CC BY
98ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
© В.А. Макашева, Е.Р. Слободская, 2013 Для корреспонденции
УДК 616.89-008.441.44-084 Макашева Валентина Анатольевна - кандидат медицинских наук,
главный врач ГБУЗ Новосибирской области «Новосибирский областной детский клинический психоневрологический диспансер», главный детский психиатр Сибирского федерального округа и Министерства здравоохранения Новосибирской области Адрес: 630091, г. Новосибирск, ул. Гоголя, д. 24 Телефон: (383) 224-55-29 Е-таИ: v.makasheva@mail.ru
В.А. Макашева1, Е.Р. Слободская2
Предупреждение суицидального поведения несовершеннолетних и антикризисная помощь детям и их семьям в системе здравоохранения
Youth suicide prevention and crisis services for children and families in the healthcare system
V.A. Makasheva, E.R. Slobodskaya
1 ГБУЗ Новосибирской области «Новосибирский областной детский клинический психоневрологический диспансер»
2 ФГБУ «Научно-исследовательский институт физиологии
и фундаментальной медицины» Сибирского отделения РАМН, Новосибирск
1 Novosibirsk Regional Clinical Psychoneurological Dispensary for Children and Adolescents
2 Research Institute of Physiology and Fundamental Medicine SB RAMS, Novosibirsk
В статье приведены обобщающие сведения о современных комплексных программах предотвращения суицидального поведения несовершеннолетних и имеющиеся данные об их эффективности. Детально представлена действующая в системе здравоохранения Новосибирской области мультимодальная программа предотвращения суицида несовершеннолетних, созданная на основе современных представлений о факторах и механизмах суицидального поведения детей и подростков. Комплекс мероприятий включает мониторинг суицидального поведения и групп риска, раннюю систему антикризисной помощи детям и их семьям и информационную кампанию. Трехуровневая система включает организацию антикризисной помощи по месту проживания ребенка (врайоне) в условиях первичной медико-санитарной сети, межрайонные кабинеты и консультативную областную помощь с арсеналом коррекционных, психотерапевтических и медикаментозных методов воздействия. Профилактические мероприятия реализуются в условиях слаженной межведомственной работы. Составляющие части программы оценены в свете последних данных об эффективности подобных вмешательств; показана необходимость внутри- и межведомственного взаимодействия. Ключевые слова: суицид, предотвращение, дети, подростки, здравоохранение
The paper presents an overview of the contemporary youth suicide preventive interventions, the existing evidence for their effectiveness, and a Multidimensional Youth Suicide Prevention Programme implemented in the
Российский психиатрический журнал № 3, 2013 13
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОМ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
healthcare system of Novosibirsk region since 2007. The programme is based on the current knowledge of risk factors and mechanisms of suicidal behavior in children and adolescents and includes monitoring of suicidal behavior and high-risk groups, early crisis help for children and families and information campaigns. The psychiatric healthcare system is organized and managed on three levels (primary, interregional and consultative) and includes correction, psychotherapy and medication. Preventive interventions are implemented in well-coordinated work of multiple agencies. Programme components are discussed in light of the current evidence for effectiveness of youth suicide preventive interventions; the need for effective coordination within and between the agencies is demonstrated. Key words: suicide, prevention, youth, healthcare
#
За последние 40 лет подростковые суициды 4-кратно возросли во всем мире и сейчас являются второй ведущей причиной смерти в этой возрастной группе [13, 16]. В России их частота на протяжении ряда лет остается одной из самых высоких в мире [7]. Новосибирская область относится к числу относительно благополучных регионов Российской Федерации [7], в 2007-2012 гг. зарегистрирован 641 случай суицидального поведения несовершеннолетних, из них 110 завершенных суицидов; средняя распространенность составила 3,9 суицидов в год на 100 тыс. соответствующего населения. Несмотря на общее снижение распространенности суицидов в 2007-2012 гг., в возрастной группе до 14 лет она увеличилась, на протяжении ряда лет наблюдался рост брутальных способов совершения суицидов через самоповешение, и в 2012 г. по сравнению с предыдущим годом общее количество завершенных случаев увеличилось на 46% (с 13 до 19). Эти тенденции серьезно настораживают в отношении негативного прогноза.
