Научная статья на тему 'Табакокурение и беременность'

Табакокурение и беременность Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
6174
1255
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — В Е. Радзинский, С Д. Семятов, Г Ф. Тотчиев, Е А. Шишкин

В представленном обзоре рассматриваются проблемы, связанные с течением беременности на фоне табакокурения. Установлено, что курение в большей степени, чем употребление алкоголя, негативно влияет на течение беременности, увеличивая не только частоту осложнений, но и усугубляя их тяжесть.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — В Е. Радзинский, С Д. Семятов, Г Ф. Тотчиев, Е А. Шишкин

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

SMOKING AND PREGNANCY

In this article are demostrated the whole problems connected with the pregnancy’s course in smoking women. As result is shown that smoking a lot and drinking alcohol at the same time affect negative in the pregnancy’s course, increasing not only the quantity of complications but also aggravate the severity.

Текст научной работы на тему «Табакокурение и беременность»

ТАБАКОКУРЕНИЕ И БЕРЕМЕННОСТЬ

В.Е. Радзинский, С.Д. Семятов, Г.Ф. Тотчиев, Е.А. Шишкин

Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинский факультет Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8, Москва, Россия, 117198

В представленном обзоре рассматриваются проблемы, связанные с течением беременности на фоне табакокурения. Установлено, что курение в большей степени, чем употребление алкоголя, негативно влияет на течение беременности, увеличивая не только частоту осложнений, но и усугубляя их тяжесть.

Демографическая ситуация является критической, обусловленной, прежде всего, сверхсмертностью населения трудоспособного возраста (в 2005 году коэффициент смертности составил 16,1 умерших на 1000 населения) и катастрофически низкой рождаемостью, не обеспечивающей простого воспроизводства (для обеспечения воспроизводства населения суммарный показатель рождаемости должен составлять 2,14, а в 2005 году он составил всего лишь 1,29). Аналитические исследования показывают, что уже к 2025 году для простого воспроизводства населения потребуется более трех живорождений [14]. Длительное сохранение существующего уровня рождаемости приведет к тому, что каждое новое поколение россиян не будет превышать 60% от численности предыдущего [1].

Курение табака беременными женщинами не имеет тенденции к снижению. Практически во всех странах мира имеет место выраженный рост числа курящих женщин. Даже в США, где в последнее десятилетие XX века число курящих уменьшилось на четверть, курят не менее трети всех женщин в возрасте старше 15 лет; в этот «антитабачный» период с 1991 по 1997 г. число курящих старших школьников возросло на 36,5%, а доля взрослых колеблется на уровне 28% для мужчин и 22,5% для женщин, 52—55% беременных являются курящими, а 20— 25% из них курят на протяжении всей беременности [5], в то же время среди употреблявших наркотики беременных этот показатель составляет 78% [12]. В Великобритании курят 43% беременных. В Польше число курящих женщин по отдельным регионам и возрастным группам достигает 45% [18]. A.M. Menezes. et al. (2006) провели анонимный опрос 4452 подростков в возрасте 10—12 лет, проживающих в Бразилии. Проведенный опрос показал, что 3,7% опрошенных пробовали курить в возрасте 10 лет и старше, причем практически половина из них курят ежедневно.

По данным Л. Сперофф, Ф.Д. Дарни (2009), 24,3% женщин в возрасте 35— 45 лет, принимающих пероральные контрацептивы, были курильщицами. Причем 85,3% женщин выкуривало по 15 и более сигарет в день (тяжелое курение).

Представительное выборочное обследование населения России показало, что в нашей стране курят два из трех мужчин (63,2%) и каждая 10-я женщина (9,7%) в возрасте 15 лет и старше [15]. Распространенность курения среди женского населения Москвы наибольшая (19%) в возрастной группе 30—39 лет и наименьшая (8%) — в группе 40—49 летних. Повторные исследования, проведенные в том же районе Москвы, показали, что распространенность табакокурения в этих же возрастных группах не имеет тенденции к уменьшению. По результатам исследования В.Е. Радзинского и соавт. (2002), в Москве 38% девушек-подростков курят, причем средний возраст начала курения составляет 14,9 ± 0,2 лет, а доля активно курящих среди беременных составляет 23%, из них 70% находится в возрастной группе от 20 до 30 лет.

