CC BY
504
Б.С. Положий, Е.А. Панченко
Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, г. Москва
Контактная информация:
Положий Борис Сергеевич, д.м.н., профессор, руководитель отдела экологических и социальных проблем психического здоровья ФГБУ "ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского" Минздравсоцразвития Росии, тел.: +7 (906) 776-24-68, е-mail: [email protected]
Панченко Евгения Анатольевна, к.м.н., с.н.с. отдела экологических и социальных проблем психического здоровья ФГБУ "ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского" Минздравсоцразвития России
Суицидологическая помощь является одним из самых сложных процессов во всей системе психологической, медицинской и социальной помощи населению. Исследование позволило выделить основные группы факторов возникновения и развития суицидального процесса: биологические, клинические, социальные, личност-но-психологические. Знание факторов суицидального поведения создает возможность дифференцированного подхода к профилактике самоубийств. Нами разработана оригинальная система дифференцированной профилактики суицидального поведения с учетом динамики суицидального процесса. Выделено четыре уровня профилактики: универсальный, селективный, антикризисный и индикативный. Универсальная профилактика направлена на предупреждение возникновения суицидального поведения. Селективная профилактика носит избирательный характер и ориентирована на лиц, входящих в группы суицидального риска. Антикризисная профилактика направлена на предупреждение дальнейшего развития процесса в пресуицидальном периоде; на купирование суицидального состояния в период совершения суицидальных действий и в ближайшем постсуицидальном периоде. Индикативная профилактика направлена на предупреждение рецидивов и повторных суицидальных действий.
Ключевые слова: суицидальный процесс, дифференцированная помощь, универсальная профилактика, селективная профилактика, антикризисная профилактика, индикативная профилактика.
Суицидологическая помощь является одним из самых трудоемких процессов во всей системе медико-психологической и медико-социальной помощи населению [7, 11]. Высокая частота завершенных и незавершенных самоубийств диктует необходимость изучения причин и условий возникновения суицидального поведения, выявления факторов и групп риска, оптимизации методов предупреждения суицидов [5, 6, 8, 12 и др.].
Необходимо указать на значительные трудности, существующие в практической деятельности по предупреждению самоубийств в современной России. Так, лишь 5% лиц с суицидальными тенденциями обращаются к врачу-психиатру или психотерапевту, предпочитая посещение врача общей практики в первичной медицинской сети. В свою очередь, суицидальная симптоматика диагностируется поликлиническими врачами лишь в 5% случаев [1, 10]. Также известно, что около 30% лиц, совершивших суицид или суицидальную попытку, в течение предшествующего месяца обращались к врачам и/или психологам, но не получили адекватной помощи [14]. Не менее важной проблемой является несовершенство существующей на сегодняшний день системы суицидологической помощи в стране. Работающие в регионах суицидологические службы имеют
разную ведомственную подчиненность, используют в своей деятельности различные (зачастую малоэффективные) методы и формы работы. Таким образом, совершенствование профилактики самоубийств зависит как от научно-теоретической базы, так и от эффективности организации суицидологической помощи.
В последнее время произошли радикальные изменения в понимании суицидального поведения, которое стало рассматриваться как непрерывный процесс, в основе которого лежит предрасположенность к такому поведению [13]. При этом все факторы (биологические, социальные, клинические и т.д.) вносят свой вклад в его развитие. Вместе с тем, приведенное определение не дает ответа на ряд важных вопросов: каким образом, в какой последовательности, в каких сочетаниях оказывают свое воздействие эти факторы, какие из них являются наиболее значимыми и т.д. Это привело нас к попытке создания интегративной модели суицидального поведения [3, 4], которая базируется на двух основных принципах:
1. Суицидальное поведение, как и всякий процесс, имеет свою динамику и этапность развития.
2. Наступлению каждого этапа соответствует воздействие определенных групп факторов - детерминантов суицидального процесса.
В рамках этой модели выделяются 4 группы факторов возникновения и развития суицидального процесса:
• Биологические - наследственная отягощенность по психическим заболеваниям (особенно по депрессивным и наркологическим расстройствам) и суицидам.
• Клинические - наличие психических расстройств, среди которых наибольшей суи-цидоопасностью обладают депрессивные расстройства, расстройства личности и шизофрения; низкий уровень выявления психических расстройств среди населения; наличие нарушений развития в детском возрасте; злоупотребление алкоголем; употребление наркотиков, наличие хронических соматических заболеваний, особенно сердечно-сосудистой, пищеварительной и дыхательной систем.