Во многих странах мира действуют комплексные программы предотвращения суицидов, некоторые из них прошли проверку на эффективность [1]. Программы для несовершеннолетних осуществляются на базе школ, учреждений здравоохранения, средств массовой информации и в сообществе [9]. К наиболее обещающим профилактическим программам относят формирование стратегий психосоциальной адаптации, выработку навыков и социальную поддержку учащихся [1], скрининг молодых людей из группы риска, обучение врачей общей практики [16], образование через средства массовой информации и ограничение доступа к летальным средствам [7, 9]. Программы для несовершеннолетних оказали благотворное влияние на факторы риска суицида и промежуточные состояния (такие как суицидальные намерения), однако их влияние на показатели распространенности суицида исследовано недостаточно [1, 18]. К перспективным терапевтическим подходам относят диалектическую поведенческую терапию, когни-
тивно-поведенческую терапию и медикаментозное лечение антидепрессантами, однако сведений об их эффективности на основе рандомизированных клинических испытаний также недостаточно [9, 11, 18]. В последние годы опубликованы обзоры и метаанализы, обобщающие исследования эффективности различных программ предупреждения суицидального поведения несовершеннолетних [9, 10, 13, 15, 18, 21, 24].
Цель настоящего исследования - представить мультимодальную программу предотвращения суицида несовершеннолетних, действующую в системе здравоохранения Новосибирской области с 2007 г., и оценить ее составляющие в свете последних данных об эффективности подобных мероприятий. Программа создана на основе современных представлений о факторах и механизмах суицидального поведения детей и подростков [2, 3, 6, 8, 9]. Нами [4, 5] разработан и внедрен комплекс мероприятий: мониторинг суицидального поведения и групп риска, система ранней помощи, направленная на усиление факторов защиты, стрессоустойчивости и снижение факторов риска, проведение информационной кампании. Система психиатрической помощи включает коррекционные, психотерапевтические и медикаментозные методы воздействия; профилактические мероприятия реализуются в условиях слаженной межведомственной работы.
Мультимодальная система предотвращения суицида несовершеннолетних
Мониторинг. Целенаправленная профилактическая работа в регионе начинается с мониториро-вания на всей территории суицидального поведения детей и формирования соответствующего регистра, а также регистра детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, как наиболее уязвимых в отношении суицидального поведения. В целях формирования базы данных организационно-методическим центром первый региональный приказ антикризисной помощи несовершеннолетним с 2007 г. регламентировал порядок информирова-
14
В.А. Макашева, Е.Р Слободская
ния о факте суицида или парасуицида медицинскими организациями и алгоритм выявления врачами первичной сети детей с суицидальными намерениями и поведением.
Раннее выявление детей и подростков с суицидальным поведением и групп риска позволяет оказать им консультативно-диагностическую и медико-реабилитационную помощь для достижения социальной адаптации. В связи с этим были определены этапы оказания помощи и организована работа медицинской службы. Анализ факторов суицидального процесса способствовал организации и проведению профилактических мероприятий. Проводилось обучение специалистов по вопросам оказания антикризисной помощи, формировалось межведомственное взаимодействие.
Антикризисная помощь детям и их семьям. Развитие психиатрической помощи состояло в расширении спектра предоставляемых медицинских услуг и их децентрализации.
С этой целью в регионе сформирована 3-уров-невая система психиатрической помощи, организованы целенаправленная работа первичной медико-санитарной сети и взаимодействие с психологическими кабинетами центров здоровья по формированию психического здоровья детского населения. Первичную помощь детям с суицидальным поведением оказывают специалисты участковых психиатрических кабинетов, дневной стационар на 100 среднегодовых мест и стационар на дому, а также 7 медико-психологических (антикризисных) кабинетов.
На втором уровне действуют межрайонные детские психиатрические кабинеты. На третьем уровне консультативно-диагностическую и лечебную помощь оказывают мобильные полипрофессиональные бригады в составе врача-психиатра, клинического психолога, специалиста по социальной работе; областной психотерапевтический центр; специализированные кабинеты для детей с суицидальным поведением, пострадавших от насилия и др.
Врач-психиатр, обслуживающий прикрепленное население, осматривает ребенка, совершившего суицидную попытку, не позднее 3 дней после получения информации о попытке суицида -с согласия ребенка, а если возраст ребенка не достигает 15 лет - по просьбе и с согласия родителей или законного представителя. В случае воспрепятствования проведению освидетельствования врач-психиатр обращается в органы опеки и попечительства для принятия решения в соответствии с Законом РФ.