Несомненно, что наступление беременности является большим стимулом для ограничения выкуриваемых сигарет, однако половина курящих беременных продолжают курить всю беременность [25]. В Российской Федерации статистика несколько иная и показывает, что бросило курить во время беременности 26,6% женщин, причем все отказавшиеся от курения, бросили курить только в конце II, либо в III триместре [10].

Проведенное анкетирование курящих женщин с угрозой невынашивания показало, что средний возраст начала курения у женщин с угрожающим выкидышем составил 17 ± 2,3 года, в то же время среди пациенток с начавшимся выкидышем он был достоверно ниже и составил 14,2 ± 2,9 года. Среди причин, побудивших начать курить, 80% опрошенных указало «просто так, за компанию», 13,3% женщин — «это модно» и лишь 6,6% — «чтобы не казаться белой вороной». Подавляющее большинство пациенток (76,6%) отмечало факт курения домашними и/или мужем. Интересен факт, что практически у каждой пятой (16,6%) курящей женщины в семье не курил ни один из родителей [7].

Большинство исследователей считают, чтобы женщину можно относить к группе некурящих, если она прекратила курение за 12 месяцев до исследования и/или беременности. Женщины, получающие никотин из пластырей или жевательных резинок, должны расцениваться как курильщицы [13, 8].

Никотин, основной компонент табачного дыма, оказывает разностороннее действие на организм беременной, но преимущественно влияет на нервную и сердечно-сосудистую системы [16]. В малых дозах он стимулирует холинореактивные системы ретикулярной формации и облегчает передачу импульсов с преганглио-нарных на постганглионарные аксоны, в больших дозах — возбуждает структуры промежуточного и переднего мозга. Сначала развивается брадикардия (раздражение вагуса), которая сменяется тахикардией, повышением артериального давления, спазмом периферических кожных сосудов и расширением коронарных сосудов вследствие стимуляции симпатических ганглиев и выброса катехоламинов [19]. Курение стимулирует высвобождение норадреналина из симпатических нервных окончаний. Это является непосредственной причиной изменения гемодинамики и метаболизма, в результате чего увеличивается частота пульса, повышается системное артериальное давление, возникает экстрасистолия.

Не только никотин, но и окись углерода табачного дыма индуцирует вазо-констрикцию, эндотелиальное повреждение, ингибирование синтеза простаглан-динов в сосудах плаценты, приводит к ее преждевременному старению и вместе с гиперкоагуляцией крови снижает кровоток в пупочных артериях. Повышенная частота инфаркта и отслойки плаценты — один из ярких частных примеров системной сосудистой токсичности табака.

Более поздние исследования M.R. Andersen et al. (2009) выявили снижение концентрации оксида азота (вазодилятатора) в сосудах плаценты и пупочной вене на 47%, снижение его активности на 36% у рожденных от курящих матерей, либо бросивших курить во время беременности при сравнении с таковыми показателями рожденных от некурящих матерей. Именно со снижением активности и концентрации оксида азота авторы связывают осложнения беременности и родов, а также перинатальную заболеваемость и смертность.

Курение во время беременности способствует биоактивации проканцероге-нов в тканях плода и плаценты и увеличивает на 50—60% риск развития онкологических заболеваний у детей в ближайшие годы [26]. Важно отметить не только традиционно отмечаемый вред никотина, но и самого дыма. Курение может изменять ход эмбриогенеза за счет гипоксии, что приводит к нарушениям метаболизма, гибели нервных клеток, неправильному развитию мозговых сосудов и структур мозга.

Положение плода усугубляется поступлением в кровь курящей матери сильного респираторного яда — СО. Образующийся в результате реакции СО с гемоглобином карбоксигемоглобин проникает через плаценту в кровь плода; при этом его концентрация в 2—3 раза выше, чем у матери. Это приводит к выраженной гипоксии плода, которая подтверждается при мониторном исследовании его состояния.

Выявлена высокая частота плацентарной недостаточности (ПН) — у подавляющего большинства курящих (92,5%), а у беременных, употребляющих алкоголь, частота ПН составила 71,8%. Задержка развития плода (ЗРП), как проявление суб- и декомпенсированных фаз ПН, в статистически значимом большинстве диагностирована среди курящих (10%), а среди беременных, употребляющих алкоголь, ЗРП диагностирована достоверно реже — лишь в одном наблюдении (3,1%).

В высокоразвитых странах, таких как Канада, Франция, США, Великобритания, одна треть новорожденных с низким весом рождается у курящих матерей, причем опасность существует даже при переходе на сигареты с небольшим содержанием смол и никотина (Шолль-Тражье П., 1999).

