CC BY
188КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
© В.А. Макашева, Е.Р. Слободская, 2014 УДК 616.89-008.441.44-053.6
Для корреспонденции
Макашева Валентина Анатольевна - кандидат медицинских наук, главный врач ГБУЗ Новосибирской области «Новосибирский областной детский клинический психоневрологический диспансер», главный детский психиатр Сибирского федерального округа и Минздрава Новосибирской области Адрес: 630091, г. Новосибирск, ул. Гоголя, д. 24 Телефон: (383) 224-85-13 E-mail: v.makasheva@mail.ru
В.А. Макашева1, Е.Р. Слободская2
Суицидальное поведение несовершеннолетних: распространенность и факторы риска
1 ГБУЗ Новосибирской области «Новосибирский областной детский клинический психоневрологический диспансер»
2 ФГБУ «Научно-исследовательский институт физиологии и фундаментальной медицины» Сибирского отделения РАМН, Новосибирск
1 Novosibirsk Regional Clinical Psychoneurological Dispensary for Children and Adolescents
2 Research Institute of Physiology and Fundamental Medicine, SB RAS, Novosibirsk
Child and adolescent suicide: a longitudinal study of prevalence and risk factors
V.A. Makasheva1, E.R. Slobodskaya2
#
В статье представлены сведения о распространенности и факторах суицидального поведения несовершеннолетних (до 18 лет) на основе данных мониторинга, проводящегося в Новосибирской области с 2007 г. База данных включает 641 случай суицидального поведения, из них 112 завершенных суицидов. Проанализирована динамика суицидального поведения с 2007 по 2012 г. с учетом его способов и половозрастных особенностей. Показано значение места проживания, психических и поведенческих проблем, индивидуально-психологических, семейных, школьных и других факторов. Рассмотрены эффекты доступности средств совершения суицида и «заражения», роль Интернета и средств массовой информации, провоцирующие и протективные факторы. Полученные данные обсуждаются в свете имеющихся сведений и современных представлений о факторах и механизмах суицидального поведения детей и подростков. Показано, что суицид несовершеннолетних является завершающим звеном сложного процесса, обусловленного множеством биологических, психиатрических, психологических, социальных и культурных факторов. Знание их роли в динамике суицидального процесса дает возможность дифференцированного подхода к профилактике самоубийств детей и подростков. Ключевые слова: суицид, дети, подростки, распространенность, факторы
The paper examines prevalence rates and associated factors of suicidal behaviour among adolescents (up to 18 years of age) based on findings from a monitoring program being implemented in Novosibirsk region since 2007. Overall, there were 641 cases of suicidal behaviour, including 112 completed suicides. Time trends in suicide rates from 2007 to 2012 are reported, along
Российский психиатрический журнал № 6, 2014 33
with a focus on types of suicidal behaviour and the effects of gender and age on prevalence. Demonstrated is the importance of place of residence, psychic and behavioural problems, cognitive and personality factors, family, school and other factors. Discussed is the effect of access to suicidal means and suicide contagion, the role of Internet and media reporting of suicides, as well as precipitating and protective factors. The findings are discussed in light of evidence from contemporary studies and current knowledge of risk factors and mechanisms underlying suicidal behavior in children and adolescents. Suicide is the end-stage of a complex process that is determined by a variety of biological, psychiatric, psychological, social, and cultural factors. An understanding of their role in the dynamics of suicidal process may help to design targeted prevention programs for children and adolescents. Keywords: suicide, children, adolescents, prevalence, risk factors
Карл Густав Юнг писал, что чем масштабнее явление, тем больше оно имеет описаний - как кристалл с множеством граней изучения. Феномен самоубийства изучали методами и средствами социологии, психологии, психиатрии, однако впечатление неизведанности территории, на которую мы ступаем, неопределенности в понимании явления суицидального поведения и его механизмов сохраняется. В то же время распространение суицидальных намерений, самой идеи суицида как разрешения конфликта принимает характер широкого бытования в среде несовершеннолетних.
