CC BY
224
© Т. В. Семенова, О. Н. Аржанова, О. Н. Беспалова, Л. Б. Зубжицкая, Ю. П. Милютина, В. М. Прокопенко, А. В. Арутюнян
ФГБУ НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН, Санкт-Петербург
особенности течения беременности
и исходов родов при табакокурении
УДК: 618.2/.4:613.84
■ Табакокурение является актуальной проблемой как в России, так и в мире. За последние годы наблюдается рост распространенности табакокурения среди населения. Табачная зависимость включена в международную классификацию болезней ВОЗ
и Американской психиатрической ассоциацией. С вредной привычкой связано увеличение частоты хронических заболеваний, смертности. В России курит около 30 % женщин и половина из них продолжают курить в период беременности. Доказано, что хроническая никотиновая интоксикация оказывает негативное влияние на течение беременности и внутриутробный плод, ухудшает перинатальные исходы. Известно также, что при табакокурении увеличивается уровень гомоцистеина в организме, который в свою очередь обладает токсическим влиянием на сосудистую систему. С гипергомоцистеинемией связывают многие гестационные осложнения (гестозы, плацентарную недостаточность, невынашивание беременности и другие). Уже существуют методы профилактики и лечения гипергомоцистеинемии. Однако работ по изучению фолатного обмена у курящих беременных мало. Не разработаны четкие подходы к ведению и обследованию данной группы пациенток. Хотелось бы обратить внимание на состояние фолатного метаболизма в организме беременных с никотиновой интоксикацией, выявить особенности ведения беременности, методы профилактики и лечения гестационных осложнений.
■ Ключевые слова: табакокурение и беременность; гомоцистеин и фолиевая кислота при курении; плацента при табакокурении.
Проблема табакокурения не теряет своей актуальности и в XXI веке. Распространенность курения среди различных слоев населения увеличилась за 20 лет в 10 раз. В России курит 30 % женщин и 60 % мужчин [10]. Табачная зависимость включена в международную классификацию болезней ВОЗ и Американской психиатрической ассоциации. Частота курения среди беременных женщин составляет около 25 % [8]. Половина из них продолжает курить на протяжении всего срока гестации. Неблагоприятные исходы беременности во многом связаны с тем, что в табачном дыме содержится более 4000 химических веществ, многие из которых свободно проходят через плацентарный барьер и оказывают токсическое действие на внутриутробный плод [5]. Многие исследователи отмечают нарушение фолатного обмена: повышение уровня гомоцистеи-на, снижение фолиевой кислоты и витамина В12 [2, 12, 13, 17]. На фоне никотиновой интоксикации гипергомоцистеинемия увеличивает риск гестационных осложнений (невынашивания беременности, гестозов, плацентарной недостаточности) [1].
Целью исследования явилось изучение течения беременности и исходов родов у пациенток с хронической никотиновой интоксикацией и оценка состояния фолатного обмена.
Материалы и методы
Было обследовано 220 женщин в возрасте от 17 до 41 года. Пациентки были разделены на 3 группы. В I группу включены беременные, которые курили весь срок гестации (81 пациентка). Во II группу вошли 89 беременных, которые курили до беременности и в течение I триместра беременности (затем бросили курить). III группу (контроля) составили 50 беременных, которые никогда не курили. Проводилось анкетирование, клинико-лабораторное обследование в условиях отделения патологии беременности, биохимическое исследование крови. Исследовали уровень гомоцистеина с помощью тест-системы методом иммуноферментного анализа в плазме крови (Axis-Shield Diagnostics Limited, Великобритания). Уровень фолиевой кислоты, витамина В12 определяли с помощью наборов диагностических реагентов Delfia, (Auto) DELFIA путем иммунофлюоресцентного анализа в сыворотке крови. Метод определения уровня сывороточного железа, ферритина и трансферрина осуществлялся сертифицированным методом на автоматическом биохимическом анализаторе в сыворотке крови Furuno-CA 90 (Япония) с использованием тест-систем фирмы Diasis (Германия). Проводилось исследование плацент гистологическим и иммуноморфологическим методами. Гистологическое исследование проводили методом полутонких срезов. Полутонкие срезы изготавливали на материале, залитом в эпоксидную смолу (Эпон-Аралдит).
Срезы изготавливали на ультратоме LKB, заливали толуидиновым синим и анализировали в микроскопе фирмы Nikon Eclipse E400 и фотографировали с помощью фотокамеры Nikon DXM-1200. Иммуноморфологическое исследование биоптатов центрального и периферического отделов 43 плацент проводили на криостатных средах, обработанных по методу Cronenberger с использованием метода прямой иммуноф-люоресценции с применением специфических иммунных сывороток против С3 фракции комплемента, фибриногена человека (фирма ICN, США), а также моноклональных антител против IgA, IgM, IgG (титр 1 : 10), меченных ФИТЦ; провоспалительных цитокинов IL-1, IL-4, IL-6 («Протеиновый контур», СПб). Препараты изучали в люминисцентном микроскопе Zeiss Axiostar Plus HBO 50\AC и фотографировали с помощью фотокамеры Nikon.
Результаты исследования
Возраст большинства курящих беременных колебался от 21 до 30 лет (средний возраст среди курящих всю беременность составил 28,05 ± 0,72 лет). Большинство курящих беременных были из неблагополучной социально-бытовой среды. Среди курящих пациенток в 2 раза чаще встречались женщины, не имеющие высшего образования, с низким уровнем профессиональной квалификации. Каждая 5-я беременная не работала. Около 1\3 были не замужем.
