CC BY
90#
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
© Б.С. Положий, Е.А. Панченко, 2011 УДК 616.89-008.441.44-08-039.71(045)
Для корреспонденции
Положий Борис Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель Отдела экологических и социальных проблем психического здоровья ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-55-95 E-mail: bsp.moscow1@gmail.com
Б.С. Положий, Е.А. Панченко
Дифференцированные подходы к профилактике суицидального поведения
Differentiated approach to prevention of suicidal behaviour
B.S. Polozhy, E.A. Panchenko
The authors have developed an original differentiated system for prevention of suicide behavior taking into account at what stage a person is in the suicidal process. Four conceptual strategies in suicide prevention are identified: universal, selective, anticrisis and indicated. Universal preventive interventions are aimed at insuring against the onset of suicidal behaviour. Selective prevention targets subgroups that are at greater risk for suicidal behaviour. Anticrisis interventions are targeted at prevention of suicidal acts in the pre-suicide period and also at relieving suicidal symptoms in the immediate post-suicide period. Indicated preventions are directed towards prevention of relapses of suicidal behaviour and repeat suicide acts. Key words: suicidal processes, differentiated help, universal preventive measures, selective preventive measures, anticrisis preventive measures, indicated preventive measures
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии
им. В.П. Сербского» Минздравсоцразвития России, Москва
The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow
Авторами разработана оригинальная дифференцированная система профилактики суицидального поведения с учетом этапов динамики суицидального процесса. Выделяется 4 уровня превенции: универсальный, селективный, антикризисный и индикативный. Универсальная профилактика направлена на предупреждение возникновения суицидального поведения. Селективная профилактика носит избирательный характер и ориентирована на лиц, входящих в группы суицидального риска. Антикризисная профилактика направлена на предупреждение суицидальных действий в пресуицидальном периоде, а также на купирование суицидальной симптоматики в ближайшем постсуицидальном периоде. Индикативная профилактика способствует предупреждению рецидивов суицидального поведения и повторных суицидальных действий.
Ключевые слова: суицидальный процесс, дифференцированная помощь, универсальная профилактика, селективная профилактика, антикризисная профилактика, индикативная профилактика
Профилактика суицидального поведения является одним из самых сложных видов медицинской, психологической и социальной помощи [10, 11, 14]. Высокая частота самоубийств в России диктует необходимость изучения факторов риска и условий возникновения суицидального поведения, а также оптимизации методов его предупреждения [3, 5-7]. Снижение частоты самоубийств зависит не только от эффективности научно-теоретической базы суи-цидологии, но и от организационных аспектов суицидологической помощи.
В практической деятельности по профилактике самоубийств существуют значительные трудности. В России лишь 5% лиц с суицидальными тенденциями обращаются к врачу-психиатру или психотера-
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
#
певту, предпочитая этому посещение врача общей практики в поликлинике. При этом суицидальная симптоматика диагностируется лишь 5% из них [4]. Подобные сведения приводят J.M.G. Williams, L.R. Pollock [16], согласно которым около 30% лиц, совершивших суицид или суицидальную попытку, в течение предшествующего месяца обращались за медико-психологической помощью, где их суицидальные переживания не были своевременно распознаны. Кроме того, до сих пор остается нерешенным вопрос о системе специализированной помощи лицам, совершившим покушение на самоубийство. Все эти факты свидетельствуют о недостаточной разработанности организационных подходов к превенции суицидального поведения.
В связи с этим нами была разработана модель дифференцированной профилактики суицидального поведения. В последнее время Всемирная организация здравоохранения разделяет профилактику психических расстройств на универсальную, селективную и индикативную (ВОЗ, 2002). Адаптировав и несколько расширив эту классификацию применительно к предупреждению суицидального поведения, а также учитывая стадию течения суицидального процесса, мы выделили 4 уровня превенции самоубийств: универсальный, селективный, антикризисный и индикативный.