Суициды являются второй ведущей причиной смерти в возрасте 10-24 лет и основной причиной смерти девочек-подростков 15-19 лет, при этом существенная часть подростковых суицидов в официальной статистике недоучитывается [9]. Средняя частота завершенных подростковых суицидов в мире составляет 7,4 на 100 тыс. подростков (10,5 среди мальчиков и 4,1 среди девочек [4]) и существенно различается в разных странах. Масштаб проблемы становится еще яснее, если помимо завершенных суицидов принять во внимание суцидальные поведение и намерения. По недавним данным, в США ежегодно каждый 5-й тинейджер серьезно задумывается о самоубийстве, 15% планируют попытку суицида, 8% совершают ее, и 2,6% получают медицинскую помощь в связи с суицидальной попыткой [7].
В России частота подростковых суицидов на протяжении ряда лет остается одной из самых высоких в мире; в 2010 г. она составила 19,8 на 100 тыс. молодых людей 15-19 лет (30,6 среди мальчиков и 8,5 среди девочек [2]). Наиболее высок риск в географических зонах неблагополучия (европейский Северо-Запад, Восточная Сибирь и Дальний Восток [4]). До последнего времени в России нарастала подростковая смертность от суицидов, при этом нарастал и их систематический недоучет; есть данные о том, что мысли о суициде появляются у 45% девочек и 27% мальчиков [4]. Поэ-
тому изучение суицидального поведения подростков и связанных с ним факторов чрезвычайно актуально.
Суицидальные попытки. Один из важнейших предикторов завершенного суицида у подростков - предшествующая суицидальная попытка; она в 30 раз увеличивает риск у мальчиков и в 3 раза - у девочек; есть данные о том, что от 1/4 до 1/3 жертв подросткового суицида совершили предшествующую попытку [7]. Суицидальная попытка в 18 раз увеличивает вероятность последующей попытки. Этот риск предположительно обусловлен тем, что предшествующий суицидальный опыт сенситизирует индивида к мыслям и действиям, связанным с суицидом: после того как нарушено табу на самоубийство, оно с большей легкостью рассматривается как возможное решение в стрессовой ситуации. Кроме того, при повторяющемся суицидальном поведении тяжелее психиатрические нарушения, а сочетание повторной сенситизации суицидальным опытом и тяжелых психических нарушений может создать у лиц с множественными попытками особенно высокий риск завершенного суицида [11].
Пол и возраст. Во всем мире подростки мужского пола гораздо чаще (в 2,6 раза) погибают от суицида, чем их сверстники женского пола, исключение составляют некоторые азиатские страны (например, Китай) [7, 9]. В России соотношение мужской и женской смертности от самоубийств существенно выше (4:1), это связывают с употреблением алкоголя и наркотиков [4]. Тем не менее следует отметить более высокий уровень латентных (неучтенных) самоубийств у девочек (в 2009 г. - 27,6%, у мальчиков - 15,8%), а также их преобладающий рост (в 2009 г. превышение прогнозного уровня 19651984 гг. было около 60% у мальчиков и 4-кратно -у девочек [4]). Гендерный парадокс состоит в том, что при значительно более высокой смертности мальчиков от суицидов суицидальные попытки и намерения чаще встречаются у девочек [5, 7].
34
До начала полового созревания суициды редки, а среди детей 5-14 лет встречаются в основном у 12-14-летних, их частота в мире составляет в среднем 0,59 на 100 тыс. подростков (0,8 у мальчиков и 0,39 у девочек) [6, 7]. В России частота суицидов среди детей 5-14 лет в 2004-2009 гг. колебалась от 3,2 до 3,9 на 100 тыс. лиц соответствующей возрастной группы [2]. После полового созревания и до взрослого возраста частота суицидального поведения нарастает, возможно, вследствие начала и роста депрессии и рискованного поведения, в том числе злоупотребления психоактивными веществами [5, 7, 9]. Рост суицидальных намерений связывают также с социально-когнитивным развитием, приводящим к тому, что источники несчастья чаще находят не вовне, а внутри себя; этот сдвиг к внутренним атрибуциям приводит к росту самообвинения при межличностных стрессах и у некоторых подростков завершается суицидальным поведением [11]. Суицидальные попытки также редки до начала полового созревания, и частота их нарастает в подростковом возрасте, однако в отличие от завершенных суицидов суицидальные попытки достигают пика в 16-18 лет, а затем их частота значительно снижается, особенно у девушек [7]. Межполовые различия в частоте суицидов с возрастом резко нарастают [6].
