladaniem: siniaki, rany, krwawienie, wytrzewienie, zwiçkszenie obwodu brzucha ■ dotykiem: bolesnosc, napiçcie, twardosc miednica: ■ ogladaniem: siniaki, rany, krwawienie, znieksztalcenie ■ dotykiem: bolesnosc, niestabilnosc, trzeszczenie konczyny dolne: ■ ogladaniem: siniaki, rany, krwawienie, znieksztalcenie ■ dotykiem: bolesnosc, niestabilnosc, obrzçk, zachowane czucie i ruchomosc konczyny gorne: ■ ogladaniem: siniaki, rany, krwawienie, znieksztalcenie ■ dotykiem: bolesnosc, niestabilnosc, obrzçk, zachowane czucie i ruchomosc plecy i posladki: ■ ogladaniem: siniaki, rany, krwawienie, znieksztalcenie ■ dotykiem: bolesnosc, niestabilnosc, obrzçk

Objawy wstrz^su wzglçdnie hipowolemicznego (rdzeniowego): zaburzenia swiadomosci roznego stopnia (skala AVPU) poszkodowany moze byc splatany, niespokojny, agresywny; oddech przyspieszony; tçtno prawidlowe lub wolne; tçtno slabo wyczuwalne na tçtnicy promieniowej do niewyczu-walnego; nawrot kapilarny moze byc prawidlowy; skora: bez odchylen od normy, sucha; zyly szyjne: zapadniçte; na-piçcie miçsni wzdluz krçgoslupa; bol szyi lub plecow; znieksztalcenie obrysow krçgoslupa; klatka piersiowa: moze byc bez odchylen od normy; brzuch: moze byc bez odchylen od normy; miednica: moze byc bez odchylen od normy; konczyny dolne: zaburzenia czucia (drçtwienie, mrowienie), ubytki/utrata czucia, zaburzenia ruchowe (oslabienie lub brak ruchow czynnych); konczyny gorne: zaburzenia czucia (drçtwienie, mrowienie), ubytki/utrata czucia, zaburzenia ruchowe (oslabienie lub brak ruchow czynnych); niedowlad lub obnizenie napiçcia miçsniowego; utrata kontroli nad zwieraczami (mimowolne oddanie moczu i/lub stolca).

Objawy wstrz^su kardiogennego: zaburzenia swiadomosci roznego stopnia (skala AVPU) poszkodowany moze byc splatany, niespokojny, agresywny; oddech przyspieszony; tçtno przyspieszone; tçtno slabo wyczuwalne na tçtnicy promieniowej do niewyczuwalnego; nawrot kapilarny wydluzony > 2 sekund; skora: chlodna, blada, spocona; zyly szyjne: poszerzone; tchawica: mozli-wosc przesuniçcia z linii posrodkowej ciala; klatka piersiowa: moga wystçpowac obrazenia penetrujace lub stluczenia, dotykiem: trzeszczenia

Pamiçtaj! Wstrzas jest stanem bezposredniego za-grozenia zycia

Inne rodzaje wstrzasu:

• wstrz^s wzglçdnie hipowolemiczny: spowodo-wany jest zwiçkszeniem pojemnosci ukiadu na-czyniowego przy niezmienionej objçtosci krwi kryzacej.

Przyczyny: uraz rdzenia krçgowego, toksyny (np. ukaszenie przez owady), leki. Objawy wstrzasu wzglçdnie hipowolemicznego (rdzeniowego):

• zaburzenia swiadomosci roznego stopnia (skala AVPU) poszkodowany moze byc splatany, niespokojny, agresywny,

• oddech przyspieszony,

• tçtno prawidiowe lub wolne,

• tçtno siabo wyczuwalne na tçtnicy promienio-wej do niewyczuwalnego,

• nawrot kapilarny moze byc prawidiowy,

• skora: bez odchylen od normy, sucha,

• zyiy szyjne: zapadniçte,

• napiçcie miçsni wzdiuz krçgosiupa,

• bol szyi lub plecow,

• znieksztaicenie obrysow krçgosiupa,

• klatka piersiowa: moze byc bez odchylen od normy,

• brzuch: moze byc bez odchylen od normy,

• miednica: moze byc bez odchylen od normy,

• konczyny dolne: zaburzenia czucia (drçtwie-nie, mrowienie), ubytki/utrata czucia,