В результате анкетирования было выявлено, что женщины, курящие до беременности менее 5-10 сигарет в сутки (1\2 пачки), чаще бросали курить в первые недели беременности, чем те, которые курили 1 пачку (20 сигарет) в день. Средний стаж курения в I группе составил 12,64 ± 1,09 лет, во II группе 9,75 ± 1,0 лет. У большинства пациенток курил муж. В анамнезе в группах курящих пациенток в 3 раза чаще была выявлена хламидийная инфекция (I — 11,11 ± 3,49 %; II — 11,24 ± 3,35 %) по сравнению с контролем (III — 4,0 ± 2,77 %; р < 0,05). Венерические заболевания (трихомо-ниаз, гонорея) встречались в анамнезе только в I группе (12,35 ± 3,66 %), (р < 0,05). В анамнезе у курящих женщин была в 2 раза выше частота самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов по сравнению с контрольной группой (в I — 20,99 ± 4,52 %, в III — 8,0 ± 3,84 %), (р < 0,05).
Анамнез курящих пациенток достоверно чаще был отягощен соматической патологией по 2-3 системам. Заболевания мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь) достоверно различались в группах. Так частота болезней почек в I группе составила 32,1 ± 5,19 %, во II группе — 32,58 ± 4,97 %, что
в 8 раз превышало данный показатель в III группе — 4,0 ± 2,77 % (р < 0,0005). Среди заболеваний дыхательной системы чаще всего наблюдался хронический бронхит курильщиков. Его частота составила: в I группе — 13,58 ± 3,81 %, во II группе — 5,62 ± 2,44 %, в группе контроля 0 % (р1-3 < 0,05). Нарушения углеводного обмена (СД 1 и 2 типа, гестационный диабет) в исследуемых группах составили: в I — 50,61 ± 5,56 %, во II — 38,2 ± 5,15 %, в III — 26,0 ± 6,2 % (р1-3 < 0,01; р2-3 >0,05). Частота перманентной угрозы прерывания достоверно отличалась между группами, так: в I — 48,15 ± 5,55 %, во II — 39,33 ± 5,18 %, а в группе контроля была в 3 раза меньше — 16,0 ± 5,18 % (р1-3 < 0,0005; р2-3 < 0,05).
Осложненное течение настоящей беременности было у 80 % курящих в I группе, у 50 % курящих во II группе, у 30 % не курящих беременных. У курящих женщин на протяжении всей беременности частота гестозов была в 3 раза выше, чем в контрольной группе и составила: в I группе — 61,73 ± 5,4 %; во II — 59,55 ± 5,2 %, в III — 22,0 ± 5,86 % (р1-3 < 0,005; р2-3 < 0,005). Частота плацентарной недостаточности была самой высокой в группе курящих пациенток на протяжении всей беременности (39,51 ± 5,43 %), что достоверно отличалось от группы бросивших курить (23,6 ± 4,5 %; р1-2 <0,05) и контроля (8 ± 3,84 %; р1-3 < 0,005). В I группе частота гипотрофии плода составила 14,81 ± 4,95 %. Только в этой группе диагностирована симметричная форма гипотрофии плода (7,41 ± 2,91 %). Во II группе встречалась только асимметричная форма гипотрофии плода (7,87 ± 2,85 %). В контрольной группе гипотрофии плода не было (р1-3 < 0,005; р2-3 < 0,05). Урогенитальная инфекция была выявлена чаще в I и II группе (53,09 ± 5,54 %; 51,69 ± 5,30 %), что достоверно выше по сравнению с контролем (20,0 ± 5,66 %; р1-3 < 0,0005; р2-3 < 0,0005).
Частота преждевременных родов у курящих на протяжении всей гестации женщин (15,07 ± 4,19 %) была достоверно выше по сравнению с II и III группами (4,35 ± 2,46 % и 0 %; р1-2 < 0,05; р1-3 < 0,01). В группах курящих пациенток частота кесарева сечения составляла 40 %, что в 2 раза выше по сравнению с группой контроля (15,91 ± 5,51 %; р = 0,01). Основным показанием к экстренной операции кесарева сечения в I группе была начавшаяся гипоксия плода в родах. Во II группе частота аномалий родовой деятельности была наивысшей (20,93 ± 6,2 %, р2-1 < 0,05; р2-3 < 0,05). Частота внутриутробной гипоксии плода была в группах: I — 26,67 ± 6,59 %, во II — 34,88 ± 7,24 %, в III — 0 % (р1-3 < 0,001; р2-3< 0,001). Частота асфиксии новорожденного достигала: в I группе — 8,89 ± 4,24 %, во II груп-
Таблица 1
Особенности течения беременности и исходов в исследуемых группах (р — достоверность)
Характер осложнений беременности Курящие беременные Группа контроля n=50 р
I группа n=81 II группа n=89
абс. M ± m % абс. M ± m % абс M ± m %
Гестоз 50 61,73 ± 5,40 53 59,55 ± 5,2 11 22 ± 5,86 р1-3 < 0,005 р2_3 < 0,005
Плацентарная недостаточность 32 39,51 ± 5,43 21 23,60 ± 4,5 4 8,0 ± 3,84 р1-3 < 0,005 р1-2 < 0,05 р2_3 < 0,05
Гипотрофия плода, из них: 12 14,82 ± 4,95 7 7,87 ± 2,85 0 0 р1-3 < 0,005 р2_3 < 0,05 р1-2 > 0,05
Симметричная форма 6 7,41 ± 2,91 0 0 0 0 р1-3 < 0,05 П-2 < 0,01
Асимметричная форма 6 7,41 ± 2,91 7 7,87 ± 2,85 0 0 р1-3 < 0,05 р2-3 < 0,05
Гестационный диабет 26 32,1 ± 5,19 21 23,6 ± 4,50 10 20,0 ± 5,66 Р1-3 > 0,05 ft-3 > 0,05
Урогенитальная инфекция 43 53,09 ± 5,54 46 51,69 ± 5,3 10 20,0 ± 5,66 р1-3 < 0,0005 р2-3 < 0,0005 р1-2 > 0,05
Преждевременные роды 11 15,07 ± 4,19 3 4,35 ± 2,46 0 0 р1-3 < 0,01 р2_3 > 0,05
Кесарево сечение 28 38,56 ± 5,69 26 37,68 ± 5,8 7 15,91 ± 5,51 р1-3 = 0,01 р2_3 = 0,01
пе — 6,98 ± 3,88 %, в III группе — 0 % (р > 0,05). Особенности течения беременности и исходов показаны в таблице 1.