Психические и поведенческие расстройства. Установлено, что около 90% подростков с суицидальным поведением страдают психическими расстройствами; чаще всего встречаются депрессивные (49-64%), тревожные и поведенческие расстройства, а также злоупотребление психоактивными веществами - алкоголем и наркотиками [5, 9, 11]. Коморбидность значительно увеличивает риск суицидального поведения подростков, особенно при сочетании аффективных и деструктивных расстройств со злоупотреблением психоактивными веществами; предполагается, что это связано с тяжелыми когнитивными нарушениями [5, 7, 11]. Частота психических расстройств среди суициден-тов младше 15 лет существенно ниже - около 50%; в этой возрастной группе преобладают аффективные расстройства, которые вместе с плохим социальным приспособлением являются важнейшим предиктором в детском возрасте [6].
Когнитивные и личностные факторы. Важную роль при суициде играет безнадежность, при которой трудно поверить, что помимо суицида есть другие способы решения жизненных проблем, утрачена мотивация и негативны ожидания, однако связанный с этим риск ограничен временем депрессивного эпизода [7, 8]. Могут иметь значение плохие способности к решению межличностных проблем, общие когнитивные ошибки, дезадаптив-ные когнитивные процессы, такие как катастрофи-зация, персонализация, избирательная абстракция и сверхгенерализация, а также низкая самооценка,
агрессивность и импульсивность [6, 7-9, 11]. В рамках психоаналитической концепции предполагается, что глубокие проблемы межличностных отношений с раннего детства ведут к нарушениям формирования привязанности, идентичности, размытости телесных границ «Я», что в свою очередь нарушает потребность в заботе о другом - факторе, предохраняющем от суицидального поведения. Признанными предикторами суицидального поведения являются ощущение себя в ловушке, чувство поражения, недостаток причастности и ощущение себя бременем; появляются данные о роли перфек-ционизма и самокритики [9].
Семейные факторы. Суицидальное поведение подростков связано с психическими расстройствами родителей - депрессией и злоупотреблением психоактивными веществами [7]. Жертвы суицида чаще выходят не из сохранных семей, однако после учета психических расстройств у родителей этот фактор теряет свое значение [7]. Конфликты с родителями - ключевой фактор суицидов в детском возрасте, как и раздоры в семье; детям трудно отделить свои чувства и действия от родительских, поэтому при выражении негативных эмоций в семье они часто чувствуют вину, изоляцию и переживают саморазрушительные фантазии, особенно при сильной напряженности и нестабильности. Детям из таких семей трудно адаптироваться к семейным стрессам, и они могут реагировать импульсивно [6]. В подростковом возрасте нарушенные отношения с обоими родителями также создают риск суицида [9], хотя это отчасти обусловлено психиатрическими нарушениями [7, 9]. Есть веские доказательства, что суицидальное поведение имеет семейную, возможно генетическую, природу; эта предрасположенность передается независимо от психических расстройств [5, 11] и может быть связана с импульсивной агрессивностью [9]. Суицид в семье выявлен примерно в 10% случаев детских и подростковых суицидов; он связан с повышенным риском и ранним началом суицидального поведения [6]; наследуемость завершенного суицида составляет 43% (25-60%) [7].
Негативные события жизни и социальные факторы. Существенное значение имеет раннее и хроническое неблагополучие: плохое обращение, потеря близких, переезды, издевательство, дисциплинарные кризисы и проблемы с законом [6, 7, 9]. Особенно высокий риск связан с побегами из дома, бездомностью и лишением свободы [11]. В развитых странах среди суицидентов младше 15 лет от 20 до 25% контактировали с учреждениями социальной защиты [6]. Риск, связанный с переездами (сменой места жительства), не зависит от других факторов и носит дозозависимый характер: при 3-5 переездах вероятность суицида возрастает в 2,3 раза [5]. В детском возрасте кристаллизующим фактором бывает конфликт с родителем, а в подростковом - раз-
Ф
35
рыв романтических отношений [6, 7, 11]. Физическое и особенно сексуальное насилие над ребенком, а также насилие в семье являются существенными факторами риска [5].