• Социальные, включающие в себя макросоциальные (социальное неблагополучие в обществе, финансовые и экономические кризисы, утрата или угроза утраты работы, тяжелое материальное положение, профессиональная занятость в частном предпринимательстве, торговле, а также в финансовой сфере; вынужденные смены места работы) и микросоциальные (неполная родительская семья, патологическое воспитание в родительской семье, конфликтные отношения в собственной семье, отсутствие или утрата собственной семьи, одиночество, бездетность, узость или утрата социальных контактов) факторы.
• Личностно-психологические - ау-тоагрессивный и аутично-депрессивный типы реагирования на стресс, отсутствие или неприоритетность высших личностных потребностей, эгоцентризм, импульсивность, ригидность поведенческих стереотипов, высокий уровень тревожности; избегающие формы поведения.
Представленная модель позволяет дифференцировать профилактические подходы к предупреждению суицидов. Нами были разработаны основные направления дифференцированной профилактики суицидального поведения, включающие в себя четыре уровня: универсальный, селективный, антикризисный и индикативный.
Универсальная профилактика направлена на предупреждение возникновения суицидального поведения. Она ориентирована
на общую популяцию, включающую все возрастные группы, и носит медико-социальный характер. Целью универсальной профилактики является предупреждение первичного возникновения суицидального поведения путем воздействия на основные «мишени» риска его развития. К ним относятся:
• Недооценка (в первую очередь, родителями, но также и взрослыми людьми, и даже врачами) роли биологических (наследственных) факторов предрасположенности к развитию суицидального поведения. Согласно современным представлениям, наследственная предрасположенность к его возникновению существует у подавляющего числа лиц, совершающих самоубийство.
• Отсутствие психолого - психиатрического компонента диспансеризации детей и подростков. Следствием этого является низкий уровень выявления психических расстройств в данной возрастной группе населения, что в последующем приводит не только к утяжелению психического заболевания, но и к формированию в его рамках суицидального поведения.
• Патологическое воспитание в родительской семье. По данным литературы и наших собственных исследований, порядка 90% лиц с различными формами суицидального поведения подверглись в своих родительских семьях различным вариантам патологического воспитания (гипоопека, гиперопека, безнадзорность, «Золушка», «Кумир семьи» и др.).
• Отсутствие умения конструктивного решения проблем и совладания со стрессом.
• Индуцирование суицидального поведения средствами массовой информации (СМИ).
• Отсутствие у населения минимально необходимых знаний о причинах, факторах риска, поведенческих проявлениях суицидального поведения, необходимых мерах в отношении лиц с суицидальным поведением.
• Наличие психологического барьера перед обращением в психиатрические службы, вследствие чего остается крайне низким раннее выявление психических расстройств, в особенности депрессий, ведущих к возникновению суицидального поведения.
Исходя из вышеизложенного, нами выделяются следующие формы универсальной профилактики суицидального поведения:
1. Активное дифференцированное просвещение различных возрастных и социально-профессиональных групп населения в отноше-
нии факторов риска возникновения суицидального поведения (в том числе, наследственных, психопатологических, личностно - психологических); существования защитных (антисуицидальных) факторов, поведенческих проявлений суицидоопасного поведения, телефонов служб экстренной медико-психологической помощи, преодоления психологического барьера перед обращением за психиатрической помощью.
2. Проведение дифференцированных образовательных программ для различных групп населения о признаках суицидоопасных состояний. В первую очередь это касается учащихся школ, средних и высших учебных заведений; педагогов, воспитателей детских учреждений, лиц, чья профессиональная деятельность связана с риском для здоровья и жизни.
3. Формирование мотивации и установок на ведение здорового образа жизни у лиц различного возраста.
Универсальная профилактика суицидов предполагает, прежде всего, активное и регулярное сотрудничество специалистов в области психического здоровья со всеми средствами массовой информации (телевидение, радио, Интернет, печатные издания). В работе со СМИ следует учитывать, что неправильно представленная информация о самоубийствах и суицидальных попытках может спровоцировать своеобразные «эпидемии» суицида в определенных группах населения, особенно среди подростков [2, 9]. Исходя из этого, при освещении самоубийств средствам массовой информации необходимо избегать сенсационности в изложении материала, придания суициду некоего романтического либо героического оттенка, нельзя публиковать фотографии суи-цидента, указывать подробности суицидального акта.
Отдельной социальной проблемой является растущий уровень самоубийств среди детей и подростков. Необходимо проведение просветительной работы с родителями, направленной на предупреждение невротизации ребенка, что является профилактикой развития суицидальных тенденций. Форма проведения данной работы включает в себя лекции, семинары, тренинги, игровые группы. Указанные особенности рекомендуется внедрять в школах, детских садах, кабинетах психологической помощи и т. п.