В группе курящих на протяжении всей беременности в 2 раза чаще были выявлены послеродовые осложнения. Их частота составила: в I — 10,96 ± 3,66 %, во II — 5,8 ± 2,81 %, в группе контроля — 4,55 ± 3,14 % (р > 0,05).
Средняя масса новорожденных в группе курящих в течение всего периода гестации была достоверно ниже по сравнению с группами бросивших курить и не курящих и составляла: в I группе — 3177,67 ± 97,74 грамм, во II — 3527,29 ± 66,76 грамм, в группе контроля — 3582,73 ± 52,63 грамм (р1-3 < 0,005; р1-2 < 0,005). Средняя длина тела также была достоверно ниже в основной группе пациенток (р1-3 < 0,005; р1-2 < 0,005) и составляла в I группе 49,6 ± 0,56 см, во II — 51,43 ± 0,28 см, в III — 51,89 ± 0,22 см. Среднее значение оценки по шкале Апгар в группах достоверно отличалось (р1-2 < 0,05; р1-3 < 0,05) и составляло в I группе 7,26 ± 0,17, во II группе — 7,53 ± 0,08, в III группе — 7,82 ± 0,07. В структуре гипотрофии плода тяжелая форма — гипотрофия III степени новорожденных была выявлена достоверно чаще в группе женщин, курящих весь период гестации (11,11 ± 3,49 %), чем в других группах (0 %, р1- 2 < 0,005; р1-3 < 0,05).
Биохимический профиль исследованных пациенток
Нормы гомоцистеина (ГЦ) у небеременных женщин составляет 6-10 мкмоль/л. При беременности происходит физиологическое снижение его уровня ко II триместру и к родам он незначительно повышается. Нормы гомоцистеина при беременности: в I триместре — 5,6 мкмоль/л; во II триместре — 4,3 мкмоль/л; в III триместре — 5,5 мкмоль/л [7]. В проведенном нами исследовании уровень гомоци-стеина в III триместре беременности был достоверно выше в группах курящих беременных по сравнению с контрольной группой (рис. 1). Средний уровень гомоцистеина в группе беременных, курящих весь срок гестации составля-
мкмоль/л 10 8 6 4 2 0
I группа II группа III группа
Рис. 1. Уровень гомоцистеина в крови исследуемых группах. * — р2-3 < 0,001, **— р1-3 < 0,0001
пмоль/л
60 40 20 0
55,37 ± 5,39**
41,99 ± 5,29* ■
19,88 ± 3,27
■ _ L
I группа II группа III группа
пмоль/л 400 300 200 100 0
233,21 ± 229,25 ±
297,95 ±
29,38
29,54 13 68*
■
■
I группа II группа III группа
Рис. 2. Уровень фолиевой кислоты в крови исследуемых Рис. 3. Уровень витамина В12 в крови в исследуемых груп-группах. * — р1-3 < 0,005, **— р1-3 < 0,05 пах. * — р2-3 < 0,05
ла 7,97 ± 0,47 мкмоль/л, в группе бросивших курить был несколько ниже 7,13 ± 0,25 мкмоль/л. В контрольной группе уровень гомоцистеина был в норме и составлял 5,02 ± 0,17 мкмоль/л
(р2_з > 0,001; р1_з < 0,0001).
Уровень фолиевой кислоты был почти в 3 раза ниже в группе курящих на протяжении всей беременности по сравнению с контрольной группой и в 2 раза ниже по сравнению со II группой и составил: в I группе — 19,88 ± 3,27 пмоль/л, во II — 41,99 ± 5,29 пмоль/л, в группе контроля — 55,37 ± 5,39 пмоль/л (р1-3 < 0,005;р1-2 < 0,05), (рис. 2).
Концентрация витамина В12 практически не отличалась в группах курящих и бросивших курить беременных и была достоверно ниже, чем в группе контроля (р2-3 < 0,05). Уровень витамина В12 по группам составил: в I — 233,21 ± 29,54 пмоль/л, во II — 229,25 ± 13,68 пмоль/л, в группе контроля — 297,95 ± 29,38 пмоль/л (р2-3 < 0,05), (рис. 3).
Уровень сывороточного железа в крови не отличался у женщин в группах исследования и был в пределах нормальных значений. Средний уровень составил: в I -19,43 ± 1,51 мкмоль/л, во II — 19,73 ± 1,59 мкмоль/л, в группе контроля — 21,9 ± 2,89 мкмоль/л (р > 0,05). Уровень ферритина составил: в I группе 16,42 ± 1,46 мкг/л, во II группе 19,73 ± 1,98 мкг/л, что достоверно ниже по сравнению с контролем — 30,5 ± 7,01 мкг/л (р1-3 < 0,05; р2-3 < 0,05). Уровень трансферрина в крови не отличался в группах и был в пределах нормальных значений. Средний уровень трансферрина составил: в I — 2,71 ± 0,06 г/л, во II — 2,59 ± 0,07 г/л, в III — 2,68 ± 0,14 г/л (р > 0,05).