Школа и сообщество. Проблемы в школе и незанятость работой или учебой создают риск завершенного суицида, а отчисление из учебного заведения значительно увеличивает риск суицидальной попытки [4, 6, 7]. Существенное значение имеет издевательство сверстников (буллинг) [6, 9], причем вероятность суицида особенно высока у тех, кто бывает и жертвой, и обидчиком [5, 10]. Новая форма издевательства - кибер-буллинг - осуществляется через современные средства связи: электронную почту, социальные сети в Интернете и мобильные телефоны, ее крайние формы приводили к самоубийствам подростков [5, 10].
Другие факторы риска. При нетрадиционной сексуальной ориентации вероятность суицидального поведения возрастала в 2 раза [7], а при негативной реакции семьи - в 8 раз [5]. Кроме того, суицидальное поведение связано с дисрегуляцией серотонина [7], которая может приводить к импульсивности и агрессии [11]. Имеет значение доступность средств совершения суицида, особенно при импульсивных суицидальных попытках детей младше 15 лет [6]. Во многих странах установлено прямое воздействие средств массовой информации - сообщений о суицидальном поведении и его изображении; это влияние особенно велико в отношении завершенных суицидов несовершеннолетних [7, 9]. Интернет также предоставляет информацию о способах совершения суицида - прямо или косвенно [5]. Существенным фактором суицидального поведения подростков и молодых взрослых является подражание [6, 7, 9].
Таким образом, суицид в подростковом возрасте является завершающим звеном сложного процесса, имеющего свою динамику и этапность и обусловленного множеством генетических, биологических, психиатрических, психологических, социальных и культурных факторов [1, 9]. Часть из них носит универсальный характер, а другие имеют более специфическое значение. С учетом существенных
Распространенность (на 100 тыс. населения)
2007 2008 2009 2010 2011 2012 -♦-12-14 лет •••■•15-17лет —А— 18-19лет
Рис. 1. Распространенность завершенных суицидов в 20072012 гг. в разных возрастных группах
различий в распространенности и характере суицидального поведения подростков в разных странах мира и в различных регионах Российской Федерации можно предполагать, что будет отчасти различаться и роль факторов риска и защиты. Поэтому целью настоящей работы является анализ распространенности суицидального поведения несовершеннолетних и факторов суицидального процесса на территории Новосибирской области.
Материал и методы
С 2007 г. на всей территории Новосибирской области осуществляется мониторирование суицидального поведения детей и формирование соответствующего регистра, а также регистра детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, как наиболее уязвимых в отношении суицидального поведения. Порядок информирования о факте суицида или парасуицида медицинскими организациями и алгоритм выявления детей с суицидальными намерениями и поведением врачами первичной сети регламентируются региональным приказом об антикризисной помощи несовершеннолетним. На основе этих сведений организационно-методическим центром сформирована база данных, включающая 641 случай суицидального поведения среди несовершеннолетних (до 18 лет), из них 112 завершенных суицидов. Нами проведен анализ суицидального поведения несовершеннолетних с 2007 по 2012 г. с учетом его динамики, факторов, психологических особенностей подросткового суицида и основных принципов ведения диалога с суицидально настроенным подростком.
Результаты и обсуждение
Распространенность суицидального поведения несовершеннолетних в Новосибирской области. Средняя распространенность суицидов в год у молодых людей 15-19 лет составила 21,9 на 100 тыс. соответствующего населения (36,2 среди мальчиков и 7,0 среди девочек). Анализ динамики суицидов с 2007 по 2012 г. (рис. 1) не выявил снижения распространенности, а среди 18-19-летних в 2012 г. наблюдалось значительное повышение по сравнению с предыдущими 3 годами. За 2012 г. было зарегистрировано 4 завершенных суицида у детей 8-14 лет, 10 - у подростков 15-17 лет и 20 - у молодых людей 18-19 лет. За 9 мес 2013 г. зарегистрировано 16 завершенных суицидов несовершеннолетних (от 0 до 17 лет). Эти данные в целом соответствуют опубликованным общероссийским данным и указывают на сохранение общей неблагополучной ситуации, наблюдавшейся до 2009 г. [2, 4]. На рис. 2 показана распространенность суицидальных попыток несовершеннолетних в 2007-2012 гг.; этот показатель
36
прогрессивно возрастал с 2009 г. Таким образом, на территории Новосибирской области не наблюдается благоприятных тенденций в отношении суицидального поведения несовершеннолетних.
