CC BY
27(тарифицируется) как за одно оперативное вмешательство. С другой стороны, как показали сообщения ряда авторов, симультанные операции являются экономически выгодными для страховых компаний и поликлиник, направляющих больных в стационары [3, 4, 5].
Внедрение в клиническую практику симультанных операций оказало существенное влияние на снижение экономических затрат в системе ОМС. Наши материалы показали, в частности, что условный экономический эффект от выполнения симультанных операций у 198 больных пожилого и старческого возраста с АП с учетом структуры затрат на медицинские услуги в системе ОМС Самарской области по состоянию на 1.10.2014 г. был в 2,3 раза меньше по сравнению с раздельным оперированием.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Лещенко И.Г., Галкин Р.А. Руководство по хирургическим болезням пожилых : монография. - Самара: ГУПЗ «Перспектива», 2004.
2 Лещенко И.Г., Галкин Р.А. Руководство по хирургическим болезням пожилых. - 2-е изд., перераб. и доп. -Самара: Офорт, 2016.
3 Лещенко И.Г., Александров И.К., Мокина Л. Д. Клинико-экономические параллели сочетанных операций у пожилых // Клиническая геронтология. - 2003. - № 9. - С. 102.
4 Яковлев О.Г., Лещенко И.Г. Александров И.К. Симультанные операции у ветеранов Великой Отечественной войны : монография. - Самара: АЗИМУТ, 2009.
5 Яковлев О.Г., Лещенко И.Г. Сливкин В.В. Симультанные урологические операции у ветеранов войн : монография. - Самара: АЗИМУТ, 2012.
6 Клинические рекомендации. Урология / под ред. акад. Н.А. Лопаткина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
7 Урология, национальное руководство / под ред. акад. РАМН Н.А. Лопаткина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
Статья принята в печать 19 декабря 2016 г.
Рецензент Засыпкин М.Ю., доктор медицинских наук, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения Медицинского университета «Реавиз».
УДК 613.846:618.2-083
© 2016 П.Н. Большакова
К ВОПРОСУ ОБ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОГРАММЫ ПРЕКРАЩЕНИЯ ВНУТРИУТРОБНОГО КУРЕНИЯ
В статье представлены некоторые итоги программы прекращения внутриутробного курения у беременных с никотиновой зависимостью в г. Слободзея.
Материал и методы. Проведено изучение динамики никотиновой зависимости у 110 беременных в возрасте от 18 до 41 года. С помощью газоанализатора монооксида углерода (СО) РЮ08тр1е 8шокег1у7ег определля-лась концентрация карбоксигемоглобина (СОНЬ, ррш) в крови женщин и их партнёров.
Результаты. Установлен неблагополучный социально-бытовой статус большинства курящих и отказавшихся от курения в первом триместре женщин. Средний стаж вредной привычки у беременных составил 10,37±1,18 лет и под влиянием консультирования женщины снижали среднее число выкуриваемых сигарет и задерживали время начала курения утром. Отказ от курения части беременных со стажем 8,21±1,03 лет занимал около 8 недель.
Заключение. Консультирование о методах уменьшения количества сигарет и частоты курения приводит к снижение пренатального воздействия курения.
Ключевые слова: беременные курильщики, табачная зависимость, дородовый уход, отказ от курения.
Введение. Табакокурение в современном мире приобрело характер эпидемии, повреждающей репродуктивную функцию женщин и мужчин от фертильности до развития плода и ребёнка, вызывая неблагоприятные перинатальные исходы беременности. Прогрессирует число курящих женщин репродуктивного возраста. Во время беременности женщине непросто отказаться от этой пагубной привычки, несмотря на общеизвестный вред, который табачный дым наносит будущему ребёнку. Среди 7 тысяч химических веществ, образующихся в результате сгорания сигареты, несколько тысяч приводят к нарушению развития плода. Отмечено повышение риска развития врождённых дефектов у детей, рождённых курящими беременными: «заячьей губы» - на 34 %, «волчьей пасти» - на 22 %. Концентрация монооксида углерода (угарного газа) в табачном дыме превышает содержание никотина в 10-20 раз [3, 7]. Токсическое действие СО обусловлено его более высоким сродством к гемоглобину, чем у кислорода, особенно у плода. Карбоксигемоглобин плодовой крови затрудняет синтез АТФ, вызывает хроническую гипоксию его тканей и приводит к функциональной анемии, стимулирующей эритропоэз. В результате повышения гематокрита кровь матери и плода становится более вязкой, что снижает перфузию плаценты и замедляет рост плода [1, 2].