• zaburzenia ruchowe (osiabienie lub brak ru-chow czynnych),

• konczyny gorne: zaburzenia czucia (drçtwie-nie, mrowienie), ubytki/utrata czucia,

• zaburzenia ruchowe (osiabienie lub brak ru-chow czynnych),

• niedowiad lub obnizenie napiçcia miçsniowe-go,

• utrata kontroli nad zwieraczami (mimowolne oddanie moczu i/lub stolca).

Uwaga! Rozpoznanie wstrzasu rdzeniowego mozna ustalic po wykluczeniu innych mozliwych przyczyn wstrzasu.

Uwaga! Towarzyszace obrazeniom narzadow we-wnçtrznych krwawienia moga byc trudne do wykry-cia, poniewaz poszkodowany z uszkodzeniem rdze-nia krçgowego nie odczuwa dolegliwosci bolowych w okolicy brzucha.

• wstrz^s kardiogenny: spowodowany zmniej-szeniem wydolnosci miçsnia sercowego, ktorego rzut nie odpowiada zapotrzebowaniu organizmu. Przyczyny: tamponada serca, stiuczenie serca, za-wai miçsnia sercowego, odma opiucnowa. Objawy wstrzasu kardiogennego:

у zaburzenia swiadomosci róznego stopnia (skala AVPU), poszkodowany moze byc splatany, niespokojny, agresywny, у oddech przyspieszony, у tçtno przyspieszone,

у tçtno siabo wyczuwalne na tçtnicy promienio-

wej do niewyczuwalnego, у nawrót kapilarny wydiuzony > 2 sekund, у skóra: chiodna, blada, spocona, у zyiy szyjne: poszerzone, у tchawica: mozliwosc przesuniçcia z linii posrodkowej ciaia, у klatka piersiowa: moga wystçpowac obrazenia

penetrujace lub stiuczenia, у dotykiem: trzeszczenia.

Literatura

1. Pierwsza pomoc i resuscytacja krqzeniowo-od-dechowa, J. Andres (red.), Polska Rada Resuscy-tacji, Kraków 2011.

2. Mnogie i wielonarzqdowe obrazenia ciaia, L. Brongiel, K. Duda (red.), PZWL, Warszawa 2001.

3. Ziota godzina, L. Brongel (red.), Wydawnictwo Medyczne, Kraków 2007.

4. Campbell J. E., International Trauma Life Support. Ratownictwo przedszpitalne w urazach, Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2009.

5. Cieckiewicz J., Medycyna ratunkowa. Razenie piorunem, „Medycyna Praktyczna", 200S, б, s. 132-13б.

6. Domanasiewicz A., Wytyczne postçpowania okoiourazowego w ciçzkich urazach konczyn ze szczególnym uwzglçdnieniem amputacji, www. szpital-trzebnica.pl/chir/wytyczne.htm

7. Ratownik Medyczny, J. Jakubaszko (red.), Gór-nicki Wydawnictwo Medyczne, Wrociaw 2003.

S. Jastrzçbski J., Zaburzenia oddechowe w oparze-niach, „Postçpy Nauk Medycznych", 2009, S, s. 590-59б.

9. Gaszynski W., Intensywna terapia i wybrane za-gadnienia medycyny ratunkowej. Repetytorium, PZWL, Warszawa 200S.

10. Poradnik dyzuranta, M. Maciejewska, A. Tor-bicki (red.), wyd. PZWL, Warszawa 2007.

11. Mejza F., Gazometria i pulsoksymetria, http:// www.pochp.mp.pl

12. Klinika ostrych zatruc dla ratowników medycz-nych, J. Pach (red.), wyd. Panstwowa Wyzsza Szkoia Zawodowa w Nowym Saczu, Nowy Sacz 2011.