Универсальная профилактика направлена на предупреждение возникновения суицидального поведения. Она ориентирована на общую популяцию, включающую все возрастные группы, и носит медико-социальный характер. Целью универсальной профилактики является снижение риска возникновения суицидального поведения. Для этого необходимо решение следующих задач:
• активное дифференцированное просвещение различных возрастных и социально-профессиональных групп населения в отношении факторов риска возникновения суицидального поведения (в том числе наследственных, психопатологических, личностно-психологических); существования защитных (антисуицидальных) факторов, поведенческих проявлений суицидоопасного поведения, телефонов служб экстренной медико-психологической помощи;
• формирование у взрослого населения представлений о правилах гармоничного воспитания детей начиная с их дошкольного возраста, и суицидальном риске патологических типов воспитания в родительской семье;
• проведение дифференцированных информационных и образовательных программ для различных групп населения о конструктивном поведении в кризисных ситуациях и суицидоопасных состояниях;
• формирование мотивации и установок на ведение здорового образа жизни у лиц различного возраста;
• снятие психологического барьера перед обращением к психиатрам, суицидологам, психологам; информирование о необходимости своевременного обращения к специалистам этого профиля при подозрении на наличие депрессии, других суицидоопасных состояний.
Универсальная профилактика суицидов предполагает прежде всего активное сотрудничество специалистов в области психического здоровья со средствами массовой информации (СМИ), в особенности с телевидением как наиболее массовым из них. Представителям СМИ следует разъяснять, что неправильно представленная информация о самоубийствах может спровоцировать своеобразные «эпидемии» суицидов в определенных группах населения [1, 8, 13, 15]. Такие попытки самоуничтожения называются индуцированными или кластерными и являются особо типичными для подростков (так называемый синдром юного Вертера). Исходя из этого при освещении самоубийств СМИ необходимо избегать сенсационности в изложении материала, придания суициду некоего романтического либо героического оттенка, нельзя публиковать фотографии суицидента, указывать подробности суицидальных действий. Напротив, желательно указывать на существование других (конструктивных) возможностей выхода из любой критической ситуации, подчеркивать негативную роль злоупотребления алкоголем и другими психоактивными веществами (ПАВ) в формировании суицидального поведения. В сообщениях обязательно должна содержаться информация о доступных источниках помощи людям с признаками суицидальной настроенности.
Селективная профилактика носит избирательный характер, будучи ориентированной на активное выявление лиц, входящих в группы суицидального риска, и оказание им адекватной профилактической помощи в целях предупреждения развития суицидального процесса. Основными задачами селективной профилактики являются:
• раннее выявление лиц с психическими расстройствами и суицидоопасными личностными характеристиками;
• обеспечение лицам, входящим в группы риска суицидального поведения, адекватной медико-психологической и медико-социальной помощи.
В решении поставленных задач особую роль отводится учреждениям и врачам общемедицинской практики. Необходимо обучать их навыкам распознавания депрессий, личностных расстройств, расстройств адаптации и других нарушений психического здоровья, а также формировать у специалистов общемедицинских специальностей особой суицидологическую настороженность, знание клинических показаний для направления пациентов к психиатру. Особое внимание следует обращать на умение распознавать алекситимические черты личности
42
#
Б.С. Положий, Е.А. Панченко
пациента и уметь выявлять центральный элемент в механизме формирования психосоматических расстройств - тревогу. При оценке состояния пациента важна информация о его социальном микроокружении. Особенно настораживающими должны быть факты о жизненных психотравмирующих ситуациях, отсутствии социальной поддержки, предшествующих соматических страданиях и т.п.
Нами было установлены 3 основные группы факторов возникновения и развития суицидального процесса - предрасполагающие, потенцирующие и реализующие. Их знание позволяет определять группы повышенного суицидального риска.
На основе знания предрасполагающих факторов были выделены: лица с суицидально и/или психопатологически отягощенной наследственностью, лица с определенным личностно-психологическим складом (психологически неустойчивые импульсивные личности с аутоагрессивными и аутично-депрессив-ными формами реакций на стресс и избегающим поведением); лица, получившие патологическое воспитание в родительской семье; лица, страдающие психическими расстройствами, особенно с депрессивной симптоматикой.
Знание потенцирующих факторов позволяет выделить в качестве субъектов групп потенциально повышенного суицидального риска лиц, находящихся в социально неблагополучной ситуации и испытывающих существенные трудности в социальной адаптации, а также представителей этнических групп, традиционно отличающихся высокой суицидальной активностью (например, финно-угорской, монгольской).