Группу активного динамического наблюдения составляют дети, представляющие опасность для себя: если обстоятельства совершения суицидальной попытки свидетельствуют о серьезности и устойчивости намерений, при семейном небла-
гополучии и сохраняющихся факторах риска повторного суицида. За период мониторинга, т.е. с 2007 г., эта группа составляет около 35% всех наблюдающихся с суицидальным поведением. Совместный приказ Минздрава РФ и МВД от 30.04.1997 № 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами» обеспечивает возможность привлекать органы внутренних дел (участковых инспекторов) для исполнения рекомендаций по лечению.
Суицидентам предоставляется психолого-педагогическая и социально-правовая помощь в широком объеме, прежде всего квалифицированными специалистами психиатрической службы. На медико-социальном патронаже находится ряд семей, часть материалов направляется в отделы опеки и попечительства районов, другие - в районные комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав в связи с ненадлежащим исполнением родителями своих обязанностей и нарушением прав детей в учреждениях образования. Ряд социальных профилактических мер направлен на изменение социально-экономического статуса потенциальных и реализовавшихся суицидентов путем привлечения ресурсов социальной службы.
Все дети и подростки, которые повреждают себя, должны быть освидетельствованы в отношении психического состояния и социальной ситуации жизнедеятельности. Специалисты составляют акт, в котором обязательно должны быть отражены следующие сферы: во-первых, обстоятельства самоповреждения и выраженность суицидального намерения: во-вторых, предрасполагающие факторы -предыдущие и нынешние обстоятельства жизни, история семьи, примеры суицидального поведения. Знание факторов суицидального поведения и их роли в динамике суицидального процесса дает возможность дифференцированного подхода к профилактике самоубийств. Врач-психиатр исследует психическое состояние, определяет текущий психический статус и риск суицида [22], оценивает, нарастают ли прогрессивно суицидальные разговоры и поведение, а также отношение индивидуума и семьи к профессиональной помощи.
Терапевтическая тактика по отношению к пациенту, совершившему суицид, определяется его соматическим и психическим состоянием. Лечение суицидального и самоповреждающего поведения — одна из сложнейших задач детско-подростковой психиатрии; здесь часто необходимы неотложные меры и кризисное вмешательство. Суицидальное поведение, как правило, требует стационарного лечения с учетом основного психического заболевания (например, депрессивного синдрома, острой реакции на стресс, посттравматических расстройств, биполярных или шизофренических психозов, психозов, вызванных приемом наркотиков,
Российский психиатрический журнал № 3, 2013
15
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОМ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
#
нарушений пищевого поведения, нарушений социального поведения и т.д.) и факторов семейного или психосоциального стресса.
Показанием для госпитализации в психиатрическую больницу является высокий риск совершения суицида: 1) наличие в анамнезе предшествующих суицидальных попыток; 2) агрессивное поведение и злоупотребление ПАВ у мальчиков старше 12 лет; 3) способ совершения суицида, свидетельствующий о серьезности намерения: применение огнестрельного оружия, повешение и др.; 4) тяжелые депрессивные расстройства; 5) нарушение поведения, побег из дома, беременность у девочек; 6) стойкая идентификация с суицидальным образом, если семья не в состоянии обеспечить постоянный присмотр [19].
В зависимости от основного заболевания показано медикаментозное лечение, например при психотическом состоянии или депрессивном синдроме [10]. Доказана эффективность лечения суицидального поведения у взрослых с депрессией антидепрессантами группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и лечения литием при суицидальном поведении взрослых с биполярным расстройством. Детям и подросткам с депрессией назначаются флуоксетин, циталоп-рам, сертралин, эффективность которых доказана в отношении депрессии, но не в отношении суицидального поведения. Несмотря на то что клинических испытаний эффективности медикаментозного лечения самоповреждения подростков не проводили [13, 21], ряд психиатров считают, что регистрируемое в течение последнего десятилетия стойкое снижение завершенных суицидов среди подростков связано с применением в лечении антидепрессантов СИОЗС [9, 19], а зарегистрированный в 2005 г. рост подростковых суицидов связывают со снижением использования антидепрессантов, после того как в 2003 г. правительство США предупредило о том, что они могут приводить к отягощению суицидальных мыслей [10, 13].