При оценке системы гемостаза была выявлена тенденция к гиперкоагуляции у курящих пациенток. Средний уровень фибриногена в группах составил: в I — 4,33 ± 0,07 г/л, во II — 4,26 ± 0,12 г/л, в контроле — 4,16 ± 0,1 г/л (р > 0,05). Показатели АПТВ были достоверно выше в группе курящих на протяжении всей беременности по сравнению с контрольной группой и составили: в I группе — 0,893 ± 0,01; во II
группе — 0,876 ± 0,01; в III группе — 0,836 ± 0,015 (р1-3 < 0,05). Количество тромбоцитов был достоверно выше в группе курящих по сравнению с контролем (I — 271,94 ± 7,87; во II — 270,84 ± 7,64), в III — 238,55 ± 11,08 х 10 (9)/л (р1-3 < 0,05; р2-3 < 0,05). Уровень Д-димера по группам составил: в I — 583,2 ± 3,86 нг/мл, во II — 607,5 ± 9,96 нг/мл, в III — 443,1 ± 4,13 нг/мл (р1-3 < 0,05; р2-3 < 0,05). Скорость и степень агрегации тромбоцитов не отличались в исследованных группах.
гистологическое
и иммуноморфологическое исследование плацент
Был проведен анализ результатов гистологии 186 плацент. В плаценте у курящих женщин в 4 раза чаще была выявлена патологическая незрелость: в I — 19,2 ± 4,6 %, во II — 20,3 ± 4,8 %, в III — 4,6 ± 3,1 % (р1-3 < 0,05; р2-3 < 0,05). В 1,5 раза чаще диагностировались инволютивно-дистрофические изменения: в I группе — 56,16 ± 5,81 %; во II группе — 68,12 ± 5,61 %; в III группе — 38,64 ± 7,34 (р1-3 < 0,05; р2-3 < 0,05). Были обнаружены такие изменения в плацентарной ткани как дистрофия стромы и эпителия ворсин, циркуляторные нарушения с наличием кровоизлияний в межворсинчатом пространстве, тромбозы, очаги некроза в базальной мембране (рис. 4). В группе курящих женщин в 2 раза чаще был выявлен фиброз стромы (рис. 5). Фибриноид в межворсинчатом и субхориальном пространстве плацент был определен: в I группе — 58,9 ± 5,76 %; во II — 33,33 ± 5,66 %; в группе контроля — 29,55 ± 6,88 % (р1-3<0,005; р1-2 < 0,005), (рис. 6). В субхориальном пространстве фибриноид был выявлен: в I группе — 61,64 ± 5,69 %; во II группе — 72,46 ± 5,38 %; в III — 36,36 ± 7,25 % (р1-3<0,01; р2-3 < 0,0001). В плацентах курящих пациенток почти в 5 раз чаще были обнаружены кальцификаты, характерные для картины плацентарной недостаточности: в I группе — 43,84 ± 5,81 %; во II группе — 44,93 ± 5,99 %;
Рис. 4. Кровоизлияния в межворсинчатое пространство хориона у беременных с поздним токсикозом и куривших всю беременность. Полутонкий срез х 400
Рис. 5. Стенка плодовых сосудов утолщена, подэпители-альные мембраны утолщены, разрыхлены, строма ворсин фиброзирована в плаценте женщин, курящих всю беременность. Полутонкий срез х 400
Рис. 6. Дистрофия стромы ворсин, разрушение синцитио-трофобласта и массивные отложения фибриноида в плаценте женщин, курящих всю беременность. Полутонкий срез х 400.
в группе контроля — 9,09 ± 4,33 % (р1-3<0,0001; р2-3<0,0001). Такие особенности гистологии плацент были характерны как для беременных, куривших на протяжении всей беременности, так
и для бросивших курить в I триместре. Это подтверждает природу первичной плацентарной недостаточности.
В плацентах курящих пациенток в 2 раза чаще были выявлены воспалительные изменения в плацентарной ткани и оболочках. В I и II группах частота мононуклеарного воспаления выявлена достоверно выше по сравнению с контролем: в I — 38,4 ± 5,7 %, во II — 40,6 ± 5,9 %, в группе сравнения — 18,2 ± 5,8 % (р1-3< 0,05; р2-3 < 0,05). Лимфо-лейкоцитарное (гнойное) воспаление было характерно для беременных основной группы курящих и составило: в I группе — 38,36 ± 5,69 %; во II — 28,99 ± 5,46 %; в контрольной — 18,18 ± 5,81 % (р1-3 < 0,05; р2-3 > 0,05). По данным гистологического исследования, в плацентах курящих на протяжении всего срока гестации в 3,5 раза чаще диагностирована плацентарная недостаточность по сравнению с группой контроля, при этом больший процент составила субкомпенсированная форма. Плацентарная недостаточность по группам составила: в группе курящих на протяжении всего срока гестации — 32,88 ± 5,5 %; в группе бросивших курить — 24,64 ± 5,19 %; в группе не курящих — 9,09 ± 3,8 % (р13 < 0,005; р2-3 > 0,05). Плацентарная недостаточность на стадии субкомпенсации в группах составила: в I — 21,92 ± 4,84 %; во II — 15,94 ± 4,41 %; в контрольной группе — 2,27 ± 2,25 % (р1-3<0,005; р2-3<0,01).
При иммуноморфологическом исследовании 44 плацент высокое содержание С3 фракции комплемента, фибриногена и патогенных иммунных комплексов (ПИК) было характерно только для групп курящих и бросивших курить. У всех беременных (100 %), курящих при беременности была определена С3 фракция комплемента и фибриноген в центре и на периферии плаценты. Эти показатели в группе бросивших курить в 1 триместре были выявлены только у каждой второй. В контрольной группе патогенные иммунные комплексы не обнаружены. В плацентах определялись различные классы иммуноглобулинов (^А, ^М, IgG). Содержание иммуноглобулинов в двух группах курящих было в 4 раза выше по сравнению с контрольной группой (р1-3 < 0,005; р2- 3 < 0,005). В 80-90 % случаев иммуноглобулины были выявлены как в центре, так и на периферии плацентарной ткани.