Курение повышает перинатальную смертность на 27%, причем установлена прямая зависимость данного показателя от количества выкуренных сигарет. Так, у беременных, выкуривавших в день меньше пачки сигарет, перинатальная смертность повышалась на 20%, а у выкуривавших больше пачки — на 35% [12].

K. Stene-Larsen et al. (2009) показали, что выкуривание беременной более 10 сигарет в день является значимым и оказывает влияние на течение перинатального периода, при этом не было выявлено различий во влиянии табакокурения в зависимости от пола ребенка.

Синдром внезапной смерти внешне здорового ребенка, занимающий в структуре младенческой смертности одно из первых мест, также связывают с курением женщины во время беременности [21]. Это объясняется несовершенством развития нервной системы новорожденного в сочетании с пассивным курением [6]. Снижение массы, роста, изменение развития коронарных артерий у новорожденных, увеличение частоты самопроизвольных абортов, мертворождений — вот далеко не полный перечень воздействия курения на систему мать — плод.

Пассивное курение особенно пагубно для детей. Доказано потенциальное влияние пассивного курения на генетические структуры потомства: при исследовании Т-лимфоцитов плода выявлено достоверное повышение уровня делеций в определенных генах, что повышает риск развития лейкозов у детей матерей — пассивных курильщиц [22]. У детей курящих отцов внутренние и внешние уродства встречаются значительно чаще, чем в популяции. Патологические изменения спермы увеличивают спектр генетических нарушений у детей. Не исключено, что курение лежит в основе ряда дефектов развития, таких как расщепление твердого неба, пороки сердечно-сосудистой системы, миеломенингоцеле и т.д.

В литературе имеются указания на возможность формирования у грудных детей никотиновой токсикомании, проявляющейся беспричинным беспокойством, отказом от груди: эти явления проходят после вдыхания табачного дыма. Низкая масса тела новорожденного усугубляется снижением лактации у курящей матери, которая обусловлена как угнетающим действием никотина на продукцию лактогенного гормона, так и слабой оральной моторикой ребенка. Некоторые исследователи полагают, что это защитная реакция, предохраняющая организм ребенка от попадания токсических продуктов табака с молоком [23], следует заметить, что маловероятно в силу очень редкой элиминации их с молоком и молозивом.

Наши исследования показали достоверное нарастание степени тяжести асфиксии младенцев, рожденных курящими матерями по сравнению с не курящими. Течение раннего неонатального периода в 2 и 3 раза чаще осложняется нарушением мозгового кровообращения I—II степени у курящих и бросивших курить соответственно.

Изучение иммунореактивности на основании определения сывороточного уровня эмбриотропных аутоантител в сроки 6—12 недель беременности показало, что среди курящих беременных большинство (72,5%) принадлежало к гиперреактивным, причем более чем каждая вторая относилась ко второй классификационной группе (умеренные отклонения) [10].

Курение относится к одной из причин, вызывающих задержку развития плода. Табачный дым и никотин приводят к изменениям в системе мать—плацента— плод, т.е. хронической плацентарной недостаточности. Исследования В.В. Олферт (2004) показали, что одним из факторов, формирующих неполноценное плацентарное ложе матки и усугубляющих развитие плацентарной недостаточности с ранних сроков гестации, является курение. Плацентарная недостаточность, как результат табакокурения, развивается на фоне длительного нарушения плацентарной перфузии, приводящего к выраженным морфологическим изменениям в пла-

центе, следствием которых становится задержка развития плода. Н.И. Захарова и соавт. (2006) отмечают, что в случаях диагностики ЗРП частота курения женщин во время беременности по данным анамнеза отмечалась в 17,8% случаев. В литературе имеются данные М. Vsandizaga с соавт. (1987) о том, что у курящих женщин в 2,2 раза чаще рождаются дети массой тела менее 2500 г. В целом масса тела детей, рожденных от курящих матерей, на 150—350 г меньше массы тела детей, рожденных от некурящих матерей. Исследования, проведенные F. Majewski (1985), показали, что у беременных, выкуривающих более 10 сигарет в день, рождаются дети с массой в среднем на 327 г и ростом на 1,2 см меньше, чем у не курящих. Проведенные нами исследования [3, 7] показали достоверное увеличение частоты задержки развития плода, которая у курящих женщин достигает 26,3%, и масса детей с ЗРП колеблется от 2500 до 2900 г. В то же время у каждого четвертого новорожденного от матери, бросившей курить во время беременности, отличает высокая масса — более 4000 г. Именно эти новорожденные имели наименьшую оценку при рождении на первой и пятой минуте по шкале Апгар и больше всех нуждались в лечении в раннем неонатальном периоде — 30%, в то время как у не курящих данный показатель составил 10%.