С учетом сложного и многофакторного патогенеза суицидального поведения необходимо составление мультимодального и согласованного с пациентом плана терапии. В нем могут быть в разной степени использованы такие виды психотерапии, как поддерживающая, когнитивная, семейно-ори-ентированная и поведенческая. При депрессии у подростков установлена эффективность когнитивно-поведенческой терапии [12]. В некоторых клинических испытаниях, сравнивающих лечение антидепрессантами с психотерапией, когнитивно-поведенческая терапия - одна или в комбинации с флуоксетином - более эффективно снижала суицидальные намерения и действия у подростков, чем один флуоксетин; в других - значимых различий между этими видами лечения не обнаружили [13]. Есть данные о том, что когнитивно-поведен-
ческая терапия может быть эффективным вмешательством при суицидальных попытках, намеренном самоповреждении и суицидальных намерениях у молодых людей [18]. Одним из вариантов может быть личностно-ориентированная психотерапия, направленная на предупреждение рецидива суицидального поведения в условиях кризиса. Если суицид является следствием нарушения социально-психологической адаптации личности в условиях конфликта, то в основе терапии лежит кризисная психотерапия, а психофармакологическое лечение дополняет психокоррекцию и психотерапию.
Кризисная психотерапия - это неотложная (ургентная) психотерапевтическая помощь пациентам, находящимся в кризисном состоянии и нуждающимся в коррекции суицидальных проявлений. Она нацелена на вычленение и коррекцию неадаптивных установок, приведших к развитию суицидального поведения, а также на поиск и тренинг не апробированных пациентом способов разрешения суицидогенного конфликта [12, 22]. Кризисная терапия направлена на устранение симптомов, восстановление докризисного уровня функционирования, осознание тех событий, которые приводят к состоянию дисбаланса и выявление внутренних ресурсов пациента, членов его семьи и значимых близких. Важный этап преодоления кризиса - осознание связи между суицидогенным конфликтом и предшествующими ему переживаниями и проблемами, освоение новых моделей поведения и адаптивных реакций и стратегий совладания со стрессом, которые помогут преодолеть текущий кризис и могут быть полезными в будущем [22].
Программа терапии [6] включает кризисную поддержку: установление терапевтического контакта, раскрытие суицидоопасных переживаний, мобилизацию психологических механизмов защиты и заключение терапевтического договора, а также кризисное вмешательство: рассмотрение неапро-бированных способов решения кризисной проблемы, выявление неадаптивных установок, блокирующих оптимальные способы разрешения кризиса, и их коррекцию, а также активизацию терапевтической установки. Заключительным и важнейшим этапом кризисной терапии является расширение адаптивных возможностей: тренинг апробированных способов адаптации; выработка навыков самоконтроля и самокоррекции в отношении неадаптивных установок. Единственное рандомизированное клиническое испытание индивидуальной психотерапии подростков, совершивших суицидальные попытки (более половины - множественные), сравнивало терапию, ориентированную на обучение навыкам решения проблем и контроля эмоций, и терапию, ориентированную на проблему. Оба вида психотерапии были эффективны в отношении депрессии и суицидальных намерений, различий между ними не выявлено [21].
16
В.А. Макашева, Е.Р Слободская
В некоторых случаях пациенту целесообразно проводить не индивидуальную, а групповую терапию [12]. Показаниями для групповой терапии являются готовность обсуждать и анализировать свои проблемы в группе, наличие суицидальных тенденций или высокая вероятность их возобновления при ухудшении кризисной ситуации, выраженная потребность в психологической поддержке и помощи, установление новых эмоциональных отношений взамен утраченных, разработка и апробация новых способов адаптации. Эффективность групповой терапии с применением когнитивно-поведенческого и диалектико-поведенческого подходов в сравнении была установлена в рандомизированных клинических испытаниях; после проведенного курса подростки с неоднократными суицидальными попытками совершали значительно меньше повторных попыток, чем те, кто получал обычную помощь [21].
Помимо индивидуальной и групповой форм кризисная психотерапия может быть и семейной. Она может проводиться в амбулаторных и стационарных условиях, по телефону и на дому [12, 13]. Обнадеживающие результаты в отношении повторных суицидальных попыток дала мультисис-темная семейная терапия, имеются сведения об эффективности высокоструктурированной амбулаторной семейной программы и семейного вме-
шательства на дому [13, 21]. Последовательность на рисунке.
Скрининг. В целях снижения распространенности суицидального поведения важно своевременно оказывать помощь детям из групп риска суицидального поведения. Целенаправленные скрининги в школах и универсальные скрининги для выявления суицидальных намерений в первичной медико-санитарной сети и отделениях неотложной помощи могут быть наиболее эффективным методом выявления и предотвращения самоповреждения [10, 14]. С этой целью нами переведены и адаптированы опросники Columbia DISC Depression Scale для подростков от 11 лет и старше, для родителей и для преподавателей [20]. Есть данные о том, что скрининговые программы способствуют выявлению детей из групп риска и оказанию им психиатрической помощи. Сложности связаны с низкой специфичностью скрининговых методик. Показано также, что вопросы о суицидальных намерениях не увеличивают риск суицида у подростков и скорее обладают обратным эффектом [13].