Решение второй задачи селективной профилактики (обеспечение лицам, входящим в группы риска суицидального поведения, адекватной медико-психологической и медико-социальной помощи) должно осуществляться специалистами - психиатрами, медицинскими психологами, суицидологами. Для этого необходимы: профилактическое наблюдение лиц с суицидально отягощенной наследственностью; психологическая коррекция суицидо-опасных черт личности; обучение конструктивным методам совладания со стрессом (копинг-страте-гиям); психокоррекционная работа с ближайшим микросоциальным окружением потенциальных суицидентов; динамическое наблюдение и лечение больных с психическими расстройствами; проявление суицидологической бдительности в отношении пациентов с суицидогенной психопатологической симптоматикой.
Антикризисная профилактика осуществляется в пресуицидальном и ближайшем постсуицидальном периодах суицидального процесса. Ее задачами являются:
• предупреждение реализации суицидальных намерений (собственно суицидальных действий) в пресуицидальном периоде;
• купирование проявлений суицидального поведения у лиц, совершивших незавершенное самоубийство (суицидальную попытку), в ближайшем постсуицидальном периоде.
Решение первой из этих задач основывается на применении комплексного подхода, включающего психотерапевтический и психофармакологический компоненты. Целью психотерапии в пресуицидаль-ном периоде является преодоление суицидальной настроенности личности через разрешение внут-риличностных и микросоциальных конфликтов. Это формирует стабильный базис для осознанного столкновения с конфликтами прошлого, способствует осознанию пациентом собственных внутри-личностных конфликтов и вытесняемых комплексов, а следовательно, приводит к снижению или исчезновению суицидальной настроенности и предупреждению перехода процесса на стадию суицидальных действий. При наличии психического расстройства, обусловившего или способствовавшего возникновению суицидального поведения, необходимо адекватное лечение основного заболевания, включая медикаментозные методы.
В отношении лиц, совершивших незавершенный суицид и находящихся на ближайшем этапе постсуицидального периода, антикризисные профилактические мероприятия следует начинать сразу же после купирования угрожающих жизни медицинских последствий суицида. Они включают интенсивную медикаментозную терапию, направленную на купирование психопатологической суицидальной симптоматики, а также кризисную психотерапию (Старшенбаум Г.В., 2005).
Индикативная профилактика осуществляется в отдаленном постсуицидальном периоде и направлена на предупреждение рецидивов суицидального поведения и повторных суицидальных действий. В ее задачи входят:
• систематическое лечение имеющегося психического или соматического заболевания;
• укрепление антисуицидального барьера личности;
• психокоррекционная работа с ближайшим микросоциальным окружением по налаживанию внутрисемейных отношений.
Укрепление антисуицидального барьера личности предполагает продолжение и углубление начатых в ближайшем постсуицидальном периоде психотерапевтических мероприятий, направленных на тренинг конструктивных способов адаптации, выработку навыков самоконтроля и самокоррекции неадаптивных установок, достижение стойкого критического отношения к суицидальным формам реагирования, мобилизацию психологических защит. Особо значимым является применение мер в отношении ближайшего окружения суицидентов (родные, близкие), направленных на выработку у них адекватного отношения к случившемуся, свое-
43
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
временное распознавание начальных признаков рецидива суицидального поведения, а также на освоение поведенческих стратегий, предупреждающих повторные суицидальные действия. На этом этапе профилактики целесообразно привлечение медицинских психологов и социальных работников.
По нашему опыту, оптимальной организационной формой для решения задач дифференцированной профилактики суицидального поведения могут быть специализированные «Кабинеты профилактики суицидов». Такие подразделения должны находиться в структуре существующей психиатрической службы, но размещаться вне ее стен - либо автономно, либо на базе крупного общемедицинского многопрофильного стационара или больницы «скорой медицинской помощи». В рамках научно-практического сотрудничества между ГНЦССП им. В.П. Сербского и Московской городской клинической психиатрической больницей № 13 нами была разработана действующая организационная модель такого суицидологического подразделения,
продемонстрировавшая свою высокую эффективность.
