CC BY
369ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ
© М. Саркиапоне, Б.С. Положий, 2014 УДК 616.89-008.441.44-053.2
Для корреспонденции
Положий Борис Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель Отдела экологических и социальных проблем психического здоровья ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-52-62 E-mail: pbs.moscow@gmail.com
М. Саркиапоне1, Б.С. Положий2
Суициды у детей и подростков
Suicide in children and adolescents
M. Sarchiaponei, B.S. Polozhy2
Annotation Suicidal behavior of children and adolescents is the most dramatic aspect of suicidology. Based on records gleaned from Russian and Western European studies analyzed are the frequency of completed and attempted suicides in child and adolescent populations and its dynamics in recent decades as well as risk factors that may contribute to suicidal behaviors in this age group. Outlined is the experience of the EU member states in dealing with suicide prevention among children and adolescents. Discussed are the main avenues for resolving this medical and social problem. Key words: suicidal situation, suicide rate, gender differences, suicide prevention
1 Университет Молизе, Кампобассо, Италия
2 ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва
1 University of Molise, Campobasso, Italy
2 The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow
Суицидальное поведение детей и подростков является наиболее драматическим аспектом суицидологии. На материалах российских и западноевропейских исследований анализируются частота завершенных и незавершенных суицидов в детской и подростковой популяциях и ее динамика в последние десятилетия, а также факторы риска, способствующие формированию суицидального поведения в данной возрастной группе населения. Приводится опыт стран Евросоюза в организации профилактики суицидов среди детей и подростков. Обсуждаются основные направления решения данной медико-социальной проблемы.
Ключевые слова: суицидальное поведение, частота суицидов, гендерные различия, профилактика суицидов
Начиная с последних десятилетий прошлого века особую тревогу специалистов стала вызывать проблема омоложения суицидов, подразумевающая увеличение их частоты в молодом (в том числе детском и подростковом) возрасте [1]. В США с 1980 по 1994 г. частота суицидов среди детей 10-14 лет увеличилась на 120%, став третьей ведущей причиной смерти в этой возрастной группе. В Канаде суицид был второй ведущей причиной смерти у детей и подростков в возрасте 10-19 лет. При этом в 1997 г. уровень самоубийств среди детей в возрасте до 15 лет составил 0,9 на 100 тыс. населения данного возраста, а для подростков 15-19 лет -12,9 на 100 тыс., т.е. в 14,3 раза больше. В европейских странах уровень подростковых самоубийств варьировал от 5 на 100 тыс. в Южной Европе до 25-40 на 100 тыс. в Северной и Восточной Европе [9]. Несмотря на столь высокие цифры, частота суицидов у подростков недооценивается, по мнению L. Ууауакитаг и соавт. [18], на 30% и более.
В настоящее время в России суицидальную ситуацию среди подростков можно квалифицировать как неблагополучную. В 2011 г. час-
52
М. Саркиапоне, Б.С. Положий
тота самоубийств среди подростков составила 16,3 на 100 тыс. лиц этого возраста. При этом соответствующий показатель в сельской местности (33,6 на 100 тыс.) превышает таковой у подростков, проживающих в городах (9,9 на 100 тыс.), в 3,4 раза. Кроме того, в России наблюдается очень высокий разброс показателей частоты суицидов среди подростков в зависимости от региона их проживания. Так, минимальный уровень суицидов зарегистрирован на Северном Кавказе в Республике Дагестан - 3,4 случая на 100 тыс., а максимальных значений он достигает в восточных регионах страны - Забайкальском крае (81,7 на 100 тыс.), Бурятии (70,9), Тыве (70,2), Якутии (60 на 100 тыс.). Таким образом, различие между максимальным и минимальным региональными показателями составляет 24 раза.
Большинство исследователей отмечают выраженные различия в гендерной частоте самоубийств среди подростков. В частности E. Mittendorfer-Rutz [12] сообщает, что соотношение между уровнями суицидов среди подростков мужского и женского пола составляет в разных странах от 2:1 до 8:1. В России соответствующая пропорция составила в 2011 г. 3:1 (24,1 на 100 тыс. подростков мужского пола и 8,1 на 100 тыс. подростков женского пола) [2]. Приведенные данные указывают на необходимость поиска гендерных различий в факторах суицидального риска в детском и подростковом возрасте. При этом следует заметить, что акты умышленного самоповреждения у детей и подростков чаще, чем у взрослых, носят импульсивный характер и во многих случаях не сопровождаются желанием уйти из жизни.