Развитие антикризисной помощи возможно только в условиях консолидации ресурсов всех служб, работающих в этом контексте. Важнейшее значение имеет система раннего (своевременного) выявления детей высокого риска суицидаль-
Система выявления и помощи детям с суицидальным поведением
Родители, семья, педагоги Педиатр, невропатолог
..................................„ Словесные признаки Поведенческие признаки ....................................
Последовательность и этапность оказания антикризисной помощи детям
17
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОМ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
#
ного поведения - страдающих эмоциональными, поведенческими, дизонтогенетическими, другими нарушениями, развитие психиатрической помощи детям [13] и тесное взаимодействие первичной медико-санитарной сети с детской психиатрической службой [14]. В связи с этим нами был подготовлен приказ для учреждений здравоохранения области, имеющих прикрепленное детское население, «О порядке взаимодействия медицинских работников первичного звена медико-санитарной помощи государственных медицинских организаций Новосибирской области и детской психиатрической службы Новосибирской области по раннему выявлению психических расстройств у детей», а также приказ Департамента здравоохранения и Департамента образования Новосибирской области 2010 г. «Об организации психиатрической помощи детям, находящимся в кризисной ситуации».
Для оказания поддержки и адекватного сопровождения детей с выраженными нарушениями адаптации вследствие ограничений, связанных с психическими расстройствами, что является важной формой профилактики суицидального поведения в этой группе, принят межведомственный приказ (Министерства здравоохранения и социального развития РФ) «О порядке взаимодействия при оказании медико-психологической и социальной помощи детям с ограниченными возможностями в связи с психическими расстройствами». В настоящее время подготовлен приказ «Об утверждении порядка реализации межведомственного подхода в оказании помощи детям с суицидальным поведением» с участием министерств здравоохранения, образования, науки и инновационной политики и социального развития.
Для реализации обучающих программ специалисты детской психиатрической службы проводят семинары по вопросам профилактики суицидального поведения для врачей, социальных педагогов образовательных учреждений, инспекторов по делам несовершеннолетних, специалистов отделов образования, опеки и попечительства, комиссий по делам несовершеннолетних. В связи с ростом суицидального поведения среди подростков, трудностей проведения профилактической работы особо актуальна задача повышения психологической компетентности населения (педагогов, специалистов по социальной работе, родителей) в области понимания психологических основ суицида.
Проблемы. Несмотря на постоянную целенаправленную работу по раннему выявлению и своевременному оказанию психиатрической помощи (психотерапевтической, психологической, медикаментозной), проведение семинаров со специалистами в детских образовательных учреждениях, комиссиях по делам несовершеннолетних, центрах
психолого-социальной помощи и т.д., актуальными остаются следующие проблемы:
1) отсутствуют достоверные сведения о распространенности суицидального поведения, причинах и обстоятельствах его сопровождающих;
2) нет единой профилактической программы, консолидирующей ресурсы всех ведомств, в том числе направленной на оказание помощи детям, пережившим жестокое обращение и насилие, и на ненасильственное конструктивное развитие семьи;
3) нет единой стандартизованной процедуры расследования, приема сообщений и ведения случая;
4) несвоевременное и неэффективное оказание помощи разными ведомствами из-за отсутствия информации;
5) недостаточно подготовленных специалистов по вопросам своевременного выявления и помощи детям в кризисном состоянии (психологов, социальных работников и др.).
Профилактика суицидального поведения
Рассмотрим систему мероприятий, направленных на предупреждение различных проявлений суицидального поведения, в том числе и суицидальных действий, а также на предупреждение повторных суицидальных актов. Задачами профилактических мероприятий являются:
• снятие психологического напряжения в психо-травмирующей ситуации;
• уменьшение психологической зависимости от причины, повлекшей суицидальное поведение;
• формирование компенсаторных механизмов поведения;
• формирование адекватного отношения к жизни и смерти.