Способы суицида. Средства, к которым прибегали несовершеннолетние при совершении суицида с 2007 по 2012 г., становятся все более фатальными (рис. 3): если в 2007 г. самоповешение составило 63%, то в 2011 г. - 100%, а в 2012 г. -84%. В целом на долю удушения вследствие самоповешения за 2007-2012 гг. приходится 78% случаев завершенного суицида несовершеннолетних. Второй по частоте способ совершения суицида -кататравма (прыжок с высоты), его доля в общем числе суицидов за весь период составила 23%; далее следует отравление медикаментами. Самострел совершил 1 мальчик. Резкий рост брутальных способов через самоповешение, зарегистрированный на протяжении ряда лет, серьезно настораживает в отношении негативного прогноза.
Пол и возраст. Суициды чаще совершали мальчики: за 2007-2012 гг. - 79%; соотношение мужского и женского пола при завершенных суицидах несовершеннолетних за 2007-2012 гг. составило 3,9:1, что соответствует общероссийской статистике [4], но существенно выше мировой [7, 9]. В то же время большинство попыток совершали девочки: за 2007-2012 гг. - 72%, в 2012 г. - 74%. Этот гендерный парадокс объясняют межполовыми различиями в психиатрической патологии и способах суицида: завершенный суицид часто связан с агрессивным поведением и злоупотреблением психоактивными веществами; и то и другое значительно чаще встречается у лиц мужского пола [5, 7]. Кроме того, медицинская помощь гораздо более эффективна при предпочитаемых девочками способах (медикаментозные отравления), чем при способах, которые чаще выбирают мальчики (повешение и самострел) [7, 11]. По нашим данным, мальчики совершали суицидальные попытки посредством самоповешения, а девочки - через кататравму, и те и другие прибегали к нанесению резаных ран.
В возрастной группе до 15 лет с 2007 по 2012 г. зарегистрировано 24 случая завершенного суицида; в отдельные годы их число колебалось от 3 до 5. Относительная доля детских суицидов (до 14 лет) от общего числа завершенных суицидов несовершеннолетних составила в среднем 21% (от 14 до 29%). Это в целом соответствует общероссийской статистике [2]. Средний показатель распространенности суицидов у 12-14-летних за этот период составил 4,2 на 100 тыс. - несколько выше, чем в среднем по России [2], при этом с 2008 г. частота суицидов среди детей 12-14 лет прогрессивно нарастала. Рост числа завершенных суицидов среди детей до 14 лет серьезно настораживает. В 2010-2012 гг. среди детей до 14 лет за-
Число случаев 25,0
20,0 -
15,0 -
10,0 -
5,0 -
0,0 --
2007 2008 2009 2010 2011 2012
Рис. 2. Распространенность суицидальных попыток в 20072012 гг. (на 100 тыс. детского населения)
Число случаев
30 -, 25 -20 -15 -10 -
2007 2008 2009 2010 2011 2012
■ Повешение □ Отравление
■ Прыжок с высоты □ Самострел
Рис. 3. Способы совершения суицидов несовершеннолетними в 2007-2012 гг. (на 100 тыс. детского населения)
регистрировано 22, 35 и 29 суицидальных попыток в год; их относительная доля от общего числа суицидальных попыток несовершеннолетних составила в среднем 31% (от 26 до 38%).
