CC BY
1271
ТАБАКОКУРЕНИЕ И БЕРЕМЕННОСТЬ
В.Е. Радзинский, С.Д. Семятов, Г.Ф. Тотчиев, Е.А. Шишкин
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинский факультет Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8, Москва, Россия, 117198
В представленном обзоре рассматриваются проблемы, связанные с течением беременности на фоне табакокурения. Установлено, что курение в большей степени, чем употребление алкоголя, негативно влияет на течение беременности, увеличивая не только частоту осложнений, но и усугубляя их тяжесть.
Демографическая ситуация является критической, обусловленной, прежде всего, сверхсмертностью населения трудоспособного возраста (в 2005 году коэффициент смертности составил 16,1 умерших на 1000 населения) и катастрофически низкой рождаемостью, не обеспечивающей простого воспроизводства (для обеспечения воспроизводства населения суммарный показатель рождаемости должен составлять 2,14, а в 2005 году он составил всего лишь 1,29). Аналитические исследования показывают, что уже к 2025 году для простого воспроизводства населения потребуется более трех живорождений [14]. Длительное сохранение существующего уровня рождаемости приведет к тому, что каждое новое поколение россиян не будет превышать 60% от численности предыдущего [1].
Курение табака беременными женщинами не имеет тенденции к снижению. Практически во всех странах мира имеет место выраженный рост числа курящих женщин. Даже в США, где в последнее десятилетие XX века число курящих уменьшилось на четверть, курят не менее трети всех женщин в возрасте старше 15 лет; в этот «антитабачный» период с 1991 по 1997 г. число курящих старших школьников возросло на 36,5%, а доля взрослых колеблется на уровне 28% для мужчин и 22,5% для женщин, 52—55% беременных являются курящими, а 20— 25% из них курят на протяжении всей беременности [5], в то же время среди употреблявших наркотики беременных этот показатель составляет 78% [12]. В Великобритании курят 43% беременных. В Польше число курящих женщин по отдельным регионам и возрастным группам достигает 45% [18]. A.M. Menezes. et al. (2006) провели анонимный опрос 4452 подростков в возрасте 10—12 лет, проживающих в Бразилии. Проведенный опрос показал, что 3,7% опрошенных пробовали курить в возрасте 10 лет и старше, причем практически половина из них курят ежедневно.
По данным Л. Сперофф, Ф.Д. Дарни (2009), 24,3% женщин в возрасте 35— 45 лет, принимающих пероральные контрацептивы, были курильщицами. Причем 85,3% женщин выкуривало по 15 и более сигарет в день (тяжелое курение).
Представительное выборочное обследование населения России показало, что в нашей стране курят два из трех мужчин (63,2%) и каждая 10-я женщина (9,7%) в возрасте 15 лет и старше [15]. Распространенность курения среди женского населения Москвы наибольшая (19%) в возрастной группе 30—39 лет и наименьшая (8%) — в группе 40—49 летних. Повторные исследования, проведенные в том же районе Москвы, показали, что распространенность табакокурения в этих же возрастных группах не имеет тенденции к уменьшению. По результатам исследования В.Е. Радзинского и соавт. (2002), в Москве 38% девушек-подростков курят, причем средний возраст начала курения составляет 14,9 ± 0,2 лет, а доля активно курящих среди беременных составляет 23%, из них 70% находится в возрастной группе от 20 до 30 лет.
Несомненно, что наступление беременности является большим стимулом для ограничения выкуриваемых сигарет, однако половина курящих беременных продолжают курить всю беременность [25]. В Российской Федерации статистика несколько иная и показывает, что бросило курить во время беременности 26,6% женщин, причем все отказавшиеся от курения, бросили курить только в конце II, либо в III триместре [10].
Проведенное анкетирование курящих женщин с угрозой невынашивания показало, что средний возраст начала курения у женщин с угрожающим выкидышем составил 17 ± 2,3 года, в то же время среди пациенток с начавшимся выкидышем он был достоверно ниже и составил 14,2 ± 2,9 года. Среди причин, побудивших начать курить, 80% опрошенных указало «просто так, за компанию», 13,3% женщин — «это модно» и лишь 6,6% — «чтобы не казаться белой вороной». Подавляющее большинство пациенток (76,6%) отмечало факт курения домашними и/или мужем. Интересен факт, что практически у каждой пятой (16,6%) курящей женщины в семье не курил ни один из родителей [7].