Согласно данным M.M. Steele, T. Doey [16], частота суицидов нарастает к концу подросткового возраста и продолжает увеличиваться до 20-23 лет. По мнению авторов, это может быть связано с ростом в этот возрастной период заболеваемости депрессивными расстройствами и наркотической зависимостью. На конец подросткового возраста (17-19 лет) приходится пик суицидальных попыток, после чего происходит заметное снижение их частоты, особенно у молодых женщин [11].
Проиллюстрируем этот тезис сведениями о частоте завершенных суицидов среди лиц молодого возраста (10-24 года), иначе говоря, среди детей, подростков и собственно молодых людей. По данным ВОЗ [10], в большинстве стран мира отмечается средний уровень частоты самоубийств среди молодежи - 11-20 случаев на 100 тыс. лиц данного возраста. Наиболее высокие, превышающие критический уровень ВОЗ (20 на 100 тыс.) показатели зарегистрированы в США - 35 случаев на 100 тыс. лиц молодого возраста и Новой Зеландии - 31 на 100 тыс. В меньшей степени, но также превышает критический уровень ВОЗ частота самоубийств в Словении, Канаде, Финляндии, Ир-
ландии, Португалии, Беларуси, Казахстане и Литве. Низкий уровень частоты суицидов (до 10 случаев на 100 тыс. молодежного населения) отмечается в Нидерландах, Мальте, Армении, Грузии, Азербайджане, Молдове, Таджикистане, Узбекистане и Сингапуре. С нашей точки зрения, приведенные различия связаны не только с географическим положением стран, уровнем их социального благополучия, но и с этнокультуральными особенностями проживающего населения.
Переходим к динамике частоты самоубийств у подростков. В Западной Европе в период с середины 1960-х до конца 1980-х гг. их уровень увеличился в 3 раза. Затем начиная с 1994 г. частота самоубийств у подростков снизилась на 30% и более, достигнув в 2003 г. самого низкого уровня за последние 27 лет. Возникает вопрос, каковы причины такого снижения частоты самоубийств среди подростков? В этом отношении было выдвинуто несколько версий. Ряд из них заслуживают поддержки, другие же вызывают сомнения. Начнем с версий, не получивших своего подтверждения.
Первым предположением стало то, что снижение частоты суицидов стало результатом повышения доступности просветительных антисуицидальных программ. Однако нет доказательств того, что программы, направленные на повышение суицидологической осведомленности, позволили увеличить обращаемость подростков с депрессией или суицидальным поведением за профессиональной помощью. Вторым предположением стало повышение доступности психотерапии. Вместе с тем существующие данные показывают, что частота применения психотерапии у подростков в эти годы не увеличилась [6]. Таким образом, и этот довод представляется сомнительным. Наконец, еще одно предположение связывало снижение уровня суицидов у подростков с возможным уменьшением потребления ими наркотиков и алкоголя, являющихся безусловными факторами суицидального риска. Это предположение также оказалось несостоятельным, поскольку в изучаемый период частота применения психоактивных веществ в подростковой среде не только не уменьшилась, но даже увеличилась.
К предположениям, получившим определенную поддержку, относятся следующие:
• принятие в 1994 г. в США Закона о предупреждении насилия («The Brady Bill»), предусматривающего более жесткие, нежели ранее, ограничения доступности оружия;
• усиление психообразовательной работы по де-стигматизации депрессии, сопровождавшейся интенсивным маркетингом антидепрессантов;
• совершенствование качества неотложной медицинской помощи;
• существенное увеличение частоты назначения антидепрессантов в подростковом возрасте [6]. Несмотря на отдельные работы, указывающие
Ф
Российский психиатрический журнал № 3, 2014
53
ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ
на увеличение риска суицидальных попыток вследствие приема антидепрессантов - селективных ингибиторов обратного захвата серо-тонина (СИОЗС), доказательств такого влияния на частоту самоубийств не существует. В частности СИОЗС крайне редко обнаруживаются при вскрытии подростков, погибших вследствие суицида.