Таким образом, разработанная модель профилактики суицидального поведения позволяет рекомендовать дифференцированные лечебно-реабилитационные и профилактические программы, имеющие своей целью комплексное воздействие на суицидальный процесс. Следует отметить, что превенция и терапия суицидального поведения включают работу как стационарных, так и амбулаторных звеньев медицинской сети на всех этапах течения суицидального процесса. На разных уровнях профилактики происходит привлечение различных специалистов -врачей-психиатров, суицидологов и психотерапевтов; врачей общей практики, медицинских психологов, социальных работников. Внедрение такого дифференцированного подхода позволит активизировать своевременное выявление суицидоопасных состояний, снизить частоту первичных и повторных суицидальных действий и тем самым улучшить суицидологическую ситуацию в стране.
Сведения об авторах
#
Положий Борис Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель Отдела экологических и социальных проблем психического здоровья ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» (Москва) E-mail: bsp.moscow1@gmail.com
Панченко Евгения Анатольевна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Отдела экологических и социальных проблем психического здоровья ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» (Москва) E-mail: eniostyle@yandex.ru
Литература
1. ВассерманД. Напрасная смерть: причины и профилактика самоубийств II Пер. Е. Ройне. - М.: Смысл, 2005. - С. 114, 276-279.
2. Зотов П.В. Суицидальное поведение: механизмы развития, диагностика, коррекция. - СПб.: Речь, 2006. - 144 с.
3. Корнетов H.A., Попова Н.П. Томская модель антикризисной неотложной социально-психологической (суицидологической) помощи населению II Сибирск. вестн. психиат. и наркол. - 1998. - № 1-2. - 99 с.
4. Положий Б.С. Интегративная модель суицидального поведения II Рос. психиатр. журн. - 2010. - № 4. -С. 55-63.
5. Руженков В.А., Концова Л.А., Янин В.Н. Организационно-методические и клинические аспекты профилактики суицидального поведения у соматических больных II Сибирск. вестн. психиат. и наркол. - 1998. - № 3. - 99 с.
6. Семке В.Я. Превентивная психиатрия. - Томск, 1999. -267-269 с.
7. Соколова В.Н., Юзефович Г.Я. Реабилитация в психиатрии. -Томск, 1998. - 179 с
8. Berman A., Jobes D.A., O'CarroII P. The aftermath of Kurt Oban's suicide II Suicide Prevention: a Holistic Approach I De Leo D., Schmidtke A., Diekstra R.F.W. - 1997. - P. 139-143.
44
9. Cattell H.R. Elderly suicide in London: An analysis of coroners' inquests // Int. J. Geriatr. Psychiatrry. - 1988. - Vol. 3, N 4. -P. 251-261.
10. Dingman C.W., McGlachan T.H. Discriminating characteristics of suicides: Chestnut lodge follow-up sample including patients with affective disorder, schizophrenia and schizoaffective disorder // Acta Psychiatr. Scand. - 1986. - Vol. 74, N 1. - P. 91-97.
11. Enachescu C., Retezeanu A. Psychopathologic characteristics of the presuicidal syndrome // Rom. J. Neurol. Psychiatry. -1992. - Vol. 30, N 2. - P. 141-146.
12. Gould M.S. Teenage suicide clusters // JAMA. - 1990b. -Vol. 263. - P. 2051-2052.
13. Hazell P. Adolescent suicide clusters: Evidence, mechanisms, and prevention // Aust. N. Z. J. Psychiatry. - 1993. - Vol. 27. - P. 653-665.
14. Pallis D.J. Clinical problems in assessing suicide risk // Suicide: Biopsychosocial Approaches: Book of Abstracts, Athens, 16-19 May 1996. - Athens, 1996. - P. 23.
15. Shmidtke A, Hafner H. The Werther effect after television films: New evidence for an old hypothesis // Psychol. Med. -1988. - Vol. 18. - P. 665-676.
16. Williams J.M.G., Pollock L.R. Factors Mediating Suicidal Behavior: Their Utility in Primary and Secondary Prevention // J. Mental Heath. - 1993. - Vol. 2. - P. 3-24.
Российский психиатрический журнал № 4, 2011