Большинство исследователей считают, чтобы женщину можно относить к группе некурящих, если она прекратила курение за 12 месяцев до исследования и/или беременности. Женщины, получающие никотин из пластырей или жевательных резинок, должны расцениваться как курильщицы [13, 8].
Никотин, основной компонент табачного дыма, оказывает разностороннее действие на организм беременной, но преимущественно влияет на нервную и сердечно-сосудистую системы [16]. В малых дозах он стимулирует холинореактивные системы ретикулярной формации и облегчает передачу импульсов с преганглио-нарных на постганглионарные аксоны, в больших дозах — возбуждает структуры промежуточного и переднего мозга. Сначала развивается брадикардия (раздражение вагуса), которая сменяется тахикардией, повышением артериального давления, спазмом периферических кожных сосудов и расширением коронарных сосудов вследствие стимуляции симпатических ганглиев и выброса катехоламинов [19]. Курение стимулирует высвобождение норадреналина из симпатических нервных окончаний. Это является непосредственной причиной изменения гемодинамики и метаболизма, в результате чего увеличивается частота пульса, повышается системное артериальное давление, возникает экстрасистолия.
Не только никотин, но и окись углерода табачного дыма индуцирует вазо-констрикцию, эндотелиальное повреждение, ингибирование синтеза простаглан-динов в сосудах плаценты, приводит к ее преждевременному старению и вместе с гиперкоагуляцией крови снижает кровоток в пупочных артериях. Повышенная частота инфаркта и отслойки плаценты — один из ярких частных примеров системной сосудистой токсичности табака.
Более поздние исследования M.R. Andersen et al. (2009) выявили снижение концентрации оксида азота (вазодилятатора) в сосудах плаценты и пупочной вене на 47%, снижение его активности на 36% у рожденных от курящих матерей, либо бросивших курить во время беременности при сравнении с таковыми показателями рожденных от некурящих матерей. Именно со снижением активности и концентрации оксида азота авторы связывают осложнения беременности и родов, а также перинатальную заболеваемость и смертность.
Курение во время беременности способствует биоактивации проканцероге-нов в тканях плода и плаценты и увеличивает на 50—60% риск развития онкологических заболеваний у детей в ближайшие годы [26]. Важно отметить не только традиционно отмечаемый вред никотина, но и самого дыма. Курение может изменять ход эмбриогенеза за счет гипоксии, что приводит к нарушениям метаболизма, гибели нервных клеток, неправильному развитию мозговых сосудов и структур мозга.
Положение плода усугубляется поступлением в кровь курящей матери сильного респираторного яда — СО. Образующийся в результате реакции СО с гемоглобином карбоксигемоглобин проникает через плаценту в кровь плода; при этом его концентрация в 2—3 раза выше, чем у матери. Это приводит к выраженной гипоксии плода, которая подтверждается при мониторном исследовании его состояния.
Выявлена высокая частота плацентарной недостаточности (ПН) — у подавляющего большинства курящих (92,5%), а у беременных, употребляющих алкоголь, частота ПН составила 71,8%. Задержка развития плода (ЗРП), как проявление суб- и декомпенсированных фаз ПН, в статистически значимом большинстве диагностирована среди курящих (10%), а среди беременных, употребляющих алкоголь, ЗРП диагностирована достоверно реже — лишь в одном наблюдении (3,1%).
В высокоразвитых странах, таких как Канада, Франция, США, Великобритания, одна треть новорожденных с низким весом рождается у курящих матерей, причем опасность существует даже при переходе на сигареты с небольшим содержанием смол и никотина (Шолль-Тражье П., 1999).
Курение повышает перинатальную смертность на 27%, причем установлена прямая зависимость данного показателя от количества выкуренных сигарет. Так, у беременных, выкуривавших в день меньше пачки сигарет, перинатальная смертность повышалась на 20%, а у выкуривавших больше пачки — на 35% [12].
K. Stene-Larsen et al. (2009) показали, что выкуривание беременной более 10 сигарет в день является значимым и оказывает влияние на течение перинатального периода, при этом не было выявлено различий во влиянии табакокурения в зависимости от пола ребенка.