Иммунные комплексы выполняют функцию пускового механизма иммунного воспаления, в котором участвуют иммунокомпетентные клетки и их продукты — цитокины [4]. Цитокины осуществляют межклеточную сигнализацию при развитии воспалительного процесса [9]. При выявлении цитокинов в плаценте имелись досто-
верные различия в содержании провоспалитель-ных ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6 между группами курящих беременных и контролем. Преимущественное содержание провоспалительного ИЛ-6 наблюдалось по периферии плаценты и было достоверно выше в первых двух группах по сравнению с контрольной (р1-3 < 0,05; р2-3 < 0,05). На периферии плаценты был выявлен высокий уровень ИЛ-6 и составил по группам: в I — 89,47 ± 7,04 %; во II — 71,43 ± 12,07 %; в группе контроля — 10 ± 9,49 % (р1-3 < 0,005; р2-3 < 0,005). У каждой 2-й пациентки в группе курящих и бросивших курить был выявлен ИЛ-4 в центре плаценты и более чем у половины беременных на периферии плаценты. ИЛ-1 был выявлен у каждой 2-й беременной в I группе курящих, у каждой 3-й — во II группе курящих, в группе контроля ИЛ-1 не выявлен.
Обсуждение
Таким образом, в результате проведенной работы выявлены следующие особенности течения беременности у курящих женщин. У большинства из них были неблагополучные социально-бытовые условия жизни. Известно, что больше курящих встречается среди женщин со средним или средним специальным образованием чем среди тех, кто имеет высшее образование [11]. Аналогичные данные были получены и в нашей работе. В анамнезе у курящих пациенток в 3 раза чаще была выявлена урогенитальная инфекция по сравнению с женщинами без вредной привычки. Имеются данные, что женщины, выкуривающие более 10 сигарет в день в течение первого триместра беременности, имеют высокий риск самопроизвольного прерывания беременности. Авторами было показано, что курение является определяющим фактором в 9 % спонтанных абортов [23]. Исходя из наших данных, у курящих женщин в анамнезе в 2 раза чаще были выкидыши и преждевременные роды по сравнению с группой контроля.
У беременных с хронической никотиновой интоксикацией в анамнезе была выявлена высокая частота урогенитальной инфекции. Соматический анамнез женщин из I и II групп был отягощен по 2-3 системам. Хронические заболевания почек были у каждой 8-й женщины, заболевания органов дыхания у каждой 3-й пациентки, заболевания желудочно-кишечного тракта — у каждой 5-й беременной.
Течение настоящей беременности у каждой 2-й женщины с хронической никотиновой интоксикацией было осложненным. У них в 3 раза выше была частота гестоза по сравнению с группой некурящих пациенток. В группе курящих на протяжении всего срока гестации выявлена наиболее
высокая частота плацентарной недостаточности, уровень ее в 5 раз выше, чем в группе сравнения. Известно, что у курящих женщин риск рождения новорожденного с недостаточной массой тела в три раза больше, чем у некурящей [24]. В исследованиях (Das T. K., Moutquin J. M., Lindsay C., Parent J. G., Fraser W., 1998) было выявлено, что у женщин, прекративших курить при планировании или на ранних сроках беременности, масса тела детей была на 300 граммов больше, чем масса тела новорожденных у женщин, продолжающих курить (р < 0,05) [14]. Аналогичные данные были получены нами. Средний вес новорожденных в I группе беременных был в среднем на 300 грамм ниже по сравнению со II и III группами. Только в этой группе была выявлена симметричная форма гипотрофии и тяжелая форма — гипотрофия III степени. У каждой 3-й беременной в I и II группах в родах диагностирована внутриутробная гипоксия плода, что явилось показанием к экстренной операции кесарева сечения.
В литературе существуют противоречивые данные об уровне фолиевой кислоты и витамина В12 у курильщиков [22]. Так, некоторыми авторами показано [22], что содержание фолиевой кислоты в крови курящих беременных не отличается от его уровня у не курящих. Однако этими же исследователями обнаружено, что уровень ГЦ в пуповинной крови новорожденных, родившихся от курящих матерей, был значимо выше, а содержание фолата было на 20 % ниже, чем у детей, родившихся у некурящих матерей [22]. В работе других авторов было получено статистически значимое снижение фолатов в плазме курящих беременных [16, 17, 18, 23]. В нашей работе было выявлено значительное снижение уровня фолие-вой кислоты, витамина В12, ферритина у курящих беременных. Недостаток фолатов приводит к достоверному повышению уровня гомоцистеина [3], который как основной повреждающий фактор вызывает каскад иммунологических нарушений в плаценте с формированием хронической плацентарной недостаточности. Нами было показано, что в III триместре средний уровень гомоцистеи-на в крови у курящих беременных был в 1,5 раза выше по сравнению с контролем и превышал норму (5,5 мкмоль/л). Установлена прямая корреляционная зависимость между курением, иммунологическими изменениями в плаценте и частотой акушерских и перинатальных осложнений.
Известно, что изменения в системе гемостаза курящих могут проявляться в гиперагрегации тромбоцитов, гиперкоагуляции в плазменном звене гемостаза и в появлении маркеров активации внутрисосудистого свертывания крови [20]. В нашем исследовании показано увеличение
АПТВ, тромбоцитов. Повышение показателей свертывания в крови курящих пациенток подтверждало наличие гиперкоагуляции.
Полученные данные позволяют нам утверждать о неблагоприятном влиянии табакокурения на протяжении всей беременности. Эта категория пациенток требует повышенного внимания со стороны лечащего врача. Однако хроническая никотиновая интоксикация при анализе историй родов редко выносится в диагноз. Возможно, выделение таких пациенток с никотиновой интоксикацией в группу риска позволит проявить бдительность, вовремя провести профилактику возможных осложнений и избежать неблагоприятных исходов.