По содержанию можно выделить несколько групп профилактических мероприятий:
1) специализированные психиатрические (собственно суицидологические) - это медикаментозные и психотерапевтические методы воздействия, направленные на лечение психических и поведенческих расстройств, потенцирующих суицидогенез, и на профилактику формирования и рецидивирова-ния суицидальной активности;
2) психологические коррекционные программы, направленные на формирование антисуицидальных копинг-стратегий поведения и антисуицидального барьера, а также на изменение личностных установок, самооценки и уровня притязаний;
3) общемедицинские - это лечебные мероприятия, направленные на устранение соматоневроло-гических последствий совершенной суицидальной попытки и на профилактику инвалидности;
4) социальные меры, направленные на изменение социально-экономического статуса потен-
18
В.А. Макашева, Е.Р. Слободская
циальных и реализовавшихся суицидентов путем привлечения социальной службы [13]
5) информационно-образовательные мероприятия, направленные на информирование всех групп населения о необходимости и способах укрепления психического здоровья, о первых признаках суици-доопасных состояний и стратегиях поведения в этой ситуации. К ним относятся также образовательные программы по диагностике суицидоопасных состояний и неотложных мерах по его предотвращению для врачей общей практики и врачей других специальностей, преподавателей школ и других учебных заведений, работников детских домов [13]. Подобные программы являются значимой составляющей эффективных профилактических стратегий [15].
По последовательности выделяют 3 группы профилактических мероприятий [10, 11]. Первичная профилактика - это вмешательства, направленные на предупреждение суицидальных действий среди всех категорий населения. К ним относят формирование здорового образа жизни; обращение должного внимания на развитие личности; информационные и образовательные программы, направленные на обучение продуктивным поведенческим стратегиям в кризисных ситуациях; снижение факторов риска (злоупотребления психоактивными веществами, насилия, социальной изоляции, бедности), ограничение доступа к веществам и средствам самоубийства; работу специалистов со средствами массовой информации (снижение привлекательности сообщений о суицидах) и идентификацию групп повышенного риска [10, 13]. Исследования эффективности профилактических программ дали неоднозначные результаты: многокомпонентная национальная стратегия предупреждения суицидов среди молодежи в Австралии не привела к заметному снижению суицидов, в то время как фокусное вмешательство среди всех категорий населения Германии снизило суицидальные попытки, но не завершенные суициды [17].
Вторичная профилактика - это мероприятия, проводимые с суицидентами, совершившими суицидальную попытку, в целях предотвращения рециди-вирования суицидального поведения.
Третичная профилактика - это вмешательства, направленные на предотвращение инвалидизиру-ющих последствий суицида и на предотвращение повторных суицидальных попыток, мероприятия, проводимые с близким окружением (родственниками, друзьями и т.д.) суицидентов в целях предотвращения рецидивирования аутоагрессивного поведения, а также мероприятия, направленные на превенцию формирования суицидального поведения имитационного характера в таком окружении.
Выделяют также прямые и непрямые профилактические воздействия. Сведений о том, что прямые профилактические программы суицидов, включа-
ющие обсуждение, информирование детей по этой теме, эффективны, недостаточно. Не показано, что целенаправленные программы по профилактике суицидов при образовательных учреждениях (повышение осознания проблемы подросткового суицида, обучение участников распознаванию тех, кто рискует стать самоубийцей, информирование подростков о доступных местных ресурсах в подростковых группах) продуктивно предотвращают суицидальное поведение [23]. Более того, данные программы непреднамеренно делают данный акт диапазоном нормы, доступным способом решения проблем, снимая с него социальное табу. Повышение уровня знания о суициде может быть неэффективным в плане изменения аттитюдов и готовности к суицидальным действиям.
Таким образом, школьные образовательные программы могут нанести вред подросткам из группы риска, особенно если они не предоставляют непосредственного доступа к помощи. Предполагается, что повышение осознания проблемы суицида в сочетании с улучшением доступа к помощи может иметь синергическое действие, но у детей и подростков это еще не доказано [23]. На сегодняшний день наилучшей доказательной базой обладает программа «Признаки суицида» [21]; она включает скрининговый и образовательный компонент, повышающий осознание депрессии и суицида как психиатрической проблемы. Показано, что те, кто прошел эту программу, совершили на 44% меньше попыток суицида, чем контрольная группа [21]. Недавно опубликованы первые результаты программы профилактики суицида среди молодежи в 11 странах Европейского союза; ключевым компонентом в ней была программа повышения осознания значимости психического здоровья [24].
Эффективной представляется непрямая профилактика суицидального поведения, включающая следующие компоненты:
1) своевременное выявление стрессоров и жизненных проблем, которые могут приводить к подростковому суициду, и межведомственная работа, направленная на их снижение;
2) психолого-социальная работа, направленная на усиление факторов защиты, повышающих социальную адаптированность подростка. К ней относятся тренинги личностного роста, формирование адекватных коппинг-стратегий и благоприятной социальной среды развития [23];
3) перестройка социально-воспитательной работы с учетом особенностей личности подростков и блокированных высших потребностей; проведение школ для родителей в целях повышения уровня компетентности в области подросткового суицида.