Синдром внезапной смерти внешне здорового ребенка, занимающий в структуре младенческой смертности одно из первых мест, также связывают с курением женщины во время беременности [21]. Это объясняется несовершенством развития нервной системы новорожденного в сочетании с пассивным курением [6]. Снижение массы, роста, изменение развития коронарных артерий у новорожденных, увеличение частоты самопроизвольных абортов, мертворождений — вот далеко не полный перечень воздействия курения на систему мать — плод.
Пассивное курение особенно пагубно для детей. Доказано потенциальное влияние пассивного курения на генетические структуры потомства: при исследовании Т-лимфоцитов плода выявлено достоверное повышение уровня делеций в определенных генах, что повышает риск развития лейкозов у детей матерей — пассивных курильщиц [22]. У детей курящих отцов внутренние и внешние уродства встречаются значительно чаще, чем в популяции. Патологические изменения спермы увеличивают спектр генетических нарушений у детей. Не исключено, что курение лежит в основе ряда дефектов развития, таких как расщепление твердого неба, пороки сердечно-сосудистой системы, миеломенингоцеле и т.д.
В литературе имеются указания на возможность формирования у грудных детей никотиновой токсикомании, проявляющейся беспричинным беспокойством, отказом от груди: эти явления проходят после вдыхания табачного дыма. Низкая масса тела новорожденного усугубляется снижением лактации у курящей матери, которая обусловлена как угнетающим действием никотина на продукцию лактогенного гормона, так и слабой оральной моторикой ребенка. Некоторые исследователи полагают, что это защитная реакция, предохраняющая организм ребенка от попадания токсических продуктов табака с молоком [23], следует заметить, что маловероятно в силу очень редкой элиминации их с молоком и молозивом.
Наши исследования показали достоверное нарастание степени тяжести асфиксии младенцев, рожденных курящими матерями по сравнению с не курящими. Течение раннего неонатального периода в 2 и 3 раза чаще осложняется нарушением мозгового кровообращения I—II степени у курящих и бросивших курить соответственно.
Изучение иммунореактивности на основании определения сывороточного уровня эмбриотропных аутоантител в сроки 6—12 недель беременности показало, что среди курящих беременных большинство (72,5%) принадлежало к гиперреактивным, причем более чем каждая вторая относилась ко второй классификационной группе (умеренные отклонения) [10].
Курение относится к одной из причин, вызывающих задержку развития плода. Табачный дым и никотин приводят к изменениям в системе мать—плацента— плод, т.е. хронической плацентарной недостаточности. Исследования В.В. Олферт (2004) показали, что одним из факторов, формирующих неполноценное плацентарное ложе матки и усугубляющих развитие плацентарной недостаточности с ранних сроков гестации, является курение. Плацентарная недостаточность, как результат табакокурения, развивается на фоне длительного нарушения плацентарной перфузии, приводящего к выраженным морфологическим изменениям в пла-
центе, следствием которых становится задержка развития плода. Н.И. Захарова и соавт. (2006) отмечают, что в случаях диагностики ЗРП частота курения женщин во время беременности по данным анамнеза отмечалась в 17,8% случаев. В литературе имеются данные М. Vsandizaga с соавт. (1987) о том, что у курящих женщин в 2,2 раза чаще рождаются дети массой тела менее 2500 г. В целом масса тела детей, рожденных от курящих матерей, на 150—350 г меньше массы тела детей, рожденных от некурящих матерей. Исследования, проведенные F. Majewski (1985), показали, что у беременных, выкуривающих более 10 сигарет в день, рождаются дети с массой в среднем на 327 г и ростом на 1,2 см меньше, чем у не курящих. Проведенные нами исследования [3, 7] показали достоверное увеличение частоты задержки развития плода, которая у курящих женщин достигает 26,3%, и масса детей с ЗРП колеблется от 2500 до 2900 г. В то же время у каждого четвертого новорожденного от матери, бросившей курить во время беременности, отличает высокая масса — более 4000 г. Именно эти новорожденные имели наименьшую оценку при рождении на первой и пятой минуте по шкале Апгар и больше всех нуждались в лечении в раннем неонатальном периоде — 30%, в то время как у не курящих данный показатель составил 10%.