Место проживания. На рис. 4 показана распространенность суицидального поведения несовершеннолетних на территории Новосибирской области с 2007 по 2012 г. Частота завершенных суицидов в районах области в среднем более чем в 5 раз превышала аналогичный показатель в областном центре (рис. 4А); по суицидальным попыткам различия были существенно меньше (последние 2 года - примерно в 2 раза, рис. 4Б), возможно в связи с проблемами регистрации суицидального поведения в районах области. Такое соотношение соответствует недавним общероссийским данным о максимальном риске подростковых суицидов в селах, прогрессивном снижении риска в малых городах, поселках городского типа, средних и крупных городах и минимальном риске в областных центрах; так что частота завершенных суицидов среди российских подростков, проживающих в сельской
Ф
37
0
12—1 1086420-
2007 2008 2009 2010 2011 2012 А
40 30 20 10
11,3 13 12,1
2007
2008 2009
г. Новосибирск
2010
2011
2012
■ Районы области
Рис. 4. Распространенность суицидального поведения несовершеннолетних (от 0 до 17 лет) на территории Новосибирской области в 2007-2012 гг. (на 100 тыс. детского населения): А - завершенные суициды; Б - суицидальные попытки
местности, в среднем в 3,3 раза выше, чем в центрах регионов [4]. Следует отметить, что ситуация в районах Новосибирской области в сравнении с областным центром представляется менее благополучной, чем в целом по России.
Психические и поведенческие проблемы. Среди наблюдаемых парасуицидентов у 70% детей и подростков выявлены психические и поведенческие расстройства, связанные с волевыми и аффективными нарушениями и отнесенные к депрессивным реакциям. Среди несовершеннолетних, совершивших суицид с 2009 по 2012 г., 8 (19%) находились под наблюдением психиатра, а среди совершивших суицидальную попытку за этот период под наблюдением психиатра находились 35 (12%) человек. В состоянии алкогольного опьянения суицидальную попытку совершили 69 (25%) подростков. Это соответствует имеющимся сведениям о роли психических и поведенческих расстройств и употребления психоактивных веществ. Тем не менее следует отметить, что спектр расстройств существенно отличался от описанного в мировой литературе [5, 9, 11] и больше соответствовал сложившейся практике российской психиатрической службы.
Семейные факторы. В нашей работе неполные семьи зарегистрированы в 22% случаев, что в целом соответствует региональным данным [3]. Случаи завершенных суицидов часто регистрировали в неблагополучных семьях: в 2010-2012 гг. их было
26%. Затяжные конфликты, агрессивные и холодные взаимоотношения между членами семьи наблюдали в 28% случаев. Это подтверждает данные о том, что, хотя демографическое и экономическое неблагополучие создает риск суицидального поведения несовершеннолетних, он в значительной степени опосредуется другими факторами [7]. Физическое насилие и пренебрежение основными нуждами и потребностями ребенка зарегистрированы в 12 (1,7%) семьях, основная проблема здесь - выявление детей - жертв насилия и жестокого обращения, так как большая часть их остается без помощи. Предполагается, что действие жестокого обращения и пренебрежения зависит от других факторов и может быть обусловлено социальной изоляцией или антагонистическими взаимодействиями, вызванными импульсивностью, агрессивностью и нарушением социальных навыков, необходимых для установления здоровых взаимоотношений [7, 11].
Среди несовершеннолетних с суицидальным поведением возрастает число воспитанников детских домов: в 2010 г. таких случаев не было зарегистрировано, в 2011 г. их было 2, а в 2012 г. - 5. Среди несовершеннолетних с суицидальным поведением было 8% (53) детей-сирот и детей из приемных семей. Таким образом, дети в неблагополучных семьях, дети, подвергающиеся жестокому обращению, и дети-сироты представляют группу высокого риска в связи с суицидальным поведением. Физическое и эмоциональное насилие, пренебрежение, дефицит внимания и тепла, внутрисемейные конфликты, провоцирующие уходы детей из дома, не только формируют почву, но и определяют настойчивость и завершенность суицидального процесса.