Этим объясняется актуальность мониторинга СО в выдыхаемом воздухе у курящих беременных с целью своевременной профилактики осложнений беременности и неблагоприятных перинатальных исходов.
Цель исследования: оценить эффективность реализации программы прекращения внутриутробного курения у беременных с никотиновой зависимостью в г. Слободзея.
Материалы и методы исследования. В Слободзейском районе под патронажем Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) осуществляется пилотный проект, в котором на сегодняшний день приняли участие 110 женщин, наблюдавшихся в женской консультации г. Слободзея в 2015-16 гг. Основную группу составили 57 беременных с никотиновой зависимостью до и во время настоящей беременности. Они были разделены на 2 подгруппы. В I а подгруппу вошли 26 женщин, которые курили в течение всей беременности. В I б подгруппу включена 31 беременная, прекратившая курение в I триместре. Контрольную группу составили 53 женщины без этой вредной привычки в анамнезе. Критериями включения в основную группу стали: согласие беременной на участие в программе, одноплодная беременность, курение всю беременность или в I триместре. Критериями исключения явились: многоплодная беременность и наличие тяжелой соматической патологии. Всем женщинам проводили анкетирование по специально разработанной анкете.
Регулярное клинико-лабораторное наблюдение за беременными осуществлялось в соответствии с действующими ведомственными нормативными актами, проводилось УЗИ с оценкой плацентарного комплекса и исследованием маточно-плацентарного кровотока. Все группы женщин были сопоставимы по структуре гинекологической, экстрагенитальной патологии и социальным факторам.
С диагностической целью для выявления курильщиц, мониторинга уровня монооксида углерода (СО) в выдыхаемом воздухе в программе мотивированного отказа от курения во время беременности после подписания добровольного информированного согласия нами использован газоанализатор СО Р1С0Б1шр1е Бшокег^ег с возможностью определения карбок-сигемоглобина в крови (СОНЬ, ррш).
Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с использованием традиционных методов параметрической статистики.
Результаты и их обсуждение. Согласно наблюдениям [6, 9], большая часть беременных женщин предпочитает скрывать от медработника своё пагубное пристрастие в связи с оправданными опасениями порицания со стороны общества. В ходе скрининга беременных Сло-бодзейской центральной районной поликлиники показатели уровня монооксида углерода в выдыхаемом воздухе фиксировались в следующих отчётных формах (табл. 1).
Таблица 1
Отчётная форма скрининга беременных на уровень монооксида углерода Слободзейской центральной
районной поликлиники (фрагмент)
Дата 03.06.15 04.06.15 04.06.15 12.06.15 26.06.15 27.06.15 28.06.15
Первый визит в клинику, ДА/НЕТ Да Да Да Да Нет Да Нет
Возраст беременной 1994 1981 1987 1988 1988 1990 1990
Срок беременности (недель) 28-29 24-25 8-9 36-37 38-39 18-19 22-23
Уровень угарного газа (ррш) 1 2 2 14 15
Если это не первый замер,
укажите последний 6 22
зарегистрированный уровень
СО (ррш)
Курит, ДА/НЕТ Нет Нет Нет Да Нет Да Да
Муж/партнер курит, ДА/НЕТ Нет Нет Да Да Да Да Да
Уровень СО у мужа/партнера (ррш) 1 2 16 24 - 26 24
Другие члены семьи курят, ДА/НЕТ Нет Нет Нет Да Да Да Да
Кто-либо курит дома/ в
помещении? ДА/НЕТ Нет Нет Нет Да Нет Да Да
Коментарии Проведена беседа
Во время беременности женщины более внимательно относятся к факторам, угрожающим здоровью будущего малыша. Согласно данным литературы [5, 6] наиболее благоприятно для здоровья матери и плода воздержание от табакокурения на протяжении всей беременности или отказ в ранние сроки беременности. Однако положительные результаты отмечены даже при прекращении потребления табака на поздних сроках беременности. Повлиять на пагубное пристрастие могут особенности различных типов личности в виде психологического фактора, именуемого локусом контроля (ЛК), который представляет собой стремление сваливать ответственность за происходящие в жизни события и плоды своей деятельности внешним силам (экстернальный ЛК) или собственным способностям и стремлениям (интер-нальный ЛК) [4].