Анализируя течение раннего неонатального периода, мы установили достоверное нарастание степени тяжести асфиксии новорожденных от курящих матерей с доношенной беременностью, протекавшей с угрозой прерывания в I триместре, по сравнению с некурящими. Синдром дыхательных расстройств выявлен у каждого третьего новорожденного от курящих матерей.
Дети, родившиеся от курящих женщин, характеризуются замедлением не только физического, но и интеллектуального развития [11]. В исследованиях P. Vert, F. Bebrun (1988) показано, что у них чаще обнаруживаются изменения в энцефалограммах, неврологические сдвиги, включая церебральные дисфункции.
Табакокурение, по данным Л.В. Борисенко (2003), увеличивает частоту осложнений беременности как у курящих, так и у бросивших курить: частоту ранних токсикозов беременных в 3 и в 1,7 раза соответственно; гестоза — в 1,4 раза, при этом возрастало число тяжелых форм в 6 и 4,7 раза соответственно; угрозы прерывания беременности в I триместре — в 2 и 1,8 раза, во II триместре — в 2,3 и 2 раза и в III триместре — в 3 и 2,3 раза соответственно. Отягощенное течение беременности влечет за собой отягощенное течение родов, что проявлялось в достоверном увеличении дородового излития вод, аномалий родовой деятельности, причем у каждой третьей имела место упорная слабость родовых сил, послужившая показанием к операции кесарева сечения. Кроме того, отмечено увеличение таких осложнений беременности и родов, как предлежание плаценты — в 4,5 раза (9% против 2%), многоводие — в 1,6 раз (6,7% против 4,1%), маловодие — в 1,5 раза (10,2% против 7%) [7].
Изучение негативного влияния табакокурения и алкоголя во время беременности [10] позволило сделать вывод, что курение в большей степени, чем употребление алкоголя, негативно влияет на течение беременности, увеличивая не только частоту осложнений, но и усугубляя их тяжесть. Однако, несмотря на это, анте-
натальная гибель плода достоверно чаще имеет место у беременных, употребляющих алкоголь (6,25%). Наиболее выраженное отрицательное влияние на течение беременности оказывает сочетанное воздействие табакокурения и алкоголя.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Архангельский В.Н. Рождаемость и репродуктивное поведение в современной России, их детерминация // Материалы Всемирного конгресса «Внутриутробный ребенок и общество. Роль пренатальной психологии в акушерстве, неонатологии, психотерапии, психологии и социологии». — М., 2007. — С. 30—32.
[2] Борисенко Л.В., Штаркова Н.А. Иммунологические аспекты влияния табакокурения на организм женщины // Вестник РУДН. Серия Медицина. Акушерство и гинекология. — 2006. — № 1. — С. 268—273.
[3] Борисенко Л.В. Перинатальные аспекты табакокурения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2003. — 21 с.
[4] Захарова Н.И., Сундетова Р.А., Буштырев В.А. Задержка внутриутробного роста и развития плода в неонатальной практике // Вестник РУДН. Серия Медицина. Акушерство и гинекология. — 2006. — № 4 (36). — С. 65—70.
[5] Литвинов Р.И. Достижения и проблемы борьбы с табакокурением в США // Казанский медицинский журнал. — 2000. — № 5. — С. 441—443.
[6] Литвинова С.В. Некоторые эпидемиологические аспекты курения женщин во время беременности // Проблемы городского здравоохранения (сборник). — СПб., 2000. — № 5. — С. 103—104.
[7] Олферт В.В. Особенности плацентарного ложа матки и плаценты при доношенной беременности после лечения угрожающих самопроизвольных выкидышей: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — М., 2004. — 26 с.
[8] Радзинский В.Е., Семятов С.Д., Костин И.Н. и др. Распространенность употребления алкоголя, наркотиков и табакокурения среди беременных женщин г. Москвы (предварительные итоги) // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». — М., 2002. — С. 498—499.
[9] Ранние сроки беременности // Под ред. В.Е. Радзинского и А.А. Оразмурадова. — М.: МИА, 2005. — 448 с.
[10] Сащенко А.И. Фетоплацентарная система при алкоголизме и табакокурении: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2007. — 25 с.