Всем женщинам с никотиновой интоксикацией на этапе планирования и при беременности необходимо определение уровня гомоцистеина, фолиевой кислоты и витамина В12. При наличии гипергомоцистеинемии (ГЦ более 6 мкмоль/л) на этапе планирования беременности необходимо назначение лечебной дозировки фолиевой кислоты 800-1200 мкг в сутки в течение 1 месяца с дальнейшим контролем содержания го-моцистеина в плазме. При наличии гипергомоцистеинемии с уровнем ГЦ более 10 мкмоль\л необходимо исключить наследственные причины, связанные с мутациями в генах фолатного обмена (MTHFR, MTRR). При данной патологии требуется назначение высоких дозировок фоли-евой кислоты: не менее 5000 мкг в сутки. При адекватной, необходимой и достаточной фармакологической поддержке наблюдается понижение уровня гомоцистеина и возрастание уровня фолатов до нормы от I к III триместру [15, 19, 21]. Снижение уровня гомоцистеина с ранних сроков гестации является способом профилактики развития плацентарной недостаточности. Как правило, плацентарные нарушения диагностируют не ранее II триместра беременности, а чаще в III триместре беременности. Мероприятия, направленные на лечение плацентарной недостаточности предпринимаются слишком поздно, а средства реального воздействия на уже сформировавшуюся фето-плацентарную систему отсутствуют. Поэтому своевременная профилактика плацентарных нарушений является эффективной мерой воздействия для благоприятного прогноза беременности в группе женщин с хронической никотиновой интоксикацией.
Литература
1. БелобородоваЕ.В. Гипергомоцистеинемия и осложнения беременности. Автореф. дис... канд. мед. наук. Москва; 2005.
2. БорисенкоЛ. В. Перинатальные аспекты табакокурения.
Автореф. дис... канд. мед. наук. Москва; 2003.
3. Керкешко Г. О., А. В. Арутюнян, О. Н. Аржанова, Ю. П. Милютина. Оптимизация терапии фолатами при осложнениях беременности. Журн. акушерства и женских болезней. 2014; № 6.
4. КонстантиноваН. А. Иммунные комплексы и повреждение тканей. Медицина. 1996.
5. Котикова И. В., Никифоровский Н. К., Покусаева В. Н., Беденко-ваГ. А. Особенности течения беременности у курящих пациенток. Российский вестник акушера-гинеколога. 2010; 10 (1): 46-55.
6. КурцерМ. А., Гродницкая Е. Э. Фолиевая кислота в реализации репродуктивной функции. методические рекомендации № 8. Москва; 2011: 23 с.
7. ЛебеденковаМ.В. Клиническое значение гипергомоцистеинемии в прогрессировании нефропатий. РДО Журнал «Нефрология и диализ». 2006; 8 (4).
8. Макагонов И. А. Острое влияние табакокурения матери на плод. Автореф. дис... канд. мед. наук. Львов. 1991.
9. Назаров П. Г., Огурцов О. П., Полевщиков А. В., ДенисенкоА. Д. Регуляция цитокиновой активности. Вашингтон.1994.
10. СиницкийВ. В. Особенности детоксикационных систем организма при физиологически протекающей беременности в условиях никотиновой интоксикации. Автореф. дис... канд. биол. наук. Архангельск. 2009: 114 с.
11. Суховская О. А., О. В. Лаврова, Е. А. Шаповалова, М. А. Петрова, Н. Д. Колпинская, В. Д. Куликов. Социальные аспекты табакокурения женщин. Журнал акушерства и женских болезней. 2011; LX (2): 115-118.
12. Ambroszkiewicz J., Cheichowska M., Lewandowski L., Gajews-ka J., Laskowska-Klita T. Serum folate and homocysteine concentrations in women smoking during pregnancy and in umbilical cord blood of newborns. Przegl. Lek. 2007; 64 (10): 674-678.
13. Carlsen S.M., Jacobsen G., VattenL., RomundstadP. In pregnant women who smoke, caffeine consumption is associated with an increased level of homocysteine. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2005; 84 (11):1049-1054.
14. Das T. K., Moutquin J.M., Lindsay C., Parent J. G., Fraser W. Effects of smoking cessation on maternal airway function and birth weight. Obstet. Gynecol. 1998; 92 (2): 201-5.
15. GlorimarR., Pereira S.E., TrugoN. M. Longitudinal change in plasma total homocysteine during pregnancy and postpar-tum in Brazilian women and its relation with folate status and other factors. Int. J. Vitam. Nutr. Res. 2004; 74 (2): 95-101.
16. McDonald S. D., Perkins S. L., Jodouin C. A., Walker M. C. Folate levels in pregnant women who smoke: an important gene/environment interaction. Am. J. Obstet. Gynecol. 2002; 187 (3): 620-625.
17. Nygard O., Refsum H., UelandP.M. et al. Coffee consumption and plasma total homocysteine: the hordaland homocysteine study. Am. J. Clin. Nutrition. 1997; 65: 136-143.
18. Perry I. J., RefsumH., MorrisR. W. et al. Prospective Study of Serum Total Homocysteine Concentration and Risk of Stroke in Middle-aged British Men. The Lancet. 1995; 346: 1395-1398
19. RonfaniL., Marchetti E., BortolusR., D'AndreaN., Taccardi R., Annona C., Ghiotti P., Mastroiacovo P., Tamburlini G. Pericon-ceptional supplementation with folic acid for the primary prevention of congenital malformation. Pediatr. Med. Chir. 2004; 26 (2): 105-111.
20. SheaA.K., Steiner M. Cigarette smoking during pregnancy. Nicotine Tob. Res. 2008; 10 (2): 267-278.
21. Takimoto H., Mito N., Umegaki K., Ishiwaki A., Kusama K., Abe S., YamawakiM., FukuokaH., Ohta C., YoshiikeN. Relationship between dietary folate intakes, maternal plasma total homo-custeine and B-vitamins during pregnancy and fetal growth in Japan. Eur. J. Nutr. 2007; 46 (5): 300-306.