Еще одним направлением профилактической деятельности является проведение сани-тарно-просветительной работы в отношении предупреждения суицидов в медицинских ле-
чебно-профилактических учреждениях. Здесь следует особо сказать о женских консультациях и детских поликлиниках, в которых должна проводиться работа по формированию представлений о гармоничном воспитании детей, начиная с их дошкольного возраста, и суицидальном риске патологических типов воспитания в родительской семье.
Селективная профилактика носит избирательный характер, будучи ориентированной на активное выявление лиц, входящих в группы суицидального риска и оказание им адекватной профилактической помощи с целью предупреждения возникновения или дальнейшего развития суицидального процесса. Основными задачами селективной профилактики являются:
1. Раннее выявление лиц с наличием биологических, личностно-психологических и клинических (психические расстройства) детерминантов суицидального поведения (группы риска суицидального поведения).
2. Первичная диагностика суицидоопасных состояний в общей медицинской сети.
3. Обеспечение лицам, входящим в группы риска суицидального поведения, адекватной медико-психологической и медико-социальной помощи.
В решении первых двух задач особая роль отводится врачам общемедицинской практики, поскольку именно к ним изначально обращается большинство лиц с повышенным суицидальным риском. Итогом такой работы должно быть направление пациента с риском развития суицидального поведения для последующего наблюдения и оказания квалифицированной профилактической помощи в суицидологическую или (в случае ее отсутствия) психиатрическую службу.
В отношении лиц, входящих в группы риска суицидального поведения, специалистами амбулаторного звена суицидологических (психиатрических) служб должны проводиться следующие профилактические мероприятия:
- профилактическое наблюдение лиц с суицидально отягощенной наследственностью;
- психологическая коррекция суицидо-опасных черт личности, обучение конструктивным методам совладания со стрессом (ко-пинг-стратегиям), психокоррекционная работа с ближайшим микросоциальным окружением пациента;
- динамическое наблюдение и адекватное лечение психического заболевания (при его наличии).
Антикризисная профилактика осуществляется в пресуицидальном и ближайшем постсуицидальном периодах суицидального процесса. Ее задачами являются:
1. Предупреждение реализации суицидальных намерений (собственно суицидальных действий) в пресуицидальном периоде.
2. Купирование суицидальных намерений у лиц, совершивших незавершенное самоубийство, в ближайшем постсуицидальном периоде.
Терапевтические мероприятия в этот период проводятся в условиях стационара и предусматривают постоянное наблюдение за пациентом. Проводится антикризисная профилактика врачами-психиатрами и психотерапевтами, имеющими специальную подготовку в области суицидологии. Основная задача антикризисной профилактики заключается в купировании суицидальных намерений и коррекции эмоциональных нарушений у лиц, совершивших покушение на самоубийство.
Индикативная профилактика начинается в отдаленном постсуицидальном периоде и продолжается не менее одного года. Ее целью является предупреждение рецидивов суицидального поведения и повторных суицидальных действий.
К основным задачам индикативной профилактики относятся:
1. Динамическое наблюдение и лечение суицидента по поводу имеющегося психического заболевания.
2. Укрепление антисуицидального барьера личности суицидента.
3. Психокоррекционная работа с ближайшим микросоциальным окружением суициден-та.
Согласно нашему опыту, наиболее адекватной организационной формой дифференцированной профилактики суицидального поведения могут быть специализированные «Кабинеты (отделения) профилактики суицидов». Они должны находиться в структуре существующей психиатрической службы, а размещаться (при наличии такой возможности) вне ее стен - либо автономно, либо на базе крупного многопрофильного общемедицинского стационара или больницы «Скорой медицинской помощи».
Внедрение программ дифференцированной профилактики суицидального поведения позволило определить основные задачи Кабинета профилактики суицидов:
- консультирование амбулаторных пациентов с признаками суицидального поведения
(как лиц, направленных врачами медицинских учреждений, так и лиц, самостоятельно обратившихся в Кабинет);
- консультирование лиц, госпитализированных по поводу суицидальной попытки; представление лечащему врачу стационара рекомендаций по терапии пациентов в ближайшем постсуицидальном периоде;
- консультирование находящихся на стационарном лечении больных с психическими расстройствами и риском совершения суицидальных действий; представление лечащему врачу стационара рекомендаций по предупреждению суицидальных действий;
- запись в историю болезни (амбулаторную карту) результатов обследования, включая оценку степени суицидального риска и рекомендуемые терапевтические и профилактические мероприятия;
- проведение (с учетом клинических показаний) психо- и фармакотерапии пациентам с суицидальным поведением;
- участие в работе врачебно-экспертных комиссий стационара по поводу решения вопросов о выписке пациентов, совершивших суицидальные попытки, или с иными проявлениями суицидального поведения.