Профилактика имеет широкий спектр направленности [9]:
• на подростков - формирование гармоничных черт характера, эмоциональной компетентнос-
Российский психиатрический журнал № 3, 2013
19
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ти, устойчивое чувство поддержки родителей, компетентность в сфере общения со сверстниками, возможность самореализации в различных сферах жизни как основа развития устойчивой, адаптивной, самоактуализирующейся личности, способной противостоять внешним и внутренним трудностям и делать жизнь осмысленной, находя смысл в каждом дне своего существования;
• на родителей - повышение культуры в решении проблем семейного воспитания и межличностного взаимодействия [12, 22];
• на педагогов - формирование навыков распознавания начальных проявлений кризисных состояний у детей;
• на специалистов различных ведомств и структур - обучение своевременному и адресному оказанию медико-социальной и психолого-педагогической помощи детям, оказавшимся в трудной жизненной ситуации [9].
Программы профилактики суицидов у детей и подростков широко применяются в Европе, Австралии и Северной Америке [17, 22, 23]. Систематическая оценка их эффективности и последствий только начинает проводиться, и результаты неоднозначны. Имеются сведения о том, что некоторые вмешательства могут эффективно снижать суицидальное поведение и намерения у детей. К ним относятся медикаментозные, психотерапевтические и поведенческие воздействия, а также тренинги родителей и персонала [23]. Для перспективного планирования профилактической работы важно постоянное информирование о суицидах со всей территории - для гибкого реагирования и развертывания межведомственных, а не только лечебных, мероприятий в соответствии с конкретными условиями, усиливая работу определенных учреждений здравоохранения, образования, социальной защиты и органов правопорядка. Координированная работа многих учреждений - один из критериев эффективной профилактики [12, 23].
Ряд предупредительных мер связан со своевременным выявлением жестокого обращения и наси-
лия в отношении несовершеннолетних, для чего организуется проведение комплексных межведомственных проверок исполнения законодательства в отношении несовершеннолетних. Основная цель - своевременное раскрытие факта жестокого обращения и профессионально грамотное разъяснение родителям необходимости получения соответствующей медицинской, психологической, реабилитационной помощи. Межведомственная комиссия расследует причины и обстоятельства повышенного суицидального поведения несовершеннолетних.
Важно усилить контроль психолого-педагогической деятельности образовательных учреждений по выявлению суицидоопасных ситуаций, изучению проблем семьи, подростковой и молодежной среды и соответствующей работы; ориентировать образовательную деятельность на формирование у молодых людей адекватной самооценки и широкого спектра адаптивного поведения в кризисных состояниях. Специалистам учреждений образования следует своевременно рекомендовать родителям обратиться на консультацию и лечение к детскому психиатру. Специалистам органов внутренних дел при работе с несовершеннолетними, подвергшимися жестокому обращению со стороны взрослых и подростков, необходимо привлекать специалистов детской психиатрической службы для оказания экстренной специализированной помощи.
Таким образом, в Новосибирской области разработаны необходимая нормативная база усиления роли детской психиатрической службы в оказании антикризисной помощи, порядок внутри- и межведомственного взаимодействия. Сформированы регистр детей, совершивших суицидальную попытку, мониторинг системы оказания помощи, реализации услуг. С учетом сложности и многофакторности суицидального поведения несовершеннолетних профилактика должна охватывать широкий спектр мероприятий, проводимых с подростками, семьей, школой, в сообществе, средствах массовой информации и системе здравоохранения.
Сведения об авторах
Макашева Валентина Анатольевна - кандидат медицинских наук, главный врач ГБУЗ Новосибирской области «Новосибирский областной детский клинический психоневрологический диспансер», главный детский психиатр Сибирского федерального округа и Министерства здравоохранения Новосибирской области
Е-таП: v.makasheva@mail.ru
Слободская Елена Романовна - доктор психологических наук, кандидат медицинских наук, доцент, главный научный сотрудник ФГБУ «Научно-исследовательский институт физиологии и фундаментальной медицины» Сибирского отделения РАМН Е-т^П: hslob@physiol.ru
20
Литература
В.А. Макашева, Е.Р. Слободская
1. ВОЗ. В отношении каких стратегий профилактики суицида имеются фактические данные, подтверждающие их эффективность? Сводный доклад СФДЗ. - Копенгаген: Всемирная организация здравоохранения. Европейское региональное бюро, 2012. - 39 с.