Доступность средств совершения суицида (оружие, медикаменты) является важным фактором суицидального поведения; в нашей области впервые за ряд лет зарегистрирован самострел. «Эффект заражения» -фактор, повышающий вероятность суицидальных действий, утяжеляющий и ускоряющий течение суицидального процесса [6, 7, 9]. Суицидальное поведение или смерть одного ребенка может привести к ряду последующих суицидов за счет идентификации и формирования копирующих механизмов - синдром Вертера. Оно значительно усиливается социальными сетями, а также злоупотреблением темой суицидов в средствах массовой информации [5, 7, 9]. Например, после обсуждения по центральным каналам гибели девочек, выпрыгнувших с высотных этажей, на территории области в течение месяца произошло 4 подобных случая, 1 - с летальным исходом. Мы регистрировали рост суицидального поведения, связанного и с другими телепрограммами, в которых обсуждалась тема подросткового суицида; всего 19 случаев по подражанию.
Кристаллизующие факторы - события, которые на фоне текущего суицидального процесса воспринимаются как катастрофические и приводят к суи-
38
0
Б
цидальным действиям. В группе младших и средних школьников ими чаще являются дисциплинарные нарушения, конфликт со школой или полицией, что должно открыться родителям, а также развод родителей и смена места жительства. В нашем исследовании неуспехи в учебе, смена учебного заведения, нарушения адаптации в школе и смена формы обучения зарегистрированы в 53 (8%) случаях. У подростков старшего возраста к кристаллизующим факторам относятся нежелательная беременность, сексуальное насилие, насилие в школе, трудности в учебе, расставание с любимым, острые или хронические заболевания, а также ссоры с родителями, друзьями; мы регистрировали эти факторы в 172 (27%) случаях. Сниженное настроение в сочетании со злоупотреблением психоактивными веществами и агрессивным поведением составляют группу крайне высокого риска суицида [5, 7], но сниженное настроение присутствует не всегда [11]. Мы зарегистрировали 35 случаев без нарушений настроения у агрессивных, импульсивных и склонных к насилию несовершеннолетних, суицид которых был спровоцирован конфликтной ситуацией в семье или со сверстниками.
Факторы защиты. Антисуицидальные факторы препятствуют формированию намерения и непосредственной реализации суицидального замысла или обесценивают целесообразность суицидального акта как способа разрешения психотравми-рующей ситуации. К ним относятся эмоциональная привязанность к значимым родным и близким; выраженное чувство долга, обязательность; страх боли и физических страданий; боязнь остаться инвалидом; наличие актуальных жизненных ценностей, целей, планов и замыслов; интерес к жизни и оптимизм [9]; психологическая гибкость и адап-тированность, умение компенсировать негативные переживания; религиозность и боязнь греха самоубийства [7]. Кроме того, имеет значение сплоченность семьи - взаимная включенность, общие интересы и эмоциональная поддержка [7]. Для детей важно присутствие родителей (перед школой и после нее, за обедом и перед сном); эти факторы оказывают защитное действие и при наличии множественного риска [6]. Связь со школой (ученики чувствуют свою принадлежность к школе и ощущают заботу учителей), академические достижения, выраженные соответствующими оценками, и наличие в школе медицинской сестры или врача (для девочек) также являются факторами защиты от суицидального поведения [6]. Усиление этих факторов при проведении профилактических мероприятий может дать больший эффект, чем снижение перечисленных факторов риска.
Таким образом, подростковый суицид - это длительный путь переживания непонимания, одиночества, отверженности и неудовлетворенности сложившимися взаимоотношениями в значимых
сферах жизни (семье, школе, романтических отношениях). Это неудовлетворенные потребности в самореализации, независимости, принятии и уважении значимыми для подростка людьми. Это убежденность в собственной неэффективности, которая основана на высказываниях взрослых и сверстников, ущемляющих внутреннее достоинство и провоцирующих нарушения поведения, оппозиционность и недоверчивость. В связи с эмоциональной нестабильностью подростка, незрелостью его регуляторных механизмов и возможностей прогнозирования любые суицидальные высказывания, какими бы демонстративными и манипулятивными они не казались, требуют серьезнейшего внимания, проявления заботы, понимания причин их возникновения, умения слушать и слышать.