Анализируя течение раннего неонатального периода, мы установили достоверное нарастание степени тяжести асфиксии новорожденных от курящих матерей с доношенной беременностью, протекавшей с угрозой прерывания в I триместре, по сравнению с некурящими. Синдром дыхательных расстройств выявлен у каждого третьего новорожденного от курящих матерей.

Дети, родившиеся от курящих женщин, характеризуются замедлением не только физического, но и интеллектуального развития [11]. В исследованиях P. Vert, F. Bebrun (1988) показано, что у них чаще обнаруживаются изменения в энцефалограммах, неврологические сдвиги, включая церебральные дисфункции.

Табакокурение, по данным Л.В. Борисенко (2003), увеличивает частоту осложнений беременности как у курящих, так и у бросивших курить: частоту ранних токсикозов беременных в 3 и в 1,7 раза соответственно; гестоза — в 1,4 раза, при этом возрастало число тяжелых форм в 6 и 4,7 раза соответственно; угрозы прерывания беременности в I триместре — в 2 и 1,8 раза, во II триместре — в 2,3 и 2 раза и в III триместре — в 3 и 2,3 раза соответственно. Отягощенное течение беременности влечет за собой отягощенное течение родов, что проявлялось в достоверном увеличении дородового излития вод, аномалий родовой деятельности, причем у каждой третьей имела место упорная слабость родовых сил, послужившая показанием к операции кесарева сечения. Кроме того, отмечено увеличение таких осложнений беременности и родов, как предлежание плаценты — в 4,5 раза (9% против 2%), многоводие — в 1,6 раз (6,7% против 4,1%), маловодие — в 1,5 раза (10,2% против 7%) [7].

Изучение негативного влияния табакокурения и алкоголя во время беременности [10] позволило сделать вывод, что курение в большей степени, чем употребление алкоголя, негативно влияет на течение беременности, увеличивая не только частоту осложнений, но и усугубляя их тяжесть. Однако, несмотря на это, анте-

натальная гибель плода достоверно чаще имеет место у беременных, употребляющих алкоголь (6,25%). Наиболее выраженное отрицательное влияние на течение беременности оказывает сочетанное воздействие табакокурения и алкоголя.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Архангельский В.Н. Рождаемость и репродуктивное поведение в современной России, их детерминация // Материалы Всемирного конгресса «Внутриутробный ребенок и общество. Роль пренатальной психологии в акушерстве, неонатологии, психотерапии, психологии и социологии». — М., 2007. — С. 30—32.

[2] Борисенко Л.В., Штаркова Н.А. Иммунологические аспекты влияния табакокурения на организм женщины // Вестник РУДН. Серия Медицина. Акушерство и гинекология. — 2006. — № 1. — С. 268—273.

[3] Борисенко Л.В. Перинатальные аспекты табакокурения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2003. — 21 с.

[4] Захарова Н.И., Сундетова Р.А., Буштырев В.А. Задержка внутриутробного роста и развития плода в неонатальной практике // Вестник РУДН. Серия Медицина. Акушерство и гинекология. — 2006. — № 4 (36). — С. 65—70.

[5] Литвинов Р.И. Достижения и проблемы борьбы с табакокурением в США // Казанский медицинский журнал. — 2000. — № 5. — С. 441—443.

[6] Литвинова С.В. Некоторые эпидемиологические аспекты курения женщин во время беременности // Проблемы городского здравоохранения (сборник). — СПб., 2000. — № 5. — С. 103—104.

[7] Олферт В.В. Особенности плацентарного ложа матки и плаценты при доношенной беременности после лечения угрожающих самопроизвольных выкидышей: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — М., 2004. — 26 с.

[8] Радзинский В.Е., Семятов С.Д., Костин И.Н. и др. Распространенность употребления алкоголя, наркотиков и табакокурения среди беременных женщин г. Москвы (предварительные итоги) // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». — М., 2002. — С. 498—499.

[9] Ранние сроки беременности // Под ред. В.Е. Радзинского и А.А. Оразмурадова. — М.: МИА, 2005. — 448 с.