Трехлетнее катамнестическое наблюдение суицидентов, прошедших программы дифференцированной профилактики суицидального поведения, показало отсутствие повторных суицидальных действий у 92,7% из них. Это указывает на эффективность разработанных дифференцированных программ профилактики суицидального поведения. Они включают в себя работу как стационарных, так и амбулаторных звеньев медицинской сети. На разных этапах профилактики происходит привлечение различных специалистов - суицидологов, врачей-психиатров, психотерапевтов, врачей общей практики, психологов, социальных работников, юристов. Реализация такого многоуровневого дифференцированного подхода может внести вклад в улучшение суицидологической ситуации в стране.
Литература:
1. Дмитриева Т.Б., Положий Б.С. Социальные и клинические проблемы суицидологии в системе мер по снижению преждевременной смертности и увеличению продолжительности жизни населения // Вестник Российской Академии медицинских наук. - 2006. - № 8. - С. 18-22.
2. Вассерман Д. Напрасная смерть: причины и профилактика самоубийств // Пер. Е. Ройне. -М.: Смысл, 2005. - С. 114, 276-279.
3. Положий Б.С. Интегративная модель суицидального поведения // Российский психиатрический журнал. - 2010. - № 4. - С. 55-63.
4. Положий Б. С. Суицидальное поведение: инте-гративная концепция и направления профилактики / Sveikatos mokslai (Health scientes) // Vilnius. - 2010. - Vol. 2, № 68. - P. 3079-3082.
5. Корнетов Н.А., Попова Н.П. Томская модель антикризисной неотложной социально-психологической (суицидологической) помощи населению // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 1998. - № 1-2. - С. 92-95.
6. Руженков В.А., Концова Л.А., Янин В.Н. Организационно-методические и клинические аспекты профилактики суицидального поведения у соматических больных // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 1998. - № 3. - С. 90-99 с.
7. Семке В. Я. Превентивная психиатрия. - Томск, 1999. - 267-269 с.
8. Соколова В.Н., Юзефович Г.Я. Реабилитация в психиатрии. - Томск, 1998. - 179 с.
9. Berman A., Jobes D.A., O'Carroll P. The aftermath of Kurt Oban's suicide. In: De Leo D., Schmidtke A., Diekstra R.F.W. Suicide Prevention: a Holistic Approach. 1997. - P.139-143.
10. Cattell H.R. Elderly suicide in London: An analysis of coroners' inquests // Int. J. Geriatr. Psychiatr. - 1988. - Vol. 3, № 4. - P. 251-261.
11. Enachescu C, Retezeanu A. Psychopathologic characteristics of the presuicidal syndrome // Rom-J-Neurol-Psychiatry. - 1992. Apr-Jun. - Vol. 30, № 2. - P. 141-146.
12. Gould M.S. Teenage suicide clasters // JAMA. -1990. - № 263. - P. 2051-2052.
13. Van Heeringen K. The neurobiology of suicide and suicidality // Can. J. Psychiat. - 2003. - № 48. - P. 292-300.
14. Williams J.M.G., Pollock L.R. Factors Mediating Suicidal Behavior: Their Utility in Primary and Secondary Prevention // Journal of Mental Heath. -1993. - Vol. 2. - P. 3-24.
THE DIFFERENT PREVENTION OF SUICIDAL BEHAVIOR
В. Polozhy, E. Panchenko
Serbsky National Research Centre for Social and Forensic Psychiatry, Moscow, Russia
The suicidological care is one of the labor-intensive processes in all system of the psychological, medical and social help to the population. It is established basic factors groups of suicide process: biological, clinical, social, perso-psychological. The knowledge and the consideration of suicide behavior factors allows to individualize and raise efficiency of preventive maintenance of suicide patient. We had been developed the original system to different prevention of suicide behavior taking into account stages of suicide process. It is allocate four levels of prevention: universal, selective, antirecessionary and indicative. Universal preventive maintenance is directed on the beginnings of suicide behavior. Selective preventive maintenance, it has selective character and is focused on the persons, entering into groups of suicide risk. Anti-recessionary preventive maintenance is directed on the prevention of the further development of process in before suicide period; on arresting of a suicide condition in fulfillment of suicide actions and during the nearest postsuicide period. Indicative preventive maintenance is directed on the prevention of relapses and repeated suicide actions.
Key words: suicidal processes, universal prevention, selective prevention, anti-recessionary prevention, indicative prevention.
Подписаться на журнал «Суицидология»
можно через каталог ОАО «Роспечать» Индекс подписки: 57986
УДК: 616.89-008.44
ИГРОВАЯ ЗАВИСИМОСТЬ: КРИМИНОГЕННОСТЬ, ВИКТИМНОСТЬ И СУИЦИДОГЕННОСТЬ
В.А. Солдаткин, Д.Ч. Мавани, А.В. Дьяченко