2. Войцех В.Ф. Клиническая суицидология. - М.: Миклош,
2008. - 280 с.
3. Ефремов В.С. Основы суицидологи. - СПб.: Диалект, 2004. -480 с.
4. Макашева В.А. Детская психиатрическая служба в контексте социально-психологической культуры // Актуальные вопросы современной медицины: Сб. матер XIV науч.-практ. конф. врачей - Новосибирск, 2004а. - С. Х19-21.
5. Макашева В.А. Актуальные вопросы организации детской психиатрической службы/ Актуальные вопросы современной медицины: Сб. матер. XIV науч.-практ. конф. врачей -Новосибирск, 2004б. - С. Х18.
6. Старшенбаум Г.В. Суицидология и кризисная психотерапия. - М.: Когито-Центр, 2005. - 376 с.
7. ЮНИСЕФ. Смертность российских подростков от самоубийств. - Детский фонд ООН, 2011. - 131 с.
8. ЮрьеваЛ.Н. Клиническая суицидология. - Днепропетровск: Пороги, 2006. - 472 с.
9. Gould M.S., Greenberg T., Velting D.M., et al. Youth suicide risk and preventive interventions: a review of the past 10 years // J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. - 2003. - Vol. 42, N 4. -P. 386-405.
10. Greydanus D.E., Bacopoulou F., Tsalamanios E. Suicide in adolescents: A worldwide preventable tragedy // Keio J. Med. -
2009. -Vol. 58, N 2. - P. 95-102.
11. Greydanus D.E., Shek D. Deliberate self-harm and suicide in adolescents // Keio J. Med. - 2009. -Vol. 58. - P. 144-151.
12. Hawton K., James A. Suicide and deliberate self-harm in young people // BMJ. - 2005. - Vol. 330, N 7496. - P. 891-894.
13. Hawton K., Saunders K.E., O'Connor R.C. Self-harm and suicide in adolescents // Lancet. - 2012. - Vol. 379. -P. 2373-2382.
14. HorowitzL.M., BallardE.D., Pao M. Suicide screening in schools, primary care and emergency departments // Curr. Opin. Pediatr. -2009. - Vol. 21. - P. 620-627.
15. Isaac M, Elias B., Katz L.Y. et al. Gatekeeper training as a preventative intervention for suicide: A systematic review // Can. J. Psychiatry. - 2009. - Vol. 54, N 4. - P. 260-268.
16. Kostenuik M., Ratnapalan M. Approach to adolescent suicide prevention // Can. Fam. Physician. - 2010. - Vol. 5. -P. 755-760.
17. Page A, Taylor R., Gunnell D. et al. Effectiveness of Australian youth suicide prevention initiatives // Br. J. Psychiatry. -2011. - Vol. 199. - P. 423-429.
18. Robinson J., Hetrick S.E., Martin C. Preventing suicide in young people: Systematic review // Aust. N. Z. J. Psychiatry. -2011. - Vol. 45. - P. 3-26.
19. Sadock B.J., Sadock V.A. Kaplan and Sadock's Concise Textbook of Child and Adolescent Psychiatry. - Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2009. - 236 p.
20. Shaffer D., Fisher P., Lucas C.P. et al. NIMH Diagnostic Interview Schedule for Children Version IV (NIMH DISC-IV): description, differences from previous versions, and reliability of some common diagnoses // J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. -2000. - Vol. 39. - P. 28-38.
21. Spirito A, Esposito-Smythers C. Attempted and completed suicide in adolescence // Ann. Rev. Clin. Psychol. - 2006. -Vol. 2. - P. 237-266.
22. Spirito A, Overholser J. The suicidal child: assessment and management of adolescents after a suicide attempt // Child Adolesc. Psychiatr. Clin. N. Am. - 2003. - Vol. 12, N. 4. - P. 649-665.
23. Van der Feltz-Cornelis C.M., Sarchiapone M., Postuvan V. et al. Best practice elements of multilevel suicide prevention strategies: a review of systematic reviews // Crisis. - 2011. - Vol. 32. -P. 319-333.
24. Wasserman et al. Suicide prevention for youth - a mental health awareness program: lessons learned from the Saving and Empowering Young Lives in Europe (SEYLE) intervention study // BMC Public Health. - 2012. - Vol. 12, N 776. - P. 1-11.