22. Timmermans S., Jaddoe V. W., Hofman A., Steegers-Theunis-sen R. P., Steegers E. A. Periconception folic acid supplementation, fetal growth and the risks of low birth weight and preterm birth: the Generation R Study. Br. J. Nutr. 2009: 1-9.
23. Van QppenraaijR.H., KoningA.H., van den HoffM.J., van der SpekP. J., Steegers E.A., ExaltoN. The effect of smoking on early chorionic villous vascularisation. Placenta. 2012; 33 (8): 645-51.
24. Vik T., Jacobsen G., VattenL., BakketeigL. S. Pre- and post-natal growth in children of women who smoked in pregnancy. Early Hum. Dev. 1996; 45: 245-255.
Статья представлена В. М. Болотских, ФГБУ «НИИАГ им. Д. О. Отта» СЗО РАМН, Санкт-Петербург
PECULIARITIES OF PREGNANCY COURSE AND PREGNANCY OUTCOMES IN TOBACCO SMOKING
Semyonova T. V., Arzhanova O. N., Bespalova O. N., Milyutina Yu. P., Prokopenko V. M., Zubzhitskaya L. B., Arutyunyan A. V.
■ Summary: Tobacco is an urgent problem in Russia and in the world. Recent years have seen increased prevalence of smoking among the population. Tobacco dependence is included in the international classification of diseases, the American Psychiatric Association. From habit associated increase in the frequency of chronic diseases, mortality. In Russia smokes about 30 % of women and half of them continue to smoke during pregnancy. Proved that chronic nicotine intoxication has a negative effect on the pregnancy and fetus, worsens perinatal outcomes. It is also known that when tobacco smoking increases the level of homocysteine in the body, which in turn have toxic effects on vasculature. With many gestational hyperho-mocysteinemia associated complications (gestoses, placental insufficiency, miscarriage and other). Already, there are methods of prevention and treatment of hyperhomocysteinemia. However, studies on folate metabolism in pregnant smoking a little. No clear approaches to the maintenance and inspection of this group of patients. I would like to draw attention to the state of folate metabolism in pregnant women with nicotine intoxication, reveal features of pregnancy, methods of prevention and treatment of gestational complications.
■ Key words: smoking and pregnancy; folic acid and homocysteine in smoking; tobacco use in the placenta.
Referenses
1. Beloborodova E. V. Gipergomotsisteinemiya i oslozhneniya beremennosti. [Hyperhomocysteinemia and pregnancy complications] Avtoref. dis. kand. med. nauk. Moskva; 2005 (in Russian).
2. Borisenko L. V. Perinatal'nye aspekty tabakokureniya. [Perinatal aspects of smoking] Avtoref. dis. kand. med. nauk. Moskva; 2003 (in Russian).
3. Kerkeshko G. O., A. V. Arutyunyan, O. N. Arzhanova, Yu. P. Mi-lyutina. Optimizatsiya terapii folatami pri oslozhneniyakh bere-mennosti. [Optimization of folate therapy for complications of pregnancy] Zhurn. akusherstva i zhenskikh bolezney. 2014; N 6 (in Russian).
4. Konstantinova N. A. Immunnye kompleksy i povrezhdenie tkaney. [Immune complexes and tissue damage] Meditsina. 1996 (in Russian).
5. Kotikova I. V., Nikiforovskiy N. K., Pokusaeva V. N., Bedenko-va G. A. Osobennosti techeniya beremennosti u kuryashchikh patsientok. [The course of pregnancy in smoking patients] Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa. 2010; 10 (1): 46-55 (in Russian).
6. Kurtser M. A., Grodnitskaya E. E. Folievaya kislota v realizatsii reproduktivnoy funktsii. [Folic acid in the implementation of reproductive function] metodicheskie rekomendatsii N 8. Moskva; 2011: 23s (in Russian).
7. Lebedenkova M. V. Klinicheskoe znachenie gipergomot-sisteinemii v progressirovanii nefropatiy. [The clinical significance of hyperhomocysteinemia in the progression of nephropathy] RDO Zhurnal «Nefrologiya i dializ». 2006; 8 (4) (in Russian).
8. Makagonov I. A. Ostroe vliyanie tabakokureniya materi na plod. [Acute effect of smoking on the fetus mother] Avtoref. dis. kand. med. nauk. L'vov. 1991 (in Russian).
9. Nazarov P. G., Ogurtsov O. P., Polevshchikov A. V., Denisen-koA. D. Regulyatsiya tsitokinovoy aktivnosti. [Regulation of cytokine activity] Vashington.1994 (in Russian).
10. Sinitskiy V. V. Osobennosti detoksikatsionnykh sistem orga-nizma pri fiziologicheski protekayushchey beremennosti v usloviyakh nikotinovoy intoksikatsii. [Features detoxification systems of the body under physiological pregnancy in terms of nicotine intoxication] Avtoref. dis. kand. biol. nauk. Arkhangel'sk. 2009: 114s (in Russian).
11. Sukhovskaya O. A., O. V. Lavrova, E. A. Shapovalova, M. A. Pet-rova, N. D. Kolpinskaya, V. D. Kulikov. Sotsial'nye aspekty ta-bakokureniya zhenshchin. [Social aspects of smoking women] Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney. 2011; LX (2): 115-118 (in Russian).
12. Ambroszkiewicz J., Chetchowska M., Lewandowski L., Gajews-ka J., Laskowska-Klita T. Serum folate and homocysteine concentrations in women smoking during pregnancy and in umbilical cord blood of newborns. Przegl. Lek. 2007; 64 (10): 674-678.
13. Carlsen S. M., Jacobsen G., Vatten L., Romundstad P. In pregnant women who smoke, caffeine consumption is asso-
ciated with an increased level of homocysteine. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2005; 84 (11):1049-1054.
14. Das T. K., Moutquin J. M., Lindsay C., Parent J. G., Fraser W. Effects of smoking cessation on maternal airway function and birth weight. Obstet. Gynecol. 1998; 92 (2): 201-5.