В ходе изучения медико-демографических особенностей женщин наше исследование показало, что возраст обследуемых составил: !а группа - 18-35 лет; К группа - 19-40 лет; контрольная группа - 19-41 лет. Статистически значимых различий между группами по среднему возрасту не выявлено. Анализ социального статуса выявил, что большая часть курящих и отказавшихся от курения женщин проживала в неблагополучной социально-бытовой среде, не работала и не имела высшего образования. Это объясняется связью ЛК с некоторыми типами психопатологии, в том числе с аддиктивным поведением [4]. Тогда как 69±4,06 % женщин группы сравнения имели высшее образование. Что соответствует результатам ис-
следования [4], которое выявило наличие у некурящих беременных интернального ЛК, позволяющего контролировать неформальные отношения с другими людьми, придавать устойчивость к асоциальному поведению и добиваться поставленных целей.
По итогам анкетирования выявлено, что женщины, курившие до беременности менее 10 сигарет в сутки, чаще отказывались от курения в первые недели беременности. Беременные, курящие более 10 сигарет в сутки не отказывались от вредной привычки, но уменьшали количество выкуриваемых сигарет с ростом срока беременности. Подобные результаты достигались благодаря мерам поведенческой поддержки в виде активного психосоциального вмешательства медицинских работников, направленного на отказ от табака после визуализации и трактовки показателей монооксида углерода [10, 11, 12]. В 1а подгруппе средний стаж вредной привычки у беременных составил 10,37±1,18 лет. Отказывались от курения в основном беременные с меньшим стажем 8,21±1,03 лет. Те, кто продолжал курить, под влиянием соответствующующей информации (просветительская работа, психологические консультации, мотивирование и социальная поддержка) снижали среднее число выкуриваемых сигарет и задерживали время начала курения утром [13]. Процесс отказа от курения у женщин 1б подгруппы занимал около 8 недель.
Результаты изучения медико-демографических показателей, уровня СО беременных и их мужей (партнёров) представлены в табл. 2.
Таблица 2
Медико-демографические показатели и уровень СО беременных и их мужей (партнёров)
Показатели Основная группа Контрольная Р-уровень
1а подгруппа 1б подгруппа группа 1а - 1б 1а- 1б-
п = 26 п = 31 п = 53 контроль контроль
Возраст беременной, лет 26,1±4,75 27,5±6,63 26±4,38 - - -
Уровень СО у беременной, ррш 13,17±7,5 1,81±0,74 1,77±0,77 - * -
Уровень СО у курящего мужа, партнера, ррш 16,55±5,8 22,4±5,2 6,07±8,38 - * *
Доля курящих партнеров, % 100 27,4 14,2
Примечание: - сравнение признаков осуществлялось с помощью ^критерия Стьюдента; * - достоверность различий по сравнению с контрольной группой р < 0,05
Беременность является важным периодом для отказа от табака не только для самих женщин, но и их мужей или партнёров. По данным исследования, проходившего в Ливане, около 40 % мужей бросили курить после того как узнали о беременности жены [8]. Из данных, представленных в табл. 2, следует, что в 1а подгруппе все 100 % партнёров курили, против 27,4 % и 14,2 % во 1б подгруппе и группе сравнения соответственно. Средний уровень СО курящих мужей 1а и 1б подгрупп статистически значимо (р < 0,05) превышал соответствующий показатель контрольной группы. Выявлены статистически значимые (р < 0,05) различия среднего уровня СО женщин 1а подгруппы по сравнению с контрольной группой. В то же время уровень СО женщин 1б подгруппы статистически значимо не отличается от показателей контрольной группы.