[11] Сенкевич Н.Ю., Белевский А.С. Качество жизни // Тер. Архив. — 2000. — № 3. — С. 36—41.
[12] Серов В.Н., Абубакирова А.М., Баранов И.И. Возможности применения эфферентных методов в лечении наркоманий у беременных // Акуш. и гинек. — 2001. — № 1. — С. 54—56.
[13] Сперофф Л., Дарни Ф.Д. Клиническое руководство по контрацепции / Пер. с англ.; Под ред. проф. В.Н. Прилепской. — М.: Издательство БИНОМ, 2009. — 432 с.
[14] Стратегия демографического развития России // Под ред. В.Н Кузнецова, Л.Л. Рыба-ковского. — М., 2005. — 66 с.
[15] Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганезов Р.Г. Распространенность курения в России. Результаты обследования национальной представительной выборки населения // Проф. забол. и укреп. здор. — 1998. — № 3. — С. 9—12.
[16] Штаркова Н.А., Баклаенко Н.Г., Семятов С.Д. и др. Влияние курения на прибавку массы тела при беременности // Вестник РУДН. Серия Медицина. Акушерство и гинекология. — 2002. — № 1. — С. 150—154.
[17] Andersen M.R., Simonsen U., Uldbjerg N. et al. Smoking cessation early in pregnancy and birth weight, length, head circumference, and endothelial nitric oxide synthase activity in umbilical and chorionic vessels: an observational study of healthy singleton pregnancies // Circulation. — 2009. — V. 119. — № 6. — Р. 857—864.
[18] Arnold C.L., Davis T.C., Berkel H.J. et al. The Smoking status, reading level, and knowledge of tobacco effects among low-income pregnant women // J. Prev. Med. Preventive Medicine. — 2001. —V. 32. — № 4. — P. 313—320.
[19] Bemley B.R. Smoking in pregnancy // Brit. Med. J. — 1984. — V. 288. — № 6415. — P. 424—425.
[20] Claire Chollat Traguet. Оценка антитабачной деятельности. Опыт и руководящие принципы. — М.: Медицина, 1999. — С. 223.
[21] Gajewska E., Mojs E. The effect of environmental tobacco smoke during pregnancy on psychomotor child development // Przegl Lek. — 2008. — V. 65. — № 10. — Р. 712—714.
[22] Finette B.A., O'Neill J.P., Vacek P.M., Albertini R.J. Gene mutations with characteristic deletions in cord blood T-lymphocytes associated with passive maternel, exposure to tobacco smoke // Nature Med. — 1998. — № 4. — P. 1144—1151.
[23] Hendersen J., Willson J., Jago J. et al. A survey of the acoustic outputs of diagnostic ultrasound eguipment in current clinical use in Northern Region // Ultrasound in Med. Biol. — 1996. — V. 21. — P. 699—705.
[24] Menezes A.M., Goncalves H., Anselmi L. et al. Smoking in early adolescence: evidence from the 1993 Pelotas (Brazil) Birth Cohort Study // J. Adolesc. Health. — 2006. — V. 39. — № 5. — Р. 669—677.
[25] Pickett K.E., Wilkinson R.G., Wakschlag L.S. The psychosocial context of pregnancy smoking & quitting in the millennium cohort study // J Epidemiol Community Health. — 2009. — Mar 3. [Epub ahead of print].
[26] Simpson D. Doctors and Tobacco—Medicines Big Challenge // London. UK.Tobacco Control Resourge Centre at the British Associatiation. — 2000. — P. 261.
[27] Stene-Larsen K., Borge A.I., Vollrath M.E. Maternal smoking in pregnancy and externalizing behavior in 18-month-old children: results from a population-based prospective study // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. — 2009. — V. 48. — № 3. — Р. 283—289.
SMOKING AND PREGNANCY
V.E. Radzinsky, S.D. Semyatov, G.F. Totchiev, E.A. Shishkin
Department of Obstetrics and Gynecology with the course of Perinathology
Medical Faculty Peoples' Friendship University of Russia
Mikluho-Maklaya str., 8, Moscow, Russia, 117198
In this article are demostrated the whole problems connected with the pregnancy's course in smoking women. As result is shown that smoking a lot and drinking alcohol at the same time affect negative in the pregnancy's course, increasing not only the quantity of complications but also aggravate the severity.