Таким образом, доказательно определить причины улучшения суицидальной ситуации среди подростков так и не удалось. Тем более что уже с 2004 г. частота суицидов стала вновь увеличиваться. Скорее всего, лишь изучение их дальнейшей динамики позволит найти ответ на этот вопрос.
В России частота самоубийств среди детей и подростков в 2004-2011 гг., напротив, имела тенденцию к постепенному снижению. Так, в 2004 г. этот показатель составил соответственно 3,9 и 20,4 на 100 тыс., а к 2011 г. снизился до 2,6 случая на 100 тыс. детей (10-14 лет) и 16,8 на 100 тыс. подростков (15-19 лет). Иначе говоря, снижение показателя составило 33,3% среди детей и 17,6% среди подростков. Тем не менее такие темпы снижения частоты суицидов вряд ли можно считать успешными, поскольку достигнутые результаты существенно превышают среднемировой уровень. В детском возрасте он составляет 1 случай на 100 тыс. (в 2,6 раза ниже, чем в России), а в подростковом - 7,3 на 100 тыс. (в 2,3 раза ниже) [17].
Анализируя современные взгляды на факторы риска суицидального поведения у детей и подростков, большинство исследователей указывают на связь между его возникновением и девиант-ным поведением [6]. Видный суицидолог современности Danuta Wasserman [17] вообще расценивает девиантное поведение как суицидальный эквивалент. Для подростков-суицидентов характерны раннее (до 13 лет) начало половой жизни и употребления алкоголя, применение наркотиков, особенно инъекционных, курение, склонность к насилию, виктимизация, наличие соматической патологии, школьные проблемы. Особо следует сказать о том, что для подростков мужского пола факторами суицидального риска зачастую являются доступность оружия и однополые романтические влечения [5].
Другим значимым фактором риска являются нарушения психического здоровья. По данным ряда зарубежных исследований [4, 13-15], около 90% подростков, совершивших суицидальные действия, страдали психическими расстройствами. При этом более чем у половины из них заболевание длилось не менее 2 лет. Приведенные сведения касаются подростков как с незавершенными, так и завершенными суицидами (результаты психологической аутопсии). Отсюда следует, что самоубийства в дет-
ском и подростковом возрасте в большинстве случаев происходят в активной стадии поддающегося лечению, но своевременно не диагностированного психического заболевания.
Наиболее распространенными формами психической патологии у подростков с завершенными суицидами являются депрессивные расстройства, злоупотребление алкоголем и/или наркотическая зависимость (особенно у мальчиков старше 15 лет), поведенческие расстройства [3]. Механизм суицидального воздействия психических расстройств объясняется тем, что, с одной стороны, такие подростки сталкиваются с большим числом стрессовых ситуаций, а с другой стороны, они воспринимают неблагоприятные события с большей остротой. Таким образом, основными факторами суицидального риска в детском и подростковом возрасте являются девиантное поведение и психические расстройства.
Какие же шаги следует сделать для повышения эффективности предупреждения суицидов у детей и подростков?
• В связи с увеличивающимся с возрастом риском совершения самоубийства подростки должны стать основной целевой группой в системе превенции суицидов.
• Учебные заведения и, в первую очередь, школы должны быть главным местом для укрепления здоровья и профилактических мероприятий среди молодежи (ВОЗ, 2004). Согласно опыту западноевропейских стран, стратегическими направлениями профилактики суицидов в школе являются психологическое просвещение и повышение осведомленности учащихся в области психического здоровья, а также проведение профилактических обследований (скринингов), направленных на выявление лиц с повышенным риском развития суицидального поведения.
• Поскольку более половины подростков, совершающих суициды, страдают ранее не диагностированными психическими расстройствами, необходима разработка эффективных стратегий профилактики в сфере первичного здравоохранения и социальных услуг.
• С учетом недостаточной изученности суицидов у детей и подростков необходимо продолжить углубленные научные исследования по этой проблеме.