15. Glorimar R., Pereira S. E., Trugo N. M. Longitudinal change in plasma total homocysteine during pregnancy and postpar-tum in Brazilian women and its relation with folate status and other factors. Int. J. Vitam. Nutr. Res. 2004; 74 (2): 95-101.
16. McDonald S. D., Perkins S. L., Jodouin C. A., Walker M. C. Folate levels in pregnant women who smoke: an important gene/environment interaction. Am. J. Obstet. Gynecol. 2002; 187 (3): 620-625.
17. Nygard O., Refsum H., Ueland P. M. et al. Coffee consumption and plasma total homocysteine: the hordaland homo-cysteine study. Am. J. Clin. Nutrition. 1997; 65: 136-143.
18. Perry I. J., Refsum H., Morris R. W., et al. Prospective Study of Serum Total Homocysteine Concentration and Risk of Stroke in Middle-aged British Men. The Lancet. 1995; 346: 1395-1398.
19. Ronfani L., Marchetti E., Bortolus R., D'Andrea N., Tac-cardi R., Annona C., Ghiotti P., Mastroiacovo P., Tambur-
■ Адреса авторов для переписки-
Семенова Татьяна Валерьевна — врач акушер-гинеколог I акушерского отделения патологии беременности. ФГБУ «НИИАГ
им. Д. О. Отта» СЗО РАМН. 199034, Россия, Санкт-Петербург,
Менделеевская линия, д. 3. E-mail: [email protected]
lini G. Periconceptional supplementation with folic acid for the primary prevention of congenital malformation. Pediatr. Med. Chir. 2004; 26 (2): 105-111.
20. Shea A. K., M. Steiner. Cigarette smoking during pregnancy. Nicotine Tob. Res. 2008; 10 (2): 267-278.
21. Takimoto H., Mito N., Umegaki K., Ishiwaki A., Kusama K., Abe S., Yamawaki M., Fukuoka H., Ohta C., Yoshiike N. Relationship between dietary folate intakes, maternal plasma total homocusteine and B-vitamins during pregnancy and fetal growth in Japan. Eur. J. Nutr. 2007; 46 (5): 300-306.
22. Timmermans S., Jaddoe V. W., Hofman A., Steegers-Theunis-sen R. P., Steegers E. A. Periconception folic acid supplementation, fetal growth and the risks of low birth weight and preterm birth: the Generation R Study. Br. J. Nutr. 2009: 1-9.
23. Van Qppenraaij R. H., Koning A. H., van den Hoff M. J., van der Spek P. J., Steegers E. A., Exalto N. The effect of smoking on early chorionic villous vascularisation. Placenta. 2012; 33 (8): 645-51.
24. Vik T., Jacobsen G., Vatten L., Bakketeig L. S. Pre- and postnatal growth in children of women who smoked in pregnancy. Early Hum. Dev. 1996; 45: 245-255.
Semenova Tatyana Valeryevna — doctor of pregnancy pathology Department. D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS. 199034, St. Petersburg, Mendeleyevskaya Line, 3, Russia. E-mail: [email protected]
Аржанова Ольга Николаевна — д. м. н., профессор, заслуженный врач РФ, рук. I акушерского отделения патологии беременности. ФГБУ «НИИАГ им. Д. О. Отта» СЗО РАМН. 199034, Россия, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3. E-mail: [email protected]
Arzhanova Olga Nikolayevna — Dr. Sci., Head of pregnancy pathology Department. D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS. 199034, St. Petersburg, Mendeleyevskaya Line, 3, Russia. E-mail: [email protected]
Беспалова Олеся Николаевна — д. м. н., врач I акушерского отделения патологии беременности. ФГБУ «НИИАГ им. Д. О. Отта» СЗО РАМН. 199034, Россия, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3. E-mail: [email protected]
Bespalova OlesyaNikolayevna — Dr. Sci., doctor of pregnancy pathology Department. D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS. 199034, St. Petersburg, Mendeleyevskaya Line, 3, Russia. E-mail: [email protected]
Милютина Юлия Павловна — к. б. н., научный сотрудник лаборатории биохимии с КДО. ФГБУ «НИИАГ им. Д. О. Отта» СЗО РАМН. 199034, Россия, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3. E-mail: [email protected]
Milyutina Yuliya Pavlovna — PhD, research assistant. D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS. 199034, St. Petersburg, Mendeleyevskaya Line, 3, Russia. E-mail: [email protected]
Прокопенко Валентина Михайловна — д. б. н., научный сотрудник лаборатории биохимии с КДО. ФГБУ «НИИАГ им. Д. О. Отта» СЗО РАМН. 199034, Россия, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3. E-mail: [email protected]
Prokopenko Valentina Mikhaylovna — Dr. Sci., assistant of department of biochemistry. D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS. 199034, St. Petersburg, Mendeleyevskaya Line, 3, Russia. E-mail: [email protected]
Зубжицкая Людмила Борисовна — д. б. н., старший научный сотрудник отдела патоморфологии. ФГБУ «НИИАГ им. Д. О. Отта» СЗО РАМН. 199034, Россия, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3. E-mail: [email protected]
Арутюнян Александр Вартанович — д. б. н., руководитель лаборатории биохимии с КДО. ФГБУ «НИИАГ им. Д. О. Отта» СЗО РАМН. 199034, Россия, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3. E-mail: [email protected]
Zubzhitskaya Lyudmila Borisovna — Dr.Sci.Biol., senior research associate of department of a patomorfologiya. D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS. 199034, St. Petersburg, Mendeleyevskaya Line, 3, Russia. E-mail: [email protected]
ArutyunyanAleksandr Vartanovich — Dr. Sci., Head of department of biochemistry. D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS. 199034, St. Petersburg, Mendeleyevskaya Line, 3, Russia. E-mail: [email protected]