[10] Сащенко А.И. Фетоплацентарная система при алкоголизме и табакокурении: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2007. — 25 с.

[11] Сенкевич Н.Ю., Белевский А.С. Качество жизни // Тер. Архив. — 2000. — № 3. — С. 36—41.

[12] Серов В.Н., Абубакирова А.М., Баранов И.И. Возможности применения эфферентных методов в лечении наркоманий у беременных // Акуш. и гинек. — 2001. — № 1. — С. 54—56.

[13] Сперофф Л., Дарни Ф.Д. Клиническое руководство по контрацепции / Пер. с англ.; Под ред. проф. В.Н. Прилепской. — М.: Издательство БИНОМ, 2009. — 432 с.

[14] Стратегия демографического развития России // Под ред. В.Н Кузнецова, Л.Л. Рыба-ковского. — М., 2005. — 66 с.

[15] Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганезов Р.Г. Распространенность курения в России. Результаты обследования национальной представительной выборки населения // Проф. забол. и укреп. здор. — 1998. — № 3. — С. 9—12.

[16] Штаркова Н.А., Баклаенко Н.Г., Семятов С.Д. и др. Влияние курения на прибавку массы тела при беременности // Вестник РУДН. Серия Медицина. Акушерство и гинекология. — 2002. — № 1. — С. 150—154.

[17] Andersen M.R., Simonsen U., Uldbjerg N. et al. Smoking cessation early in pregnancy and birth weight, length, head circumference, and endothelial nitric oxide synthase activity in umbilical and chorionic vessels: an observational study of healthy singleton pregnancies // Circulation. — 2009. — V. 119. — № 6. — Р. 857—864.

[18] Arnold C.L., Davis T.C., Berkel H.J. et al. The Smoking status, reading level, and knowledge of tobacco effects among low-income pregnant women // J. Prev. Med. Preventive Medicine. — 2001. —V. 32. — № 4. — P. 313—320.

[19] Bemley B.R. Smoking in pregnancy // Brit. Med. J. — 1984. — V. 288. — № 6415. — P. 424—425.

[20] Claire Chollat Traguet. Оценка антитабачной деятельности. Опыт и руководящие принципы. — М.: Медицина, 1999. — С. 223.

[21] Gajewska E., Mojs E. The effect of environmental tobacco smoke during pregnancy on psychomotor child development // Przegl Lek. — 2008. — V. 65. — № 10. — Р. 712—714.

[22] Finette B.A., O'Neill J.P., Vacek P.M., Albertini R.J. Gene mutations with characteristic deletions in cord blood T-lymphocytes associated with passive maternel, exposure to tobacco smoke // Nature Med. — 1998. — № 4. — P. 1144—1151.

[23] Hendersen J., Willson J., Jago J. et al. A survey of the acoustic outputs of diagnostic ultrasound eguipment in current clinical use in Northern Region // Ultrasound in Med. Biol. — 1996. — V. 21. — P. 699—705.

[24] Menezes A.M., Goncalves H., Anselmi L. et al. Smoking in early adolescence: evidence from the 1993 Pelotas (Brazil) Birth Cohort Study // J. Adolesc. Health. — 2006. — V. 39. — № 5. — Р. 669—677.

[25] Pickett K.E., Wilkinson R.G., Wakschlag L.S. The psychosocial context of pregnancy smoking & quitting in the millennium cohort study // J Epidemiol Community Health. — 2009. — Mar 3. [Epub ahead of print].

[26] Simpson D. Doctors and Tobacco—Medicines Big Challenge // London. UK.Tobacco Control Resourge Centre at the British Associatiation. — 2000. — P. 261.

[27] Stene-Larsen K., Borge A.I., Vollrath M.E. Maternal smoking in pregnancy and externalizing behavior in 18-month-old children: results from a population-based prospective study // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. — 2009. — V. 48. — № 3. — Р. 283—289.

SMOKING AND PREGNANCY

V.E. Radzinsky, S.D. Semyatov, G.F. Totchiev, E.A. Shishkin

Department of Obstetrics and Gynecology with the course of Perinathology

Medical Faculty Peoples' Friendship University of Russia

Mikluho-Maklaya str., 8, Moscow, Russia, 117198

In this article are demostrated the whole problems connected with the pregnancy's course in smoking women. As result is shown that smoking a lot and drinking alcohol at the same time affect negative in the pregnancy's course, increasing not only the quantity of complications but also aggravate the severity.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.