• На основе принципов доказательной медицины и экономической эффективности следует определить четкие критерии оценки медицинских вмешательств в профилактике самоубийств у детей и подростков.
В последние годы в Западной Европе предпринят ряд важных мер по улучшению профилактики самоубийств. В частности при поддержке Евросоюза были выполнены специальные проекты, решающие
54
М. Саркиапоне, Б.С. Положий
эту задачу применительно к детям, подросткам и лицам молодого возраста. К их числу относятся SEYLE («Сохранение и расширение жизненных возможностей подростков в Европе») [7], WE-STAY («Работа в Европе по борьбе с прогулами среди молодежи») [9] и SUPREME («Предотвращение самоубийств через Интернет и продвижение в средствах массовой информации (СМИ) основ сохранения психического здоровья») [8].
В рамках программы SEYLE были обследованы 12 395 подростков обоего пола в возрасте 14-15 лет. Задачи программы включали:
• сбор информации о психическом здоровье европейских подростков;
• представление рекомендаций по культурно-скорректированным моделям укрепления психического здоровья;
• выполнение 3 профилактических мероприятий на основе различных подходов;
• оценка результатов профилактических вмешательств в сравнении с контрольной группой.
По результатам исследования в рамках программы SEYLE, 4,3% подростков уже предпринимали суицидальные действия, а 3,4% наблюдений были квалифицированы как случаи, требующие экстренной помощи. У подростков женского пола чаще выявлялись суицидальная идеация и суицидальные попытки. Основной вывод проведенного исследования заключается в том, что профилактические мероприятия, включающие обучение преподавателей выявлению у учащихся признаков психического нездоровья и суицидального риска, а также просвещение учащихся с помощью лекций, ролевых игр, плакатов по вопросам здорового образа жизни, поведения в стрессовых и кризисных ситуациях, проявлений депрессии и суицидального поведения, обращения за профессиональной помощью, позволяют предотвратить 1 случай суицидального поведения на каждые 100 обследованных.
Программа WE-STAY включала следующие задачи:
• сбор информации о прогулах у европейских подростков (оценка распространенности прогулов, сбор данных о социально-психологических и психиатрических коррелятах прогулов);
• выполнение 3 программ профилактики для подростков с прогулами;
• профессиональное вмешательство, направленное на раннее выявление психологического стресса и психических расстройств;
• привлечение к контролю за прогулами учащихся их родителей и преподавателей (связь по электронной почте, смс, телефону).
Исследование 11 186 подростков обоего пола в возрасте 14-18 лет в рамках программы WE-STAY показало, что учащиеся, являющиеся систематическими прогульщиками, представляют группу
12,8
3,3
11,5
1,8
13,8
10,4
7,1
4,7
4,2
2,9
4,1
2,7
1,8
8,5
4,7
1,3
9,3
6,8
3,4
о
ш
о
□ Вся жизнь □ Последующий год □ Последующие 2 нед
Частота суицидальных попыток среди учащихся-прогульщиков, %
повышенного суицидального риска (см. рисунок). Дальнейший анализ показал, что частота суицидальных попыток среди прогульщиков оказалась в 2 раза больше, чем в контрольной группе. Об имевших место попытках самоубийства сообщили 4,9% обследованных подростков-прогульщиков (525 человек), в том числе, 3,9% подростков мужского пола и 5,9% женского. 6,5% учащихся были определены как экстренные случаи. Их самый высокий уровень отмечался в Израиле - 12%, а наиболее низкий -в Испании (6,3%) и Италии (4,2%). Лишь 30% общего числа учащихся, совершивших покушение на самоубийство, получали медицинскую помощь (среди лиц мужского пола - 31,9%, женского -23,3%).
Программа SUPREME ставила своей целью предотвращение самоубийств через Интернет и продвижение в СМИ основ сохранения психического здоровья. Итоги ее выполнения показали, что специально созданные веб-сайты, разработанные профессионалами в области охраны психического здоровья, дают обнадеживающие результаты в профилактике суицидального поведения. В целом Интернет и СМИ могут быть использованы как эффективные инструменты для просвещения подростков и улучшения их психического здоровья и благополучия.