13. Mayzner-Zawadzka E., Anestezjologia kliniczna z elementami intensywnej terapii i leczenia bólu, t. 2, wyd. PZWL, Warszawa 2009.

14. Rasmus A., Balcerzyk-Bardzo E., Sikorski T., Piotrowski D., Zasady postçpowania z kobietq

ciçzarnqpo urazie, „Anestezjologia Intensywna Terapia", 2005, 4, 274-276.

15. Skoczylas J. J., Prawo ratownicze, LexisNexis, Warszawa 2007.

16. Styka L., Ewakuacja i transport poszkodowanego, wyd. Górnicki, Wroclaw 2008.

17. Szuldrzynski K., Jankowski M., Techniki za-biegów. Technika leczenia tlenem, „Medycyna Praktyczna", 2010, 4, 106-114.

18. Sylwanowicz W., Michalik A., Ramotowski W., Anatomia i fizjologia cziowieka, wyd. PZWL, Warszawa 1985.

19. Intensywna terapia dzieci, T. Szreter (red.), wyd. PZWL, Warszawa 2002.

20. Szreter T., Tlenoterapia bierna, „Medycyna Praktyczna Pediatria", 2000, 2, s. 172-178.

21. Medycyna ratunkowa i katastrof, A. Zawadzki (red.), PZWL, Warszawa 2008.

22. Wytyczne RKO 2010, Kraków 2010.

23. Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dzieci, Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2005.

24. Cieckiewicz J., Medycyna ratunkowa. Amputa-cja urazowa, „Medycyna Praktyczna", 2008, 4, s. 171-174.

25. Hipotermia u pacjentów z obrazeniami ciaia, „Medycyna Praktyczna - Chirurgia", 2000, 3.

26. Stosowanie tlenu w stanach nagíych u osób do-rosiych - wytyczne British Thoracic Society, „Medycyna Praktyczna", 2010, 4, s. 58-71.

27. Praktyczne wskazówki dotyczqce oceny stanu dziecka po urazie i wstçpnego postçpowania, „Medycyna Praktyczna Chirurgia", 2004, 1, s. 7.

28. Europejskie wytyczne udzielania pierwszej po-mocy, „Medycyna Praktyczna", 2008, 3.

29. Ratownictwo medyczne w Strazy Pozarnej, Medline, Zielona Góra 2003.

30. Ustawa z dnia 8 wrzesnia 2006 r. o Panstwowym RatownictwieMedycznym (Dz. U. 06.191.1410).

31. Ustawa z dnia 24 sierpnia 1991 r. o Panstwowej Strazy Pozarnej.

32. Rozporzqdzenie Ministra Spraw Wewnçtrznych i Administracji dnia 18 lutego 2011 r. w sprawie szczegóíowych zasad organizacji krajowego sys-temu ratowniczo-gasniczego (Dz. U. 11.46.239).

33. Rozporzqdzenie Rady Ministrów z dnia 4 lipca 1992 r. w sprawie zakresu i trybu korzystania z praw przez kierujqcego dziaianiem ratowniczym (Dz. U. Nr 54, poz. 259).

34. Rozporzqdzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 czerwca 2003 r. w sprawie szczegóíowych za-dan zespoíów ratownictwa medycznego (Dz. U. z dnia 24 lipca 2003 r.).

35. Rozporzqdzenie Ministra Spraw Wewn^trznych i Administracji z dnia 31 lipca 2009 r. w sprawie organizacji i funkcjonowania centrów powiada-miania ratunkowego i wojewódzkich centrów powiadamiania ratunkowego (Dz. U. z dnia 18 sierpnia 2009 r.).

36. Zasady organizacji ratownictwa medycznego w KSRG, Warszawa 2013.

37. Zasady udzielania wsparcia psychicznego oso-bom uczestniczqcym w dziaianiach ratowni-czych, KG PSP, Warszawa 2012.

38. www.nfz.gov.pl.

st. kpt. lek. Mariusz Chomoncik, jest koordynato-

rem ratownictwa medycznego w SA PSP w Krako-

wie, specjaliste anestezjologii i intensywnej terapii.