Таким образом, использование медицинскими работниками (акушер-гинекологами, семейными врачами, акушерками, медсёстрами), осуществляющими антенатальное наблюдение, в повседневной практической деятельности газоанализаторов СО позволит оценить и
визуализировать для пациентки степень воздействия на плод активного и пассивного курения. Под влиянием информации о методах уменьшения частоты курения и количества сигарет происходит снижение пренатального воздействия табака. Настоящее исследование может явиться базисом для внедрения антиникотиновых программ в кабинетах планирования семьи и в ходе антенатальной помощи.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Дикарева Л.В., Гаджиева П.Х., Полунина О.С., Давыдова И.З. Табакокурение как фактор риска возникновения плацентарной недостаточности // Фундаментальные исследования. - 2014. - № 10-1. - С. 56-58.
2 Радзинский В.Е., Семятов С.М., Тотчиев Г.Ф., Шишкин Е.А. Табакокурение и беременность // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина». Акушерство и гинекология. - 2009. - № 7. -С. 334-340.
3 Сахарова Г.М., Антонов Н.С. Табакокурение и репродуктивная функция женщин // Российский медицинский журнал. - 2013. - № 1. - С. 12-20.
4 Харькова О.А., Соловьёв А.Г., Сидоров П.И. Локус контроля у женщин с никотиновой зависимостью во время беременности // Экология человека. - 2008. - № 5. - С. 40-43.
5 Berlin I., Singleton E.G., Heishman S.J. Craving and Withdrawal Symptoms During Smoking Cessation: Comparison of Pregnant and Non-Pregnant Smokers // J Subst Abuse Treat. - 2015. - Dec 29. pii: S0740-5472(15)00318-9. doi: 10.1016/j.jsat.2015.12.008. [Epub ahead of print]
6 Fiore M.C. et al. Treating tobacco use and dependence: 2008 update.Rockville, MD: US Department of Health and Human Services
7 How to stop smoking in pregnancy and following childbirth. NICE public health guidance 26. London: National Institute for Health and Clinical Excellence
8 Lai M.C., Chou F.S., Wang C.C., Yang Y.J. Influence of perceived risk of smoking and second-hand smoke on self-regulatory behavior among pregnant taiwanese women // Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2015. Nov;46(6):1092-102.
9 Mahfoud Z. et al. Determinants of change in paternal smoking trends during pregnancy in Lebanon. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2012;89(4):587-591. [PubMed]
10 Shipton D. et al. Reliance on self-reported smoking in pregnancy underestimates smoking prevalence and reduces the reach of specialist cessation services: results from a retrospective, cross-sectional study. British Medical Journal. 2009;339:4347.
11 WHO Monograph - Gender, women, and the tobacco epidemic.Geneva: World Health Organization; 2010. [12 August 2013]. available at: http://who.int/tobacco/publications/gender/women_tob_epidemic/en/index.html.
12 WHO framework convention on tobacco control. Geneva: World Health Organization; 2003. [12 August 2013]. (updated 2004, 2005), (http://www.who.int/tobacco/fctc/text/en/fctc_en.pdf, доступ с 20 января 2016 г.).
13 WHO handbook for guideline development. World Health Organization; [12 August 2013]. available at: http://www.who.int/iris/bitstream/10665/75146/1/9789241548441_eng.pdf. RECOMMENDATIONS
Статья принята в печать 24 февраля 2016 г.
Рецензент Завалко А.Ф., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом эндоскопической хирургии и симуляционно-тренингового обучения Медицинского университета «Реавиз».