Ф
55
ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ
Выводы
• Подростки, особенно женского пола, являются группой высокого суицидального риска.
• Девиантное поведение (употребление табака, алкоголя и наркотиков; раннее начало половой жизни, агрессивное поведение) широко распространено среди подростков и часто ассоциируется с высоким риском суицида.
• Существующие целевые вмешательства по предотвращению девиантного поведения у подростков не имеют пока доказательной научной основы.
• Большинство исследований по идентификации и управлению суицидальными рисками сосредоточены на роли медиков, в то время как задачам значимых других (учителей и родителей) уделяется недостаточное внимание.
• Необходима активизация работы по внедрению в общественное сознание понимания важности психического здоровья, а также по снижению стигматизации, препятствующей обращению подростков (и их родителей) за профессиональной помощью.
Сведения об авторах
Саркиапоне Марко - профессор Университета Молизе (Кампобассо, Италия)
Положий Борис Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель Отдела экологических и социальных проблем психического здоровья ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) E-mail: pbs.moscow@gmail.com
Литература
1. Дмитриева Т.Б., Положий Б.С. Социальные и клинические проблемы суицидологии в системе мер по снижению преждевременной смертности и увеличению продолжительности жизни // Вестн. РАМН. - 2006. - № 8. - С. 18-22.
2. Положий Б.С, Панченко Е.А. Суицидальная ситуация среди детей и подростков в России // Рос. психиатр. журн. -2012. - № 1. - С. 52-56.
3. Bertolote J.M. et al. Repetition of suicide attempts: data from emergency care settings in five culturally different low- and middle-income countries participating in the WHO SUPRE-MISS Study // Crisis. - 2010. - Vol. 31, N 4. - P. 194-201.
4. Brent D.A. et al. Age- and sex-related risk factors for adolescent suicide // Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. - 1999. -Vol. 38, N 12. - P. 1497-1505.
5. EpsteinJ.A.,SpiritoA. Gender-specific risk factors for suicidality among high school students // Arch. Suicide Res. - 2010. -Vol. 14, N 3. - P. 193-205.
6. Hallfors D.D. et al. Adolescent depression and suicide risk: association with sex and drug behavior // Am. J. Prev. Med. - 2004. - Vol. 27, N 3. - P. 224-231.
7. http://www.seyle.eu/
8. http://www.supreme-project.org/
9. http://www.we-stay.eu/index.php/en/
10. http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/ suicideprevent/en/
11. Kessler R.C., Borges G, Walters E.E. Prevalence of and risk factors for lifetime suicide attempts in the National
Comorbidity Survey // Arch. Gen. Psychiatry. - 1999. - Vol. 56, N 7. - P. 617-626.
12. Mittendorfer-Rutz E. Trends of youth suicide in Europe during the 1980s and 1990s - gender differences and implications for prevention // J. Mens Health Gender. - 2006. - Issue 3. -P. 250-257.
13. Pelkonen M, Marttunen M. Child and adolescent suicide: epidemiology, risk factors, and approaches to prevention // Paediatr. Drugs. - 2003. - Vol. 5, N 4. - P. 243-265.
14. Shaffer D. et al. Psychiatric diagnosis in child and adolescent suicide // Arch. Gen. Psychiatry. - 1996. - Vol. 53, N 4. -P. 339-348.
15. Shaffer D. et al. The Columbia Suicide Screen: validity and reliability of a screen for youth suicide and depression // Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. - 2004. - Vol. 43, N 1. -P. 71-79.
16. Steele M.M., Doey T. Suicidal behaviour in children and adolescents. part 1: etiology and risk factors. National Center for Children in Poverty. Adolescent Mental Health in the United States // Can. J. Psychiatry. - 2007. - Vol. 52 (6), suppl. 1. -P. 21-33.
17. Suicide: An Unnecessary Death. Paperback by Danuta Wasserman (Ed.), 2001.
18. Vijayakumar L., Nagaraj K., Pirkis J., Whiteford H. Suicide in developing countries: frequency, distribution, and association with socioeconomic indicators // Crisis. - 2005. - Vol. 26, N 3. - P. 104-111.
56