Заключение
Анализ суицидального поведения несовершеннолетних с 2007 по 2012 г. показал, что, несмотря на снижение распространенности суицидов среди населения Новосибирской области в возрасте 15-17 лет, частота суицидов среди детей 12-14 лет прогрессивно нарастала с 2008 г.; в 2012 г. распространенность суицидов среди 18-19-летних значительно возросла по сравнению с предыдущими тремя годами; кроме того, с 2009 г. прогрессивно возрастал показатель распространенности суицидальных попыток несовершеннолетних. На протяжении ряда лет наблюдался рост брутальных способов совершения суицидов через самоповешение. Эти тенденции серьезно настораживают в отношении негативного прогноза. Суицидальное поведение формируется длительно, воздействие ряда факторов приводит индивидуума к реализации замысла. Современные теории объясняют суицид на основе диатеза-стресса: биологическая (дисбаланс серотонина), личностная (перфекционизм, импульсивность) и когнитивная (нарушено решение социальных проблем) предрасположенность в сочетании с негативными событиями жизни (раннее и текущее неблагополучие, психические расстройства) увеличивают риск саморазрушительного поведения в течение жизни [9]. Зная обстоятельства, способствующие и препятствующие развитию суицидального процесса, мы получаем доступ к формированию системы профилактики суицидов. Здесь важно различать факторы, связанные с суицидальными замыслами (чувство поражения и ощущение себя в ловушке), и факторы, способствующие тому, что эти замыслы перейдут в реальное суицидальное поведение (импульсивность, воздействие самоповреждения у других людей) [9]. Знание факторов суицидального поведения и их роли в динамике суицидального процесса дает возможность дифференцированного подхода к профилактике самоубийств.
Ф
39
Сведения об авторах
Макашева Валентина Анатольевна - кандидат медицинских наук, главный врач ГБУЗ Новосибирской области «Новосибирский областной детский клинический психоневрологический диспансер», главный детский психиатр Сибирского федерального округа и Минздрава Новосибирской области E-mail: v.makasheva@mail.ru
Слободская Елена Романовна - доктор психологических наук, кандидат медицинских наук, доцент, главный научный сотрудник ФГБУ «Научно-исследовательский институт физиологии и фундаментальной медицины» Сибирского отделения РАМН (Новосибирск) E-mail: hslob@physiol.ru
Литература
3.
4.
Положий Б.С. Интегративная модель суицидального поведения // Рос. психиатр. журн. - 2010. - № 4. - С. 55-63. Положий Б.С, Панченко Е.А. Суициды у детей и подростков в России: современная ситуация и пути ее нормализации. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. - 2012. - № 2. URL: http:// medpsy.ru (дата обращения: 30.05.2013). Слободская Е.Р., Гудман Р., Рябиченко Т.И. Психосоциальные факторы эмоциональных проблем и отклонений в поведении подростков // Психиатрия. - 2006. - № 2. - С. 28-36. ЮНИСЕФ. Смертность российских подростков от самоубийств. - Детский фонд ООН, 2011. - 131 с. Cash S.J., Bridge J.A. Epidemiology of youth suicide and suicidal behavior // Curr. Opin. Pediatr. - 2009. - Vol. 21. -P. 613-619.
Dervic K., Brent D.A., Oquendo M.A. Completed suicide in childhood // Psychiatr. Clin. North Am. - 2008. - Vol. 31, N 2. -271-291.
7. Gould M.S., Greenberg T, Velting D.M., Shaffer D. Youth suicide risk and preventive interventions: a review of the past 10 years // J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry. - 2003. - Vol. 42, N 4. - P. 386-405.
8. Greydanus D.E., Bacopoulou F., Tsalamanios E. Suicide in adolescents: A worldwide preventable tragedy // Keio J. Med. -2009. - Vol. 58, N 2. - P. 95-102.
9. Hawton K., Saunders K.E., O'Connor R.C. Self-harm and suicide in adolescents // Lancet. - 2012. - Vol. 379. - P. 23732382.
10. Klomek B.A, Sourander A, Gould M. The association of suicide and bullying in childhood to young adulthood: a review of cross-sectional and longitudinal research findings // Can. J. Psychiatry. - 2010. - Vol. 55, N 5. -P. 282-288.
11. Spirito A, Esposito-Smythers C. Attempted and completed suicide in adolescence // Annu. Rev. Clin. Psychol. - 2006. -Vol. 2. - P. 237-266.
40
2.
5.
6.
